角化囊肿

颌骨角化囊肿是良性病变，指在颌骨内出现含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏。角化囊肿多发生在下颌第三磨牙（智齿）及下颌升支部（下颌角上方的位置）。颌骨囊肿生长缓慢，初期一般无感觉（疼痛、麻木等），若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。口内牙齿出现松动，移位倾斜。一般拍X线片或者螺旋CT可以明确病变范围，帮助诊断和治疗。所以对于颌面部膨胀及牙齿异常的松动一定要及时就医，做到早发现、早治疗。颌骨囊肿的治疗方法最常用的是开窗减压术和囊肿刮除术。一般对于颌骨巨大角化囊肿，常规保守治疗的复发率高，根治性手术功能外形损失大，因此在选择治疗方案时颇为棘手。开窗减压术治疗（具体的治疗方法在之前科普中也有所介绍）可以在保留颌骨的同时控制术后复发，因此颌骨巨大囊性病变保守治疗的首选方法行开窗减压术，或袋形术后二期行囊肿刮除术，该手术方式创伤较小，有利于保护手术区的一些重要结构（神经、牙齿等）。颌骨囊肿刮除术是指沿病变与周围骨壁间剥离，彻底刮除囊肿及内容物，术中除了需要而去除部分骨组织外，应尽量保留患区骨质及周围结构（神经、牙齿等）。囊肿刮除术中及术后可能发生一些并发症，如术后感染、囊肿复发、感觉障碍、病理性骨折等。这些并发症的发生与囊肿大小及位置有关，也和手术方式以及植入的骨或其他材料相关，避免或减少并发症对提高临床疗效、改善患者生活质量有非常重要的意义。手术后经常会在手术的地方碘仿纱条填塞囊腔，定期更换（5~7d更换1次），待肉芽组织生长覆盖骨面后可延长更换碘仿纱条的时间，或者不放碘仿纱条而改为定期冲洗创口。新生结缔组织可逐渐被骨组织替代，但较大的颌骨囊肿术后二期愈合的时间常需几个月的时间。角化囊肿的术后复发率较高，从3%~60%不等；必要时对于囊肿累及牙根时，可能影响病变组织彻底清除，为降低复发概率，必要时需拔除受累牙。一般角化囊肿的复发时间大部分发生在术后5~7年，角化囊肿术后的随访时间要至少5年甚至更长时间。因此患者术后需要长期追踪随访。

基于发病率与手术方式的需要，造釉细胞瘤主要需与牙源性角化囊肿及其他非角化囊肿鉴别。非角化囊肿如含牙囊肿、根尖囊肿、残余囊肿及面裂囊肿等，这些囊肿从发病部位、内部结构及临床表现等方面均有一定的特征性，与造釉细胞瘤鉴别不难。由于造釉细胞瘤与牙源性角化囊肿在发病部位、病变形态及生物学行为等方面在一定程度上有相似之处，且治疗方法不同于其他非角化囊肿，因此二者的鉴别是颌骨囊性病变鉴别诊断的重点和难点。造釉细胞瘤的侵袭性高于角化囊肿，造成周围骨质破坏的范围大于角化囊肿且易侵及周围软组织。造釉细胞瘤造成的牙根吸收多呈锯齿状或截断状，造成邻牙脱落者常见；角化囊肿的牙根吸收多呈斜面状，较少造成邻牙脱落。造釉细胞瘤多为囊实混合性，不规则厚壁，囊壁可见乳头状突起或壁结节；角化囊肿为纯囊性，均匀薄壁。多房造釉细胞瘤分房大小不一，其房间隔常由软组织及少量骨性成分组成，且较厚；角化囊肿的分房大小近似，房间隔纤细、完整，且较薄。造釉细胞瘤囊性部分的MR信号多为长T1、长T2信号，有时囊内出血可见短T1信号；角化囊肿的囊内容物因富含角化蛋白及固态胆固醇结晶，其T2信号明显低于造釉细胞瘤，此征象被认为是区别二者囊液性质的重要特征。无论CT或MR增强检查，造釉细胞瘤的囊壁、分隔、乳头状突起及壁结节均明显强化；角化囊肿的囊壁及分隔无强化。本文系冀予心医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上，常见患者很困惑：为何医生把我得的颌骨角化囊肿说成肿瘤呢？其实，颌骨角化囊肿这是个旧名称，现在已经不用了，新的肿瘤分类中正式把颌骨角化囊肿归类为颌骨肿瘤，改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤，指的是发生在颌骨内的单囊或多囊的良性牙源性肿瘤：衬覆不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性以及浸润型生长的生物学行为。长期以来，一直视其为颌骨囊肿的一种，叫做牙源性角化囊肿。2005年新版WHO分类中，根据其侵袭和浸润的肿瘤特性，将其归类为牙源性良性肿瘤，正式改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤的大体标本中可见囊壁衬里薄而易碎，如果反复发生感染，囊壁可以不均匀增厚。剖面见单个或多个囊腔，衬里内面较为光滑，囊壁经常塌陷并折叠。显微镜下，牙源性角化囊性瘤由不全角化的复层鳞状上皮衬内构成囊壁，上皮通常有5~8层细胞，没有上皮钉突，表面常呈波纹状，在纤维囊壁内可见子囊或牙源性上皮岛，囊腔内含有脱落的角化物。牙源性角化囊性瘤的最重要临床特点为复发率高、多发性以及一定的恶变率：复发率高与病变的潜在侵袭性和浸润性生长有关；而多发性主要表现为上、下颌骨同时存在多个孤立的病灶，有时为痣样基底细胞癌综合症表现之一；恶性变可转化为鳞状细胞癌或成釉细胞癌等。颌骨牙源性角化囊性瘤的治疗以手术方法为主。病变局限的牙源性角化囊性瘤，破坏不大，一般考虑刮除术，但术中应尽量去尽肿瘤组织，特别是牙根部位，必要时可行根尖截断切除。牙源性角化囊性瘤复发率较高。对疑有囊壁残留的部位可采用Carnoy 液或冷冻、烧灼等处理骨腔，以减少术后复发。值得注意的是，术前都应先行病变区域牙的根管治疗。对于大型的颌骨牙源性角化囊性瘤,可行一期袋型术/开窗术，待病变缩小后再行二期刮除术，此法可减少患者不必要的损害。对于刮除术后多次复发的牙源性角化囊性瘤，应行进一步积极的、根治性的颌骨方块或部分切除术，术中可同期缺损修复。牙源性角化囊性瘤的治疗也应以综合考虑治疗为基准，特殊情况特殊处理，其基本的考虑思路与成釉细胞瘤的综合考虑治疗相似。伴多发颌骨囊肿的痣样基底细胞癌综合症是一种常染色体显性遗传病，其治疗主要针对颌骨囊肿，而其它病损无特殊疗法。恶变的牙源性角化囊性瘤，应当以恶性肿瘤的治疗原则施治。本文系苏宇雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。