甲亢突眼

患者周女士，35岁，北京人，容颜俏丽。因桥本氏甲状腺炎，导致眼睛大小不一，当时曾在当地几家顶级医院作过4个月的治疗，但效果不明显。因路途遥远，加上当时又有疫情，故通过好大夫在线电话咨询用药，初诊日期2

中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）[J].中华眼科杂志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲状腺相关眼病（TAO）的诊断与分级推荐意见1：TAO的诊断主要依据典型的眼部表现、甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常、眼眶影像学表现进行综合分析，并排除其他原因导致的眼病（1A）。推荐意见2：TAO应进行疾病活动性分期和疾病程度分级（1A）。推荐意见3：TAO疾病活动性分期建议采用CAS与影像学检查结果相结合的方式（2B）。TAO的管理推荐意见4：建议设立MDT门诊，统一管理TAO患者（1B）。推荐意见5：对于活动期TAO，建议采用统一的患者自我报告与临床医师报告相结合的疗效评估标准（2B）。推荐意见6：TAO患者应戒烟，同时控制其他危险因素（1A）。推荐意见7：应使TAO患者尽快恢复甲状腺功能正常并维持稳定，尽量避免甲减。无论原发性甲减、还是131I治疗后或甲状腺切除手术后甲减，均应给予左甲状腺素及时纠正（1A）。TAO的治疗推荐意见8：治疗甲亢的方法包括ATD、131I治疗和甲状腺切除手术。对于非活动期TAO患者，3种方法均可选择治疗甲亢。对于具有高危因素（吸烟、严重甲亢、高水平TRAb、新发TAO）的TAO或轻度活动期TAO患者，行131I治疗甲亢的同时应给予糖皮质激素以预防TAO加重（1A）。推荐意见9：对于中重度活动期TAO患者，首选ATD或甲状腺切除手术治疗甲亢。威胁视力的TAO患者应优先进行眼病处理，首选ATD控制甲亢（1B）。推荐意见10：TAO患者须全程进行眼部支持治疗，对于眼压升高的患者，在排除青光眼后，建议优先治疗原发疾病，大部分患者眼压可下降至正常（1B）。推荐意见11：糖皮质激素静脉冲击治疗是中重度和极重度活动期TAO的一线治疗方法（1A）。推荐意见12：糖皮质激素静脉冲击治疗的每个疗程用量不应超过8g，应进行治疗前筛查和治疗中监测，以避免或及时发现并处理不良反应（1A）。推荐意见13：对于病情复杂的中重度活动期TAO，采用糖皮质激素静脉冲击治疗联合吗替麦考酚酯口服，可提高疗效（1A）。推荐意见14：甲泼尼龙静脉冲击治疗第6周评估无疗效甚至病情加重，或12周疗程结束后4周仍处于中重度活动期，应启用二线治疗方法。可依据个体差异、疗效、安全性、费用、药物可及性和患者的意愿等因素，选择适当的二线治疗方法（1A）。推荐意见15：中重度活动期TAO的二线治疗方法包括重复糖皮质激素静脉冲击治疗（按照一线治疗方案）；采用RTX、替妥木单克隆抗体和托珠单克隆抗体等生物制剂；糖皮质激素口服或静脉滴注联合环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推荐意见16：眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法，联合使用糖皮质激素可获得更好的疗效（1A）。推荐意见17：建议采用三维调强放射治疗技术，妊娠、糖尿病视网膜病变患者禁用，年龄低于20岁患者谨慎使用（1B）。推荐意见18：非活动期或病情稳定半年以上TAO可选择手术治疗。若需行多种手术，应先行眼眶减压手术，再行斜视矫正手术，最后行眼睑矫正手术（1A）。推荐意见19：对活动期极重度TAO（DON或严重暴露性角膜病变），若非手术方法治疗无效，则应积极行眼眶减压手术等治疗，以挽救视功能（1A）。推荐意见20：根据TAO的症状及其程度，个性化选择眼眶减压手术的方式，进行梯度减压（1A）。推荐意见21：对于出现DON的TAO，应立即给予大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，若1~2周内视力无提高甚至下降，则须尽快行眼眶减压手术；若视力提高，则在密切监测视功能的同时，继续糖皮质激素静脉冲击治疗或联合其他治疗方法（1A）。推荐意见22：对于出现角膜溃疡和穿孔的TAO，应在治疗原发疾病的基础上减轻角膜暴露，并针对特定病原体进行抗感染治疗，有条件时应尽快行手术治疗（1B）。推荐意见23：合并糖尿病、高血压病的TAO，应治疗相应疾病至病情平稳后再开始进行糖皮质激素等免疫抑制治疗（1A）。推荐意见24：TAO合并骨质疏松或其他自身免疫性疾病时，应同时给予相应的诊疗（1A）。我院采用中西医结合方法治疗重症甲状腺相关眼病，取得了显著的成效，详见43例患者治疗前后对照图片，见以下链接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南链接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm

甲状腺眼病，俗称甲亢突眼，约40%弥漫性甲状腺肿合并甲亢病人有突眼表现。甲状腺眼病影响患者的生活质量，最严重情况下可以导致失明，因此，对甲亢病人而言，预防甲状腺眼病的发生发展很重要。医学研究发现，老年男性是发生严重眼病的不可修饰危险因素。而吸烟、甲状腺功能异常、放射性碘治疗甲亢是眼病加重的可修饰危险因素，此外，氧化应激、血清TRAb水平也明确与眼病进展有关。鉴于此，2022年ATA与ETA甲状腺眼病专家共识提出五点措施来防止眼病的发生、发展：1、戒烟，有很明确的证据表明吸烟（包括二手烟）与眼病的发生发展密切相关，因此，甲亢吸烟患者建议戒烟，可通过戒烟门诊就诊保证戒烟成功；2、尽快将甲状腺功能控制于正常范围并维持；3、合并中重度活动性眼病的甲亢患者应避免行放射性碘治疗，轻度活动性眼病患者如行放射性碘治疗要使用糖皮质激素治疗预防眼病加重；4、甲亢患者行放射性碘治疗要尽快发现并纠正甲减；5、轻度眼病患者可以使用6个月硒制剂治疗。

如何治疗不同严重程度的甲亢突眼（Graves眼病）？眼部损害是Graves病最常见的甲状腺外表现，又称Graves眼病（GO），是一种器官特异性自身免疫病。女性发病率约为0.016%，男性为0.003%。虽然发生率不是很高，但病情严重者可危及视力，需要积极处理。由于其发病机制目前尚不十分清楚，临床诊治较为困难。本文对目前的常用治疗方案进行总结。01突眼严重程度及活动度评估中国甲状腺疾病诊疗指南-甲状腺功能亢进症，对甲亢突眼度的严重程度和活动度评价采用了美国甲状腺协会1997年的分类标准以及Graves眼病欧洲研究组2006年的评估标准。鉴于美国和欧洲的相关指南已更新过多次，本文采用欧洲2016年指南的标准，具体如下（表1）。表1突眼活动度采用临床活动积分（CAS）评估，共计有7项：自发性球后疼痛、凝视或眼球活动时疼痛、眼睑充血、结膜充血、眼睑水肿、眼部炎性反应、结膜水肿，每项1分，累计≥3分为活动性，<3分为非活动性。02轻度突眼的治疗方案大多数轻度GO患者仅需随访观察。此外，应积极控制甲状腺功能异常，避免吸烟，同时采取局部治疗措施(人工眼泪及润滑软膏)。对病程较短的轻度GO患者给予为期6个月的硒制剂治疗可能有效。抗甲状腺药物及甲状腺切除术均不影响GO病程。然而，放射碘治疗可导致GO发生或进展的风险轻度升高。当高危GO患者在放射碘治疗时，应预防性服用泼尼松。一般认为，泼尼松起始剂量为0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治疗周期为3个月；低危患者可给予0.2mg·kg-1·d-1，持续6周。对于不存在其他危险因素（尤其是吸烟）的非活动性GO患者，在接受放射碘治疗时，无需糖皮质激素预防。03中重度突眼的一线治疗方案大剂量静脉糖皮质激素仍是目前治疗中重度活动性GO的首选，其疗效及耐受性明显优于口服给药。对于多数患者，可采用静脉滴注甲泼尼龙，起始剂量500mg，每周1次，持续6周；随后减至250mg每周1次，持续6周，一个疗程共计12周，累积剂量4.5g。针对病情严重的GO患者，甲泼尼龙推荐以750mg起始，每周1次，持续6周，继以500mg每周1次，持续6周(累积剂量7.5g)。出于安全性考虑，建议：①单次剂量<750mg，累计剂量<8g，同时避免连续2d治疗；②治疗前应行肝酶、肝炎病毒标志物、空腹血糖及肝脏超声检查；③治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压；④推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡；⑤治疗过程中应适当补钙，尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者；⑥新近发生病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常、糖尿病血糖控制不佳，为激素冲击治疗的禁忌证。治疗后2周之内显效与否是预测长期疗效的重要因素。一般而言，静脉糖皮质激素冲击治疗不应持续超过12周。04中重度突眼的二线治疗方案如果患者拒绝接受糖皮质激素重新治疗或因其不良反应而无法耐受时，且GO仍处于活动期，可以考虑以下4种方案：1、眼眶照射治疗：能有效改善复视及眼球运动，并可协同增强口服糖皮质激素的疗效。单侧眼眶照射治疗累计剂量20Gy，分10d进行，持续2周的方案最为常用。眼眶照射可引起轻微的眶周症状或GO一过性加重，可使用小剂量口服糖皮质激素进行预防和控制。2、环孢素A与糖皮质激素联用：口服泼尼松（60~100mg/d起始，逐渐减量，3个月后停药）联合环孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，维持12个月）治疗中重度活动性GO效果明显优于单用糖皮质激素且复发率大幅降低。环孢素A最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生，偶有肌酐轻度升高。3、利妥昔单抗：对于活动性GO患者，利妥昔单曾抗被认为是静脉糖皮质激素治疗无效时的首选，但其疗效如何目前仍有争议，不推荐用于即将发生视神经病变的患者。输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应，偶可见一过性眶周水肿，更有甚者可导致严重感染及多发灶脑白质病。治疗前使用抗组胺药物及100mg氢化可的松可减少不良反应发生。4、其它药物治疗：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初发活动性GO的复视及眼外肌大小，其不良反应主要为眼内压一过性升高。其他药物包括硫唑嘌呤、生长抑素类似物等，但疗效轻微或未经证实。免疫球蛋白静脉冲击与大剂量口服糖皮质激素疗效相仿，然而，高昂的费用及病毒扩散副作用限制了其广泛运用。05极重度突眼的治疗方案甲亢相关的视神经病变（DON）与角膜破裂是威胁视力的两大因素，需紧急治疗。严重角膜暴露应采取药物或手术以避免角膜破裂。近期进展的脉络膜褶皱（眼外肌增粗导致眼球凹陷）及眼球半脱位，应尽快行眼眶减压术。一般而言，超大剂量静脉糖皮质激素（甲泼尼龙500~1000mg连续治疗3d或在第1周内隔日冲击）应作为DON治疗的一线选择。如果治疗后DON缓解或在2周后改善，应继续每周一次甲泼尼龙治疗，其疗程同中重度活动性GO。若2周内疗效不明显或疗效欠佳，或视觉功能迅速恶化，应立即行眼眶减压手术。

如何做好甲亢突眼的护理？甲亢突眼在临床上称为“甲状腺相关性眼病”，是甲亢的并发症之一，分为两大类：一、非浸润性突眼，又称良性突眼、单纯性突眼，表现为眼球突出，眼睛凝视或呈惊恐眼神。二、浸润性突眼，又称

1.养成良好的用眼习惯，注意让眼睛多休息，避免在光线条件差的情况下阅读，减少使用电子产品的时间。2.保护眼角膜和结膜。白天可以戴上褐色或茶色眼镜，防止强阳光刺激，避免灰尘、异物接触到眼睛表面3夜晚睡觉

甲状腺眼病的常见临床表现包括眼球突出、复视、眼睑退缩。随着眼球突出和眼睑退缩的逐渐加重，往往造成眼睑闭合不全，特别是夜间，引起眼表炎症和干眼。眼表炎症和干眼是Graves’病的常见表现，即使在甲状腺眼

甲亢突眼核医学近距离照射治疗是极具特色的治疗，即使甲亢突眼患者激素冲击疗法失败，近距离照射也会有明显疗效。该治疗有一下特点：起效快，副作用少，疗效好，我们使用了十几年，很少出现副作用。甲亢突眼核医学近距离照射治疗适合所有轻症患者，能有效预防病情持续恶化；也适合所有活动期中重度突眼患者，即使激素冲击疗法失败，也可以用核医学近距离照射治疗。在这里特别强调，甲亢突眼早期没有很好的治疗措施，目前甲亢突眼早期治疗主要“seeandwaiting”策略，也就是说采用观察和等待的策略，一般推荐滴眼液或眼睛润滑剂，保存眼睛湿润润滑，给予每天200微克的硒制剂，这些方法为被动治疗，观察和等待患者病情转归，如果好转就不需要治疗，如果病情持续恶化就采用激素冲击治疗，这样往往会耽误病情，不利于主动控制病情；采用核医学近距离照射治疗是主动治疗，也是甲亢突眼早期治疗的最佳选择，早期治疗的结果是不至于患者突眼严重了，难以控制了再进行治疗，能使突眼不至于过于严重，能有效治疗和预防病情持续恶化。