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于军主治医师 上海新华医院 眼科 ◇定义：间歇性外斜视是介于外隐斜视和恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视，患者仅能间歇性通过融合机制控制眼位正位，在精神不集中，疲劳，长时间近距离阅读后出现显性外斜视。间歇性外协商是儿童最为常见的外斜视类型。◇发病原因：考虑与集合和分开功能之间的平衡失调、集合功能不足、融合功能低下等原因有关。◇临床表现：1.发病年龄早，平均4-5岁。2.斜视度不稳定。3.多呈交替性斜视，单眼视力多正常。4.很少发生弱视。5.眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。6.在户外强光下畏光“喜闭一眼”。（原因：强光刺激导致融合功能障碍，通过闭眼来消除复视和混淆视）。7.常合并垂直斜视，斜肌功能亢进等。◇临床分型：1.基本型视远和视近斜视度大致相等。2.外展过强型视远斜视度大于视近斜视度≥15Δ。3.假性外展过强型初查视远斜视度大于视近斜视度，但单眼遮盖1小时候，视远和视近斜视度大致相等。4.集合不足型：视近斜视度大于视远斜视度≥15Δ，AC/A低于正常。◇治疗：矫正屈光不正，三棱镜疗法，正位眼训练，手术治疗。◇手术时机的选择：儿童斜视早期干预是基于视觉发育规律性的，具有丰富内涵，并不只是尽早手术间歇性外斜视在控制力明显下降时手术，术前应能准确检查斜视度以减少术后过矫的风险。◇手术时机评估可参考◇◇手术设计：术前检查，根据患者看远和看近的一个斜视度决定手术方式，有双眼立体视的患者，手术设计量应为术后近期过矫10棱镜度。◇术后过矫的处理：1.散瞳验光，如患者存在远视，给予矫正。2.三棱镜佩戴。3.肉毒素内直肌注射。4.再次手术等。2022年06月19日
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韦严主任医师 上海市五官科医院 小儿眼科与斜弱视学科 间歇性外斜视是儿童最常见的斜视类型。起病较早，发病年龄通常为1岁到4岁。与其它类型的斜视不同，间歇性外斜视的儿童在很长一段时期内仍可维持正常眼位及双眼视功能，因此如何选择合适的干预时机及治疗方式对家长是艰难的选择。下面我们一起来看一下间歇性外斜视的临床表现和治疗方式。一、临床表现1.间歇性外斜视早期表现为注视远处物体时出现间歇性或恒定性外斜视，视近时可维持正常的眼位和双眼视功能。患者常在注意力不集中、明亮光线或者疲劳时，表现出外斜视。间歇性外斜视是一种缓慢进展性的疾病，随着疾病的进展，外斜视的出现频率和持续时间逐渐增加，最后可发展为恒定性外斜视，并导致远近双眼单视功能不可逆性的丧失。2. 间歇性外斜视的另一个特征是患者常在阳光下喜闭单眼，可能是因为间歇性外斜视的患者在户外注视远处物体时，缺乏近视标刺激集合，且明亮的光线闪烁视网膜，影响了融合功能，从而表现出外斜。这时患者会闭上单眼避免复视和视混淆。3.间歇性外斜视另一个比较少为人知的症状是视物显小。当患者注视远处物体时，会用调节性集合来控制外斜视，而集合和调节会使物体看上去变得小而近。4.间歇性外斜视患者近视的发病率更高，且近视进展速度更快。在一项亚洲儿童的调查研究中发现，间歇性外斜视患者中近视的比率（43%）较内斜视患者明显增多。在这些患者中，调节力的降低可能是外斜视的主要原因。5. 远近立体视：许多间歇性外斜视患者的近距离立体视正常，而远距离立体视不良。然而，也有一部分的间歇性外斜视患者表现为亚正常的双眼视功能，近立体视下降11-31%。因此，间歇性外斜视患者必须联合进行远、近立体视检查。临床上也常应用立体视检查方法作为评估间歇性外斜视改善或者恶化的指标。二、治疗方式间歇性外斜视的治疗目的是改善眼位偏斜以及远注视时较差的双眼视功能，同时保持或改善近注视时的双眼视功能。这可通过手术解决减少偏斜的角度，和/或通过非手术方式增加融合控制能力。间歇性外斜视的主要治疗方式为手术治疗。（一）手术治疗间歇性外斜视的严重程度主要取决于（1）外斜视的角度，（2）间歇性外斜视的控制能力，（3）立体视功能。若间歇性外斜视远距离斜视角度＜20PD，多选择非手术治疗。若远距离斜视角度≥20PD，斜视的角度、出现频率、控制能力和立体视功能是决定是否需要手术干预的重要指标。因此，对于间歇性外斜视来说，除了斜视角度，患儿的双眼视功能情况才是决定是否需手术的治疗指标。斜视的控制能力是指在家和诊所时斜视出现的频率，以及遮盖试验后控制眼位的难易程度。若间歇性外斜视可很好的被控制通常倾向于观察或保守治疗。若患者在清醒时可观察到的斜视出现频率大于50%，以及遮盖试验检查时发现患者控制眼球正位的能力很差，通常认为需要手术治疗。（二）非手术治疗方式间歇性外斜视的非手术治疗多需与手术方式联合。非手术治疗的目的是通过消除抑制（使大脑同时识别双眼的视觉信号），当眼位偏斜时帮助识别复视，以及建立融合储备（眼球的运动融合能力），以增强患者对间歇性外斜视的控制能力。其中包括：1．正位视训练。通过增强融合储备，从而增加视近时斜视的控制能力。这种治疗只能应用于较大的儿童，并只适用于集合不足型间歇性外斜视，对其它类型外斜视以及视远时的斜视没有帮助，并有可能导致日后的顽固性复视。von Noorden指出，正位视训练只是一种辅助手段，而不是手术的替代疗法。2．遮盖治疗。治疗的目的是防止或者消除异常视网膜对应和单眼抑制，通过对抗抑制机制，诱导复视并刺激运动性融合，从而增加斜视的控制能力。然而，这种增加控制的作用只是暂时的，当遮盖去除后，间歇性外斜视会再出现，长期的效果还不清楚。3．负镜过矫。Kushner认为，负镜过矫疗法是治疗间歇性外斜视的一种方法，其理论依据在于通过负镜刺激调节性集合，可以帮助一些儿童控制眼位，减少外斜。因此，即使轻度的近视也需矫正，帮助患者控制外斜视。而轻到中度的远视不一定要矫正，因为担心远视矫正后会加重间歇性外斜视。但是若远视＞4.0D（或者远视屈光参差＞1.5D），光学矫正后会更好的控制外斜视。4．三棱镜治疗。做为手术矫正后的补充治疗方式。划重点：1. 间歇性外斜视对患者的影响不仅是影响外观，更重要的是影响双眼视功能，即影响看东西的立体感/空间定位感。而双眼视功能在日常工作和生活中都是必需的，如下楼梯、阅读、开车等都需要良好的双眼视功能。2. 间歇性外斜视的治疗要避免两个误区。（1）手术时机不仅取决于斜视角度，更要检查斜视的控制能力和双眼视功能，尤其是伴有视力下降而未进行矫正的儿童，可以先配戴眼镜一段时间，视力提高后再次检查是否需手术治疗。而斜视角度小，控制良好的低龄儿童也可观察一段时间，看斜视是否会随着孩子融合功能增强有自发缓解的趋势。听从医生意见，不必操之过急。（2）对斜视控制不佳，双眼视功能明显下降的患者宜尽早手术，以尽可能恢复或重建双眼视功能，提高日后生活质量。3. 间歇性外斜视远期有15～20%复发的几率，需定期检查，必要时配戴眼镜或辅助双眼视功能训练，若再次复发可通过二次手术矫正。而术后早期的过矫（继发内斜视）大多可通过配戴远视镜或三棱镜等保守治疗方式改善，保守治疗效果不佳也可通过外直肌复位术矫正。2021年01月10日2627
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