甲状旁腺机能亢进

在单位体检或去医院看病时，如果化验单上的“血钙”这一项出现了向上的箭头（升高），或者医生告诉你甲状旁腺激素（PTH）偏高，你可能会听到一个陌生的名词——原发性甲状旁腺功能亢进症（简称“原发性甲旁亢”或PHPT）。很多人的第一反应是：“我没觉得哪里不舒服啊，这病严重吗？是不是必须得做手术？”今天，我们就结合最新的权威医学指南，为您把“手术还是观察”这个核心问题讲清楚。一、什么是甲旁亢？身体里的“钙搬运工”罢工了我们的脖子上，甲状腺的背面，藏着几个米粒大小的腺体，叫甲状旁腺。它们是人体的“钙调节器”。当甲状旁腺长了良性肿瘤（腺瘤）或者增生时，它就会不受控制地分泌大量的甲状旁腺激素（PTH）。过量的PTH就像一个疯狂的搬运工，拼命把骨头里的钙“挖”出来扔进血液里。结果就是：血液里钙多了（高钙血症），骨头里钙少了（骨质疏松），肾脏排钙负担重了（肾结石）。,,二、哪些情况，医生会建议“尽快手术”？手术是目前唯一能彻底治愈原发性甲旁亢的方法。根据2022年第五届国际研讨会指南和各国专家共识，如果你属于以下“有症状”或“符合手术指征”的人群，手术是首选推荐：1.身体已经发出了“痛苦信号”（有症状者）如果这种病已经给你的身体造成了实质性伤害，必须手术：骨骼受损：发生过脆性骨折（轻微外力就骨折）、严重的骨痛。肾脏受损：患有肾结石（哪怕不疼）、肾绞痛发作过。高钙危象：出现恶心、剧烈呕吐、脱水、意识不清等严重高血钙症状。2.“没感觉”但符合“红线标准”（无症状者）绝大多数患者可能觉得自己“没症状”，但在医学上，只要符合以下任意一条标准，就意味着身体正在遭受隐蔽的破坏，建议手术：红线一：血钙太高血钙值超过正常值上限1mg/dL(0.25mmol/L)。例如，如果化验单正常上限是2.60mmol/L，你的结果超过了2.85mmol/L，就建议手术。红线二：骨头脆了骨密度检查（DXA）显示腰椎、髋部或前臂任何一处的T值≤-2.5（即诊断为骨质疏松），或者影像学发现有椎体压缩性骨折。红线三：肾脏受累肾功能下降（eGFR<60mL/min）。或者B超/CT发现了“隐形”的肾结石或肾钙化。或者24小时尿钙排泄量明显升高（伴有结石风险）,,,。红线四：年龄较轻年龄<50岁。年轻患者未来来日方长，长期高钙对身体的累积伤害更大，手术获益最明显。三、哪些情况，可以暂时“观察”？如果你不符合上述任何一条手术指征，也就是说：年龄>50岁；血钙只是轻微升高（<2.75-2.85mmol/L）；骨密度正常，肾脏也没有结石和功能下降；身体没有明显不适。那么，你可以选择“随诊观察”，暂时不挨这一刀。但请注意，“观察”≠“不管它”！你必须能够做到定期复查。指南建议：每年查一次血钙、肾功能。每1-2年查一次骨密度（DXA）。一旦在观察过程中发现血钙飙升、骨量下降或长了结石，就要随时转为手术治疗。四、两个特殊情况要注意备孕女性：如果你有甲旁亢且计划怀孕，强烈建议在孕前手术治愈。因为孕期高钙可能导致流产，还会影响宝宝的发育（如新生儿低钙抽搐）。家族性低尿钙性高钙血症(FHH)：这是一种遗传病，虽然血钙和PTH也高，但不需要手术，切了也没用。医生通常会让你查24小时尿钙来鉴别。如果尿钙特别低，就要警惕是这个病，避免挨“冤枉刀”。五、如果不手术，吃药行吗？虽然有针对甲旁亢的药物（如西那卡塞、双膦酸盐），但它们通常不能治愈疾病，只能缓解部分指标：西那卡塞：可以降低血钙，但对改善骨密度效果不明显。双膦酸盐：可以保护骨骼，但对降低血钙效果有限。因此，药物通常留给那些身体条件太差无法手术，或者拒绝手术的患者。总结发现血钙高，不要慌，也不要不当回事。如果你<50岁，或者血钙明显高、骨头脆、有结石，手术是性价比最高、能除根的选择。如果你>50岁，且各项指标都还不错，可以找专科医生制定监测计划，定期复查。

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是一种因甲状旁腺激素（PTH）分泌过多导致钙代谢紊乱的疾病。虽然医学界公认手术是唯一能彻底治愈PHPT的方法，且手术通常安全有效，但并不是每一位被诊断为PHPT的患者都需要立即躺上手术台。根据多国权威医学指南，如果您属于以下几种情况，可以选择随诊观察（保守治疗）或药物管理，暂时不需要手术。一、真正的“无症状”且病情轻微者这是最常见的不手术群体。很多患者是在体检中偶然发现血钙升高，自己并没有感觉不舒服。如果经过全面检查，您同时满足以下所有条件，可以暂时选择观察：血钙并未过高：血钙水平虽然高于正常值，但超出的幅度很小（不超过正常上限1mg/dL或0.25mmol/L）。骨骼相对健康：骨密度（DXA）检查显示没有明显的骨质疏松（T值>-2.5），且没有发生过脆性骨折（即轻微外力导致的骨折），脊柱影像检查也没有发现隐匿性的椎体骨折。肾脏功能尚好：肾小球滤过率（eGFR）>60mL/min，且相关检查未发现肾结石或肾钙化，24小时尿钙排泄量也没有显著升高（或结石风险低）。年龄大于50岁：指南通常建议50岁以下的患者无论症状如何都应手术，因为他们未来出现并发症的风险更高。反之，50岁以上且无上述症状的患者，可以选择观察。二、身体条件不允许或预期寿命有限者对于部分患者，手术带来的风险可能超过了疾病本身的危害。以下情况通常建议采取非手术治疗：高龄或身体虚弱：如果患者伴有严重的内科疾病（如严重心脏病、肺病），无法耐受全身麻醉或手术风险极高。预期寿命较短：如果患者因其他疾病预期寿命较短（例如小于5-10年），且PHPT没有引起明显痛苦，通常不建议手术，因为PHPT的长期危害（如骨质疏松）可能来不及显现。三、特殊情况：家族性低尿钙性高钙血症(FHH)这是一种遗传病，很容易被误诊为原发性甲旁亢。为何不手术：FHH患者虽然血钙和PTH也高，但这是基因突变导致的“设定点”改变，身体已经适应了这种高钙状态，手术切除甲状旁腺对这种病无效，也不能降低血钙。如何鉴别：医生通常会查24小时尿钙，如果尿钙非常低（钙清除率与肌酐清除率比值<0.01），或者有家族史，就需要警惕此病，避免挨“冤枉刀”。四、特殊时期：怀孕期（轻症）轻症可观察：虽然为了母亲和胎儿的安全，严重者建议在妊娠中期手术，但对于血钙轻度升高（<2.7-2.75mmol/L）且无明显症状的孕妇，可以通过补充水分和密切监测来度过孕期，暂不手术。五、选择“不手术”后，我该做什么？选择不手术绝对不是“放任不管”，而是进入了一种称为“积极监测”的状态。您必须配合医生做好以下几点：定期复查（这是必须的）：每年检测一次血钙、PTH和肾功能（肌酐/eGFR）。每1-2年进行一次三部位（腰椎、髋部、前臂）的骨密度检查。如果怀疑有结石风险，可能需要定期查肾脏B超。生活方式调整：多喝水：保持充足的水分摄入，预防肾结石。适量补钙：以前认为甲旁亢不能吃钙，现在指南建议不需要限制饮食中的钙，应保持正常的钙摄入量（约800-1000mg/天），过度限钙反而会刺激甲状旁腺分泌更多激素。补充维生素D：如果缺乏维生素D（<20-30ng/mL），应在医生指导下适量补充，这有助于降低PTH水平。药物辅助（如果需要）：如果血钙较高或有骨质疏松但无法手术，医生可能会开具双膦酸盐（保护骨骼）或西那卡塞（降低血钙和PTH）等药物来控制病情。总结如果您的年龄超过50岁，仅仅是体检发现血钙稍高，骨头和肾脏都很健康，那么您很有可能不需要立刻手术。但请记住，这种“不手术”的资格是动态的。一旦随访过程中出现血钙飙升、骨量明显下降或长了肾结石，就需要及时转为手术治疗。

原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南随着社会老龄化进程加速，骨质疏松症的患病率迅猛增加，肌少症如影随行，共同引发多重并发症，导致老年人群生活质量下降，并给社会带来沉重经济负担。上述疾病的规范化诊治流程，亟待梳理，疾病的治疗水平，亟待提高。不仅如此，甲状旁腺功能亢进症及甲状旁腺功能减退症等代谢性骨病，也显著影响患者的生活质量。01、定义及流行病学特征（一）定义甲状旁腺功能亢进症常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism,PHPT）简称原发甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism,SHPT）简称继发性甲旁亢，常为各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素Ｄ缺乏与轻化障碍等疾病。三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiaryhyperparathyroidism）简称三发性甲旁亢，是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。本指南主要针对原发性甲状旁腺功能亢进症。（二）流行病学特征PHPT是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据。根据国外报道，其患病率高达1/500~1000。该病女性多见，男女比约为1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，但也可发生于任何年龄。儿童期发病少见，如该年龄段发病应考虑遗传性内分泌病的可能。02、病因及病理生理机制（一）病因大多数PHPT为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分，后者的发病机制较为明确。1、家族性／综合征性PHPT此类PHPT多为单基因病变，由抑癌基因失活或原癌基因活化引起。已证实与PHPT相关的遗传综合征及其致病基因见表１。2、散发性PHPT甲状旁腺腺瘤或腺癌多为单克隆性新生物，由某一个甲状旁腺细胞中原癌和／或抑癌基因发生改变所致，但其原因并不完全清楚，少数患者在发病前数十年有颈部外照射史，或有捚剂使用史。部分腺瘤细胞中存在染色体1p-pter、6q、15q以及11q的缺失。细胞周期蛋白D1（CyclinD1,CCND1或PRAD1）基因是最早被确认的甲状旁腺原癌基因，位于人类染色体11q13。约有20％～40％的甲状旁腺腺瘤中存在CCND1的过度表达，可能与DNA重排有关。部分腺瘤组织中发现了抑癌基因MEN1的体细胞突变。抑癌基因HRPT2的突变参与了散发性甲状旁腺癌的发生。（二）病理生理机制PHPT的主要病理生理改变是甲状旁腺分泌过多PTH，PTH与骨和肾脏的PTH受体结合，使骨吸收增加，致钙释放入血，肾小管回吸收钙的能力增加，并增加肾脏1,25双轻维生素D3[1,25(OH)2D3]——活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高。当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多。PTH可抑制磷在近端和远端小管的重吸收，对近端小管的抑制作用更为明显。PHPT时尿磷排出增多，血磷水平随之降低。临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。PTH过多加速骨的吸收和破坏，长期进展可发生纤维性囊性骨炎，伴随破骨细胞的活动增加，成骨细胞活性也增加，故血碱性磷酸酶水平增高。骨骼病变以骨吸收、骨溶解增加为主，也可呈现骨质疏松或同时伴有佝偻病／骨软化，后者的发生可能与钙摄入减少和维生素D缺乏有关。由于尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙、草酸钙等钙盐沉积而形成肾结石、肾钙化，易有尿路感染、肾功能损伤，晚期可发展为尿毒症，此时血磷水平可升高。血钙过高导致迁移性钙化，钙在软组织沉积，引起关节痛等症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；高浓度钙离子还可激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化，导致急性胰腺炎。PTH过多还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，不仅可促进肾结石的形成，部分患者还可引起高氯性酸中毒，后者可增加骨矿盐的溶斛，加重骨吸收。（三）病理1、病理类型正常甲状旁腺上下各1对，共4个腺体。PHPT的病变甲状旁腺病理类型有腺瘤、增生和腺癌3种。（1）腺瘤：国外文献报道占80％～85％，国内文献报道占78％～92％，大多为单个腺体受累，少数有2个或2个以上腺瘤。瘤体一般较小，肿瘤重量0.4～60g不等。（2）增生：国外文献报道占10％～15％，国内报道占8％～18％，一般4个腺体都增生肥大，也有以一个增大为主，主细胞或水样清细胞增生，其中间质脂肪和细胞内基质增多，与正常甲状旁腺组织移行，常保存小叶结构，但尚未有公认的区分腺瘤和增生的形态学标准。（3）腺癌：少见，西方国家多数报道不足10％，国内文献报道占30％～71％，一般瘤体较腺瘤大，细胞排列成小梁状，被厚纤维索分割，细胞核大深染，有核分裂，有包膜和血管的浸润、局部淋巴结和远处转移，转移以肺部最常见，其次为肝脏和骨骼。（4）甲状旁腺囊肿：可分为功能性甲状旁腺囊肿和非功能性甲状旁腺囊肿两种，囊肿液体清亮或浑浊，需与甲状旁腺瘤（癌）囊性变鉴别。2、PHPT骨骼受累特征性改变（1）骨膜下吸收：以指骨桡侧最为常见，外侧骨膜下皮质呈不规则锯齿样，可进展为广泛的骨皮质吸收。（2）纤维囊性骨炎：常为多发，内含棕色浆液或黏液，易发生在掌骨、肋骨骨于的中央髓腔部分、长骨或骨盆，可进展并破坏表面的皮质；“棕色瘤（browntumor）”，由大量多核破骨细胞（“巨细胞”）混杂基质细胞及基质组成。（3）病理性骨折。03、临床表现PHPT病情程度不同，临床表现轻重不一。PHPT临床表现可累及机体的多个系统，具体如下：（一）非特异性症状乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。（二）骨骼常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力引发病理性骨折，或出现自发骨折。纤维囊性骨炎好发于颌骨、肋骨、锁骨及四肢长骨，病变部位容易发生骨折，四肢较大的纤维囊性骨炎病变可能被触及和有压痛。患者的活动能力明显降低，甚至活动受限。牙齿松动或脱落。（三）泌尿系统患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。（四）消化系统患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。（五）心血管系统高钙血症可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT治愈后，高血压可得以改善。少数PHPT患者可以出现心动过速或过缓、ST段缩短或消失，QT间期缩短，严重高钙血症者可出现明显心律失常。（六）神经肌肉系统高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现四肢疲劳、肌尤力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腿反射减弱。（七）精神心理异常患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。PHPT治愈后，心理异常的表现可以明显改善。（八）血液系统部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT患者或甲状旁腺癌患者。（九）其他代谢异常部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现相应临床症状。特殊类型PHPT的临床表现参见后文。04、实验室检查PHPT特征性实验室检查是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。常用的实验室检查项目如下：（一）血清钙和血游离钙1、血清钙（总钙，通常称血钙）正常参考值为2.2～2.7mmol/L（8.8～10.9mg/d1），PHPT时血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血钙值持续正常（正常血钙PHPT），因此必要时需反复测定。判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正。血清白蛋白浓度低于40g/L（4g/dl）时，每降低10g/L（1.0g/dl）会引起血钙水平降低0.20mmol/L（0.8mg/dl）。计算方法：经血清白蛋白校正血钙（mg/dl）=实测血钙（mg/dl）+0.8×[4.0-实测血清白蛋白（g/dl）]2、正常人血游离钙水平为（1.18±0.05）mmol/L。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断高钙血症更为敏感，且不受白蛋白水平的影响。因设备条件尚不普及，不作为确诊高钙血症的常规检查项目，但有助于多次检查血总钙值正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。（二）血清磷血清磷正常参考值成人为（0.97～1.45）mmol/L（3.0～4.5mg/dl）、儿童为（1.29～2.10）mmol/L（4.0～6.5mg/dl）。低磷血症是PHPT的生化特征之一。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。甲旁亢时，由于PTH的作用便肾脏对碳酸氢盐的重吸收减少，对氯的重吸收增加，会导致高氯血症，血氯/磷比值会升高，通常＞33。（三）血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶正常参考值成人为（32～120）U/L，儿童的正常值较成人高2～3倍。高碱性磷酸酶血症是PHPT的又一特征。血碱性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病损，骨碱性磷酸酶升高更为特异，其水平愈高，提示骨病变愈严重或并存侚倓病／骨软化症。其他的骨转换生化标志物（如骨钙素、I型原胶原N末端前肤或I型胶原C末端肤交联等）水平升高，亦具参考价值。（四）尿钙多数PHPT的患者尿钙排泄增加（家族性低尿钙性高钙血症除外），24h尿钙女性＞250mg，男性＞300mg，或24h尿钙排出＞4mg/kg。甲状旁腺功能亢进症合并骨软化症和严重维生素Ｄ缺乏时尿钙排泄可能不增加。（五）血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平测定血Cr和BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。Cr和BUN水平升高亦可见于甲状旁腺功能亢进症伴脱水或伴肾脏损伤害。（六）血甲状旁腺素（PTH）PTH在血循环中主要有4种存在形式。1、完整的PTH1-84，占5％～20％，具有生物活性。2、N端PTH1-34（即PTH-N），也具有生物活性，量很少。3、C端PTH56-84（即PTH-C，其中又可分为若干种不同长度的片段）。4、中段PTH（即PTH-M）。后二者占PTH的75％～95％，半衰期长，但尤生物活性。前二者半衰期短，不超过10min。此外还有少量的PTH原、前PTH原等。第1代PTH测定（1959年至1987年）是采用单一抗体的放射免疫技术（radioimmunoassay,RIA），测定有PTH1-84的氨基端片段、中间段和狻基端片段等多个片段。第2代PTH测定采用免疫放射分析法（immunoradiometricassay,IRMA）或免疫化学发光法（immunochemiluminometricassay，ICMA）所测定的“完整（intact）”PTH。但该方法检测除全长的PTH1-84外，还包括具有部分生物活性的长狻基片段（PTH7-84），可能会高估血清中激素的生物活性。第3代检测技术仅特异性检测PTH1-84。但多数学者认为第2代测定即可满足甲旁亢的诊断。血循环中PTH分子的不均一性，以及所用抗血清来源及抗原的不同，便各实验室的血清PTH正常参考范围有较大差异，而且所用的单位也不统一（表2）。PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。因肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，由于现代完整PTH检测对PTH相关蛋白没有交叉反应，此时PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正常或测不到。（七）血维生素DPHPT的患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病／骨软化症时可能伴有严重的维生素D缺乏，血25轻维生素Ｄ（25OHD）水平低于20ng/mL，甚至低于10ng/mL。而由于过多PTH的作用，血液中的1,25（OH）2D3的水平则可能高于正常。上述指标的参考范围因实验室及检测方法的不同可能存在差异。05、影像及定位检查（一）骨骼病变PHPT的骨骼病变常规影像学检查为X线摄片。骨密度测量有助于评估患者的骨量状况及其治疗后变化。1、骨骼X线检查约40％以上的本病患者X线片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。另外，本病可累及关节，出现关节面骨质侵蚀样改变。骨质疏松征象表现为广泛性骨密度减低，骨小梁稀少，骨皮质变薄，严重者骨密度减低后与周围软组织密度相似，并可继发骨折；颅骨疏松的骨板可见颗粒样改变。骨质软化或佝偻病样改变分别见于成年和儿童患者。X线特征为骨结构、特别是松质骨结构模糊不清。成人骨质软化X线所见主要为骨骼变形及假骨折。骨骼变形主要见于下肢承重的管状骨及椎体。假骨折多见于耻骨、坐骨、股骨及锁骨，其X线特征为与骨皮质相垂直的带状低密度影，椎体骨质软化可出现双凹变形，儿童侚倓病表现多见于尺挠骨远端、股骨和胫骨两端，主要表现为干垢端呈杯口样变形及毛刷样改变，有时可同时伴有骨衙滑脱移位，称之为干衙端骨折。骨质硬化多见于合并肾性骨病患者。脊椎硬化在其侧位X线片可见椎体上下终板区带状致密影，与其相间椎体中部的相对低密度影共同形成“瞰榄衫”或“鱼骨状”影像；颅板硬化增厚使板障间隙消失、并可伴有多发的“棉团”样改变。骨膜下骨质吸收X线特征为骨皮质外侧边缘粗糙、模糊不清，或不规则缺损，常见于双手指骨，并以指骨骨外膜下骨质吸收最具有特异性，但这并不是本病的早期X线征象，双手掌骨，牙周膜，尺骨远端，锁骨，胫骨近端及肋骨等处可见骨质吸收。另外，尚可见到皮质内骨质吸收、骨内膜下骨质吸收及关节软骨板下骨质吸收。骨骼囊性改变为纤维囊性骨炎所致，多见于四肢管状骨，皮质和髓质均可受累。如囊肿内含棕色液体，即所谓的“棕色瘤”。X线表现为偏心性、囊状溶骨性破坏，边界清晰锐利，囊内可见分隔。需注意并非每个患者的骨骼改变均有上述X线表现，不同患者其骨骼改变亦不相同；X线所见阴性者不能除外本病；仅凭X线所见也难以区分原发性或继发性甲状旁腺亢进症。2、骨显像骨显像是一种具有高灵敏度、能反映骨骼病变的核医学功能影像技术，能比其他放射学检查更早发现病灶。轻度PHPT病例骨显像可以表现为正常，严重的PHPT病例中，可见到典型代谢性骨病的骨显像特征：中轴骨示踪剂摄取增高；长骨示踪剂摄取增高；关节周围示踪剂摄取增加；颅骨和下颌骨示踪剂摄取增加，呈“黑颅”；肋软骨连接处放射性增高，呈“串珠状”；胸骨柄和胸骨体侧缘示踪剂摄取增加，呈“领带征”；肾影变淡或消失。骨显像有时可见到软组织多发异位钙化，多位于肺、胃、肾脏、心脏和关节周围，钙化灶可呈迁徙性，甲状旁腺肿物切除后可消退。（二）泌尿系统影像学评估15％～40％的PHPT患者可发生泌尿系结石。肾结石病主要发生于集合系统内，发生于肾实质内的结石称为肾钙质沉着。X线摄片是最常用的影像学检查，采用腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影可发现结石。泌尿系超声亦可以发现结石，并能够观察有尤肾积水和肾实质萎缩。对于以上2种检查不能明确者，可借助CT或磁共振尿路成像确定。（三）定位检查1、颈部超声（含细针穿刺）（1）甲状旁腺超声超声检查是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段。超声声像图表现：①甲状旁腺腺瘤：多为椭圆形，边界清晰，内部多为均匀低回声，可有囊性变，但钙化少见。彩色多普勒血流显像瘤体内部血供丰富，周边可见绕行血管及多条动脉分支进入。腺瘤囊性变时超声可表现为单纯囊肿、多房囊肿、囊实性。②甲状旁腺增生：常多发，增生较腺瘤相对小，声像图上二者难以鉴别，必须结合临床考虑。③甲状旁腺腺癌：肿瘤体积大，多超过2cm，分叶状，低回声，内部回声不均，可有囊性变、钙化。侵犯周围血管是其特异性表现。（2）超声引导甲状旁腺病灶穿刺液PTH测定超声引导细针穿刺抽吸液PTH测定有助于确定病灶是否为甲状旁腺来源。如联合穿刺细胞学评估、免疫组织化学染色可进一步提高诊断准确性。该方法为术前影像学定位不清及PHPT复发需再次明确手术病灶者提供了有效的术前定位诊断方法。2、放射性核素检查甲状旁腺动态显像是用于PHPT定位诊断的核据学功能影像技术。99mTc-MIBI（99mTc甲氧基异丁基异腊）是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对99mTc-MIBI的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度明显慢于周围的甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。静脉注射99mTc-MIBI740～1110MBq（20～30mCi）后，于10～30min和1.5～2.5h分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。当怀疑异位甲状旁腺时，应加做胸部抬高位，即包括颈部和上胸部，必要时行断层显像。早期相及延迟相均示甲状腺、甲状腺外的颈部或纵隔区可见单个或多个异常放射性浓聚区，且放射性浓聚区消退不明显，是典型功能亢进的甲状旁腺组织显影图像。某些情况可能于扰甲状旁腺显像，导致假阴性或假阳性结果，包括甲状旁腺病变过小，甲状旁腺增生，异位甲状旁腺腺瘤，甲状腺疾病（甲状腺腺瘤、甲状腺癌和结节性甲状腺肿等）等。因此，结合甲状腺显像有助于鉴别诊断。3、CT及MRCT和MR对甲状旁腺病灶（多为腺瘤）的定位有所帮助。正常甲状旁腺或其较小病灶的常规CT和MR影像均与周围的甲状腺影像相似，难于区分；薄层增强CT和MR影像有助于较小病灶的检出，但目前CT和MR并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法。CT和MR主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系以及病变本身的形态特征。4、选择性甲状腺静脉取血测PTH是有创性PHPT定位检查手段。在不同部位（如甲状腺上、中、下静脉，胸腺静脉、椎静脉）分别取血，同时采集外周血作对照，血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，升高1.5～2倍则有意义。5、术中PTH监测术中快速测定PTH水平变化能在术中确定功能亢进的甲状旁腺组织是否被切除，尤其适用于术前定位明确、颈部切口较小或微创甲状旁腺切除手术。通常的操作流程是：在即将切除最后一处功能亢进的甲状旁腺组织之前采取外周血作为术前PTH值，切除后5、10、15min时分别取外周血测定PTH水平，常用预示功能亢进组织已切除的标准是术后10min内PTH下降50％以上。06、诊断及鉴别诊断（一）PHPT的诊断线索具有以下临床表现时应考虑PHPT诊断：1、复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症；2、原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者；3、长骨骨于、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者；4、原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者；5、尤法斛释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；6、阳性家族史者以及新生儿手足擂捐症患儿的母亲；7、长期应用捚制剂而发生高钙血症者；8、高钙尿症伴或不伴高钙血症者；9、补充钙剂、维生素D制剂或应用噢唉类利尿剂时出现高钙血症者。（二）诊断根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。（三）鉴别诊断主要包括与其他类型甲旁亢的鉴别及临床表现鉴别。1、与其他类型甲旁亢的鉴别（1）继发性甲旁亢：是指甲状旁腺受到低血钙刺激而分泌过量的PTH以提高血钙的一种慢性代偿性临床综合征，其血钙水平为低或正常。常见的原因有慢性肾功能不全、维生素D缺乏、肠吸收不良综合征、妊娠和哺乳等。（2）三发性甲旁亢：是在长期继发性甲旁亢的基础上，受到强烈和持久刺激的甲状旁腺组织已发展为功能自主的增生或腺瘤，血钙水平超出正常，常需要手术治疗。（3）异位甲状旁腺功能亢进症（ectopichyperparathyroidism/ectopicsecretionofPTH，简称异位甲旁亢）：指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的PTH（而非PTHrP）所引起的甲状旁腺功能亢进症。导致异位甲旁亢的肿瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。2、临床表现的鉴别（1）高钙血症的鉴别诊断：首先，如血白蛋白水平不正常则需通过公式计算校正后的血总钙或通过游离钙的测定确定高钙血症的诊断。其次，根据同时测定的血PTH水平初步判断高钙血症的病因：若PTH降低，考虑恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症和维生素Ｄ中毒等原因；若PTH正常或升高，需排除与噢唉类利尿剂或悝制剂使用相关高钙血症。还可进一步测定钙清除率/肌酐清除率比值，若比值＞0.01，可初步明确原发性甲旁亢的诊断；若比值＜0.01需考虑家族性低尿钙高钙血症。（2）骨骼病变的鉴别诊断：有骨痛、骨折或骨畸形表现的患者需要与原发性骨质疏松症、侚倓病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症等疾病鉴别，主要根据病史、体征、X线的表现以及实验室检查。（3）泌尿系结石的鉴别诊断：本病常以反复发作的单侧或双侧泌尿系结石起病，可通过详细的病史询问、体格检查、血生化及尿液检验，影像诊断、结石成分的分析与其它导致泌尿系结石的疾病进行鉴别。07、治疗PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。（一）手术治疗手术为PHPT首选的治疗方法。手术指证包括：1、有症状的PHPT的患者；2、尤症状的PHPT的患者合并以下任一情况：（1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）；（2）肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min；（3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（T值＜-2.5），和、或出现脆性骨折；（4）年龄小于50岁；（5）患者不能接受常规随访。3、尤手术禁忌证，病变定位明确者不符合上述手术指征的PHPT患者，是否需要手术治疗存在争议，手术干预需要依据个体化原则，可依据患者年龄、预期寿命、手术风险、手术意愿和靶器官损害风险等因素综合考虑。术后监测和随访：病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症。术后定期复查的时间为3～6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。（二）药物治疗PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。1、高钙血症治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，即行病变甲状旁腺切除术。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高钙血症患者和尤临床症状的患者，暂尤需特殊处理；对出现症状和体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。当血钙＞3.5mmol/L时，尤论有尤临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。（1）扩容、促尿钙排泄：高钙血症时由于多尿、恶心、呕吐引起的脱水非常多见，因此需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。充分补液可使血钙降低0.25～0.75mmol/L。补充0.9％氯化钠注射液一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。细胞外液容量补足后可使用吠塞米（速尿）。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓拌升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿的应用剂量为20～40mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗时需警惕水、庉解质紊乱。由于噢唉类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，因此绝对禁忌。（2）应用抑制骨吸收药物：此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及庉解质紊乱。①双腊酸盐：静脉使用双腊酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早开始使用，起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3周。国内目前用于临床的为帕米腊酸钠（pamidronate）、哗来腊酸（zoledronicacid）和伊班腊酸钠（ibandronate）。帕米腊酸钠推荐剂量为30～60mg，1次／静脉滴注，通常加入500ml液体中静脉滴注4h以上。哗来腊酸推荐剂量为4mg，1次／静脉滴注，通常加入100ml液体静脉滴注15min以上。伊班腊酸钠推荐剂量为2～4mg，1次／静脉滴注，通常加入500ml液体中输注2h以上。用药前需要检查患者的肾功能，要求肌酐清除率＞35ml/min。少数患者可出现体温升高、有时会出现类似流感样症状，可予以对症处理。②降钙素：降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双腊酸盐显著。使用降钙素2～6h内血钙可平均下降0.5mmol/L。常用剂量为：鲤鱼降钙素2～8IU/Kg，幔鱼降钙素0.4～1.6U/Kg，皮下或肌内注射，每6～12h注射1次。降钙素半衰期短，每B需多次注射。但其降低血钙的效果存在逸脱现象（多在72～96hｈ内发生），不适于长期用药。故降钙素多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双腊酸盐药物起效前的过渡期。③其他：对于上述治疗尤效或不能应用上述药物的高钙危象患者，还可使用低钙或尤钙透析液进行腹膜透析或血液透析，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可达到迅速降低血钙水平的目的。此外，卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。2、长期治疗（1）不能手术或不接受手术的患者对不能手术或不接受手术的PHPT患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用捚剂、噢唉类利尿剂。药物治疗适用于不能手术治疗、尤症状PHPT患者，包括双腊酸盐、雌激素替代治疗（HRT）、选择性雌激素受体淜节剂（SERM）及拟钙化合物。双腊酸盐：双腊酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的PHPT患者使用。可增加骨密度，但改善程度弱于接受手术治疗者。常用药物有阿仑腊酸钠，70mg，1次／周。亦可考虑双腊酸盐静脉制剂。雌激素：雌激素能够抑制骨转换，减少骨丢失。短期雌激素替代治疗主要适用于尤雌激素禁忌证的绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物有结合雌激素和雌二醇。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SEMR），主要用于治疗绝经后骨质疏松症。目前仅有一项小规模有关尤症状PHPT试验，应用雷洛昔芬治疗8周，血钙水平轻度降低。仍需要更多研究评价雷洛昔芬在PHPT中的应用。拟钙化合物：西那卡塞（cinacalcet）是目前应用的一种拟钙化合物，能激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。应用后1周内即可检测到血钙变化，在治疗中应注意监测血钙水平，但其对骨密度尤显著影响。剂量为30mg，2次/d。（2）术后药物治疗低钙血症是病变甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的、瞬时甲状旁腺功能不足。因此这种低钙血症通常是一过性的，术前功能受抑制的正常甲状旁腺，术后能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征（hungrybonesyndrome,HBS）多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足搞捐，甚者危及生命。严重低钙血症者需要补充大量钙剂。当能够吞咽时，及时口服补充元素钙2～4g/d，如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙。初始可予10％葡萄糖酸钙10～20mL缓慢静脉注射缓解症状，之后可予10％葡萄糖酸钙100ML稀释于0.9％氯化钠注射液或葡萄糖液500～1000mL内，根据症状和血钙水平调节输液速度，通常需要以每小时0.5～2mg/kg的速度静脉滴注，定期监测血清钙水平，避免发生高钙血症。维生素D的补充对缓解低钙血症也是有益的，可以口服骨化三醇，0.5～4.0μg/d，血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。08、预后手术切除病变的甲状旁腺后高钙症及高ＰＴＨ血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降。术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善。多数术前活动受限者于术后1～2年可以正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以术后第1年内增加最为明显。文献报告成功的PHPT手术后泌尿系统结石的发生率可减少90％，而剩余5％～10％的结石复发者可能存在甲旁亢以外的因素。已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复，部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。09、一些特殊问题（一）正常血钙PHPT正常血钙PHPT（normocalcemicprimaryhyperparathyroidism,NPHPT）在PHPT中不足10％，但近期越来越多的欧美国家报道了此类病例。NPHPT患者血钙水平正常，血清PTH水平升高，没有继发性甲旁亢的依据。大多数NPHPT患者尤症状，但10％～30％的患者在发现NPHPT时已经存在低骨量、脆性骨折或肾结石，而且有和PHPT患者相同的心血管危险因素，如高血压、高血脂、糖调节受损和动脉硬化等。约40％的NPHPT患者在病程中进展出现高钙血症，甚至需要手术治疗。因此可以将NPHPT视为PHPT的早期阶段，而不是尤症状甲旁亢。诊断NPHPT有较为严格的标准：患者白蛋白校正的总血钙或离子钙需一直正常；必须排除引起继发性甲状旁腺功能亢进症的原因：VitD不足和肾功能减退。患者的血清25OHD水平需持续≥75nmmol/L（30ng/ml），eGFR＞60ml/min。还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药和疾病：如应用噢唉类利尿剂和捚制剂、高尿钙和存在与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等。目前对NPHPT尚尤以循证医学为基础的特别处理意见，仍然建议参照PHPT的处理指南。（二）无症状型PHPT患者虽然血清甲状旁腺激素升高，但血钙仅轻微升高，常不超过正常上限的0.25mmol/L（1mg/dl），患者往往没有与高血钙和甲状旁腺激素过多相关的经典症状和体征。尤症状PHPT已经成为欧美国家PHPT的主要形式，约占80％。目前我国尤症状PHPT的比例在PHPT中的构成比逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右。香港地区尤症状PHPT的比例也从5％（1973至1982年）分别上升到39％（1983至1992年）和59％（1993至2002年）。几乎所有尤症状PHPT患者是因常规生化检测和甲状腺超声尤意发现血钙升高或甲状旁腺病变而就诊的。需要指出的是尤症状PHPT并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后能够升高。目前对尤症状PHPT患者的处理已经取得了许多共识，参见前文尤症状PHPT的手术指征和药物治疗及随诊部分。（三）家族性/综合征性PHPT文献报道不足10％的PHPT为家族性或综合征性PHPT（致病基因见表1），分述如下：1、MEN相关PHPTMEN为家族性PHPT中最为常见的类型，其中MEN-1型相关PHPT约占家族性PHPT的70％。PHPT是MEN-1型中最常见的内分泌腺体功能异常，国外文献报道MEN-1型中90％以上发现PHPT，其他常累及胃肠胰腺及垂体前叶；MEN-2A型中约20％～30％发生PHPT，其他常见病变为甲状腺怕样癌及嗜馅细胞瘤。与散发性PHPT相比，MEN相关PHPT累及多个甲状旁腺较为常见，临床症状相对隐單、程度较轻，MEN相关PHPT发病年龄较早。由于MEN相关PHPT常累及多个甲状旁腺，因此与散发性PHPT手术方式不同，常采用3个或全部腺体切除加或不加自体移植，并需长期随访。2、FHH1/NSHPT/NHPT及ADMH上述综合征均与钙敏感受体CaSR基因突变有关，FHH1为常染色体显性遗传，由CaSR基因的杂合失活性突变引起，以持续终生的尤症状性轻度高钙血症为特征，伴轻度高镁血症，血PTH水平可正常或轻度增高，尿钙排量相对较低［钙清除率（CaC1）/肌酐清除率（CrC1）比值＜0.01）]；通常尤症状，仅需要观察，应避免不必要的甲状旁腺切除手术。NSHPTＮ由CaSR基因的纯合失活性突变引起，表现为危及生命的新生儿严重高钙血症、骨骼脱钙、骨膜下吸收、多发骨折及胸廓畸形、低肌张力、便秘及呼吸窘迫等，死亡率超过25％。血钙及PTH水平显著升高，尿钙水平位于高血钙不相当的正常或偏低范围，甲状旁腺增生严重者体积可比正常增大10～20倍。NSHPTＮ的治疗需要在患儿出生后1～2个月内切除全部甲状旁腺。ADMH极为罕见，表现为高钙血症、低尿钙伴高PTH血症及高镁血症，同时合并肾结石。此外，FHH2及FHH3临床表现与FHH1类似，但由不同的致病基因引起（表1）。临床及生化指标并不能很可靠地对FHH与散发性PHPT进行鉴别，基因检测能确诊FHH，可以避免不必要的手术。3、HPT-JT综合征为罕见的常染色体显性遗传疾病，主要累及甲状旁腺、颌骨及肾脏，表现为PHPT、颌骨骨化纤维瘤、多囊肾、肾脏畸胎瘤、Wilms瘤等。该综合征PHPT发病较早，多见于青少年或成年早期发病，可累及多个甲状旁腺，病变甲状旁腺可呈多囊性改变，值得注意的是甲状旁腺腺癌的比例（15％）显著高于一般人群及其他家族性PHPT。4、FIHPT为罕见的常染色体显性遗传性疾病，表现为单个或多个甲状旁腺功能亢进，但不伴有其他内分泌腺体病变，目前认为可能为其他家族性PHPT的特殊表现。推荐对综合征性PHPT进行致病基因检测，可有助于早期发现家族成员致病基因携带者并予及时干预。（四）合并侚倭病/骨软化症PHPT由于饮食习惯、光照、营养状况不同，部分PHPT患者合并维生素D缺乏，严重者出现侚倓病/骨软化症的临床表现。建议对合并侚倓病／骨软化症的PHPT患者进行血25OHD的检测，对于血25OHD水平＜50nmol/L（20ng/ml）者，可适当予维生素D补充，治疗中需注意监测血钙及尿钙水平的变化，避免加重高钙血症及高尿钙症。尤其对于存在维生素D缺乏，而尿钙水平升高或在正常上限者，维生素D的补充更应慎重，容易出现尿钙水平快速升高，发生肾结石。合并侚倓病/骨软化症的PHPT患者术后发生症状性低钙血症者较常见，建议加强血钙监测，积极补钙及维生素D。10、诊疗流程图来源：中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会急诊时间

上个月诊疗了6例原发性甲旁亢，其中3例为家族性多发内分泌腺瘤1型（MEN1）,这是一种少见的遗传病，自然遗传概率为50%，如果确诊原发性甲旁亢，影像学提示多个甲状旁腺肿大，需要进一步检测MEN1基因检测在确诊该疾病。育龄期男女如果确诊MEN1，可以通过第三代试管婴儿技术生出健康宝宝。

近期收治了一例反复肾结石十多年的甲状旁腺功能亢进的患者。在此期间，只针对肾结石反复进行治疗，可治疗成功后结石总是复发。实际上，回顾以前的化验单就会发现，早在五六年前，生化指标中的血钙指标就已经升高了，这表明甲旁亢的问题已经存在，但当时都没有太关注这个指标。建议患者本次抽血检查甲状旁腺素指标，果然升高了4倍多，从而确诊为甲旁亢，经超声和核医学显像定位为其中一枚旁腺瘤变并功能亢进。甲旁亢会致使骨骼中的钙流失到血液里，血钙升高后会使尿钙升高，进而增加肾结石的风险，同时也会引发骨质疏松。本次诊断后进行手术切除病变旁腺，从根源上解决了问题。这个病例开始诊治过程中就犯了“头痛医头，脚痛医脚”错误，有些疾病是有明确原因的，一定要查出原因才能从源头解决问题。#肾结石#高钙血症#甲状旁腺#骨质疏松 #颈部

不少人在体检时发现血钙升高，可千万别以为这是身体钙量充足，这是完全错误的。血钙升高属于异常现象，是人体骨骼溶解后吸收入血才致使血钙升高的，而骨骼中的钙正处于逐渐流失的状态。所以，抽血检查出血钙升高并非好事，多数时候是存在问题的。要是你的化验单上血钙升高，务必要检查甲状旁腺激素。要是甲状旁腺功能亢进，就得及时手术切除病变的旁腺瘤。甲旁亢会使骨骼中的钙溶解到血液里，造成血钙升高，然后经尿液排出，这是钙流失的表现，时间一长，就会引发骨质疏松、肾结石等病症。如果反复肾结石，血钙也高，一定要查查甲状旁腺，病根可能在旁腺这。

身边的人或者自己有这样的疑惑，就是很多人对于这个甲状旁腺激素是什么都不知道。甲状腺激素水平可能了解过知道，但甲状旁腺激素是什么?就一头的雾水！那么，什么是甲状旁腺激素？甲状旁腺激素过高怎么办?什么是甲状旁腺激素？甲状旁腺激素主要是由甲状旁腺分泌的一种激素，用来维持机体的钙磷代谢平衡。甲状旁腺激素是由细胞合成或者分泌而成的一种激素，主要在肝脏内水解灭活且经过肾脏进行排泄。该种激素用来维持机体的磷钙代谢平衡，对于糖代谢、血压也有调节作用。甲状旁腺激素与维生素D，可以促进血液当中的钙离子吸收，能帮助肠道和骨骼肾脏进行调节，促使机体当中的血钙、血磷维持在正常的范围内。甲状腺旁激素还会受到多种因素的影响，比如血镁血磷、血钙、雌激素、皮质醇等，当受到上述因素影响后，会促使甲状旁腺激素增高。临床上还可以根据甲状旁腺激素的水平，判断甲状旁腺功能是否正常，因为甲状旁腺功能亢进症，可能会导致血液当中的甲状旁腺激素偏高，从而会促进钙的吸收，并引发高钙血症。甲状旁腺激素过高怎么办?甲状旁腺素高的患者一般可通过注意饮食、药物治疗等方式来进行治疗。1、甲状旁腺素过高的患者首先要注意饮食，建议患者日常生活中要大量饮水，以补充体内所需要的水分，建议患者食用少盐食物，避免食用辛辣食物和海鲜食物等，比如虾类、鱼类等。2、甲状旁腺素过高，可以采取药物治疗的方式，部分患者可能患有高钙血症，通常可以通过肌肉注射鲑鱼降钙素等进行治疗。如果部分患者出现高血钙危象，一般需要进行大量的输液，并结合使用利尿剂等来帮助患者治疗疾病。而具体的治疗方法，还需要进行检查，确定原因后，再制定治疗方案。需要结合每个患者自身的特殊病情，来选择对的治疗方案，不同的病因治疗方法不同，还是先到医院全面检查吧!

别让“钙管家”失控！关于甲状旁腺功能亢进，你必须知道的5件事——上海瑞金医院普外科主任医师费健的科普笔记作者介绍费健上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，从医30余年，专注甲状腺及甲状旁腺疾病诊疗。推荐理由：用30年临床经验，把复杂的医学知识“翻译”成你能听懂的生活语言。一、藏在脖子里的“钙管家”，你可能从没注意过它甲状旁腺，听起来像甲状腺的“小跟班”？其实它们是4颗绿豆大小的腺体，悄悄贴在甲状腺背面，专职管理人体的钙磷平衡。它们的工作日常：血钙低了→加班分泌甲状旁腺激素（PTH）→从骨头“搬钙”到血液；血钙高了→摸鱼减少分泌→让多余的钙从肾脏排出。但如果这个“管家”失控（功能亢进），就会引发一系列健康问题，比如肾结石反复发作、骨质疏松甚至骨折！二、身体发出这些信号，可能是“钙管家”在造反一位患者的故事：陈先生10年内做了3次肾结石手术，最后才发现是甲状旁腺功能亢进惹的祸。甲状旁腺功能亢进的典型表现：骨骼系统：骨痛、身高变矮、甚至打个喷嚏就骨折；泌尿系统：反复肾结石、尿液泡沫多；消化系统：恶心、胃溃疡、胰腺炎；神经系统：疲劳、记忆力下降、手脚发麻。划重点：女性发病率是男性的3倍，尤其是绝经后女性；早期可能无症状，体检发现血钙/PTH异常是重要线索！三、揪出“真凶”：是原发还是继发？甲旁亢分两类：原发性（占80%）：病因：腺瘤、增生或癌变（罕见）；特点：血钙↑、PTH↑，常伴肾结石/骨质疏松。继发性（多与慢性肾病相关）：病因：长期缺钙/维生素D，刺激甲状旁腺代偿增生；特点：血钙正常或↓，但PTH↑，骨痛更剧烈。诊断金标准：抽血查血钙、PTH、维生素D；影像检查：颈部超声、骨密度、肾结石筛查。四、治疗选择：手术不是唯一答案1. 手术优先适用人群：有症状/血钙显著升高/骨质疏松/肾结石患者；术后注意：可能短暂缺钙，需口服钙片+维生素D（医生指导下调整）。2. 药物控制西那卡塞：抑制PTH分泌，适合无法手术者；双膦酸盐：保护骨骼，延缓骨质疏松。患者常见误区：❌“补钙会加重肾结石？”→ 真相：术后科学补钙反而能预防骨流失；❌“手术后结石就没了？”→ 真相：已形成的结石不会消失，但复发率降低90%。五、术后随访：这3件事千万别偷懒血钙监测：术后前3个月每月查，稳定后每年复查；骨密度跟踪：术后1年骨密度可显著改善；基因检测：年轻/多腺体病变患者需排查遗传因素（如MEN综合征）。特别提醒：术后PTH轻度升高≠复发，但血钙持续升高要警惕；日常多喝水、适度晒太阳（补充维生素D），少吃高磷食物（如加工肉制品）。费健主任的贴心总结甲状旁腺虽小，却是牵一发而动全身的“钙平衡大师”。如果你有反复肾结石、不明原因骨痛或体检发现血钙异常，一定要排查甲旁亢！记住：早发现、早干预，科学治疗能让你远离骨折和手术刀的困扰。健康小贴士：40岁以上女性建议每年查血钙；长期补钙无效的骨质疏松患者，记得查PTH！（本文参考《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》《PARAT欧洲专家共识》等权威文献，由费健主任团队审核发布）

1.分型1.1原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺自身病变导致的，主要包括以下几种情况：•甲状旁腺腺瘤：这是最常见的病因，约占原发性甲状旁腺功能亢进患者的85%。腺瘤通常是单个的，非癌性肿瘤，会导致甲状旁腺激素（PTH）过度分泌。患者血清钙水平升高，血磷水平降低，24小时尿钙和尿磷排量增加。影像学检查如颈部超声、CT或MRI等可帮助定位腺瘤。•甲状旁腺增生：约占15%的病例，所有甲状旁腺均会肿大，显微镜下细胞看起来正常。增生可能与遗传因素或某些不明原因有关，患者同样会出现高钙血症和低磷血症。•甲状旁腺癌：较为罕见，仅占原发性甲状旁腺功能亢进患者的1%左右。癌变的甲状旁腺会导致严重的高钙血症，甚至危及生命。1.2继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进是由其他疾病导致的低钙血症，从而刺激甲状旁腺分泌过多的PTH，主要包括以下几种情况：•慢性肾病：这是最常见的病因，肾功能不全会导致肾内活性维生素D生成减少，血钙降低，刺激甲状旁腺分泌PTH。患者通常表现为低血钙、高血磷、高尿钙和高尿磷。•维生素D缺乏：长期维生素D缺乏会导致肠道钙吸收障碍，血钙降低，进而刺激甲状旁腺分泌PTH。常见于日照不足的地区或人群。•小肠吸收不良：如乳糜泻等疾病，会导致肠道对钙的吸收减少，血钙降低，刺激甲状旁腺分泌PTH。1.3三发性甲状旁腺功能亢进三发性甲状旁腺功能亢进是在长期继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，甲状旁腺发生自主性增生或肿瘤，导致PTH分泌过多，且与血钙水平无关。常见于长期患有慢性肾病或肾移植后的患者。#2.症状2.1骨骼系统症状甲状旁腺功能亢进对骨骼系统的影响主要表现为骨吸收增加和骨质疏松，具体症状如下：•骨痛：几乎所有患者都会出现不同程度的骨痛，疼痛部位多为腰背部、髋部和四肢长骨，疼痛程度可轻可重，轻者仅表现为劳累后酸痛，重者可导致行走困难，甚至无法站立。•骨折：由于骨质疏松，患者在轻微外力作用下就可能发生骨折，如弯腰时椎体骨折、行走时股骨骨折等，这种骨折被称为病理性骨折。•骨骼变形：长期的甲状旁腺功能亢进会导致骨骼变形，如身高变矮、驼背、肢体畸形等，严重影响患者的外观和生活质量。•骨囊肿和棕色瘤：影像学检查可发现骨骼中出现囊性变和棕色瘤，这些病变是骨吸收过度的表现。2.2泌尿系统症状甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症会导致尿钙排泄增加，进而引发泌尿系统的一系列症状：•尿路结石：患者常出现反复发作的尿路结石，表现为腰痛、血尿、尿频、尿急等症状，严重者可导致肾绞痛。•肾钙质沉着症：高钙血症还会导致肾实质内钙盐沉积，形成肾钙质沉着症，影响肾功能。•肾功能不全：长期的高钙血症和尿路结石反复发作，最终可能导致肾功能不全，表现为血肌酐升高、尿素氮升高等。2.3高钙血症相关症状高钙血症是甲状旁腺功能亢进的典型表现之一，其相关症状涉及多个系统：•消化系统：患者常出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹痛等症状，严重者可导致消化性溃疡或胰腺炎。•神经系统：表现为精神萎靡、淡漠、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中等，严重者可出现意识错乱、昏迷。•心血管系统：高钙血症可导致心律失常，如心悸、早搏等，严重者可危及生命。•其他：患者还可能出现多饮、多尿、口渴等症状，这是由于高钙血症导致肾小管浓缩功能障碍所致。#3.治疗3.1手术治疗手术治疗是甲状旁腺功能亢进的主要治疗方法，尤其适用于原发性甲状旁腺功能亢进患者。手术通过切除病变的甲状旁腺组织，能够有效降低甲状旁腺激素（PTH）的分泌，从而纠正高钙血症和低磷血症。•手术适应证：对于有症状的原发性甲状旁腺功能亢进患者，如出现骨痛、骨折、尿路结石、高钙血症相关症状等，手术是首选治疗方案。此外，无症状但血钙升高超过正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）、骨密度T值≤-2.5、肾功能受损（肌酐清除率<60ml/min）、年龄小于50岁等情况，也建议手术。•手术方式：如果病因是甲状旁腺腺瘤，通常只需切除单个腺瘤；如果是甲状旁腺增生，可切除3.5个腺体，或切除全部4个腺体后进行甲状旁腺自体移植。手术过程中，通过检测PTH水平的变化，可判断手术是否成功。•手术效果：手术成功后，患者的血钙水平通常会在术后数小时内恢复正常，骨痛、骨折风险、尿路结石等问题也会逐渐改善。术后6～12个月，骨质疏松症状明显改善，患者的生活质量显著提高。•手术风险：手术可能出现的并发症包括喉返神经损伤、术后低血钙、永久性甲状旁腺功能减退等。喉返神经损伤可能导致声音嘶哑或呼吸困难，但由经验丰富的外科医生操作，其发生率较低。术后低血钙是常见并发症，需及时补充钙剂和维生素D。3.2药物治疗药物治疗主要用于不能耐受手术或作为术前准备的患者，也可用于轻度症状或无症状患者的保守治疗。•双膦酸盐：可有效抑制骨吸收，降低血钙水平。例如，唑来膦酸是一种常用的双膦酸盐，通过静脉注射给药，能够快速降低血钙，改善患者的高钙血症症状。•降钙素：通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，从而降低血钙。降钙素的起效较快，适用于急性高钙血症的治疗。•西那卡塞：这是一种拟钙剂，能够降低PTH分泌，适用于原发性甲状旁腺功能亢进和继发性甲状旁腺功能亢进患者。研究表明，西那卡塞可显著降低血钙和PTH水平，改善患者的骨骼和肾脏病变。•维生素D和钙剂：对于继发性甲状旁腺功能亢进患者，补充维生素D和钙剂是重要的治疗措施。这有助于纠正低钙血症，减少甲状旁腺的刺激。3.3对症治疗对症治疗主要针对高钙血症引起的症状，以缓解患者的不适。•静脉输液：通过静脉输注生理盐水，增加尿量，促进尿钙排出，降低血钙水平。这种方法适用于高钙血症危象的紧急处理。•利尿剂：如呋塞米，可促进尿钙排泄，但需注意电解质紊乱。在使用利尿剂时，应密切监测血钾、血钠等电解质水平。•透析治疗：对于严重的高钙血症，尤其是药物治疗无效或患者肾功能受损时，血液透析是一种有效的治疗方法。透析可迅速降低血钙，改善患者的症状。•饮食调整：限制高钙食物的摄入，如牛奶、奶酪、豆腐等。同时，增加水分摄入，有助于预防尿路结石的形成。#4.总结甲状旁腺功能亢进是一种复杂的内分泌疾病，其分型、症状及治疗方法均具有显著的多样性。通过对该疾病的深入研究，可以更好地理解其病理机制，从而为临床诊断和治疗提供有力支持。在分型方面，甲状旁腺功能亢进主要分为原发性、继发性和三发性三种类型。原发性甲状旁腺功能亢进多由甲状旁腺腺瘤、增生或癌变引起，其中腺瘤是最常见的病因，约占85%。继发性甲状旁腺功能亢进则主要由慢性肾病、维生素D缺乏或小肠吸收不良等疾病导致的低钙血症引发。三发性甲状旁腺功能亢进是在长期继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，甲状旁腺发生自主性增生或肿瘤，导致PTH分泌过多。不同分型的甲状旁腺功能亢进在病因、病理机制及临床表现上存在显著差异，因此在治疗时需根据具体分型制定个体化的治疗方案。症状方面，甲状旁腺功能亢进对多个系统均有影响。骨骼系统症状最为常见，几乎所有患者都会出现不同程度的骨痛，且骨折风险显著增加。泌尿系统症状主要表现为尿路结石、肾钙质沉着症及肾功能不全。高钙血症相关症状则涉及消化系统、神经系统、心血管系统等多个方面，如食欲不振、恶心、呕吐、精神萎靡、淡漠、嗜睡、心律失常等。这些症状不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致严重的并发症，如肾衰竭、骨折导致的长期卧床等。因此，早期诊断和及时治疗对于改善患者预后至关重要。在治疗方面，手术治疗是原发性甲状旁腺功能亢进的主要治疗方法，通过切除病变的甲状旁腺组织，能够有效降低PTH的分泌，纠正高钙血症和低磷血症。手术适应证包括有症状的患者，以及无症状但血钙升高超过正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）、骨密度T值≤-2.5、肾功能受损（肌酐清除率<60ml/min）、年龄小于50岁等情况。手术方式的选择需根据病因及病变范围决定，如单个腺瘤切除或甲状旁腺增生的多腺体切除及自体移植。手术效果通常较好，术后患者的血钙水平可在数小时内恢复正常，骨痛、骨折风险、尿路结石等问题也会逐渐改善。然而，手术也存在一定风险，如喉返神经损伤、术后低血钙、永久性甲状旁腺功能减退等。对于不能耐受手术或作为术前准备的患者，药物治疗是一种重要的选择。常用的药物包括双膦酸盐、降钙素、西那卡塞等，这些药物可通过抑制骨吸收、降低PTH分泌等方式，有效控制血钙水平。此外，对症治疗对于缓解高钙血症引起的症状也具有重要意义，如静脉输液、利尿剂、透析治疗及饮食调整等。这些治疗方法的综合应用，可有效改善患者的症状，提高生活质量。综上所述，甲状旁腺功能亢进是一种需要综合治疗的疾病。准确的分型诊断是制定治疗方案的基础，而多种治疗方法的合理应用则有助于改善患者的预后。未来，随着医学技术的不断发展，对于甲状旁腺功能亢进的认识和治疗水平有望进一步提高，为患者带来更多的希望。