甲状腺癌

徐某某（YT），女，48岁(出生时间：1974-06-04)，岳阳人甲状腺癌-放疗视角PET（2022-11-15）：放疗靶区：同时服用抗结核药物：利福平+异烟肼放疗（局部）+抗结核治疗（全身）单次放疗(2022-11-16)：8Gy/1Fx放疗计划：

天肿一甲状腺科中国核医学医师2022-03-2721:46碘号称“智力元素”、“热情之源”，根源在于碘影响并决定着甲状腺的形态及功能，其重要性不言而喻。关于碘的“来龙去脉”，有4个90%需要知道。碘的摄入：三大来源依次为食物、饮水、空气。其中食物约占碘摄入总量的90%。碘的储存：全身含碘量的90%都集中在甲状腺，其余碘分布于细胞外液。甲状腺的有机碘池非常强大，平均为8-10mg，以激素和碘化酪氨酸形式储存，以备机体碘缺乏时使用。碘的用途：参与甲状腺激素合成的三个基本环节，即滤泡聚碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，并在整个过程中起到了重要作用。合成与分泌四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和反-三碘甲腺原氨酸（r-T3），其中T4占分泌总量的90%，后两者分别占到9%和1%。碘的排出：生理情况下，碘的排出等于碘的摄入。肾脏是碘的主要排泄器官，摄入的碘约90%经尿液排出，10%经粪便排出。根据世界卫生组织推荐，人群碘摄入量标准（需保证的摄入量）如下：▲0-5岁：90ug/天▲6-12岁：120ug/天▲＞12岁及健康成人：150ug/天▲孕妇及哺乳期妇女：250ug/天不同食物含碘量不同，因此要根据自己具体情况进行选择，让我们先直观了解一下各类食物含碘量（按每100g计算）：★海藻类：稳居高碘食物排行榜之首★海鱼：在海鲜家族中含碘量相对最低！★蛋类：主要集中在蛋黄★碘盐和鸡精的含碘量不可忽视忌碘饮食适宜人群：☑甲亢患者（不论有无结节）☑需要行碘131治疗者碘广泛存在于各种食物当中，要严格做到“无碘饮食”基本上是不可能的，所以，“忌碘饮食”只是尽可能地减少碘的摄入：1、严格吃无碘盐（避免在外就餐）2、不吃腌制、加工食品（自己用无碘盐制作的可以吃）3、不吃海藻类、海贝类、海虾海蟹（上述提到的几种含碘量低的海鱼和淡水鱼类可以吃~）4、蛋类只吃蛋白（蛋黄不吃）5、坚果只吃未加工过的6、不吃含碘成分的保健品（包括各种复合维生素等，吃之前记得看清楚成分表~）低碘饮食适宜人群：☑桥本氏甲状腺炎☑甲状腺癌术后不需行碘131治疗者低碘饮食就不用像忌碘饮食那么严格啦，当然海藻类的还是尽量少吃，而对于上述其他食物，则可自行选择适量食用。简单来说，如果你吃的是无碘盐，那就可以适量进食一些海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等；而如果你吃的是加碘盐，那高碘食物只好忍痛放弃咯~适碘饮食适宜人群：☑单纯甲状腺结节（甲状腺功能正常者）☑甲状腺良性肿瘤术后☑正常人群正常饮食即可，无需禁忌。只要不是忌碘饮食人群，对于海带等海藻类食物、加碘盐的摄入大可不必太过担忧。只要能做到浅尝辄止+清淡饮食（比泪液的咸度要淡一点）一般不会对身体造成影响。

一,甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）是监测分化型甲癌复发和转移非常重要的一个指标！血清甲状腺球蛋白水平是体内甲状腺组织存在的敏感指标。生理情况下，TSH是甲状腺球蛋白产生和释放最重要的调节因子。未切除甲状腺的正常人Tg的正常值是3-40μg/L。是不是只有正常甲状腺组织才能合成Tg？当然不是！正常甲状腺组织和分化好的甲癌细胞是外周血中Tg的唯一来源，对Tg水平检测是DTC病人随访中一项敏感和特异性都较高的方法，这也是Tg能够作为检测分化型甲癌复发和转移的重要理论基础：分化型甲癌病人在甲状腺全切术和碘-131去除治疗残留甲状腺组织后，Tg是分化型甲癌的特异性指标，Tg应完全消失或处于极低水平；若Tg重新出现或升高则是分化型甲癌未治愈、复发或转移的标志，那么这个病人很可能有甲状腺癌复发或癌病灶持续存在。二,当Tg水平很低，甚至测不到就说明没事了吗？当然也不是！影响Tg的因素很多：1、术后残留甲状腺组织。外科医生水平技术差异，病人病情差异，残留甲状腺多少会有明显不同。当残甲较多时，Tg会高，反之，Tg较低。这就是为什么只做了甲状腺次全切的病人，tg就不能作为唯一的检测指标。实际上，残甲对Tg浓度的波动不会有太大的影响。2、血清促甲状腺激素TSH水平。TSH是甲状腺球蛋白产生和释放最重要的调节因子，TSH可以促进肿瘤细胞产生Tg，此时的Tg也称之为刺激性Tg；而当TSH受到抑制时，肿瘤细胞产生Tg也会下调，此时的Tg称之为抑制性Tg。这就是为什么甲癌患者在做碘-131之前需要停一段时间甲状腺激素，TSH升高使得分化型甲癌细胞包膜上的钠碘同向转运体（NIS）充分表达，摄取碘-131增强。一般当TSH＞30Mμ/L时可明显增加癌细胞对碘-131的摄取。3、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。当TgAb升高时，Tg数值会受到很大影响，大多数情况下Tg水平测量会受到干扰，即使Tg非常低,此时Tg的参考价值也很低。有研究表明，在甲癌病人随访中，循环存在的TgAb可能与病灶仍然存在后复发有关。TgAb降低或者消失是一种重要的有利预后因素；甲癌治疗后，即使Tg阴性，若Tgab持续存在，特别是高水平的Tgab，可能提示存在复发或转移病灶；甲癌术后血Tgab水平＞1000IU/L时，应将其纳入随访的考虑因素；Tgab、Tg和碘-131浓聚之间存在着分离现象，因此，三者的综合应用可提高DTC转移或复发的检出率，有助于甲癌术后检测与治疗。4、甲状腺癌病灶大小及分化程度。一般来说，病灶小而局限，分泌Tg的量也少，病灶大或者远处转移灶，分泌Tg的量也会增加。病灶的分化程度对Tg水平是否存在相关性，目前没有确切的研究。因此，Tg水平低，并不能完全排除体内复发转移可能，需要综合以上因素考虑，更要结合甲状腺和颈部淋巴结超声、CT、碘治疗后显像，必要时结合PET/CT、MR等检查结果。三、术后Tg很低，还有必要做碘-131治疗吗？尽管Tg在分化型甲癌随访中非常重要，但是，分化型甲癌是否需要做碘-131并不仅仅是参考Tg。还需要根据临床病理特征等等，将甲癌术后的病人可分为低危、中危、高危复发风险分层。总之，甲状腺癌术后是否要行碘131治疗，甲状腺球蛋白Tg不是唯一的依据，还需要看病人的TNM分期、临床病理特征、基因突变分型等等因素。当处于高危复发风险时，必须尽快行碘-131治疗，当处于中危复发风险分层时，大多数情况下也是建议碘-131治疗的。

周二门诊，一位甲状腺癌术后“老患者”来复查，自述甲状腺癌术后恢复非要好，也一直坚持复查。但是，近半年来，患者因自身原因未到医院复查，身体出现了一些不舒服症状。经详细了解病情，患者身体出现不舒服症状原因找到了，原来是……患者52岁，六年前，因甲状腺癌行“甲状腺全切”，术后不仅颈部伤口恢复好，而且复查甲功在正常范围内，甲状腺彩超也无异常。患者每天坚持吃优甲乐2.5片，身体无任何不舒服症状。于是，患者有规律地复查甲功和甲状腺彩超。2022年7月份，患者复查甲功提示“甲亢”，患者到家附近医院就诊，医生建议优甲乐调整为2片／每天，一个多月再复查甲功。2022年8月份，患者再次到家附近医院复查甲功，患者拿到甲功结果后，自认为甲功正常，擅自将原来每天吃2片优甲乐调整为1.5片／每天，刚开始患者并无不舒服症状。但是，随着时间的推移，患者出现“发热、饭量增大”等情况，身体也感到莫名其妙的乏力、记忆力下降等症状。于是，患者赶紧来医院复查。经复查甲功，TSH值升高，甲状腺癌术后不仅没有达到TSH抑制目的，而且还出现甲减。显然，患者身体出现不舒服症状，这与患者擅自减少优甲乐口服剂量有关。嘱咐患者增加优甲乐口服剂量，3个月左右再复查甲功。【甲状腺术后注意哪些事项】科普知识甲状腺术后需要注意哪些问题？甲状腺癌手术后可以分内三个阶段：术后一周之内、术后1周至1个月、术后1个月以上。患者术后的不同阶段，注意的事项是不同的。一、伤口呵护和颈部功能锻炼手术后切口疼痛是常见的，多可忍受。1个月内尽量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清洁，同时要避免剧烈运动，注意切口区域的防晒，必要时可在医师指导下应用祛疤贴或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出现红肿、疼痛、渗液的情况要及时就医处理。颈部康复训练，术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进手术切口愈合、防止颈部僵硬。不要因为怕疼而长时间保持一个姿势，这容易导致颈部疤痕挛缩，脖子僵硬疼痛。可以适度转头锻炼。肩部画圈锻炼，可以做颈部“米”运动：1、拆线前：<30°仰头，<45°左右侧颈；2、拆线后：仰头幅度增大，45°左右，左右侧颈时适当加压，左右旋转。一般术后一周开始：举手、放下等，可以每天锻炼2-3次，每次10-20组。二、甲状腺术后饮食术后第一天从低脂半流饮食逐渐过渡到普食，大多数患者出院后医生如无特殊交代可以正常饮食。三、甲状腺术后能否吃碘盐及海鲜？很多患者在关于含碘饮食方面存在顾虑，关于这方面大致分为忌碘饮食、低碘饮食和适碘饮食。因为碘广泛存在于各种食物中，因此很难做到绝对的无碘饮食。1、忌碘及海鲜忌碘饮食适用于术后需要行碘131治疗前2-4周的患者，要做到严格吃无碘盐，不吃腌制、加工食品（可查看配料表，添加了碘的盐不吃），不吃海鲜（可以用淡水产品替代）。蛋类只吃蛋白，坚果只吃未加工过的，不吃含有碘成分的保健品。2、低碘饮食低碘饮食适于桥本氏甲状腺炎和甲状腺术后病理确诊为甲状腺癌但不需要行碘131治疗的患者，不需要像忌碘饮食那么严格，可以吃海鲜。3、适碘饮食适碘饮食适用于甲状腺术后病理确诊为良性肿瘤的患者。四、定时规律服药，适度调整剂量。关于左甲状腺素片（常用的有优甲乐、雷替斯）的服用，只有病理证实为分化型甲状腺癌（DTC,包括甲状腺乳头状癌或滤泡癌）的患者需要服用比生理替代剂量更多的药量，以抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，进而降低患者术后疾病复发、转移的风险（专业上称为内分泌抑制治疗）。其余患者均只需要服用生理需要量，确保甲状腺功能指标在正常范围即可。尽管甲状腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲状腺激素（TSH）指标是主要参考项目，如果TSH指标不合适，则需要逐步调整药量，调整之后，TSH指标最短在4周左右可以达到平衡，因此临床医生一般要求患者在改变药量后4-6周复查。当指标合适之后，药量维持不变，术后间隔3-6月定期复查甲功五项。五、甲状腺癌术后TSH抑制治疗DTC术后一年内主要根据患者的病理结果来确定复发风险高危、中危、低危，其分别对应的TSH目标范围为<0.1mU/L,0.1-0.5mU/L,0.5-2mU/L。如果是DTC术后超过一年则主要根据患者的恢复情况来判断TSH目标范围，对于恢复良好的甲状腺全切患者（影像学检查阴性，Tg<0.2ug/L，复发率在1%-4%）可以将TSH放宽到0.5-2mU/L，不需要像术后一年内那样控制严格。疗效不确切的患者Tg<1ug/L，复发率在15%-20%，TSH目标范围为0.1-0.5mU/L。但对于可疑复发的患者则要严格控制TSH<0.1mU/L，此类患者有大概率复发或者疾病长期持续，需要根据医生指导进一步治疗。同时用药副作用也是DTC术后超过一年的患者服用左甲状腺素片的考虑因素，患者如果超过60岁、有甲亢症状、有心脏病或有骨质疏松等均需要酌情减药，放宽TSH目标范围。因此甲状腺术后患者要遵医嘱定期随访复查，必要时进一步治疗，避免疾病复发被遗漏。不要以为手术做完就没事了或者不重视，其实良好的术后随访管理才是甲状腺术后患者长期健康管理的重要部分。六、定期有规律复查因为甲状腺全切或碘131治疗后的DTC患者应检测不到Tg，如果检测到Tg或Tg持续升高意味着疾病复发。TgAb阳性会干扰Tg的检测结果，如果TgAb持续存在或增高也提示疾病复发，因此术后检测Tg和TgAb是必要的。Tg和TgAb应每6-12个月检查1一次，对于恢复良好的患者可以降低至12-24个月查一次。七、甲状腺彩超复查颈部超声应在术后六个月复查一次，之后恢复良好的患者可以6-12月复查一次，并随时间的延长进一步延长超声检查时间间隔，但是对于可疑复发的患者需要缩短检查的时间间隔。CT、MRI、诊断性全身核素显像等不是术后常规检查项目，常在可疑复发的患者中应用以评估患者病情。八、其它用药患者口服维生素D和钙剂可以预防骨质疏松，对于维生素D指标低于正常范围的患者，服用维生素D药物可以促进钙吸收，同时绝经后妇女以及老年患者长期接受TSH抑制治疗有骨质疏松的风险，需要服用钙片预防。确保钙摄入1000mg/天，补充维生素D400-800IU/天。近年来认为，维生素D，还有其它重要作用，维生素D缺乏的人在人群中可能达一半以上。严重维生素D缺乏时可以短期每日口服营养性维生素D制剂2000国际单位，多晒太阳，每天穿短袖短裤晒半小时到一小时以上。并定期监测维生素D、血钙，骨密度检查一年一次。同时，对于高龄、有心脏病或有甲亢症状的患者，在需要维持一定程度TSH抑制治疗的情况下可以加服β受体阻滞剂如比索洛尔、倍他乐克或心得安等。如果是术后甲状旁腺功能严重下降的患者，为预防低钙手麻抽筋，补钙时一定要同时补充活性维生素D（骨化三醇）。（部分科普内容来自网络）

    很多患者朋友在拿到甲功结果后，都反映看不懂啥意思？想找医生看，医生又不一定坐诊……。今天就来教教大家如何看懂甲功报告。    对于甲状腺全切术后的患者，我们可以把甲功指标分为两类：①反映优甲乐药量的指标：TSH、TT4、TT3、FT4、FT3；②反映病情的指标：Tg、TgAb。TT4/FT4、TT3/FT3及TSH：    优甲乐的成份为T4，T4在体内可以转化成T3，服用优甲乐的基本目的是为了保证T3、T4的正常。因此，T3、T4的高低直接反应了优甲乐的用量。   甲状腺癌细胞的生长依赖于TSH，高水平的TSH可以促进癌细胞的生长，所以临床通过压低TSH的水平以抑制肿瘤细胞的生长。此时，会有患者提出疑问，既然可以抑制癌细胞生长，那TSH是不是越低越好？答案是否定的。TSH过低并不会对肿瘤细胞起到更大的抑制作用，却会增加心血管疾病发生风险、绝经后妇女骨质疏松风险等。因此TSH值抑制到多少，需要依据患者的复发风险和副作用共同决定。Tg、TgAb：    正常的甲状腺和分化好的甲状腺癌组织是外周血中Tg（甲状腺球蛋白）的来源。当甲状腺术后、碘-131治疗后，正常的甲状腺组织被彻底消除，Tg就成为监测甲状腺癌病情的特异性指标，所以Tg的理想值为0或处于极低水平。需要强调的是Tg的测定值受TgAb（甲状腺球蛋白抗体）的干扰，因此在解读Tg的时候需要结合TGAb。    在临床应用中，我们更需要关注的是Tg、TGAb的动态变化。   ①长期监测Tg值基本平稳，即使小幅度的波动，都提示病情稳定；   ②Tg持续性增高，首先要除外优甲乐用量不当引起的升高，再则就要警惕病情本身的变化（可能存在复发或转移）。但实践中认为Tg升高到比较高的水平才更有临床意义；   ③Tg/TGAb需要使用同一种检测方法，甚至在同一机构检测才具有可比性，否则存在判断误差。高水平的TgAb会影响到Tg的值，所以需要同时检测Tg和TgAb。