角膜病

治疗前右眼反复眼红，磨2月，既往病毒性角膜炎病史角膜病灶缺损深度约1/5角膜厚度治疗中右眼羊膜移植联合绷带镜+加替沙星眼用凝胶+小牛血去蛋白滴眼液治疗后治疗后1月结合本例患者，对于反复病毒感染的患者，应嘱其定期眼科复查，避免因角膜知觉减退导致患者就医时已经出现严重的角膜溃疡或角膜穿孔。该患者给予羊膜移植术联合绷带镜治疗，术后给予加替+氟米龙+小牛小牛血去蛋白提取物滴眼液，效果良好。治疗后1月角膜缺损愈合

患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。

治疗前治疗中治疗后7天使用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶辅助治疗后为修复角膜损伤提供充足的能量、营养，并和谐调控修复过程，对眼表疾病包括干眼症和各种原因引起的角膜上皮缺损修复及神经损伤的生理性修复具有良好的疗效。

治疗用绷带镜简称绷带镜，是用于保护眼表、辅助治疗角膜及眼表疾病的一种软性接触镜，其具有透氧性高、抗沉淀性能良好以及配戴舒适等特点。目前，临床常用的绷带镜均采用高透氧性硅水凝胶（silicone-hydrogel）材料制成，可减少因缺氧而引起的角膜水肿、角膜新生血管、结膜充血与炎性反应等并发症[1]。由于采用了先进的表面处理技术，使镜片具有良好的抗沉淀性，故保证了配戴的舒适性。此外，高透氧性硅水凝胶可有效缓解干眼症状，减轻眼表疼痛和炎性反应，并具有促角膜上皮愈合的作用。随着绷带镜的推广应用，临床对其适应证、禁忌证、使用方法等存在多种认识和观点。为了促进绷带镜在我国临床的合理规范应用，中国健康管理协会接触镜安全监控与视觉健康专业委员会在参考相关文献和结合专家实践经验的基础上，经过多次充分讨论，并汇集中华医学会眼科学分会相关专业学组专家的意见，经过反复函审及修改，针对绷带镜的临床应用达成以下专家共识性意见，以供临床医师参考使用。一、绷带镜的辅助治疗作用机制（一）减缓眼表刺激和疼痛症状绷带镜可通过覆盖角膜病变区，避免机械摩擦等所致的角膜上皮脱落，防止角膜病变加重，减轻对角膜神经的刺激，缓解眼表病变及手术创面带来的眼痛、异物性刺激等症状[2]。（二）有助于角膜上皮修复绷带镜可保护角膜创面，保证角膜上皮细胞稳定增殖、移行和黏附，从而有助于角膜上皮修复。此外，绷带镜也可减少新修复的上皮细胞再次脱落[3]。（三）角膜保湿作用绷带镜可结合一定量水分[4]，同时其覆盖在角膜表面可减少角膜表面泪液蒸发，有利于角膜表面保湿并发挥促进角膜上皮细胞修复的作用。此外，连续配戴绷带镜可持续维持眼表的润湿环境，辅助人工泪液等药物治疗。（四）光学作用绷带镜覆盖在不规则的角膜表面，可形成光滑的光学表面，减少光散射，在一定程度上提高视觉质量。（五）药物缓释作用绷带镜可延长部分药物在眼表的停留时间[5]，具有一定的缓释作用，从而提高药物的生物利用度，增强药物的治疗效果。二、绷带镜的基本参数（一）透氧性接触镜的透氧能力常用透氧系数Dk和单位厚度材料的透氧性能（Dk/t）表示。由于临床绷带镜多需要连续过夜配戴，为了减少因缺氧引起的相关并发症，因此Dk/t值要求大于87[6]。目前，我国眼科应用的绷带镜的Dk/t多在87~130之间。（二）含水量绷带镜含水量应为24%~50%。一般而言，含水量高的绷带镜对于药物的吸收作用和缓释作用较好，可较长时间维持药物的有效浓度，增强其疗效。（三）镜片直径为了保证配戴后绷带镜的镜片具有良好的活动度、覆盖性和中心定位，临床宜选择较大直径的镜片。目前，临床常用的绷带镜直径为14.0~14.5mm。（四）镜片厚度绷带镜中心厚度一般为0.06~0.09mm，以保证配戴后良好的稳定性和舒适性。若以药物吸载和缓释、矫正角膜表面不规则以及遮盖角膜微小穿孔为主要使用目的，一般宜选用厚度为0.09~0.12mm的稍厚镜片。（五）镜片的基弧绷带镜常用的基弧为8.40、8.60和8.80mm。一般情况下，绷带镜镜片的配适应尽量达到中心定位好、镜片上下移动度约在1.0mm为宜。若配适不良，可适当调整镜片的基弧和（或）直径。三、配戴绷带镜的适应证和禁忌证（一）适应证1．大泡性角膜病变。2．各种原因导致的眼睑闭合不全，如眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、上睑下垂矫正术后等原因导致的眼睑闭合不全以及麻醉状态下角膜暴露等。3．伴有角膜上皮病变的干眼。4．神经营养性角膜病变或麻痹性角膜炎。5．丝状角膜炎。6．持续性角膜上皮缺损：持续角膜上皮缺损一般是指角膜上皮缺损状态持续2周以上。7．迁延性角膜溃疡。8．倒睫。9．眼部手术后：（1）各类激光角膜屈光手术；（2）角膜胶原交联术；（3）角膜移植手术；（4）翼状胬肉切除手术；（5）羊膜移植术；（6）其他手术如白内障摘除手术、抗青光眼手术、玻璃体视网膜手术后存在角膜病变等，可以酌情选择配戴。10．眼部外伤后：（1）角膜化学伤；（2）角膜擦伤；（3）微小的角膜穿透伤（排除感染可能性后）等。提请注意：（1）绷带镜仅是对症的辅助治疗，不能代替病因治疗；（2）对于病毒性角膜炎，应谨慎使用。（二）禁忌证1．活动性细菌、真菌及阿米巴原虫等感染性角膜炎或角膜溃疡。2．急性结膜炎。3．慢性泪囊炎。4．无法或不愿遵从医嘱复查者。5．对于接触镜及其储存液成分过敏者。四、镜片选择1．使用获得国家药品监督管理总局批准，可连续配戴的绷带镜镜片。2．根据临床需要，选用透氧性较高的硅水凝胶接触镜片。3．选用表面湿润性高、抗沉淀性强、舒适性好以及配戴操作简易的镜片。五、绷带镜的临床应用（一）大泡性角膜病变大泡性角膜病变主要是由于角膜内皮细胞功能失代偿引起，以角膜基质及上皮水肿、上皮大泡形成为特征。患者眼部常有严重的磨痛及刺激症状。任何导致内皮损伤的因素均可引起该病，其中白内障摘除手术和青光眼为最主要的原因[7]。绷带镜可避免眼睑对角膜表面的持续摩擦，减少对病损区的刺激，明显减轻眼部症状[8,9]。病变严重者可联合使用高渗滴眼液，帮助降低角膜水肿，促进大泡吸收。（二）各种原因导致的眼睑闭合不全在眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、上睑下垂矫正术后或全身麻醉时眼睑闭合不全等情况下，由于角膜暴露可引起角膜上皮干燥、缺损。在去除暴露因素的同时，联合使用绷带镜，可减少机械刺激，缓解疼痛，维持角膜湿润状态，有利于角膜上皮修复。（三）伴有角膜上皮病变的干眼干眼根据泪液缺乏成分分为水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸发过强型、泪液动力学异常型以及混合型5种类型[10]。中、重度干眼，尤其伴有持续性角膜上皮缺损者，如Sjögren综合征[11]、慢性移植物抗宿主病[12]等，在药物治疗的基础上，配戴绷带镜可有效缓解眼部不适症状，保持眼表湿润，有利于角膜上皮修复，并在一定程度上改善患者的生活质量。临床实际应用中应注意，部分严重干眼患者无法耐受绷带镜，需要谨慎选择使用。（四）神经营养性角膜病变或麻痹性角膜炎常见病因包括病毒感染、炎性反应、外伤、肿瘤以及手术导致角膜神经损伤。由于角膜知觉下降，对外界有害因素的防御能力变弱，角膜上皮修复障碍，临床常表现为角膜上皮脱落、迁延性角膜溃疡等。绷带镜可保护角膜，缓解眼部疼痛和刺激症状，加快上皮愈合速度[13]，以预防角膜溃疡和穿孔。（五）丝状角膜炎主要表现为角膜上皮反复的丝状剥脱。许多全身疾病、眼表疾病、眼部药物及手术均会诱发此病。在病因治疗和使用促进角膜上皮修复药物的基础上，联合配戴绷带镜，能够缩短角膜上皮修复的时间[14,15]，减少发生继发性感染的概率。（六）持续性角膜上皮缺损在治疗过程中，若角膜上皮缺损超过2周未愈合，则称为持续性角膜上皮缺损[16]。绷带镜的应用能够有效缓解眼部疼痛，加速上皮修复，缩短病程[17]。联合应用自体血清，绷带镜能够有效治愈顽固性角膜上皮缺损[18]。如糖尿病视网膜病变术后持续性角膜上皮缺损患者，配戴绷带镜可减轻疼痛等眼部症状，有利于上皮细胞的修复[19]。但是，应用时应尤其注意继发感染的可能，需要预防性给予抗生素滴眼液，晚间涂抗生素眼胶。（七）迁延性角膜溃疡非感染性病因主要包括自身免疫反应、药物毒性、外伤及手术等。常见疾病包括蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜病变、泡性角膜炎、春季角结膜炎及可伴有角膜上皮缺损的角膜营养不良等。对于非感染性角膜溃疡者，绷带镜可起到屏障作用，使受损上皮得到保护，缓解眼部疼痛和刺激症状，阻止溃疡扩展和促进溃疡愈合，并具有局部药物缓释功能。对于感染性角膜溃疡者，只有在感染得到完全控制、组织处于修复愈合阶段，才可在密切随访监控下，慎重使用绷带镜。（八）倒睫倒睫可造成持续角膜上皮脱落，患者表现为畏光、流泪、异物感以及眼痛等不适症状，严重者可发展为角膜炎或角膜溃疡。在去除倒睫病因的同时，联合使用绷带镜，可以减轻机械刺激，缓解眼部疼痛，有利于角膜上皮修复。（九）眼科手术后的应用1．激光角膜屈光手术（1）激光角膜表层切削术，包括准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术、微型角膜刀法准分子激光原位角膜磨镶术、经上皮准分子激光屈光性和治疗性角膜切削术等，可在术后常规配戴绷带镜。（2）准分子激光原位角膜磨镶术，包括采用机械刀及飞秒激光完成的准分子激光原位角膜磨镶术、前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术等，术后早期佩戴绷带镜可有效减轻角膜损伤，促进泪膜稳定，缓解不适感[20,21]，故可选择性应用。下列情况特别建议使用。A.薄角膜瓣设计的准分子激光原位角膜磨镶术。B.术中角膜瓣并发症：如角膜瓣厚度不均匀、纽扣瓣、游离瓣、不全瓣、角膜瓣蒂部过窄。C.术毕存在角膜上皮损伤、角膜上皮基底细胞营养不良或手术操作时间过长角膜瓣水肿等情况。D.术毕发现眼睑结构或功能异常：眼轮匝肌痉挛、眼睑内翻或外翻、倒睫以及眼睑闭合不全等。E.特殊患者：远视手术（尤其光区设定较大者）、角膜外伤修补术后或放射状角膜切开术后再次准分子激光原位角膜磨镶术、需将原角膜瓣揭开完成的增效手术、角膜瓣下上皮植入清除术、角膜瓣移位复位术等术后患者。（3）飞秒激光辅助的角膜微透镜取出术，包括飞秒激光角膜基质透镜取出术、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术。飞秒激光角膜基质透镜取出术后配戴绷带镜的适应证、使用方法与注意事项同准分子激光原位角膜磨镶术；飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后可选择性配戴绷带镜。下列情况中特别建议使用。A.角膜帽缘撕裂。B.切口处及非切口处角膜上皮破损。C.术中角膜帽穿孔。D.行Circle模式增效手术后。（4）使用飞秒激光或机械刀进行的散光性角膜切开术、角膜缘松解切开术，术后建议配戴绷带镜。2．其他眼科手术（1）翼状胬肉切除手术：手术形成的角膜缺损创面和巩膜暴露区可引起明显的疼痛、刺激症状。绷带镜可明显减轻术后刺激症状[22]，促进结膜和角膜上皮修复和创面愈合[23,24]。由于绷带镜对抗生素等药物有良好的通透性，因此不会影响术后用药的作用。（2）角膜移植手术：穿透性角膜移植术后，配戴绷带镜可减轻术后早期刺激症状，保护角膜，有利于上皮愈合[25]。尤其在人工角膜移植术后，绷带镜能够减轻由于角膜干燥引起的上皮缺损、溶解，减缓患者症状并提高手术成功率[26]。（3）角膜胶原交联手术：在去上皮或跨上皮角膜胶原交联术后，患者可出现明显的眼部疼痛、角膜上皮愈合延迟等情况。绷带镜可减轻疼痛，有利于角膜上皮修复。（4）白内障摘除手术：对于白内障摘除术后角膜切口较大或切口愈合不良患者，绷带镜可有效减轻炎性反应[27]，并减轻术后不适症状[28]。（5）抗青光眼滤过手术：在小梁切除术后，绷带镜可缓解眼部异物感，有利于角膜上皮修复及结膜切口愈合[29]。对于有滤过泡渗漏者，绷带镜可促进滤过泡修复，防止渗漏造成的浅前房[30]。（十）角膜外伤后1．化学烧伤对于化学烧伤患者，绷带镜可保护角膜上皮细胞，防止细胞脱落，促进角膜修复[31]；另一方面，绷带镜可防止睑球粘连、倒睫等对角膜上皮的损伤[32]。对于化学烧伤后有睑球粘连倾向者，绷带镜宜选择直径较大、厚度较厚、透氧性高的硅水凝胶镜片[33]。2．角膜擦伤和穿透伤对于角膜伤口较小（长度<2mm）、闭合尚可、创口清洁且没有眼内容物嵌顿的角膜穿透伤，绷带镜可替代手术缝合，避免缝线刺激，减少瘢痕形成，有利于视力恢复。根据伤口愈合情况，可在7~15d内连续过夜配戴绷带镜。若伤口较大或为不规则伤口，在缝合术后也可酌情配戴绷带镜，减少缝线刺激症状[33]。但是，应先排除感染的可能，并注意配戴期间需要预防性应用抗生素滴眼液和眼胶。六、使用方法及注意事项（一）使用方法1．配戴方法具体方法同一般软性接触镜；对于刺激症状较重的患者，可在表面麻醉下拭去角膜表面丝状物，去除糜烂或剥脱的角膜上皮后立即配戴。对于干眼患者，可在配戴之前使用人工泪液，或者将绷带镜镜片浸泡于人工泪液后配戴。2．更换镜片（1）常规3~7d连续过夜配戴，可视病情延长。连续过夜配戴最长不超过21d。（2）如仍需配戴，建议取出镜片后更换新镜片再配戴。对于取出镜片后原发病复发者，应积极寻找相应病因，给予对因处理，必要时配戴新的绷带镜。（3）对于激光角膜屈光手术，术毕由手术医师完成镜片的配戴。表层切削术后配戴绷带镜3~5d，直至角膜上皮完整恢复[34]；基质层术后根据情况一般配戴绷带镜1~5d。（4）对于其他角膜及内眼手术，连续配戴时间依据手术切口或角膜上皮愈合情况而定，一般配戴3~5d。对于更长时间的配戴，应注意观察镜片沉淀物情况，及时更换新镜片。（5）戴镜期间滴用自体血清的患者，建议每周更换新镜片。（6）由于目前尚无适合幼儿角膜基弧的绷带镜镜片，如有配戴需要，建议增加检查频次。3．戴镜后评价镜片戴镜10min后，应评估镜片的中心定位、覆盖情况、正反面、移动度以及平整度（尤其注意排除镜片下气泡或镜片皱褶）。每次复诊时，仔细观察镜片有无破损及沉淀物情况，以确定是否需要更换新镜片。（二）注意事项1．戴镜用药一般情况下，绷带镜的药物缓释作用能提高局部用药效果。戴镜后可常规应用抗生素、抗炎滴眼液以及人工泪液；使用乙酰半胱氨酸滴眼液可以减少丝状物[35]。但是，应该注意以下事项。（1）戴镜前若行荧光素染色，应等待荧光素清除后再配戴绷带镜。（2）禁用含有明显颜色的滴眼液，如利福平。此外，对于具有浅淡色的磺胺类药物滴眼液也应慎用。（3）不建议使用油性眼膏类制剂。（4）尽可能选用无防腐剂或含有弱毒性防腐剂的滴眼液。2．操作规范要点（1）戴镜前应洗手，对于角膜上皮缺损患者，应用无菌无齿镊配戴和取出镜片。（2）若使用护理液清洗镜片，需要严格遵守规范。（3）配戴和摘取镜片操作要规范、轻柔。（4）对于有结膜分泌物的患者，应清除分泌物后再戴镜。（5）原则上配戴与取出镜片应由具有视光专业技术的人员或医务人员完成。3．随访需要重视患者教育，在配戴绷带镜期间，患者须定期复诊。第1次配戴绷带镜的患者，建议戴镜后1周内复查1次，观察有无炎性反应、缺氧、感染等异常表现。戴镜过程中应嘱咐患者若突然感到眼痛或出现其他不良症状，应及时就诊。七、并发症及其预防和处理（一）眼干涩配戴绷带镜可导致眼部出现干涩症状[36]。治疗建议如下。1．戴镜期间应积极治疗原发病，同时补充人工泪液。2．加强睑缘清洁，积极治疗睑缘炎或睑板腺功能障碍。3．根据眼表炎性反应程度，给予抗炎药物治疗。4．注意尽量使用不含防腐剂的滴眼液。（二）镜片脱落或移位眼部化学伤、Stevens-Johnson综合征等患者配戴绷带镜时，睑球粘连、眼睑结构异常以及眼表不规则等原因，易导致镜片脱落、移位或镜片折叠等情况发生。治疗建议如下。1．戴镜时注意规范操作，动作轻柔，戴镜后应特别注意评估镜片状态。2．戴镜期间给予人工泪液，增加眼表润滑程度，防止镜片皱褶。3．教育患者避免揉眼，发现镜片脱落须及时就诊。4．脱落的镜片须严格清洗后才能配戴，或更换新镜片。（三）感染风险配戴绷带镜期间，同样存在微生物感染的可能性，尤其细菌和真菌感染。手术后配戴绷带镜导致角膜细菌感染的病例已见报道[37]。预防和治疗建议如下。1．应教育患者在戴镜期间避免游泳和眼部接触水。2．对于有大片角膜上皮缺损或角膜溃疡的患者，晚间应常规涂抗生素眼胶。3．当有以下症状时，应立即给予处理并就医：（1）患者出现流泪、眼红、眼痛、分泌物或原有症状加重。（2）突然视力下降，角膜出现化脓性改变。（3）疑似感染的患者，应当立即停戴镜片，使用两种或两种以上抗生素滴眼液，并及时到医院就诊。（4）对于可疑微生物感染的患者，应及时行角膜病灶组织及镜片微生物培养，以便明确病因，以利于正确选择治疗药物。（四）眼表非特异性炎性反应1．接触镜相关性急性角结膜炎多数是由于镜片过紧、移动度小，导致角膜缺氧；或对镜片沉淀物、镜片储存液产生超敏反应所致。患者多有突发的眼部磨痛、结膜充血、睫状充血、角膜上皮水肿、上皮点状荧光素染色等症状和体征，但角膜一般无明显浸润，前房无明显炎性反应。处理建议如下。（1）应及时评估镜片配戴状态，合理调整镜片直径或基弧。（2）给予抗过敏药物滴眼液治疗，并联合使用人工泪液。2．接触镜相关周边角膜炎或角膜溃疡以往认为接触镜相关周边角膜炎或角膜溃疡多数是由于毒素反应或免疫反应所致，一般多出现在角膜周边区，并与角膜缘有透明区相隔，病变程度轻，而且具有一定自限性，经过抗炎治疗很快可以控制炎性反应。但是，近来研究结果显示微生物感染性角膜炎也可起始于角膜周边部。因此，处理建议如下。（1）立即停戴绷带镜。（2）给予抗炎联合预防性抗生素滴眼液治疗，晚间给予抗生素眼胶。（3）对于炎性反应程度重或对抗炎治疗无效的患者，应及时进行微生物检查，排除角膜感染的可能。