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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 一、流行病学、病因、病理学常染色体显性遗传肾小管间质肾病（autosomaldominanttubulointerstitialkidneydisease，ADTKD）。以往常被称为髓质囊性肾病（medullarycystickidneydisease，MCKD），是一种非常罕见的常染色体显性遗传性肾病"，目前尚无其发病率的报道，在国内存在少数该疾病报道。目前发现4种基因突变可引起该病：UMOD、REN、HNFIB及MUC1基因。仍有部分与ADTKD相关基因未被发现。病理大体标本上，肾脏正常大小或小于正常，在肾皮髓交界处存在多发性囊肿。组织学上，光镜下表现为肾间质纤维化合并肾小管萎缩，而肾小球是正常的：同时肾小管基底膜增厚和分层，肾小管扩张，肾小管小囊肿。二、诊断1、临床表现ADTKD发病相对延迟，且该病不同基因突变导致肾损害相似而同一基因突变导致肾损害差异是这类疾病的特征性表现。有以下特点：①进行性肾功能不全，在青少年期肾功能即可受损；②尿沉渣中无蛋白或仅少量蛋白：③无镜下血尿或仅少量镜下血尿；④在疾病早期无严重高血压；⑤B超下肾脏表现为正常大小或者小于正常：⑥髓质囊肿可从B超中发现，也可无质囊肿；⑦患儿可有夜尿增多或者遗尿症状；⑧BUMOD突变导致的ADTKD往往存在尿酸盐排泄异常而合并痛风；⑨REN基因突变引起的ADTKD患者在儿童期即可有贫血；⑩OHNF1B突变引起ADTKD患儿可合并泌尿系统发育不全及多种肾外表现，如糖尿病、性腺发育异常、胰腺萎缩、肝功能异常等。2、辅助检查ADTKD主要依据临床表现及基因检测来诊断，分子遗传学分析是目前诊断少年型ADTKD的唯一方法，可为患者和家属提供明确的诊断。由于症状的相对模糊性和非特异性，早期诊断ADTKD很困难。在肾脏超声检查时，可发现ADTKD患者肾脏比同龄人正常肾脏小。如果囊肿足够大，影像学检查可发现囊肿，但是疾病早期，囊肿很难被发现，也可不存在囊肿。三、治疗目前为止对于ADTKD，主要采取支持治疗。不同突变基因导致的ADTKD治疗原则不尽相同，推荐给予HNF1B和REN突变的儿童早期干预以改善其预后，而UMOD和MUCI突变携带者则以定期临床随访为主，不推荐给予早期于预田。肾移植是ADTKD引起的肾衰竭的首选治疗方法，因为该疾病在移植物中不会复发。2022年05月29日
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张昱主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 一般来说，常见的肾脏病最早出现蛋白尿，当蛋白尿持续不能缓解，尤其是24小时尿蛋白大于1克，就会逐渐导致肾功能受到损害，肾小球滤过率缓慢下降，表现为血肌酐升高。但是，临床上尿检没有蛋白而血肌酐升高的情况也并不少见。肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成。肾小球的主要功能是滤过功能，肾小管的主要功能是重吸收功能，肾间质的主要功能是组织支撑和电解质调节等功能。血液每天流经肾脏，经肾小球滤过后，代谢废物（大多是小分子物质）随尿排出体外，而血液中的大分子物质比如蛋白质不会被滤出。正常情况下，也有少量小分子蛋白质通过肾小球滤过，但在肾小管，就会全部重新吸收，所以，尿中蛋白是阴性的。当肾小球损伤后，更多的蛋白质就会漏出来，超出了肾小管的重吸收能力，就形成蛋白尿。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，尤其是比较严重的蛋白尿。当然，肾小管损伤后，对正常滤过的小分子蛋白质无法回吸收，也可能出现少量蛋白尿。由此可知，肾小球疾病的主要特点是蛋白尿，而非肾小球疾病，尤其是肾小管、肾血管的疾病，就不一定出现蛋白尿，或者蛋白尿比较轻微，主要有以下几种：1. 慢性肾小管间质性肾炎慢性肾小管间质性肾炎是一组以小管萎缩、间质纤维化和不同程度细胞浸润为主要表现的肾脏病。临床上以肾小管功能损害为主要表现，疾病后期则表现为慢性肾功能衰竭。常见病因为慢性感染（慢性肾盂肾炎、肾结核）、药物或化学毒物（止痛剂、非类固醇类抗炎药等）长期应用、重金属盐（如镉、锂、铝、金、铍等）长期接触等。慢性肾小管间质性肾炎大部分隐匿起病，一些病例可无任何症状，常在体检或因其他疾病就诊时发现贫血，尿液检查常表现为轻度蛋白尿（往往低分子蛋白尿为主），甚至没有蛋白尿，尿沉渣中有少量白细胞，偶有红细胞和管型。在病程较早期出现肾小管功能损害，在肾小球滤过率正常（血肌酐基本正常）时即可出现夜尿增多、低比重尿，尿渗透压降低，有时也可出现多饮、多尿等症状。2. 缺血性肾病缺血性肾病是指肾动脉主干或其分支严重狭窄或阻塞引起肾脏严重缺血，最终导致肾功能缓慢进行性减退的慢性肾血管性疾病。目前认为，慢性缺血性肾病是中老年患者（年龄>50岁）慢性肾衰竭的重要原因之一。动脉粥样硬化不仅导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），也会导致肾动脉粥样硬化，使肾动脉狭窄，肾脏长期缺血萎缩，就会出现血肌酐升高。缺血性肾病对肾小球滤过膜没有明显损伤，所以一般不会出现蛋白尿，或者少量蛋白尿，患者血肌酐都比较高了。发现下列情况，高度怀疑有缺血性肾脏病：①50岁以后的严重高血压；②原本控制稳定的血压出现了波动；③双肾大小不一致，相差超过1cm；④不明原因的心衰或肺水肿。3. 痛风性肾病痛风性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。痛风性肾病在西方国家常见，国内近年来增高的趋势，并趋于年轻化，本病发病以北方多见，无明显的季节性，肥胖、喜肉食及酗酒者发病率高。男性发病原高于女性，男女之比为9:1。不论男性或女性当血清尿酸值大于416μmol/L(7mg/dl)称为高尿酸血症。长期的高尿酸血症，尿酸盐沉积在肾小管和肾间质引起肾脏损伤，主要导致肾小管间质纤维化，肾小球病变相对较轻，所以血肌酐升高了但尿蛋白阴性或者轻度蛋白尿。高尿酸血症出现较早，尿酸往往超过正常值，常伴有痛风性关节炎、痛风石等。部分患者在发病过程中，经常会夹杂有尿路感染。4. 多囊肾多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，常于青中年时期被发现，也可在任何年龄发病。本病是一种遗传病，表现为双侧肾脏多个大小不一的囊肿，并逐渐增大，双侧肾脏肿大，继发肾功能损害，血肌酐升高，血压明显升高，最终发展到尿毒症，或者因为严重高血压导致的心、脑并发症去世。发病年龄越早，病情越重。血肌酐升高，蛋白尿不明显或者阴性。除了肾脏多囊以外，肝脏、脾脏、甲状腺等实质脏器也出现多囊，还会伴有脑动脉畸形，而且家族中多人发病。1.5.多发性骨髓瘤肾损伤（管型肾病）多发性骨髓瘤是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病，其能产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。本病发病以中老年人为多见。多发性骨髓瘤以管型肾病最为常见，管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的慢性肾脏病。由于骨髓瘤患者尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，尿检可见磷、葡萄糖、氨基酸等。大约半数多发性骨髓瘤患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%～90%，较少伴血尿，也有部分患者尿常规蛋白阴性或少量。2020年01月03日13593
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