角膜病

治疗前右眼反复眼红，磨2月，既往病毒性角膜炎病史角膜病灶缺损深度约1/5角膜厚度治疗中右眼羊膜移植联合绷带镜+加替沙星眼用凝胶+小牛血去蛋白滴眼液治疗后治疗后1月结合本例患者，对于反复病毒感染的患者，应嘱其定期眼科复查，避免因角膜知觉减退导致患者就医时已经出现严重的角膜溃疡或角膜穿孔。该患者给予羊膜移植术联合绷带镜治疗，术后给予加替+氟米龙+小牛小牛血去蛋白提取物滴眼液，效果良好。治疗后1月角膜缺损愈合

患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。

治疗前治疗中治疗后7天使用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶辅助治疗后为修复角膜损伤提供充足的能量、营养，并和谐调控修复过程，对眼表疾病包括干眼症和各种原因引起的角膜上皮缺损修复及神经损伤的生理性修复具有良好的疗效。

治疗用绷带镜简称绷带镜，是用于保护眼表、辅助治疗角膜及眼表疾病的一种软性接触镜，其具有透氧性高、抗沉淀性能良好以及配戴舒适等特点。目前，临床常用的绷带镜均采用高透氧性硅水凝胶（silicone-hydrogel）材料制成，可减少因缺氧而引起的角膜水肿、角膜新生血管、结膜充血与炎性反应等并发症[1]。由于采用了先进的表面处理技术，使镜片具有良好的抗沉淀性，故保证了配戴的舒适性。此外，高透氧性硅水凝胶可有效缓解干眼症状，减轻眼表疼痛和炎性反应，并具有促角膜上皮愈合的作用。随着绷带镜的推广应用，临床对其适应证、禁忌证、使用方法等存在多种认识和观点。为了促进绷带镜在我国临床的合理规范应用，中国健康管理协会接触镜安全监控与视觉健康专业委员会在参考相关文献和结合专家实践经验的基础上，经过多次充分讨论，并汇集中华医学会眼科学分会相关专业学组专家的意见，经过反复函审及修改，针对绷带镜的临床应用达成以下专家共识性意见，以供临床医师参考使用。一、绷带镜的辅助治疗作用机制（一）减缓眼表刺激和疼痛症状绷带镜可通过覆盖角膜病变区，避免机械摩擦等所致的角膜上皮脱落，防止角膜病变加重，减轻对角膜神经的刺激，缓解眼表病变及手术创面带来的眼痛、异物性刺激等症状[2]。（二）有助于角膜上皮修复绷带镜可保护角膜创面，保证角膜上皮细胞稳定增殖、移行和黏附，从而有助于角膜上皮修复。此外，绷带镜也可减少新修复的上皮细胞再次脱落[3]。（三）角膜保湿作用绷带镜可结合一定量水分[4]，同时其覆盖在角膜表面可减少角膜表面泪液蒸发，有利于角膜表面保湿并发挥促进角膜上皮细胞修复的作用。此外，连续配戴绷带镜可持续维持眼表的润湿环境，辅助人工泪液等药物治疗。（四）光学作用绷带镜覆盖在不规则的角膜表面，可形成光滑的光学表面，减少光散射，在一定程度上提高视觉质量。（五）药物缓释作用绷带镜可延长部分药物在眼表的停留时间[5]，具有一定的缓释作用，从而提高药物的生物利用度，增强药物的治疗效果。二、绷带镜的基本参数（一）透氧性接触镜的透氧能力常用透氧系数Dk和单位厚度材料的透氧性能（Dk/t）表示。由于临床绷带镜多需要连续过夜配戴，为了减少因缺氧引起的相关并发症，因此Dk/t值要求大于87[6]。目前，我国眼科应用的绷带镜的Dk/t多在87~130之间。（二）含水量绷带镜含水量应为24%~50%。一般而言，含水量高的绷带镜对于药物的吸收作用和缓释作用较好，可较长时间维持药物的有效浓度，增强其疗效。（三）镜片直径为了保证配戴后绷带镜的镜片具有良好的活动度、覆盖性和中心定位，临床宜选择较大直径的镜片。目前，临床常用的绷带镜直径为14.0~14.5mm。（四）镜片厚度绷带镜中心厚度一般为0.06~0.09mm，以保证配戴后良好的稳定性和舒适性。若以药物吸载和缓释、矫正角膜表面不规则以及遮盖角膜微小穿孔为主要使用目的，一般宜选用厚度为0.09~0.12mm的稍厚镜片。（五）镜片的基弧绷带镜常用的基弧为8.40、8.60和8.80mm。一般情况下，绷带镜镜片的配适应尽量达到中心定位好、镜片上下移动度约在1.0mm为宜。若配适不良，可适当调整镜片的基弧和（或）直径。三、配戴绷带镜的适应证和禁忌证（一）适应证1．大泡性角膜病变。2．各种原因导致的眼睑闭合不全，如眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、上睑下垂矫正术后等原因导致的眼睑闭合不全以及麻醉状态下角膜暴露等。3．伴有角膜上皮病变的干眼。4．神经营养性角膜病变或麻痹性角膜炎。5．丝状角膜炎。6．持续性角膜上皮缺损：持续角膜上皮缺损一般是指角膜上皮缺损状态持续2周以上。7．迁延性角膜溃疡。8．倒睫。9．眼部手术后：（1）各类激光角膜屈光手术；（2）角膜胶原交联术；（3）角膜移植手术；（4）翼状胬肉切除手术；（5）羊膜移植术；（6）其他手术如白内障摘除手术、抗青光眼手术、玻璃体视网膜手术后存在角膜病变等，可以酌情选择配戴。10．眼部外伤后：（1）角膜化学伤；（2）角膜擦伤；（3）微小的角膜穿透伤（排除感染可能性后）等。提请注意：（1）绷带镜仅是对症的辅助治疗，不能代替病因治疗；（2）对于病毒性角膜炎，应谨慎使用。（二）禁忌证1．活动性细菌、真菌及阿米巴原虫等感染性角膜炎或角膜溃疡。2．急性结膜炎。3．慢性泪囊炎。4．无法或不愿遵从医嘱复查者。5．对于接触镜及其储存液成分过敏者。四、镜片选择1．使用获得国家药品监督管理总局批准，可连续配戴的绷带镜镜片。2．根据临床需要，选用透氧性较高的硅水凝胶接触镜片。3．选用表面湿润性高、抗沉淀性强、舒适性好以及配戴操作简易的镜片。五、绷带镜的临床应用（一）大泡性角膜病变大泡性角膜病变主要是由于角膜内皮细胞功能失代偿引起，以角膜基质及上皮水肿、上皮大泡形成为特征。患者眼部常有严重的磨痛及刺激症状。任何导致内皮损伤的因素均可引起该病，其中白内障摘除手术和青光眼为最主要的原因[7]。绷带镜可避免眼睑对角膜表面的持续摩擦，减少对病损区的刺激，明显减轻眼部症状[8,9]。病变严重者可联合使用高渗滴眼液，帮助降低角膜水肿，促进大泡吸收。（二）各种原因导致的眼睑闭合不全在眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、上睑下垂矫正术后或全身麻醉时眼睑闭合不全等情况下，由于角膜暴露可引起角膜上皮干燥、缺损。在去除暴露因素的同时，联合使用绷带镜，可减少机械刺激，缓解疼痛，维持角膜湿润状态，有利于角膜上皮修复。（三）伴有角膜上皮病变的干眼干眼根据泪液缺乏成分分为水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸发过强型、泪液动力学异常型以及混合型5种类型[10]。中、重度干眼，尤其伴有持续性角膜上皮缺损者，如Sjögren综合征[11]、慢性移植物抗宿主病[12]等，在药物治疗的基础上，配戴绷带镜可有效缓解眼部不适症状，保持眼表湿润，有利于角膜上皮修复，并在一定程度上改善患者的生活质量。临床实际应用中应注意，部分严重干眼患者无法耐受绷带镜，需要谨慎选择使用。（四）神经营养性角膜病变或麻痹性角膜炎常见病因包括病毒感染、炎性反应、外伤、肿瘤以及手术导致角膜神经损伤。由于角膜知觉下降，对外界有害因素的防御能力变弱，角膜上皮修复障碍，临床常表现为角膜上皮脱落、迁延性角膜溃疡等。绷带镜可保护角膜，缓解眼部疼痛和刺激症状，加快上皮愈合速度[13]，以预防角膜溃疡和穿孔。（五）丝状角膜炎主要表现为角膜上皮反复的丝状剥脱。许多全身疾病、眼表疾病、眼部药物及手术均会诱发此病。在病因治疗和使用促进角膜上皮修复药物的基础上，联合配戴绷带镜，能够缩短角膜上皮修复的时间[14,15]，减少发生继发性感染的概率。（六）持续性角膜上皮缺损在治疗过程中，若角膜上皮缺损超过2周未愈合，则称为持续性角膜上皮缺损[16]。绷带镜的应用能够有效缓解眼部疼痛，加速上皮修复，缩短病程[17]。联合应用自体血清，绷带镜能够有效治愈顽固性角膜上皮缺损[18]。如糖尿病视网膜病变术后持续性角膜上皮缺损患者，配戴绷带镜可减轻疼痛等眼部症状，有利于上皮细胞的修复[19]。但是，应用时应尤其注意继发感染的可能，需要预防性给予抗生素滴眼液，晚间涂抗生素眼胶。（七）迁延性角膜溃疡非感染性病因主要包括自身免疫反应、药物毒性、外伤及手术等。常见疾病包括蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜病变、泡性角膜炎、春季角结膜炎及可伴有角膜上皮缺损的角膜营养不良等。对于非感染性角膜溃疡者，绷带镜可起到屏障作用，使受损上皮得到保护，缓解眼部疼痛和刺激症状，阻止溃疡扩展和促进溃疡愈合，并具有局部药物缓释功能。对于感染性角膜溃疡者，只有在感染得到完全控制、组织处于修复愈合阶段，才可在密切随访监控下，慎重使用绷带镜。（八）倒睫倒睫可造成持续角膜上皮脱落，患者表现为畏光、流泪、异物感以及眼痛等不适症状，严重者可发展为角膜炎或角膜溃疡。在去除倒睫病因的同时，联合使用绷带镜，可以减轻机械刺激，缓解眼部疼痛，有利于角膜上皮修复。（九）眼科手术后的应用1．激光角膜屈光手术（1）激光角膜表层切削术，包括准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术、微型角膜刀法准分子激光原位角膜磨镶术、经上皮准分子激光屈光性和治疗性角膜切削术等，可在术后常规配戴绷带镜。（2）准分子激光原位角膜磨镶术，包括采用机械刀及飞秒激光完成的准分子激光原位角膜磨镶术、前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术等，术后早期佩戴绷带镜可有效减轻角膜损伤，促进泪膜稳定，缓解不适感[20,21]，故可选择性应用。下列情况特别建议使用。A.薄角膜瓣设计的准分子激光原位角膜磨镶术。B.术中角膜瓣并发症：如角膜瓣厚度不均匀、纽扣瓣、游离瓣、不全瓣、角膜瓣蒂部过窄。C.术毕存在角膜上皮损伤、角膜上皮基底细胞营养不良或手术操作时间过长角膜瓣水肿等情况。D.术毕发现眼睑结构或功能异常：眼轮匝肌痉挛、眼睑内翻或外翻、倒睫以及眼睑闭合不全等。E.特殊患者：远视手术（尤其光区设定较大者）、角膜外伤修补术后或放射状角膜切开术后再次准分子激光原位角膜磨镶术、需将原角膜瓣揭开完成的增效手术、角膜瓣下上皮植入清除术、角膜瓣移位复位术等术后患者。（3）飞秒激光辅助的角膜微透镜取出术，包括飞秒激光角膜基质透镜取出术、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术。飞秒激光角膜基质透镜取出术后配戴绷带镜的适应证、使用方法与注意事项同准分子激光原位角膜磨镶术；飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后可选择性配戴绷带镜。下列情况中特别建议使用。A.角膜帽缘撕裂。B.切口处及非切口处角膜上皮破损。C.术中角膜帽穿孔。D.行Circle模式增效手术后。（4）使用飞秒激光或机械刀进行的散光性角膜切开术、角膜缘松解切开术，术后建议配戴绷带镜。2．其他眼科手术（1）翼状胬肉切除手术：手术形成的角膜缺损创面和巩膜暴露区可引起明显的疼痛、刺激症状。绷带镜可明显减轻术后刺激症状[22]，促进结膜和角膜上皮修复和创面愈合[23,24]。由于绷带镜对抗生素等药物有良好的通透性，因此不会影响术后用药的作用。（2）角膜移植手术：穿透性角膜移植术后，配戴绷带镜可减轻术后早期刺激症状，保护角膜，有利于上皮愈合[25]。尤其在人工角膜移植术后，绷带镜能够减轻由于角膜干燥引起的上皮缺损、溶解，减缓患者症状并提高手术成功率[26]。（3）角膜胶原交联手术：在去上皮或跨上皮角膜胶原交联术后，患者可出现明显的眼部疼痛、角膜上皮愈合延迟等情况。绷带镜可减轻疼痛，有利于角膜上皮修复。（4）白内障摘除手术：对于白内障摘除术后角膜切口较大或切口愈合不良患者，绷带镜可有效减轻炎性反应[27]，并减轻术后不适症状[28]。（5）抗青光眼滤过手术：在小梁切除术后，绷带镜可缓解眼部异物感，有利于角膜上皮修复及结膜切口愈合[29]。对于有滤过泡渗漏者，绷带镜可促进滤过泡修复，防止渗漏造成的浅前房[30]。（十）角膜外伤后1．化学烧伤对于化学烧伤患者，绷带镜可保护角膜上皮细胞，防止细胞脱落，促进角膜修复[31]；另一方面，绷带镜可防止睑球粘连、倒睫等对角膜上皮的损伤[32]。对于化学烧伤后有睑球粘连倾向者，绷带镜宜选择直径较大、厚度较厚、透氧性高的硅水凝胶镜片[33]。2．角膜擦伤和穿透伤对于角膜伤口较小（长度<2mm）、闭合尚可、创口清洁且没有眼内容物嵌顿的角膜穿透伤，绷带镜可替代手术缝合，避免缝线刺激，减少瘢痕形成，有利于视力恢复。根据伤口愈合情况，可在7~15d内连续过夜配戴绷带镜。若伤口较大或为不规则伤口，在缝合术后也可酌情配戴绷带镜，减少缝线刺激症状[33]。但是，应先排除感染的可能，并注意配戴期间需要预防性应用抗生素滴眼液和眼胶。六、使用方法及注意事项（一）使用方法1．配戴方法具体方法同一般软性接触镜；对于刺激症状较重的患者，可在表面麻醉下拭去角膜表面丝状物，去除糜烂或剥脱的角膜上皮后立即配戴。对于干眼患者，可在配戴之前使用人工泪液，或者将绷带镜镜片浸泡于人工泪液后配戴。2．更换镜片（1）常规3~7d连续过夜配戴，可视病情延长。连续过夜配戴最长不超过21d。（2）如仍需配戴，建议取出镜片后更换新镜片再配戴。对于取出镜片后原发病复发者，应积极寻找相应病因，给予对因处理，必要时配戴新的绷带镜。（3）对于激光角膜屈光手术，术毕由手术医师完成镜片的配戴。表层切削术后配戴绷带镜3~5d，直至角膜上皮完整恢复[34]；基质层术后根据情况一般配戴绷带镜1~5d。（4）对于其他角膜及内眼手术，连续配戴时间依据手术切口或角膜上皮愈合情况而定，一般配戴3~5d。对于更长时间的配戴，应注意观察镜片沉淀物情况，及时更换新镜片。（5）戴镜期间滴用自体血清的患者，建议每周更换新镜片。（6）由于目前尚无适合幼儿角膜基弧的绷带镜镜片，如有配戴需要，建议增加检查频次。3．戴镜后评价镜片戴镜10min后，应评估镜片的中心定位、覆盖情况、正反面、移动度以及平整度（尤其注意排除镜片下气泡或镜片皱褶）。每次复诊时，仔细观察镜片有无破损及沉淀物情况，以确定是否需要更换新镜片。（二）注意事项1．戴镜用药一般情况下，绷带镜的药物缓释作用能提高局部用药效果。戴镜后可常规应用抗生素、抗炎滴眼液以及人工泪液；使用乙酰半胱氨酸滴眼液可以减少丝状物[35]。但是，应该注意以下事项。（1）戴镜前若行荧光素染色，应等待荧光素清除后再配戴绷带镜。（2）禁用含有明显颜色的滴眼液，如利福平。此外，对于具有浅淡色的磺胺类药物滴眼液也应慎用。（3）不建议使用油性眼膏类制剂。（4）尽可能选用无防腐剂或含有弱毒性防腐剂的滴眼液。2．操作规范要点（1）戴镜前应洗手，对于角膜上皮缺损患者，应用无菌无齿镊配戴和取出镜片。（2）若使用护理液清洗镜片，需要严格遵守规范。（3）配戴和摘取镜片操作要规范、轻柔。（4）对于有结膜分泌物的患者，应清除分泌物后再戴镜。（5）原则上配戴与取出镜片应由具有视光专业技术的人员或医务人员完成。3．随访需要重视患者教育，在配戴绷带镜期间，患者须定期复诊。第1次配戴绷带镜的患者，建议戴镜后1周内复查1次，观察有无炎性反应、缺氧、感染等异常表现。戴镜过程中应嘱咐患者若突然感到眼痛或出现其他不良症状，应及时就诊。七、并发症及其预防和处理（一）眼干涩配戴绷带镜可导致眼部出现干涩症状[36]。治疗建议如下。1．戴镜期间应积极治疗原发病，同时补充人工泪液。2．加强睑缘清洁，积极治疗睑缘炎或睑板腺功能障碍。3．根据眼表炎性反应程度，给予抗炎药物治疗。4．注意尽量使用不含防腐剂的滴眼液。（二）镜片脱落或移位眼部化学伤、Stevens-Johnson综合征等患者配戴绷带镜时，睑球粘连、眼睑结构异常以及眼表不规则等原因，易导致镜片脱落、移位或镜片折叠等情况发生。治疗建议如下。1．戴镜时注意规范操作，动作轻柔，戴镜后应特别注意评估镜片状态。2．戴镜期间给予人工泪液，增加眼表润滑程度，防止镜片皱褶。3．教育患者避免揉眼，发现镜片脱落须及时就诊。4．脱落的镜片须严格清洗后才能配戴，或更换新镜片。（三）感染风险配戴绷带镜期间，同样存在微生物感染的可能性，尤其细菌和真菌感染。手术后配戴绷带镜导致角膜细菌感染的病例已见报道[37]。预防和治疗建议如下。1．应教育患者在戴镜期间避免游泳和眼部接触水。2．对于有大片角膜上皮缺损或角膜溃疡的患者，晚间应常规涂抗生素眼胶。3．当有以下症状时，应立即给予处理并就医：（1）患者出现流泪、眼红、眼痛、分泌物或原有症状加重。（2）突然视力下降，角膜出现化脓性改变。（3）疑似感染的患者，应当立即停戴镜片，使用两种或两种以上抗生素滴眼液，并及时到医院就诊。（4）对于可疑微生物感染的患者，应及时行角膜病灶组织及镜片微生物培养，以便明确病因，以利于正确选择治疗药物。（四）眼表非特异性炎性反应1．接触镜相关性急性角结膜炎多数是由于镜片过紧、移动度小，导致角膜缺氧；或对镜片沉淀物、镜片储存液产生超敏反应所致。患者多有突发的眼部磨痛、结膜充血、睫状充血、角膜上皮水肿、上皮点状荧光素染色等症状和体征，但角膜一般无明显浸润，前房无明显炎性反应。处理建议如下。（1）应及时评估镜片配戴状态，合理调整镜片直径或基弧。（2）给予抗过敏药物滴眼液治疗，并联合使用人工泪液。2．接触镜相关周边角膜炎或角膜溃疡以往认为接触镜相关周边角膜炎或角膜溃疡多数是由于毒素反应或免疫反应所致，一般多出现在角膜周边区，并与角膜缘有透明区相隔，病变程度轻，而且具有一定自限性，经过抗炎治疗很快可以控制炎性反应。但是，近来研究结果显示微生物感染性角膜炎也可起始于角膜周边部。因此，处理建议如下。（1）立即停戴绷带镜。（2）给予抗炎联合预防性抗生素滴眼液治疗，晚间给予抗生素眼胶。（3）对于炎性反应程度重或对抗炎治疗无效的患者，应及时进行微生物检查，排除角膜感染的可能。

原文刊载于中华眼科杂志2016年第9期644-648页DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.09.002一、定义角膜上皮损伤是指由于各种因素导致的角膜上皮屏障功能与完整性被破坏，引起角膜上皮细胞层部分或全层缺失的病理状态。临床上可表现为角膜上皮弥漫性点状脱失或糜烂，角膜上皮的反复剥脱与缺损，并伴有不同程度的眼表炎性反应，严重者可导致角膜基质病变，影响视功能。二、角膜上皮损伤的致病因素和病理机制引起角膜上皮损伤的致病因素繁多，可分为先天性和后天性两大类。（一）先天性致病因素主要指个体基因突变所致的各种类型角膜上皮和基底膜营养不良以及可以引起角膜上皮损伤的角膜基质营养不良，如格子状角膜营养不良等。目前认为发病机制是基因异常导致角膜上皮或基质细胞受到进行性损伤，病变后期可出现角膜上皮的反复剥脱或糜烂。角膜内皮营养不良晚期发生角膜内皮细胞功能失代偿，引起角膜持续水肿，可导致角膜上皮下水泡形成，容易引发角膜上皮大范围缺损。（二）后天性致病因素临床上更为常见，主要包括以下几类。1.外伤：机械性外伤造成的角膜上皮缺失，部分患者因损伤致基底膜异常，角膜上皮出现反复剥脱，如复发性角膜上皮糜烂[1]。酸性、碱性化学物质以及热物质损伤角膜，往往可导致角膜上皮大范围损伤，若角膜缘干细胞功能受损严重，可出现持续性角膜上皮缺损，甚至角膜溃疡形成，后期可形成角膜上皮结膜化。2.感染性损伤：病原微生物突破角膜上皮屏障，病原体的自身侵袭力及其引起的局部炎性反应，造成角膜上皮细胞及角膜基质融解坏死，导致角膜上皮损伤及基质溃疡形成。3.泪膜功能异常：各种类型的干眼，由于泪液分泌量下降或者泪液成分改变，引起泪膜稳定性异常，导致泪膜对角膜上皮的保护作用受损，引起持续存在或反复出现的角膜上皮缺损。4.角膜神经功能异常：可导致角膜敏感性下降，影响泪液的分泌和角膜神经对上皮细胞的营养和支持作用，角膜上皮容易脱落。临床多见于反复发作的单纯疱疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神经或三叉神经手术后的患者[2]。5.眼表炎性反应：多种原因导致的持续性或严重的眼表炎性反应，可导致黏蛋白减少、角膜上皮修复速度下降，新生角膜上皮反复丢失，如严重的结膜炎和反复的过敏性眼表炎性反应[3]。还有免疫相关的炎性反应，如Steven‑Johnson综合征、Sjögren综合征、瘢痕性类天疱疮等。6.眼睑或睑缘病变：睑缘功能和结构的病理性变化可引起角膜上皮损伤，如内翻倒睫可引起角膜上皮不同程度点状脱失；睑缘炎或睑板腺功能障碍导致睑缘上皮粗糙、不同程度角化或者鳞状上皮化生，在瞬目过程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮损伤，甚至持续存在角膜上皮脱失。各种原因导致眼睑闭合不全，可导致角膜上皮干燥、脱失，严重者可发生暴露性角膜炎。7.角膜变性及内皮损伤：继发于炎性反应、外伤、代谢性疾病的角膜变性，可由于基质微环境异常或者角膜代谢障碍，出现角膜上皮脱失或者糜烂，如角膜带状变性、Salzmann结节状角膜变性等。或者由于角膜内皮细胞功能失代偿，失去液体屏障功能，引起角膜长期水肿，角膜上皮大泡形成，导致角膜上皮大范围剥脱。8.药物及其他：眼科手术时局部麻醉药的使用、角膜上皮持续暴露及损伤、手术导致角膜神经损伤、术后炎性反应等，均对角膜上皮修复有影响，可导致角膜上皮细胞功能障碍。不规范的药物使用、药物本身及赋形剂中添加的防腐剂，也可导致角膜上皮更新与修复功能受损[2,4‑5]。配戴角膜接触镜者，由于镜片的力学影响、镜片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脱失，具有长期镜片配戴史、不规范配戴史或者存在眼表泪液疾病者，发生角膜上皮损伤的危险性增加[6]。全身代谢性疾病，如糖尿病，由于长期受到血糖浓度异常的影响，角膜上皮细胞增殖修复能力下降，容易出现角膜上皮脱失及愈合延迟。维生素A缺乏等可引起角膜上皮不同程度角化，上皮发生缺失的风险增加。临床上述引起角膜上皮损伤的危险因素可以单独存在，但多数情况下是数个因素同时存在，并相互关联。分析其病理机制需要从眼表整体观入手，对影响泪膜稳定性、角膜上皮功能及角膜神经的多种危险因素及其相关作用进行整体评估。三、临床表现先天性因素者多双眼发病，后天性因素者多单眼发病。（一）症状角膜上皮损伤的临床症状无特异性，主要包括：（1）眼部刺激症状：主要有眼红、眼刺痛、畏光流泪、异物感、干涩感；部分患者可因角膜神经功能异常而自觉症状轻微。（2）视功能相关症状：视物模糊、视力波动或下降。（二）体征1.角膜上皮病变：临床表现形式多样化。早期为角膜上皮水肿或角膜荧光素点状染色，随病变发展会出现角膜持续的弥漫性粗大点状脱失、角膜上皮反复糜烂、角膜上皮片状缺损，甚至角膜浅基质溃疡[7‑8]。药物性损伤发生时，早期角膜出现弥漫性上皮缺失及糜烂，以中下方显著，后期睑裂区角膜出现假树枝或裂缝样角膜上皮病变或旋涡样改变，部分患者可出现片状缺损乃至角膜浅基质溃疡形成[9]。角膜上皮基底膜营养不良患者，可发生角膜上皮反复剥脱，同时，在上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样或指纹状细小线条混浊[5]。2.结膜充血：球结膜血管扩张、光泽差或水肿、皱褶，严重者可出现睫状充血。3.泪膜异常：角膜上皮弥漫性脱失或糜烂患者可出现泪膜稳定性下降，泪膜破裂时间缩短；伴有明显炎性反应时，结膜囊会出现黏性丝状分泌物[7]。4.角膜知觉减退：当患者出现反复角膜上皮剥脱、迁延性角膜溃疡，需注意检查角膜知觉；伴有糖尿病、频繁发作的单纯疱疹病毒性角膜炎以及神经麻痹性角膜炎的患者，可出现角膜知觉下降甚至丧失，部分患者可出现无痛性溃疡。活体角膜共焦显微镜检查可发现角膜上皮下神经纤维丛形态异常或密度降低[10‑11]。注：第3、4项为角膜上皮损伤时可能的伴随体征，即在出现持续角膜上皮不愈合时要注意检测是否伴随此两种体征。四、角膜上皮损伤病变程度分级在各种损伤因素作用下，借助角膜荧光素染色可划分角膜上皮损伤程度。轻度：角膜上皮点状缺失；中度：角膜上皮大范围缺失糜烂融合成片；重度：角膜上皮大范围缺损或者角膜基质溃疡形成（图1）。五、角膜上皮损伤的诊断（一）诊断原则主要根据病史、角膜上皮层的病变特征及相应的辅助检查结果，如荧光素染色等，进行综合评估，作出诊断。前节OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS‑OCT）可显示角膜上皮层缺失的范围和程度，角膜共焦显微镜则可帮助判断角膜神经形态特征及分布规律。（二）角膜上皮损伤的临床诊断标准1.有眼部症状。2.角膜上皮特征性损伤：弥漫性点状缺失、糜烂、上皮缺损等。3.AS‑OCT提示角膜上皮层缺失。4.角膜敏感性下降或角膜共焦显微镜提示角膜神经纤维形态及密度异常。其中第2或第3项出现即可诊断为角膜上皮损伤。单纯出现第4项，只说明角膜神经功能异常，还需要结合其他辅助检查进行判断。六、角膜上皮损伤的治疗（一）治疗原则1.寻找可能的病因或致病因素，并加以祛除。2.局部治疗为主，有全身相关病史者，联合全身治疗原发病。3.促进角膜上皮损伤的修复。4.预防感染。（二）角膜上皮损伤的治疗方案1.给予促进角膜上皮修复的药物。人工泪液的使用有助于稳定泪膜，保护角膜上皮，如玻璃酸钠眼液[1,8,12‑16]。针对角膜上皮损伤程度可给予小牛血去蛋白提取物眼液或凝胶、生长因子类眼液、20%~100%自体血清治疗。对于感染因素造成的角膜上皮损伤，应在感染控制的情况下给予促进角膜上皮化的药物。2.有眼表炎性反应者，同时给予低浓度的糖皮质激素或免疫抑制剂进行抗炎治疗，如0.02%氟米龙眼液或0.05%环孢素A眼液等。轻度炎性反应者可局部应用非甾体抗炎药，如0.1%普拉洛芬眼液或不含防腐剂的双氯芬酸钠眼液等[14,17]。抗炎治疗过程中需密切观察角膜上皮损伤的变化情况，调整用药方案。3.片状角膜上皮缺损或角膜知觉下降患者，给予小牛血去蛋白眼液或凝胶、20%~40%自体血清治疗，同时根据情况给予湿房镜或眼部局部包扎、绷带式角膜接触镜治疗；严重者可考虑临时性睑缘医用胶带封闭、临时或永久性睑裂缝合。同时注意全身补充维生素B1和甲钴胺片[1,13,16,18‑20]。反复角膜上皮丝状剥脱（丝状角膜炎）同时伴有泪液异常者，在药物治疗的同时，可给予绷带式角膜接触镜或暂时性泪点栓治疗[21‑22]。4.对重度或伴有全身免疫性疾病者，应及时请内科或风湿免疫科会诊，给予相应治疗。5.老年患者、营养状况不良的儿童患者，注意全身给予维生素B2、维生素A和维生素C以及蛋白营养物质等。6.角膜溃疡药物治疗无效的严重患者，或已经严重影响视功能的患者，应及时考虑手术治疗。对于严重上皮糜烂或大范围角膜上皮缺损者，可考虑羊膜覆盖、睑裂缝合术。上皮基底膜功能异常引起角膜上皮糜烂反复发作、进行性发展或药物治疗无效者，可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术、角膜上皮清创术等[8,15,23‑26]。根据角膜上皮损伤程度的不同，可选择不同的眼部治疗方案进行联合干预。分级治疗方案见表1。

角膜神经痛 角膜由丰富的神经纤维支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激时会表现为明显的眼痛。角膜这样明显的神经反应的功能有两个：1、由于角膜表面有着密集的神经末梢，用于接受各种刺激信号,就像动画片《头脑特工队》里各种情绪对大脑的掌握一样，角膜的神经充当了一个重要的感官角色, 将化学信号、疼痛刺激、触觉和温度感觉信号传递给大脑，从而使得在出现刺激时，我们的眼睛会立即闭上，免让角膜受到损害。2、角膜神经将产生维持和促进角膜上皮修复所必需的营养物质，从而营养我们的眼睛：神经纤维能够诱导眨眼反射，促进泪液分泌并释放营养因子, 对角膜起着重要的营养作用。 角膜神经痛是新的、定义不明确的疾病。由于角膜比皮肤的敏感性高300~400倍，导致病人对角膜疼痛难以忍受，抑郁，甚至有自杀倾向。所以现今的医生都十分重视角膜神经痛。 病因 造成角膜神经痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s综合征、单纯疱疹病毒性角膜炎、化学烧伤、复发性角膜侵蚀、纤维肌瘤及小神经纤维疾病等神经系统疾病, 其中较为常见的原因为干眼。 干眼是一种多因素性并伴有泪膜功能异常及眼部症状的疾病。它常导致患者主观感觉不适, 包括视觉障碍、痒感、烧灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前发现泪膜渗透压的增加和眼表的炎症反应这两种因素影响着角膜神经的结构和功能，从而导致了眼睛刺激表现重，角膜神经痛。 临床诊断 由于角膜神经痛的患者经常表现出与体征不相符的症状, 裂隙灯显微镜检查往往没有发现明显的体征, 且目前对该疾病的认识不够充分, 临床上对其诊断往往具有困难。 通常角膜神经痛的诊断多通过患者病史、症状、神经性疼痛的典型特征以及借助眼科检查来提供神经损伤或神经功能障碍的证据。 其次，可使用荧光素等各种染色在裂隙灯显微镜下观察可以评估角膜和结膜上皮的完整性和泪膜的稳定性, 以Schirmer试验和酚红棉线试验可以评估泪液的量。 其他检测方法包括：躯体感觉功能测试包括丙美卡因测试与角膜触觉测量法。可以通过直接或间接触觉测量法检测出角膜敏感性, 这为躯体感觉异常提供了一定的依据。 另外，角膜共焦显微镜检查也可以用于检查。这是一种非侵入性的能够在角膜细胞层面成像的技术, 它可以确定是否有角膜神经纤维形态及密度的变化，角膜神经痛患者会有不同程度的上皮基底膜下神经纤维密度降低, 弯曲度、分支结构、反射率改变等表现。 角膜神经痛的治疗 对于角膜神经痛患者目前的治疗方法是以全身性的神经性疼痛和眼部疱疹后遗留的神经痛的文献为依据的。根据该疾病的病理机制, 促进神经纤维修复和减轻炎症反应是关键。通常需要从以下几个方面来治疗。 1 促进神经纤维再生 可考虑使用含有神经生长因子、血管内皮生长因子、色素上皮生长因子的自身血清治疗，建议每天使用8次左右20%的自体血清滴眼直到症状得到缓解, 然后逐渐减量以防止复发。 2 抗炎治疗 由于炎症反应在角膜神经痛的发病机制中发挥着关键作用, 因此角膜神经痛的患者通常需要长期使用抗炎药物来缓解症状。临床研究证实低剂量局部皮质类固醇激素与自体血清联合使用, 角膜神经纤维再生能力将显著提高。由于糖皮质激素能够抑制细胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白细胞的迁移, 因此已经成为抗炎治疗的主要手段。 3 治疗伴随的其他眼部疾病 当并发干眼的情况下, 不含防腐剂的人工泪液、凝胶类润滑剂或自体血清可以稀释炎症介质, 降低泪液高渗透压, 有助于更好地扩散脂质层。在临床上通常采用不含防腐剂的玻璃酸钠滴眼液（德国海露）,轻度低渗，能更好地缓解干眼眼表高渗的状态，保水，促进细胞修复，有效缓解干眼症状。 4 保护性接触镜 对于难治性外周性疼痛的患者, 配戴软性绷带镜能够缓解疼痛症状。 5 全身性药物治疗 部分病人需要配合全身药物治疗以减轻疼痛。