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医学科普——铁树开花:当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形,一种罕见的先天疾病并存现象
医学科普——铁树开花:当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形,一种罕见的先天疾病并存现象广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室俗语“铁树开花,哑巴说话”,常用
广东省人民医院科普号2024年03月17日 70 1 1 -
医学科普——头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象:甲状舌管囊肿,还是囊性颈淋巴结转移?
医学科普——头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象:甲状舌管囊肿,还是囊性颈淋巴结转移?广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室甲状舌管囊肿是
广东省人民医院科普号2024年02月16日 86 0 5 -
甲状舌管囊肿的腔镜微创手术
目前国内已经陆续有口外医生在探索发展腔镜微创手术,这是一个很大的飞跃。因为随着生活水平提高,人们对外观要求也越来越高,口腔颌面外科手术大部分在面、颈部,治疗疾病的同时,也要兼顾患者的要求。下面是我近期
邬文莉医生的科普号2023年12月28日 64 0 1 -
医生手札——魔高一尺,道高一丈:给一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案
医生手札——魔高一尺,道高一丈:给一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室“雄兔脚扑朔,雌兔眼迷离,双兔傍地走,安能辨我是雄雌。”出自《乐府诗集·横吹曲辞五·木兰诗》。意思是:雄兔静卧时,两只脚时时爬搔,雌兔静卧时,两只眼时常眯着,所以容易辨别。但是,雄雌两只兔子一起贴着地面跑时,又怎么能辨别出哪只是雄兔,哪只是雌兔?不只是兔子雌雄莫辨,在医学领域,许多疾病的外在表象也时常模棱两可,一时半会难判真伪,即使常见、多发的甲状舌管囊肿也是可如此。以下是我经治的一个真实案例。【案例回放】患儿、万某峰、男、8岁5个月,江西南昌籍。2017年7月,小万5岁时,左侧颈部莫名鼓起一个肿块,当时在江西某医院就医5个多月,口服、外抹、理疗,无所不用,恰如“坚固的堡垒往往是从内部被攻破”一样,最终包块由里至外洞穿流脓,膨隆数月的颈部,也慢慢平复。然而,烦恼并没有随之而去,颈部瘘口好不容易结痂,数日之后又再次鼓起冒脓破溃。虽尝试各种膏药涂抹,瘘口经久不愈。当地医生考虑为“左侧梨状窝瘘”,并建议前往上海就医。2018年初,春暖花开,老万带着小万,来到上海某医学中心,见多识广的专家面诊之后,也断定为“左侧梨状窝瘘”,并建议手术。据老万回忆,手术结束时,主刀医生特地在手术室门口与他交代病情,说是“术中通过支撑喉镜检查未见梨状窝底部存在瘘口,所以排除梨状窝瘘,但是手术还是按照鳃裂瘘管,经颈部切口实施手术,应该是比较彻底的。”担心受怕许久的老万如释重负。2020年中,酷暑难耐,距离第一次手术两年半,熟悉的疼痛唤醒了小万早已忘却的记忆,惊慌失措的老万百思不得其解——莫非颈部瘘管复发了?万般无奈之下,一家三口突破新冠疫情的层层封锁,带着疑惑、焦虑和期待,又奔赴魔都——那座曾短暂住院又留下遗憾的大都市。接诊的还是以往的主刀大夫。一回生二回熟,小万得到关照,顺利入院。并且,还在颈部依然肿痛的情况下,再次接受手术。主刀告诉老万,第二次手术会扩大范围,做得更彻底一些。术后,老万获悉,再次的支撑喉镜检查仍然没有发现梨状窝内瘘口,但是术中不排除“鳃裂瘘管”可能,所以采用颈清扫的方式,把左侧侧颈区域可疑的病灶都清扫了。一知半解的老万庆幸地松了一口气,以为这一回可以万无一失了。尽管医生给足了彻底治愈的信心,但是,多愁善感的妈妈担忧依旧,因为第二次手术的切口伤疤长达12cm,几乎横跨整个颈部,每每望及,伤心的泪珠总是难以抑制地从泛红的眼圈滚落。2023年3月,凑巧,距离第二次手术又是两年半的时间,魅影一般的左侧颈部肿痛不约而至。这简直就是当头乱棒,把人打得不知所措,老万难以置信,思前顾后,不得已带着儿子再次回到江西某专科医院。虽然已有上海专家前面两次的背书,南昌当地的医生依然不敢排除梨状窝瘘,于是又再次支撑喉镜检查,结果与此前无异,但还是不排除左侧鳃裂瘘管可能。经过一个多月的抗感染和消炎治疗,复发的颈部脓肿,再度销声匿迹,可笼罩在老万心头之上的百般愁云并没有云消雾散。久病成医的老万不再因颈部肿痛的暂时平复而窃喜,他心知肚明,这不过是一时的风平浪静,酝酿中的狂风骤雨随时随刻都会再度来袭。这跟当年屡屡骚扰西汉王朝的匈奴一样,每一次被痛击之后,漠北草原上的游牧骑兵便溃败消失得无影无踪,但这只是一时的战略撤退,假以时日,兵强马壮之际,匈奴大军又会再度南下烧杀抢掠。可去哪里找抵御匈奴的绝杀者呢?喝了一瓶52度的四特酒之后,老万更加迷茫……2023年7月9日,誓与颈部瘘管一刀两断的老万夫妇,经过海量搜索,了解到“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”,随即通过好大夫在线取得联系,并按要求准备既往就医的原始病案资料(门诊病历、住院病历、影像图片、手术记录、病理结果、原始外观图片等)。2023年7月中旬,通过问询、体查、复习外院资料、完善颈部MRI等检查,困扰老万一家6年的顽瘴痼疾也在事无巨细的盘问和层层剖析之下,缓缓褪去云山雾罩的外衣,露出了隐藏至深的庐山真面目。2023年9月21日,小万接受了改良Sistrunk手术,切除的病灶术后病理证实为甲状舌管囊肿。【复盘诊治经历,抽丝剥茧;追寻蛛丝马迹,还原真相】首先、家长提供的外院第一次手术术后病理描述如下“(送检组织)纤维脂肪组织中间内衬单层柱状上皮的腔隙,间质血管扩张淤血,伴炎症细胞”。根据病理结果,基本排除左侧颈部可能发生的其他若干先天性囊肿,包括胸腺囊肿、支气管源性囊肿、潜突型舌下腺囊肿、表皮样或皮样囊肿等,并且将囊肿可能性锁定为:梨状窝瘘、第二鳃裂瘘管和甲状舌管囊肿。其次、上海某医学中心两次支撑喉镜检查及江西某医院一次支撑喉镜检查,均未发现梨状窝内瘘口存在,结合患儿每次发病部位均位于侧颈中段偏上、局部疼痛不剧烈、没有明显的吞咽疼痛、没有明显的扭颈困难、发作前期没有明显的发热、既往多次影像检查均提示左侧甲状腺形态完整等,是故,基本排除梨状窝瘘。再者、通过跟患儿父母多次问诊沟通,父母均明确告知患儿出生后,颈部未存在皮肤瘘口。加之发病部位位于左侧颈部,所以,基本排除第二鳃裂瘘管。最后、根据外院病理,结合阅读2023年7月20日我院复查的颈部增强MRI,最终考虑“偏于左侧的甲状舌管囊肿”。【偏离中线的甲状舌管囊肿发生率及鉴别】甲状舌管囊肿源于甲状舌管的不完全退化,由于甲状腺原基基本在颈前中线区下行,因此,其后端与舌盲孔连接的甲状舌管的发育残余,也多数在颈前中线区域安家落户,可也有那么一小部分固执己见者,一意孤行,离经叛道——远离中轴。2016年,美国加利福尼亚伍德兰希尔斯医疗中心,一组685例甲状舌管囊肿的临床特点描述显示,668例(97.5%)位于颈前中线,9例(1.3%)位于中线左侧,8例(1.2%)位于中线右侧。2008年,中国台湾省台北市国立台湾大学的一组84例甲状舌管囊肿的研究显示:69例(82.1%)位于颈前中线;15例(17.9%)位于中线左侧;1例(1.2%)位于中线右侧。综合不同研究报告,大约10-24%的甲状舌管囊肿可偏于一侧,并且是左侧多见。一旦偏离中线,囊肿倾向于靠近甲状腺软骨的外侧表面,并深入到颈前带状肌间隙。这些分道扬镳、离群索居的“另类”,极易与好发于侧颈区域的先天囊瘘混淆。偏离中线,且位于舌骨水平以下甲状腺区域者,需与梨状窝瘘鉴别。偏离中线,且位于舌骨水平以上的颌下区者,需与口底皮样/表皮样囊肿或潜突型(口外型)舌下腺囊肿鉴别。偏离中线,且邻近胸锁乳突肌中上1/3-中下1/4前缘者,需与第二鳃裂瘘管鉴别。【几点思考】第一、疾病的普遍性与特殊性。疾病具有双重属性,即普遍性(共性)和特殊性(特殊性)。前者指的是某个个体具有共同的、适用于大部分或全部成员的性质、特征或规律,容易被知晓识别。例如:甲状舌管囊肿通常位于颈前颏下中线区域,这便是普偏性。特殊性则指的是某个个体具有独特的、与众不同的性质、特征或规律。容易被遗忘疏忽。例如,甲状舌管囊肿可偏离中线,甚至位于侧颈区域,这便是特殊性。从不同维度认知疾病,有助于更好地把握疾病的本质和特点。第二、方向错了,再多的努力都是徒劳!头颈先天疾病的种类繁杂,临床表现酷似,经验不足者,初始误判,情有可原。然而,一而再,再而三,三番四次的一错再错,或许与主观上的先入为主、思维固化、人云亦云有关。此例患儿历经多次支撑喉镜检查,均排除左侧梨状窝瘘,但是,此前就医的两家医院、不同医生诊断思维上还是没有跳出“鳃裂瘘管”的桎梏,若干次出院病历中,依旧笼统模糊地判断为“左侧颈部鳃裂瘘管”。至于手术,无论是首次的“左侧颈部鳃裂瘘管切除术”,还是第二次的“更为彻底的颈清扫术式”,实质上都是不着边际,无的放矢。所以复发,也就在所难免了,毕竟一开始方向就南辕北辙,后续纵然再多的努力,也都枉然。第三、独立思考,还是听信权威?在诊治疑难困惑的头颈先天疾病的过程中,患者提供的既往诊治信息,虽有助于对后续评估、决策,但也难免左右判断。此例患儿曾先后两次在国内儿童专科领域的天花板级别医院诊治,虽然两次住院均排除梨状窝瘘,但出院小结却依然诊断为“左侧颈部鳃裂瘘管”。顶级医疗机构的背书,极具权威。如若不加思辨,轻信盲从,必然深陷定向思维的泥沼。基于既往信息的深度挖掘和逻辑推断,不仅改写了几乎不可颠覆的盖棺定论,而且避免患儿再次坠入无效手术和复发的轮回。第四、纷繁芜杂中,如何探寻蛛丝马迹?面对困难重重且茫头无绪的复发性头颈先天疾患,“问”与“阅”,其实,便是探寻真相、解开谜团的金钥匙。“问”,就是不厌其烦的复盘追溯、求端讯末、层层剖析,不放过任何蛛丝马迹。本案例患儿已行两次手术和多次切开引流,颈部遗留多处疤痕。仅凭外观,已无法辨认是否存留先天皮瘘瘘口。但经多次求证,家长明确否认原发皮瘘存留,进而排除第二鳃裂瘘管。“阅”,就是全面细致地研读患者既往历次就医卷宗,捕捉原始资料里隐藏的草蛇灰线。本案例,就是通过复阅患儿首次手术的术后病理,发现关键字眼“柱状上皮”,从被覆上皮来源锁定三种可能。【结语】疾病个性的疏忽、医者思维的固化、“权威”诊断的盲从,或许才是某些频频复发的头颈先天疾患,屡屡被误诊误治的根本所在。基于“问”与“阅”的独立思考、深度挖掘和逻辑推断,以及综合研判之后的精准诊治,方可避免重蹈覆辙。【参考文献】ThompsonLesterDR,HerreraHannahB,LauSeanK.AClinicopathologicSeriesof685ThyroglossalDuctRemnantCysts.Head&NeckPathology.2016;10(4):465-474.ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10):875-81.LinShih-Tsang,TsengFen-Yu,HsuChuan-Jan,etal.Thyroglossalductcyst:acomparisonbetweenchildrenandadults.AMERICANJOURNALOFOTOLARYNGOLOGY.2008;29(2):83-7.陈良嗣.第六篇第38章:甲舌囊肿及瘘管。见:刘大波主编:临床小儿耳鼻咽喉疾病诊疗学(第1版).科学技术文献出版社,2017年5月:387-451.姚丹勉,陈良嗣,梁璐,等.颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,30(19):1545-1547.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》、《甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!》、《异位甲状腺,貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流:甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中,一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle(雷塞氏三角)》、《失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年11月22日(癸卯小雪)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
广东省人民医院科普号2023年11月19日 1448 0 4 -
医学科普——甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见
医学科普——甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室2023年4月初,广州沐浴在雨雾里的时间已一周有多,潮湿的空气就像被浸泡过的海绵,稍微挤压,就可拧出水。透过被戳出许多密密麻麻网眼的灰褐色天际,喷涌而出的雨水,你争我抢,劈头盖脸地浇注,毫无商量的余地。周末午后,我接到一个西南省份的来电,连线的那头是一位急切、焦虑和不知所措的小儿外科医生。尽管身经百战,但他咨询的内容却是我从未遇见和听说的——甲状舌管囊肿手术误切部分甲状软骨和喉内粘膜组织。虽素不相识,但我还是极尽全力倾囊解答,以期缓解他无比压抑的心情和沉重的挫败感。在颈部先天性肿块中,甲状舌管囊肿是最常见的,约占儿童颈部中线肿块的70-75%,彻底手术是避免此类疾病影响外观、继发感染和恶变(1-3%的概率)的最佳选项。自从1921年以来,Sistrunk术式及其改良术式已日臻完善,也成为甲状舌管囊肿外科治疗的标准程序。有文献报道该术式产生的并发症较为轻微,且与伤口相关,如:血清肿、局部伤口感染、缝合处脓肿、伤口裂开,发生率为6.67-29%。亦有文献报道专业的高年资医生运用该术式,其术后并发症发生率仅为1-3%。似乎,有了这样安全、可靠的术式,术者完全可以信马由缰地驰骋。然而,事实却是:一方面,由于甲状舌管胚胎下行路径的特殊性和囊肿区域毗邻的复杂性,对于甲状舌管囊肿手术相关解剖不熟悉、临床经验不足、或者掉以轻心的术者来说,看似简单、说得轻巧的手术依然意味着挑战和陷阱。另一方面,尽管甲状舌管囊肿常见病,且早已有车载斗量的专业文献和科普宣教,但是,具体到手术并发症的阐述,或零散、或粗略、或欠缺,初涉此疾病领域的医者难以获取专业、详尽、系统的有效资讯。再一方面,随着经济、文化、意识的提升,在家庭少子化趋势不可逆转,每个孩子都是宠儿的大背景下,绝大多数家长在涉及手术风险咨询时,无不顾虑重重、刨根问底。而与之矛盾的却是,在繁忙、紧张的门诊中,对甲状舌管囊肿手术早已习以为常的医者,难免轻描淡写、三言两语地应付。就此,基于现实中,医与患的需求,本篇参考文献,结合实战,梳理归纳甲状舌管囊肿手术可能存在的常见、少见与罕见并发症,以供参阅解惑(具体参见表1-3)。【结语】“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。”出自南宋文史学家陆游的教子诗——《冬夜读书示子聿》。意思是“从书本上学来的知识,还是不够完善的。如果想要深入理解其中的道理,必须要亲自实践才行。”在医学实践中,具体到甲状舌管囊肿的手术并发症,尤其是少见和罕见并发症的认知了解,我倒是希望每一位术者不要有过多的切身体会,而应该仔细琢磨,善于把别人的深刻教训变成自己的宝贵经验和智慧。Sistrunk术式无疑是成熟、标准的治疗程序,但是,操纵术式的背后依然是人,只要是人就可能犯错。我们可以做的就是掌握疾病的胚胎成因、熟知病灶的毗邻解剖、提升自身的外科技艺、保持严谨的手术态度,防患于未然,从根源上尽可能杜绝甲状舌管囊肿手术并发症的发生。【参考文献】AndersonJenniferL,VuKimberly,HaidarYarahM,etal.Risksandcomplicationsofthyroglossalductcystremoval.LARYNGOSCOPE.2020;130(2):381-384.MaddalozzoJ,VenkatesanTK,GuptaP.ComplicationsassociatedwiththeSistrunkprocedure.LARYNGOSCOPE.2001;111(1):119-23.MaddalozzoJohn,AlderferJeremy,ModiVikash.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9):1773-8.DanauTom,VerfaillieGuy,GordtsFrans,etal.Thyroglossalductcystsinchildren:a30-yearsurveywithemphasisonclinicalpresentation,surgicaltreatment,andoutcome.ACTACHIRURGICABELGICA.2019;119(6):357-362.陈良嗣.第六篇第38章:甲舌囊肿及瘘管。见:刘大波主编:临床小儿耳鼻咽喉疾病诊疗学(第1版).科学技术文献出版社,2017年5月:387-451.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊瘘的发病部位只在颈前颏下区?》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》、《甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!》、《异位甲状腺,貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流:甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中,一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle(雷塞氏三角)》、《失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年10月24日(癸卯霜降)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
广东省人民医院科普号2023年10月22日 279 0 2 -
医生手札——失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)
医生手札——失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室人生有三大幸事:虚惊一场、失而复得、久别重逢。其中,失而复得,可以是价值连城的珠宝,可以是血脉相连的骨肉,可以是山盟海誓的情缘,可以是寸土必争的领土……但是,医生的诊室失而复得,你未必听说?事情还得从两年前说起。2021年12月某天上午,晴转多云微风,15-23℃,冬日暖阳,气温怡人,可惜,好天气并没有带来愉悦舒畅。10点25分左右,诊室的门被推开,走入一位干瘦的中年女性,60岁左右,下巴略尖、颧骨突出,黑中掺白的短发与脸颊平齐,蓝色大方框眼镜压在鼻梁上,初看以为是事业单位退休的知性女士,其后跟随其背部微驼、年仿的丈夫。患者落座,我如常问询:“大姐,你是哪里不舒服?”大姐一手指了指颈前,一手递过病历,并没有第一时间应答。疑惑间,我顺着手指端详,大姐颈前颏下正中竟然有一荔枝大小的肿块,格外醒目——有如男性喉结。接过、摊平蜷缩成圆筒状的病历,艰难地翻开里页,病历中竟然还有我一年前的清晰病案记录。“咦,你原来已经在我这里就诊过两次了?”我翻阅病历,善意的语气里带着诧异。“去年已经确诊甲状舌管囊肿,当时的MRI提示囊肿长径超过4cm,并且也已建议手术。”“难道你们医生说要手术,就一定要做手术吗?我还有许多问题没弄明白!”大姐回复中夹带着一股生硬的顶撞,对话里潜藏着莫名其妙的不理性。“并没有责怪你,只是认为囊肿都这么大了,如果感染了,就比较麻烦。”我连忙解析,以期缓解误会。“陈主任,事情是这样的,去年刚好家里老人家生病了,需要照顾;另一方面我老婆一向比较谨小慎微,对手术还有很多要问的,所以,就没有急着手术”。这时,久候一边的老叟迈前解释,语速缓和,略带歉意。“原来是这样啊,可以理解的……还有些什么问题?”我点头回应。话音刚落,大姐果然从挂包里摸出一张带着折痕的A4纸,平铺在诊桌上,照本宣科,逐条发问:“你们这里能做甲状舌管囊肿的微创手术吗?”“微创手术?我不知道你理解的微创手术是指什么。甲状舌管囊肿是一种常见的头颈先天疾病,我们开展常规术式,但手术过程非常强调精细解剖和微创操作。”门诊咨询中,我一向最怕关于微创手术的咨询,毕竟医患双方理解不同,所以我力求清晰解答。“就是那种手术切口不在颈部的。”大姐特地在颈前横向比划了一下。“哦……我明白你所指的了——那是隐蔽切口手术,需要借助内镜,可以经口腔、经乳晕、经腋下入路等。但是,这些美容术式舍近求远、存在感染隐患和潜在神经损伤的可能,其实并非真正意义上的“微创”。我们这里暂未开展这类术式。结合你的具体情况,囊肿比较大(直径超过3cm),常规的颈前颏下颈纹内切口比较合适。”讲解的同时,我借助废弃的病历纸图解示意。“那常规手术也一定需要切口吗?”大姐非常在意手术切口的存在。“颈前颏下入路的甲状舌管囊肿切除,当然需要切口了。”大姐对常识问题的执着,令我有些无奈。“那,切口大不大?”听着我的肯定语气,大姐退而求其次。“常规切口一般5-6cm左右。”我不假思索地回复。“切口会留疤吗?我很担心疤痕。”大姐不由自主地抚摸下巴。“手术切口通常设计在颈部的皮纹皱褶里,相对隐蔽。但是否继发瘢痕,还取决于个体的体质、是否继发感染、局部张力等多种因素。”我继续用笔在已经打印过的废纸上逐一罗列。“我年轻的时候,做过剖腹产,肚皮上有瘢痕隆起,会不会是瘢痕体质?”年过半百的大姐对外观美容苛求至极。“有可能,但也未必。”面对马不停蹄地追问,我的回答客观理性。“我的囊肿能用射频消融?”接着上一话题,有备而来的大姐旋即转入其他问题,并没有给我喘息的机会。“射频消融是一种微创治疗方式,目前多用于治疗甲状腺良性结节等,就我所知,这项技术并不适合颈前区域的甲状舌管囊肿,也没有广泛开展,你是从哪里了解到这些信息的?”大姐接二连三的提问让我感受到来者不善。“那是我自己想的,我就是不懂才来问你们吗!”大姐的语气并未示弱。“你是我的老患者,而且经常上网查询,应该也看过我写的关于甲状舌管囊肿诊治的科普文章吧?”我看了看电脑,不知不觉,咨询时间已有二十多分钟。“哪里可以看到你的科普啊?”大姐提高了声调。此刻,沉默许久的大姐老公有些不好意思,接过话头,赶紧补充:“陈主任,对不起,老太婆太啰嗦了,其实,她就是看了你的科普文章,才慕名来找你的,只是她这个人一向患得患失,不是担心这就担心那。”大姐略带怨气地推开一边的丈夫,继续道:“不要插嘴了,我还想问一问甲状舌管囊肿手术都有哪些并发症?”“大姐,其实就你刚才提的这些问题,网络上科普比比皆是,你这年龄段能上网,应该可以自行了解的,不过你既然提出来了,我还是简单说一下:甲状舌管囊肿的常见并发症,包括出血、感染、疤痕、复发等等。总体而言,如果由高年资、可胜任的专科医生主刀,并发症发生率都很低。”我依然保持极大的耐心。“我快60岁的老人,哪里懂得上网?”大姐似乎刻意掩盖自己刚刚说过的曾经上网查询的事实。“你先生,包括你自己不是刚刚说过你上网查询过许多信息吗?”我惊讶于大姐的前后矛盾。“那是他说的,我挂你的专家号,不问清楚还问谁?难道还要我自己逐个去确认答案吗?”大姐升高若干分贝的声调里带着明显的强词夺理。“听说做完手术,还会影响发音,是吗?”大姐似乎不想浪费这一次专家门诊的每一分每一秒。面对锲而不舍地刨根问底,我只能继续补充:“你所说的这个并发症,理论上存在,但就甲状舌管囊肿的发生部位,相对远离重要神经,所以发生概率很低。”大姐意犹未尽,又瞟了一眼写得密密麻麻的A4纸,继续发问:“听说还有进食后咽瘘,是吗?”尽管钻牛角尖的刁钻提问令人心生厌恶,但我还是按耐住脾气,尽量回答:“咽瘘也仅是理论上存在,临床极少发生。这样吧?关于手术的相关问题,我已经大致解答,如果还有不清楚的,你可以回去再上网查询,或者看看我的科普。你后面还有许多患者等待就诊,今天面诊先到这!如最终确定手术,可改日再来找我预约。”我委婉地提醒无休无止,只顾自己的大姐。“你的号这么难挂,我花了钱来看病,不问清楚,那还要来医院干什么?让我自己去看科普,那是不可能的……“恼羞成怒的大姐瞬间失控地拍起桌子来,口沫横飞。这个时候,她的老公在一旁牵拉和劝阻。不停地说:“你不要这样啦!这不是家里,这是医院!”“我今天非得一五一十问清楚才走,你这个医生虽然技术还行,就是态度不好,缺乏耐心。”大姐声嘶力竭地咆哮起来,撕开了伪装许久的“斯文”。随后,大姐双手环胸,翘起二郎腿,开始无休止的口吐芬芳,各种不堪入耳的恶毒倾泻而出(此处省略500字),俨然蛮不讲理的骂街泼妇。边防战士的职责就是守家卫国,寸土必争,医者在治病救人的同时,也要维护自己的医疗阵地。可是,面对这样的“上帝”,在基本的医道尊严都无法捍卫的情形下,我只能暂时无奈地、识趣地退出8平方米的诊间,避开咄咄逼人、任性嚣张的人身攻击和扰医行径,并求助医院保卫科。不久,保安人员请走了怒气未消、喋喋不休、不依不饶的诊间侵占者。与历经79年沧桑才得以回归一半领土的黑瞎子岛相比,与永远离别的故土——唐努乌梁海、海参崴、库页岛等相比,我的诊室无疑是幸运的,被强行霸占半小时后,失而复得。正午时分,我调整好心态,控制好情绪,继续迎接诊室外久候的静默看客。窗外的冬日艳阳高照、光芒万丈,但却无力照射到深藏肮脏的犄角旮旯。【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊瘘的发病部位只在颈前颏下区?》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》、《甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!》、《异位甲状腺,貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流:甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中,一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle(雷塞氏三角)》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年10月8日(癸卯寒露)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
广东省人民医院科普号2023年10月02日 278 1 4 -
甲状舌管囊肿
尚兴国医生的科普号2023年07月23日 71 0 0 -
医学科普——甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!
医学科普——甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室“黑天鹅”一词源自于拉丁文,本意是陆地上稀有鸟类的意思。17世纪以前,欧洲人固执地认为:天鹅仅有白色,黑色的只是传说。1697年,荷兰探险家——威廉·德·弗拉明首次在西澳大利亚发现了黑色的天鹅,曾经不存在的物种被正式确定和接纳。自此,黑天鹅有了“稀罕”的隐喻,可是,却不受待见,因为多数人眼里,它意味着霉运。去年以来,断续接到几个相关咨询,内容大致如下:“陈医生,我家小孩的甲状舌管囊肿如果不做手术,会癌变吗?”“陈主任,听说,甲状舌管囊肿癌变多见于成年人?是不是等于说,小孩就不用担心?”“陈大夫,我的一个亲戚,手术前诊断是甲状舌管囊肿,可术后病理却是甲状舌管囊肿乳头状癌,会不会是误诊?”这些问询与疑惑,不约而同指向传说中罕见的、又令人色变的甲状舌管囊肿癌变。本篇尝试系统、全面,梳理与科普这一疾病。【案例回顾】广东惠州35岁的冯小姐,患有甲状舌管囊肿病史已经10余年。年轻时,医生也曾多次建议手术,但是,冯小姐一方面觉得囊肿不痛不痒,不妨碍日常生活;另一方面担心的是术后颈前部切口瘢痕影响美观,所以迟迟未能下定决心,与囊肿一刀两断。不知不觉,十余年过去,囊肿原封未动,倒也和平共处、相安无事。2018年初,颈前的囊肿突然增大,伴有吞咽疼痛。当地医生的意见是不排除囊肿合并感染,一如既往地建议抗感染后尽快手术。也许隐约感到事态严重,冯小姐慕名求医。体查时,随吞咽活动、直径大约3cm的囊肿位居颈前颏下,有如男性的喉结,尤为醒目。囊肿的外观和触诊,与其他患者的并无二致,但是外院B超报告的一段描述:“......囊肿内可见囊实性回声,实性部分内见点状强回声,彩色多普勒显示少量血流信号......”,还是让我心生警惕,建议进一步完善检查。原本心存侥幸的冯小姐满脸错愕。一周后,几项检查结果证实了我的担忧。颈部B超提示:1.颈前区囊性病灶伴微小钙化:甲状舌管囊肿Ca?或甲状腺锥状叶峡部Ca?2.双侧腺叶多发实质性病灶(结甲)。核素扫描提示:1.颈前部颏下正中软组织结节少量摄碘,考虑异位甲状腺病变;2、甲状腺右叶中下极结节。FNAC(细针穿刺细胞学检查)提示:(颈前正中肿物)少量细胞可疑甲状腺乳头状癌。综合信息,这是一个罕见的、来源于甲状舌管囊肿的乳头状癌。经过多学科会诊(MDT),冯小姐接受了针对性的手术治疗——“扩大Sistunk术式+全甲状腺切除+双侧中央区颈清”,术后病理显示:甲状舌管囊肿乳头状腺癌侵犯被膜及周围纤维组织、双侧甲状腺结节性甲状腺肿、多个淋巴结转移(喉前淋巴结2/2、右侧中央区淋巴结1/10、左侧中央区淋巴结1/2)。由于存在高危因素,冯小姐又接受了放射性碘131治疗,并终生内分泌治疗(口服优甲乐),目前已随访5年余,暂无复发迹象。【甲状舌管囊肿癌变确有其事,只不过概率极低!】人体仅有三种组织结构不会癌变,牙齿(无细胞结构)、毛发(死细胞)和指甲(死细胞),除此之外,高等碳基生物的绝大多数脏器均有可能癌变,不同的只是概率高低。甲状舌管囊肿是头颈部最为常见的先天疾患,其癌变概率较低,仅为1-3%,自1911年首例报道以来,截止2020年,文献报道的甲状舌管囊肿癌(thyroglossalductcystcarcinoma,TGDCCa),累计已超过300例。【究竟是原发,还是转移的?】关于甲状舌管囊肿癌变的机制,虽有争议,但并不影响已经存在的癌变事实。(1)转移性假说认为,肿瘤是从甲状腺转移到甲状舌管。然而,已有的研究发现并非所有的TGDCCa都同时存在甲状腺原发癌灶。(2)原发性假说认为,肿瘤源于未完全退化甲状舌管的癌变,例如:甲状舌管内残留的部分甲状腺滤泡组织可继发癌变,表现为乳头状癌、滤泡状癌、或两者混合;柱状上皮细胞可以化生为鳞状细胞发生癌变。此外,由于甲状舌管内缺乏滤泡旁细胞(C细胞,合成分泌降钙素),所以不会发生髓样癌(已报道的TGDCCa组织类型中尚见髓样癌)。【病理类型】由于甲状舌管被覆上皮的组织来源并非单一,因此,TGDCCa的病理组织类型可呈多样性。乳头状癌最常见,约占80-85%。乳头状癌混合滤泡状癌约占7%。鳞状细胞癌约占5%。滤泡状癌约占1.7%。其他罕见类型,包括Hurthle细胞型、未分化癌、黏液表皮样癌等。【TGDCCa都有哪些表现?与甲状舌管囊肿有何不同?】超过75%的TGDCCa患者,术前被诊断为良性病灶,并按照甲状舌管囊肿切除,术后病理均为偶然证实。这一数据,客观反映TGDCCa临床表现缺乏特异性,若仅凭临床症状,确实很难与良性病变鉴别。尽管易于混淆,但经术前确诊的TGDCCa可能具有以下特点:颈前中线肿物短期内迅速增大、形状不规则、质地较硬、边界欠清、活动度差(肿物可不随吞咽或伸舌移动),可伴有疼痛和吞咽困难。成年患者多见(40-50岁)。女性好发(女男比率接近2.9:1)。部分TGDCCa可同时合并甲状腺癌。有报道,在同期行全甲状腺切除术的TGDCCa中,23.4%的患者同时合并甲状腺癌。【相关检查】影像学并不能准确判断甲状舌管囊肿是否发生癌变,但是临床怀疑时,仍应常规影像(B超、MRI、CT、核素扫描等)评估,获取信息包括原发病灶大小,与颈前带状肌、舌骨、甲状软骨、环状软骨的关系,此外,还需了解是否同时存在甲状腺癌,以及颈部淋巴结转移情况。TGDCCa的B超特征包括:囊肿内出现实性成分或不对称囊壁增厚,伴有丰富血流及微钙化。当B超存疑时,应辅以超声引导下的细针穿刺细胞学检查(FNAC),文献报道TGDCCa的FNAC诊断率仅有53-69%。TGDCa的典型CT征象为囊性病灶内出现钙化的壁结节,增强时可见囊壁结节边缘强化。甲状腺乳头状癌BRAF基因突变率高达99.8%。所以,当疑似TGDCCa病例FNAC结果不满意时,可结合BRAF基因检测,提高诊断阳性率。【鉴别】除了甲状舌管囊肿之外,TGDCCa还需与以下疾病鉴别。甲状腺乳头状癌伴喉前淋巴结(Delphian淋巴结)转移及囊性变:多有侧颈淋巴结转移,并且病理组织中可见淋巴结结构。甲状腺锥状叶乳头状癌伴囊性变:发生概率较低,其病灶与甲状腺峡部有明显的组织连续性;术中探查与舌骨后方及舌根无瘘管关联。【治疗】手术是TGDCCa的主要治疗手段,但具体术式及辅助治疗手段,仍应结合病理类型、病灶大小、侵犯范围、是否合并甲状腺癌、是否伴有颈淋巴结转移等情况综合考虑。第一、如果TGDCCa病理类型为分化型腺癌(乳头状癌或滤泡状癌),Sistunk术式仍是标准术式,但是否同期行甲状腺全切及侧颈淋巴结清扫,则需结合具体情况。如仅为低危因素:年龄在15-45岁之间,既往无放疗史;肿瘤直径小于4cm;无远处转移或淋巴结受累。可选择Sistunk术式。如存在高危因素:男性;年龄>45岁;肿瘤直径>4cm;囊外浸润;伴有淋巴结转移;既往放疗史,尤其是颈部;影像提示合并甲状腺癌等。应选择Sistrunk术式+全甲状腺切除+颈清扫术式。辅助放射性碘治疗:术后,一旦发现扩展至周围组织、多灶性、累及甲状腺和淋巴结,或存在侵袭性组织学变异。可参照分化型甲状腺癌的治疗指南,辅助放射性碘治疗。同时,也必须终生行促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。第二、如果TGDCCa病理类型为非分化型癌,如鳞状细胞癌(罕见),治疗首选局部扩大切除+颈淋巴结清扫。如果存在以下情况时应考虑术后辅助放射治疗:邻近结构侵犯、手术切缘阳性、多发淋巴结转移和肿瘤复发。【预后】总体而言,TGDCCa是一种相对惰性的恶性肿瘤,预后良好,与分化型甲状腺癌相似。一项纳入164个患者的系统回顾研究显示,在42.1个月的随访期内,仅有4.3%的患者复发,主要为颈部淋巴结转移。而来自美国“纪念斯隆-凯特琳癌症中心”的纳入62例患者的研究,长期随访(中位时间71个月;范围1-456个月)显示,TGDCCa具有良好的生存率,5年和10年时分别为100%和95.6%。【结语】就临床观察,甲状舌管囊肿癌变概率极低,且癌变年龄多见于成人阶段,因此甲状舌管囊肿患儿家长不必杞人忧天。但TGDCCa又事实存在,不能因罕见而忽视。对于不幸患有TGDCCa的患者,也无需过分担忧,毕竟接受积极而规范的诊治,疗效显著,预后良好。【参考文献】徐教邦,卜庆敖,袁庆忠.甲状舌管癌诊治的研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(5):532-535.AlqahtaniSaadM,RayzahMusaed,AlMutairiAhmed,etal.Papillarycarcinomaarisingfromathyroglossalductcyst:Acasereportandliteraturereview.Internationaljournalofsurgerycasereports.2022;94:107106.PatelSnehalG,EscrigMargarita,ShahaAshokR,etal.Managementofwell-differentiatedthyroidcarcinomapresentingwithinathyroglossalductcyst.JOURNALOFSURGICALONCOLOGY.2002;79(3):134-9;discussion140-1.LanciniDavide,LombardiDavide,PiazzaCesare.Evidenceandcontroversiesinmanagementofthyroglossalductcystcarcinoma.CurrentOpinioninOtolaryngology&HeadandNeckSurgery.2021;29(2):113-119.RayessHaniM,MonkIan,SviderPeterF,etal.ThyroglossalDuctCystCarcinoma:ASystematicReviewofClinicalFeaturesandOutcomes.OTOLARYNGOLOGY-HEADANDNECKSURGERY.2017;156(5):794-802.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年6月21日(癸卯夏至)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
广东省人民医院科普号2023年06月19日 288 0 1 -
什么是甲状舌管囊肿
甲状舌管囊肿是小颈部常见病之一,本病虽为先天性,但并一定在出生后立即发病。其好发部位在颈部正中。病因:由于胚胎期甲状腺形成过程中的甲状舌管退化不全,遗留在颈深部组织内,而管腔内被覆.上皮产生分泌物积聚而形成。临床表现:囊肿多位于颈部正中,一般在舌骨前下方、甲状舌骨膜或甲状软骨部位最常见。一般为1-50px直径的圆形肿物,边缘清楚,可呈囊性或实性感。肿块可随伸舌运动向上下移动。感染时表现为疼痛、压痛或皮肤发红,甚至有脓性分泌物。治疗:甲状舌管囊肿在诊断确定后,应争取在感染发生前手术切除。无感染的囊肿可与病儿2岁后手术。有感染在患儿最好在感染控制后2-3月手术。期间可用抗生素软膏外敷,预防感染。手术需切除舌骨中段25px骨质,避免瘘管残留导致的复发。本病复发率不到10%,复发常见于之前有感染或行切开引流的患儿。
承德第三医院科普号2023年06月13日 74 0 1 -
医学科普——甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?
医学科普——甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室近日,一位资深同行来电,私下吐槽频遭甲状舌管囊肿复发的困惑和郁闷。安慰和鼓励之后,话题自然切入专业的探讨:“手术切除的范围是否足够?”“该切的都切了,包括肉眼可见的囊肿和舌骨中段。”同行不假思索。“舌骨上区呢?”我又追问。“术前CT提示囊肿仅局限在甲舌间隙,并且术中探查也未见其他明显病灶,所以舌骨上区就没动了。”同行自信地补充。.......将此对话公之于众,既非炫耀,也非责怪,而在提醒早已被提及,却一直被疏忽的甲状舌管囊肿复发的一个重灾区——舌骨上区。带着思考,我们不妨先来了解一个汉语成语。“冰山一角”,意是指非常大的事物只显露出很小的一部分,这一词汇其实是舶来词,源自西方谚语“thetipoftheiceberg”。而英语的这个习语又源于北欧维京人的航海经验,也即漂浮的冰山露出水面的一截(约占10%)远远小于浸没在水面下的部分(约占90%)。如果冰海航行,需格外警惕,以免船体撞击海平面下的冰山主体而倾覆。1912年4月15日,当时世界上最大的邮轮——号称“永不沉没”的泰坦尼克号,在其从英国南安普敦驶向美国纽约的处女航中,不幸误撞冰山,沉没于北大西洋纽芬兰海域,酿成20世纪和平时期死伤最惨重的一次海难。已为人熟知的甲状舌管囊肿,通常表现为颈前颏下中线区的囊肿或瘘管,然而,我们肉眼所见到的,也可能只是冰山一角(图1),疾病的主体可能以导管(单发或多发)、树枝状分支等微小病灶形式隐藏于舌骨体、舌骨后间隙、舌骨上区等。【舌骨上区的最早描述及概念】如果仅仅采用局部引流或单一囊肿切除的方式,甲状舌管囊肿复发可高达50-100%。1893年,Schlange提倡,在切除囊肿的同时,切除舌骨体中段1cm,但是,复发率依然有20%。1921年,来自美国梅奥诊所的Sistrunk发表了让他名垂医史的关于甲状舌管囊肿外科治疗的论著。在论文中,他写道,“......既往大多数治疗甲状舌管囊肿的手术都是不成功的,除非从囊肿到舌盲孔之间的内衬上皮的瘘管被彻底切除”。Sistrunk强调,在切除囊肿及舌骨体中段的同时,务必处理舌骨上区,切除舌骨至舌盲孔之间的核心舌体肌肉组织(直径1/4英寸)。此后,复发率下降到3~5%。在涉及颈部分区解剖的描述中,“舌骨上区”的概念一般对应舌骨上方的颏下三角区和颌下三角区。但是,具体到甲状舌管囊瘘的相关解剖中,“舌骨上区”(图2)特指颈部舌骨体到口咽部舌根舌盲孔之间甲状舌管囊瘘的存留区域,以及可能涉及的中线部位的舌外肌群(下颌舌骨肌、颏舌骨肌、颏舌肌)和舌内肌群(部分舌纵肌、舌横肌、舌垂直肌)。【舌骨上区微小病灶存留的组织病理数据】根据甲状舌管囊肿的胚胎形成理论,未闭合的甲状舌管可以残留在舌根部至胸骨上窝的任何地方,表现为囊肿(常见)或瘘管。而舌骨上区,不仅是胚胎早期甲状腺始基下行的必经路径,也是甲状舌管不完全闭合或退化不全残留遗迹的重点区域。那么,甲状舌管囊肿发生在舌骨上区的概率究竟有高呢?借助影像手段(B超、CT、MRI等),甲状舌管囊肿的发病部位多数清晰可视。在一篇汇集6个研究纳入381例患者的文献中,甲状舌管囊肿的各个发病部位的比例分别为:舌内型2.1%、舌骨上型(颏下型)24.1%、甲舌间隙型60.9%、胸骨上窝型12.9%。其中,舌骨上区(包括舌内型和舌骨上型)总的比例为26.2%。其他文献报道的舌骨上区比例大致波动在7-30%之间。可是,甲状舌管囊肿不仅有肉眼或影像可辨的囊肿和瘘管,也存在影像无法显示的微小病灶(导管)。多个研究借助组织病理学检查发现,舌骨上区微小病灶的发生率波动在74-80%。在复发病例中,甚至高达100%。而这些深藏不露、引而不发的隐匿病灶恰恰是术后复发的根源。【舌骨上区微小病灶处理的难点】然而,知易行难,即便对舌骨上区微小病变组织存留有了清晰的认知,实践中,此区域的手术处理也并非易事。早在1921年,Sistrunk已经指出舌骨上区病灶组织处理的困难,原文如此“......butabovethisthetractisusuallysosmallandfriablethatitisbrokenoffeasilyandconsequentlyisdifficulttoremove.Wehavelearned,afterhavingfailedtocurecertainpatientsinwhomtheductwasbrokenoffbetweenthehyoidboneandtheforamencaecum,thatbetterresultsareobtainedwhennoattemptismadetoisolatetheductabovethehyoidbone.“(舌骨与舌盲孔之间的瘘管组织纤细软脆,极易扯断,难以完整取出。总结前期失败的经验,作者强调该区域的处理不要刻意解剖和分离甲状舌管。)实践中,舌骨上区微小病灶的处理难点:第一、既不可见也难以触及;第二、易于撕裂,并且不稳居中线;第三、并非只是单发,而可能呈现多发和盘根错节的树枝状分支。【舌骨上区组织的正确处理方式】基于舌骨上区微小病灶高发的事实,绝大多数学者提倡:为了避免术后复发,即使术前和术中没有确凿的可视病灶,甲状舌管囊肿手术,也应常规切除舌骨上区组织。由此,在Sistrunk术式的基础上,不同的学者提出了创新与改良,具体包括:Koempel舌骨上区切除术(Koempel’ssuprahyoidtechnique)、丝线引导经舌骨咽腔切除术(suture-guidedtranshyoidpharyngotomy),整块颈清扫术式(enblocneckdissection)等。我们团队也早于2016年将颈前中线清扫理念(涵盖舌骨上区、舌骨后间隙、舌骨中段和舌骨下区),应用于复发性甲状舌管囊瘘的治疗,该术式覆盖了甲状舌管囊肿的好发及易于疏忽的部位,包括舌骨上区。令人鼓舞的是,上述这些不同的技术尝试已经取得确切的疗效,当然,从客观上解决舌骨上区易于复发的难题,仍需要得到更多同行验证和数据支撑。【参考文献】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2):E45-E47.AllardRH.Thethyroglossalcyst.Head&necksurgery.1982;5(2):134-46.GarciaErick,OsterbauerBeth,ParhamDavid,etal.Theincidenceofmicroscopicthyroglossalducttissuesuperiortothehyoidbone.LARYNGOSCOPE.2019;129(5):1215-1217.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,SnowMikelH,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3):553-558.HorisawaM,NiinomiN,ItoT.Anatomicalreconstructionofthethyroglossalduct.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.1991;26(7):766-9.KoempelJeffreyA.Thyroglossalductremnantsurgery:areliable,reproducibleapproachtothesuprahyoidregion.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2014;78(11):1877-82.PerkinsJonathanA,InglisAndrewF,SieKathleenCY,etal.Recurrentthyroglossalductcysts:a23-yearexperienceandanewmethodformanagement.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2006;115(11):850-6.KimMK,PawelBR,IsaacsonG.Centralneckdissectionforthetreatmentofrecurrentthyroglossalductcystsinchildhood.OTOLARYNGOLOGY-HEADANDNECKSURGERY.1999;121(5):543-7.姚丹勉,陈良嗣,梁璐,等.颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(19):3.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理究竟是是画蛇添足,还是不可或缺?》、《谁跟你说,甲状舌管囊肿的发病部位只在......》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年5月21日(癸卯小满)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
陈良嗣医生的科普号2023年05月20日 539 0 2
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