甲亢突眼

临床数据显示，甲状腺相关眼病已成为全球最常见的眼眶疾病，我国患病率约为0.1%-0.3%，患者常因眼球突出、眼睑退缩、复视等症状面临视力损伤与容貌困扰的双重打击。目前，我国甲状腺相关眼病（TAO）治疗领域迎来里程碑突破：首款国产IGF-1R靶向药物替妥尤单抗（N01注射液）正式投入临床应用。作为国内目前唯一可逆转TAO病程进展的创新疗法，该药物的上市不仅终结了我国长期依赖进口靶向药的历史，更以单疗程费用仅为进口药1/15的经济性，为我国超300万TAO患者带来“眼球回退、复视改善”的新希望。为进一步了解替妥尤单抗注射液的使用特点，同时能协助临床医护做好药物治疗方案的制订及新药上市后的临床观察，确保患者用药安全；现将八大要点总结如下：1.作用机制替妥尤单抗（Teprotumumab）是一种靶向IGF-1R的创新药物，它通过阻断IGF-1R信号通路的激活，减少因子的表达，从而有效抑制OFs的活化和相关病理过程。胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）是一种跨膜酪氨酸激酶受体，它在人体的发育、代谢和免疫调节中发挥着重要作用。在TED患者中，IGF-1R在OFs、B细胞和T细胞中呈现过表达状态。替妥尤单抗通过阻断IGF-1R介导的信号，不仅减少透明质酸和其他糖胺聚糖的合成，减轻炎症反应，还能抑制OFs向脂肪细胞或肌成纤维细胞的分化，有效降低TED患者的疾病活动度，并改善其突眼、复视、眼部充血水肿等症状.2.专家共识：美国甲状腺学会ATA/欧洲甲状腺学会ETA共识推荐：伴有明显突眼和复视的中重度活动期TED患者的首选治疗；2021EUGOGO指南推荐]：很有前景的药物，能显著改善突眼、复视和生活质量;目前推荐为中重度活动期TED患者的二线治疗；2022中国指南推荐：中重度活动期TED患者的二线治疗。之前甲状腺眼病（TED）可进行手术治疗与药物治疗，药物治疗主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等，可缓解炎症，但突眼、复视改善作用受限，后期病情易进展。3适应症甲状腺相关眼病：适用于中重度活动性TED患者，尤其对糖皮质激素治疗效果不佳或无法耐受者。其他潜在适应症：目前正在研究其用于其他自身免疫性疾病的疗效，如甲状腺功能异常相关病变。4.给药方式：通常为静脉输注，每3周一次，疗程根据病情而定。首次用药按10mg/kg给药，此后以20mg/kg剂量维持，每3周一次，共8次。5常见副作用：包括肌肉痉挛、恶心、腹泻；罕见严重过敏反应需立即就医。禁忌症：对药物成分过敏者、活动性感染者禁用；孕妇及哺乳期女性需谨慎评估。儿童用药的安全性和有效性暂不清楚；存在以下情况需要慎重使用替妥尤单抗：既往炎症性肠病、糖尿病、听觉异常、窦性心动过缓；孕妇禁用，因在小鼠试验中出现生育力降低、宫内发育迟缓及出生后发育异常；哺乳期妇女如果用药，在用药期间和停药后6个月内最好不要哺乳6临床效果与其他治疗的对比多项Ⅲ期临床试验显示，替妥尤单抗可显著改善患者眼球突出度（平均减少2.5mm以上）和复视频率，且疗效优于传统激素治疗。约70%的患者在24周后症状明显缓解。与糖皮质激素相比：替妥尤单抗副作用更少，长期缓解率更高。手术或放疗：适用于药物疗效不足的晚期患者，替妥尤单抗可减少手术干预需求。7配制要点替妥尤单抗应严格无菌操作，配制后及时输注；如未立即使用：按说明书建议：稀释后的溶液置于室温且避光不超过4小时，或冷藏且避光不超过12小时且使用前让稀释溶液达到室温；放置时间为配制完成开始计时至给药完成。在临床实践中，尽量做到现配现用，通过评估患者确定其符合输注条件再进行配制，配制后立即输注。替妥尤单抗配制时应首先观察药液质量（澄清），如发现浑浊、变色或可见颗粒，请勿使用。使用规定的针头及注射器规格，避免剧烈震荡产生泡沫，可能破坏分子结构，影响靶向作用；按照替妥尤单抗说明书进行药剂的溶解和稀释：8.输注要点：从250mL无菌生理盐水（0.9%氯化钠注射液）输液袋中抽取(25+V)mL无菌生理盐水并弃置。然后抽取计算出的替妥尤单抗N01注射液体积V（mL），一次性转移到生理盐水输液袋中，并记录配制开始的时间。◦药物配制终浓度在2-10mg/mL。经静脉滴注给药，不能静脉注射。替妥尤单抗的输注应使用装有0.2um-5um在线过滤器的输液装置进行静脉输液，不应与其他药物合并输注，输液时间不得少于90分钟，严格调整输液速度；为降低输液反应的发生率和严重程度，每次滴注前可考虑预备解热镇痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）和抗组胺药。提示：使用替妥尤单抗前应完善眼部及全身评估，治疗期间出现不适需及时联系医生。

甲状腺相关眼病（甲亢突眼）是成年人最常见的眼眶病之一，属于自身免疫性疾病。大多数患者可有甲状腺功能异常的临床或实验室检查表现，但即使在甲状腺功能正常的情况下，也可能发生眼眶疾病。甲状腺相关眼病是引起单眼或双眼突出的常见原因。甲亢患者有以下症状需要眼科及时就诊:正常眼睛一般上眼睑遮盖上方角膜缘两毫米，下睑一般位于下方角膜缘。以下典型甲状腺相关眼病表现:以上图片来于网络。对于甲状腺相关眼病的治疗根据是否为活动期及轻重进行治疗。活动期需要及时治疗，活动期的判断除了根据相关表现临床判断外，有时候也需要结合辅助检查。如下面这个患者根据评分只有2分(3分及以上为活动期)，为非活动期，但是根据核磁共振检查提升为活动期，需及时进行治疗。甲状腺眼病的治疗需要控制危险饮食，如戒烟、治疗高胆固醇血症及保持甲状腺功能正常。同时补充微量元素硒及维生素。药物治疗：1.激素冲击治疗，费用节省，副作用相对较多，为一线治疗；2.生物制剂治疗。费用昂贵。3.免疫抑制剂。手术治疗：对于暴露性角膜炎及影响视力的甲状腺相关视神经病变需要及时手术治疗。对于部分病情稳定的患者如对美容有需求也可以手术治疗。

治疗甲状腺眼病，三种单抗如何选？甲状腺眼病（TED）是一种与甲状腺功能亢进相关的自身免疫性疾病，约25%-50%的格雷夫斯病患者会受其影响，严重者可出现眼球突出、复视，甚至视力丧失。传统治疗以糖皮质激素为主，但约20%的患者会出现耐药。近年来，利妥昔单抗（RTX）、托珠单抗（TCZ）和替妥木单抗（TPM）等单克隆抗体为甲状腺眼病治疗带来了新希望。不过，这些药物疗效和安全性如何？该如何选择？三种药物的“作战实力”比拼降低炎症活动：托珠单抗一马当先临床活动评分（CAS）是评估甲状腺眼病炎症活动性的关键指标。研究发现，三种药物均能显著降低CAS评分，其中托珠单抗表现最为突出。它可使七项临床活动评分（CAS-7）降低3.51分，十项临床活动评分（CAS-10）降低5.12分，显著优于利妥昔单抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木单抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分别为3.1分和4.08分，虽略逊于托珠单抗，但也明显优于传统治疗。这意味着托珠单抗能更快速、有效地控制甲状腺眼病的炎症反应，缓解眼红、眼痛等症状。改善眼球突出：替妥木单抗优势显著眼球突出是甲状腺眼病患者最困扰的症状之一。替妥木单抗在这方面表现出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠单抗和利妥昔单抗的降低幅度分别为1.99毫米和0.79毫米。这是因为替妥木单抗靶向抑制胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R），从根本上抑制眼眶成纤维细胞的异常增殖和透明质酸合成，从而减少眼眶组织容积，改善眼球突出。调节抗体水平：托珠单抗更胜一筹促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是甲状腺眼病发病的核心驱动因素。托珠单抗可使TRAb水平降低8.29国际单位/升，显著优于利妥昔单抗的5.22国际单位/升。这可能与托珠单抗抑制白细胞介素-6（IL-6）信号通路有关，白细胞介素-6不仅参与炎症反应，还能促进B细胞产生促甲状腺激素受体抗体。安全性：疗效之外的重要考量替妥木单抗：疗效强但“副作用炸弹”替妥木单抗的突出疗效伴随着较高的安全风险，最常见的是高血糖和耳毒性。约63.6%的患者在治疗后会出现持续性高血糖，部分患者需要调整胰岛素治疗方案。此外，10%-20%的患者会出现听力下降，严重者可发展为感音神经性耳聋。其他常见副作用还包括肌肉痉挛、腹泻、高血压等，甚至可能引发炎症性肠病、颅内出血等严重并发症。托珠单抗：温和但需警惕感染托珠单抗的安全性相对较好，但仍需关注血液学和代谢问题。约30%的患者会出现中性粒细胞减少，10%-15%的患者会出现高胆固醇血症。此外，托珠单抗可能增加感染风险，如呼吸道感染、蜂窝织炎等，极少数患者可能发生过敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究报道托珠单抗治疗期间出现癌症病例，虽尚未明确因果关系，但仍需长期随访观察。利妥昔单抗：安全但“战斗力有限”利妥昔单抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反应为输液相关反应，如喉咙瘙痒、恶心、寒战等，多为轻度且自限性。但它的“战斗力”相对较弱，治疗失败率较高，尤其是在严重甲状腺眼病病例中，约20%-30%的患者会因疗效不佳需要联合其他治疗或手术干预。临床选择：量身定制治疗方案优先考虑疗效：托珠单抗或替妥木单抗如果患者炎症活动剧烈（如CAS≥4）、眼球突出明显（眼球突出度≥22毫米），可优先考虑托珠单抗或替妥木单抗。对于以眼球突出为主要诉求的患者，替妥木单抗可能是更好的选择；若炎症症状更突出，托珠单抗可能更合适。＃＃＃注重安全性：利妥昔单抗或低剂量托珠单抗对于老年患者、合并糖尿病或有听力障碍风险的患者，利妥昔单抗或低剂量托珠单抗更为安全。利妥昔单抗尤其适合对糖皮质激素耐药但病情相对较轻的患者，可作为二线治疗的首选。联合治疗：取长补短对于难治性甲状腺眼病患者，单一药物可能难以取得理想效果。临床实践中，可考虑联合使用托珠单抗和替妥木单抗，或托珠单抗与利妥昔单抗联合，以提高疗效，同时降低单一药物的剂量和副作用。但联合治疗的安全性和长期效果仍需更多研究验证。治疗中的“注意事项”无论选择哪种药物，治疗期间都需要密切监测。使用替妥木单抗时，应定期检查血糖和听力；使用托珠单抗时，需关注血常规和肝肾功能；使用利妥昔单抗时，需注意输液反应。此外，甲状腺眼病的治疗是一个长期过程，即使病情缓解，也需要定期随访，以防复发。总之，三种单克隆抗体为甲状腺眼病治疗提供了更多选择，但没有一种药物是“完美”的。临床医生应根据患者的具体情况，权衡疗效和安全性，制定个体化的治疗方案，同时加强治疗期间的监测和管理，以达到最佳的治疗效果。

甲状腺眼病（TED）新疗法——替妥木单抗 甲状腺眼病，也就是TED，会让眼睛红肿、疼痛，眼球突出，严重影响生活。如果你的临床活动度评分（CAS）大于3分，眼球突出超过19毫米，而且患病时间在12个月以内，替妥木单抗能带来新希望。想用此药可周一上午来长征医院门诊五楼眼科四号找我加号。 替妥木单抗就像一位“超级卫士”。TED发病和体内异常的炎症因子有关，这种药能精准“抓住”这些捣乱的炎症因子，从根源上阻断炎症反应。炎症减轻了，眼睛的疼痛、肿胀自然缓解，眼球突出也会改善，还能避免视力进一步受损。 和传统治疗方法相比，替妥木单抗更有针对性。打针使用也很方便，不用像有些治疗那样长期服药、承受较多副作用。临床研究显示，很多符合条件的患者用上后，眼睛的不适明显好转，外观也有改善。 不过，治疗前一定要听医生全面评估。用药期间可能有一些小反应，比如感冒样症状，但大多不严重。相信随着医学发展，替妥木单抗会帮助更多TED患者摆脱痛苦，重获清晰视界。

甲状腺相关眼病（Thyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一种自身免疫性疾病，通常与甲状腺功能亢进（Graves'disease）有关，但也可能发生在甲状腺功能正常或减退的患者身上。 一、什么是甲状腺相关眼病？甲状腺相关性眼病（TAO）是成人最常见的眼眶疾病，约占10%，目前被认为是一种与甲状腺功能异常相关的器官特异性自身免疫性眼眶炎症性疾病。常表现为甲状腺功能亢进（甲亢），也可以是甲状腺功能减退（甲减）、桥本甲状腺炎甚至甲状腺功能正常。有研究显示甲状腺相关眼病患者中，90%为甲亢，0.8%为甲减，3.4%为桥本甲状腺炎，5.8%为甲状腺功能正常者。而且两者还不一定同时出现。有些患者是先甲状腺发病，然后再眼睛发病；有些患者是同时发病；还有些患者是先眼睛出现问题，然后再甲状腺开始出现问题。二、甲状腺相关眼病的症状1、眼睑肿胀、眼睑退缩（露眼白）、眼睑闭合不全等。2、眼球突出，双眼多见，青年常以脂肪增生为主，年长者以肌肉增粗多见。3、眼肌不同程度的增粗，后期表现为视物重影或眼位异常。4、结膜充血（眼白可见红血丝）、水肿（眼白处可见透明水泡）。5、角膜点状缺损，严重时可致溃疡，甚至穿孔。6、严重者可致视神经病变，表现为视物不能，视功能检查异常。7、眼压异常升高，有继发青光眼的风险。 三、甲状腺相关眼病的成因免疫系统错误地攻击眼睛周围的组织，导致眼眶内脂肪或肌肉组织的异常增生与甲状腺激素水平异常有关，遗传因素可能增加患病风险 四、诊断：Bartley诊断标准 五、治疗 观察和监测：对于轻度症状，针对相应症状对症治疗，人工泪液缓解干眼畏光等症状。积极控制甲状腺功能。药物治疗：包括使用皮质类固醇冲击减少炎症（2021年EUGOGO指南推荐 疗程12周，累计4.5g）、免疫抑制剂或生物制剂。放射治疗：在某些情况下，用于减少眼部炎症。手术治疗：眼眶减压手术——改善眼睛突出眼肌手术——改善复视斜视眼睑手术——改善眼睑退缩及倒睫等什么时候需要做眼眶减压术？眼眶减压手术主要适用于出现以下情况的患者：1、视神经受到压迫损害，导致视力下降；2、严重眼球突出致眼睑闭合不全，引起⻆膜损害；3、严重的眼球突出，影响外观；六、预防定期检查甲状腺功能遵循医生的治疗建议避免吸烟，因为吸烟可能加重病情七、生活建议使用人工泪液缓解眼睛干涩避免过度用眼在阳光下佩戴太阳镜保护眼睛保持健康的生活方式，包括均衡饮食和适量运动八、常见问题 问：甲状腺相关眼病会自行恢复吗？ 答：部分患者的症状可能会自行缓解，但许多患者需要医疗干预。 问：甲状腺相关眼病会导致失明吗？ 答：如果不及时治疗，极重度甲状腺相关眼病会造成暴露性角膜炎或压迫性视神经损伤，可能会损害视力。 问：我应该如何与我的医生讨论我的病情？ 答：保持开放的沟通，及时分享你的症状和担忧，遵循医生的建议。 九、结语 我们理解甲状腺相关眼病可能给您带来困扰和不便。请放心，我们的团队致力于为您提供最佳的治疗和支持，帮助您管理病情，改善生活质量。

AO眶壁减压手术的目的甲状腺相关眼病（TAO）是临床最常见的眼眶疾病。眼球突出是其主要临床体征。通过眶壁骨性减压和/或联合脂肪减压，扩大眶腔或减少眶内容积，从而达到解除视神经压迫，改善突眼、视功能、暴露性角膜炎，修饰外观等目的。眶减压手术包括眶壁减压与脂肪减压，其中眶壁减压包括眶内侧壁减压、眶外侧壁减压、眶下壁减压以及相互的联合减压。传统的TAO眶外侧壁减压术的介绍传统的TAO眶外侧壁减压术历经时代发展，逐步实现切口微创化。切口由原来的眶周切口演变为重睑切口、结膜切口、经发际后入路切口等，以减少颜面部疤痕。但是，以往的手术均需完全去除外侧眶壁，使得颞窝与眼眶沟通，术后有5.1%-35%的患者在其咀嚼或步行时出现“振动幻视”影响视功能。由于术中分离损伤颞肌、眼窝与颞窝的沟通等原因,术后会出现不同程度的颞窝凹陷，甚至有报道其发生率高达56%。吴文灿/涂云海教授开创的内镜下眶外侧壁减压术吴文灿/涂云海教授团队开创的内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术，采用了经下睑结膜径路的方式，借助内窥镜的良好照明与放大作用，经眼眶面实施眶外侧壁的深部减压手术，取得良好的手术效果，且术后颜面部不留任何疤痕。由于该术式保留了眶外侧壁最外侧的一层骨壁，使颞窝与眼窝之间保留了一层屏障，从而从根本上避免骚扰颞肌，也避免了颞窝凹陷以及震动幻视的发生。该术式也得到了国际同行的认可，相关文章已经发表在国际TOP眼科杂志AJO。（TuY,WuS,PanZ,etal.AmJOphthalmol.2022.235:71-79.） 吴文灿/涂云海教授团队一直以来致力于TAO的内镜微创诊疗，“内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术”结合“内镜下经筛径路眶内侧壁减压联合肌锥内脂肪减压术”在临床的成熟应用，标志着我院实现了内镜下眶壁减压手术方式的全覆盖，为TAO患者个性化的内镜微创减压手术提供了更为全面的选择。

患者初诊是去年的5月份，当时眼睛红肿疼痛明显，流泪畏光，夜难以寐。甲状腺相关指标明显异常。曾在当地及北京多家大医院就诊，做过激素冲击疗法4次，放疗13次，针灸等多种治疗。效果不明显。下图是当时患者在好大夫在线写的就诊病历。目前甲状腺功能稳定，突眼明显好转，自觉无明显不适，每三个月随访一次就可以了。下图是患者家属在好大夫在线的留言。一面锦旗，凝聚着浓浓的医患情意。我们将会把这一份信任当作前行的动力，为患者提供更加优质、高效的医疗服务！第1次初诊在中山大学附属第五医院门诊4楼国际医疗部，地址广东省珠海市香洲区梅华东路52号，联系电话07562528180。复诊是通过远程视频会诊调整药物。感谢国际医疗部的护士和视频远程护士的辛勤劳动，是大家的共同努力，使患者获得了新生，也祝患者一切顺利，家庭幸福。

患者老年女性。就诊时右眼视力0.02，左眼手动，CT发现眼外肌明显增粗，眶尖拥挤，压迫性视神经病变诊断明确。患者行走、吃饭等日常生活已经明显感受到困难。因为不仅中心视力下降，视野严重缺失，所谓的0.02“名不符实”。之所以如此严重，濒临失明，才被确诊是因为眼球突出其实并不明显。关于视力下降的病因寻找，一直集中在眼内疾病。如果仔细观察，患者就诊时甲状腺眼征是存在的。1、轻度眼球突出且不对称，眼眶饱满；2、眼睑退缩；3、结膜水肿等回流障碍征象。然而更早期时候可能上述临床特征更不明显，需要有经验的医生注意到。本例患者是先抢救相对视力好的右眼；还是几乎失明的左眼，不同医生可能会有不同选择。和家属沟通后，根据病程，最终方案：1、先抢救左眼，如果能恢复到有用视力，（凭单眼，可以完成基本生活）2、右眼再做手术时相对可以更“积极”一些。双眼均采用内、外、下三壁减压方式，图中位置骨质去除对于恢复视力更有意义，但风险亦大，1、脑脊液漏2、颅内出血的风险随之增加。3、深部区域使用脑压板等器械推压暴露，对已经损害的视神经的压力，也可能因血管栓塞或者缺血而彻底失明。因术后反应较轻，三周后完成右眼眶减压得到更好的视力预后。我相信本轮在我们专业组轮转的年轻医生、研究生和进修医生对此病例一定留下深刻印象。虽然今后多数不一定从事眼眶专业，但门诊遇到类似病例，1、一定对于原因不明的视力下降多刨根问底；2、对于眼球突出不明显的患者不轻易排除甲状腺眼病；及时进行影像学检查。3、对于甲状腺眼征一定多主动检查，方能甄别！