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04月03日 71 0 0
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女,35岁。2021年6月份,患者参加单位组织的体检,彩超提示甲状腺有结节,当时体检大夫告知患者结节是良性的,可以观察,于是患者就没有当回事。2022年10月份,患者再次参加体检,体检大夫告知患者的甲状腺结节很严重,建议患者一定要到正规医院复查。于是患者来到协和医院复查彩超提示:右叶上极见低回声,大小约1.2cm,形态尚规则,边界尚清,内见数个点状强回声;双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。彩超提示:甲状腺右叶实性结节伴钙化,有风险。患者拿到检查结果不知如何是好,后来在朋友的推荐下来到我们医院。再次复查彩超提示:甲状腺右叶中上部可见一大小约1.2cm低回声结节,边界不清,形态欠规则,内见微钙化,结节纵横比>1;甲状腺左叶上极见一个大小0.8cm低回声结节,边界尚清,形态规则,内未见微钙化;右侧颈部I至V区见多个低回声结节,大者大小约1.5cm,1.7cm,边界可见,形态尚规则,皮髓质分界不清,内可见点状强回声部分可见液性暗区,CDI:其内可见血流信号。超声提示:甲状腺弥漫性病变;甲状腺右叶中上部低回声结节(符合TI-RADS4c类);甲状腺左叶上极结节(符合TI-RADS3类);右侧颈部淋巴结可见,请结合临床考虑。甲穿细胞学诊断:甲状腺右叶乳头状癌,大小1.2cm;甲状腺左叶结节针吸符合腺瘤样结节,大小0.6出门;右颈部3区淋巴结2枚针吸:大量淋巴细胞,未见癌,请结合Tg检测。经检查:甲状腺右叶上极可触及1厘米多的结节,质硬,尚活动;右颈侧方可触及肿大淋巴结。根据患者检查结果来看,诊断为“甲状腺右叶乳头状癌”是明确的。但是,彩超提示右颈侧方淋巴结异常肿大,但甲穿并没有明确诊断右颈部淋巴结有转移。虽然患者没有不适症状,但是,患者的甲状腺癌结节偏大且位置不好,右颈侧方淋巴结还有可能转移,手术是必须的!关于手术方案,有两种方案可供患者选择:1.积极方案:甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫;2.保守方案:右侧甲状腺及峡部切除、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。患者根据自身实际情况考虑,选择了“保守方案”。2022年11月下旬,患者在全麻下顺利完成手术。术后最终病理结果报告为:1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌,高细胞亚型,大小1.2×1cm,累及被膜,未见脉管内癌栓及神经侵犯,未见腺叶内播散灶,背景为局灶性淋巴细胞性甲状腺2.(右2A区)纤维脂肪组织,未见癌。3.(右3区)淋巴结查见癌转移(3/7)。4.(右4区)淋巴结查见癌转移(4/5)。5.(右6B区)淋巴结未见癌(0/1)。6.(右气管食管沟)纤维脂肪组织,未见癌。7.(右肌间)淋巴结未见癌(0/2)。8.(气管前)淋巴结未见癌(0/2),另有部分异位胸腺组织。9.(喉前)纤维脂肪及肌肉组织,未见癌。(注:淋巴结最大转移灶直径0.3cm,未累及被膜外。)简而言之,患者的病理是:1、甲状腺右叶乳头状癌、高细胞亚型、癌灶1.2厘米侵犯甲状腺被膜;2、颈中央区无淋巴结转移,右颈侧方淋巴结转移(7/17)。患者的最终病理结果与手术前判断几乎一致。 【甲状腺乳头状癌临床特点】甲状腺癌早期无特异的临床症状,多表现为颈部无痛性肿块,多由常规体检或彩超检查发现。局部晚期甲状腺癌,若侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、气管压迫和吞咽异物感等。下面三点有助于早期发现甲状腺癌:1.颈部无痛性肿块甲状腺癌最常见的表现是颈部肿块,患者可能触及无痛性颈部肿块,往往是孤立、不规则、边界不清、活动性欠佳的硬性肿物。2.甲状腺彩超检查甲状腺彩超检查具有检查方便、成本低和无辐射等优点,绝大多数早期甲状腺癌是由彩超检查发现,经验丰富的彩超医生可根据甲状腺肿物的超声医学影像作出初步判断。文献报道,超声检查甲状腺癌的准确率在80%~90%,甚至更高。3.甲状腺穿刺活检甲状腺细针抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)是目前评价甲状腺结节最为准确且性价比高的术前检查方法,其准确率在70%以上,增加BRAF等基因检测可以进一步提高诊断率。术中快速冰冻切片病理检查是甲状腺癌的关键性诊断手段,其准确率近95%。石蜡切片病理检查为甲状腺癌最准确的诊断措施,正确率可以达100%。总之,颈部无痛性肿块是甲状腺癌最常见的表现之一,但是考虑到普通群众缺乏医学背景知识,所以并不提倡仅通过自我检查早期发现甲状腺癌,而是建议常规体检时,做甲状腺彩超项目,怀疑患甲状腺疾病时应及时就医。2022年12月02日 1705 1 6
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2021年05月19日 5166 3 13
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 一、概述 在门诊工作中,很多人尤其是女性患者来诊治,都是因为体检时发现甲状腺结节,但是良恶性未知,也会有人多人担心自己是甲状腺癌,那么今天我们介绍一下甲状腺癌最常见中的一种——甲状腺乳头状癌。甲状腺癌在全世界范围内发病率增长十分迅速,2018年中国统计报告甲状腺癌位于女性恶性肿瘤的第4位,其中甲状腺乳头状癌是最主要的病理类型,占全部甲状腺肿瘤的90%以上。甲状腺癌病理分型有:分化型甲状腺癌(乳头状癌、滤泡状腺癌、嗜酸性细胞癌)、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌。二、病因甲状腺癌病因未明,据临床研究其病因与如下因素有关:1、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿恶变;2、淋巴细胞性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)、结节性甲状腺肿(非毒性甲状腺肿)、Graves病(突眼性甲状腺肿)有关;3、有人研究甲状腺髓样癌与遗传性疾病、染色体的ret基因突变有关,其来源于甲状腺C细胞,C细胞为神经内分泌细胞的一种,分泌降钙素,故降钙素作为髓样癌的特异性肿瘤标记物;4、嗜酸性细胞癌可能与放射线接触史有关;5、未分化癌可能与分化过程中由于P53肿瘤抑制蛋白的缺失有关。三、临床表现 发病早起多无明显症状,只是在甲状腺内出现一质地硬高地不平的肿块,可以随着吞咽动作上下移动,晚期常常压迫喉返神经、气管、食管,可以出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难,如果压迫颈交感神经节,可产生Honer综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等);颈丛神经浅支受侵犯时,病人有耳部、枕部、肩部等处疼痛。该病局部转移常常在颈部,出现硬而且固定的淋巴结。曾经遇到过这样一位患者,该患者以颈部肿物首发症状就诊,细针穿刺提示有甲状腺乳头状癌细胞,但是甲状腺内双侧腺叶仅单发2-3mm肿瘤结节。四、诊断 诊断的主要依据临床表现为甲状腺肿物,如果肿块质地硬,固定或合并有压迫症状,可怀疑为甲状腺癌。五、检查1、颈部超声检查:颈部超声在甲状腺癌的诊断以及确定是否有颈部转移方面有重要作用。正常甲状腺为均质的较高回声,与周围的器官结构解剖关系明确清晰。超声可以较好的显示甲状腺内部结构,鉴别肿物的囊性或试性。甲状腺癌多为高血流的实性结节,有时伴有点状或者簇状钙化。关于颈部转移淋巴结,则可能有圆形或者椭圆形结节,周围血流丰富等。2、甲状腺核素扫描:甲状腺核素扫描可以显示甲状腺的解剖结构与功能形态,可以判断甲状腺功能的状态,但是通常不作为首选。3、细针穿刺细胞学检查(FNA):FNA是近10-15年出现的诊断方法,它准确、经济,能够区分甲状腺结节良恶性,准确率接近95%。4、颈部及上纵膈增强CT检查:有助于了解病变范围、大小、血运程度,有无颈部淋巴结转移,以及病变与周围器官及血管的关系。六、治疗1、治疗的主要手段依旧是外科手术治疗。甲状腺乳头状癌其生物学行为较好,术后绝大部分病人能长期生存,有报道其10年生存率超过90%。通常病灶<1cm,肿瘤没有包膜外侵犯的年轻人被认为低风险,预后好。病灶>4cm,肿瘤有包膜外侵犯的老年人被认为高风险,预后差。 对于手术方式的选择:对于一侧恶性结节、低风险病人,一侧腺叶及甲状腺峡部切除为常用的手术方式,对于双侧多发结节、高风险病人,甲状腺全切为常用的手术方式。2、关于颈部淋巴结转移的处理:甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率约66%,其中III区最多,依次为IV区、II区、VI区,V区最低。一般不推荐常规行选择性超择区性颈清扫,需要进一步强调术前、术中评价,如高分辨彩超联合颈部增强CT、FNA,术中探查颈侧区,冰冻病理检查等,可提高颈侧区淋巴结诊断准确率。同时强调治疗规范,cN0及术中探查阴性则继续观察,cN+或术中探查阳性则需要治疗性清扫(II+III+IV+Vb区)。3、关于术后同位素治疗:131I辅助治疗的目的是杀灭残存的亚临床病灶。在以后探测有无肿瘤复发和远处转移时增加放射性同位素扫描的敏感性,增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物在检测肿瘤转移和复发中的作用。4、关于甲状腺素抑制疗法:术后需要终生服用甲状腺素制剂,目的是为了替代甲状腺功能,防止甲状腺功能低下,降低血液中TSH对肿瘤生长的刺激。甲状腺素制剂的剂量,应该根据病人在初始治疗时的临床病理学特点和随访过程中的状态来决定。一般肿瘤原发灶直径>1cm,维持TSH不高于正常的1/2;直径>1cm,TSH维持在0.1~0.5mU/L之间;局部及区域淋巴转移的病人,维持TSH在0.05~0.1之间;甲状腺外浸润或者转移淋巴结包膜外浸润的病人,维持TSH在0.05mU/L以下。关于病人术后长期随访:虽然甲状腺乳头状癌有较好的预后及生存,但是术后容易发生局部复发与远处转移。对甲状腺癌病人密切随访,及时发现复发,依旧是提高生存率的关键。2019年09月16日 6976 0 10
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。虽然一般来讲乳头状癌生长缓慢,预后较好,但危害也不容小觑。笔者认为,除了较为少见的远处器官转移外,甲状腺乳头状癌最为常见的危害是对周围组织的直接侵犯及破坏。甲状腺被覆在气管上,其周围重要的组织结构包括喉返神经、气管、食管、咽喉、颈总动脉及颈内静脉。在上述甲状腺的各位邻居中,最常遭殃的是喉返神经和气管。笔者在手术中就碰到过许多的肿瘤侵犯的案例,其中很多肿瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于肿瘤位置长得太刁钻,喉返神经或者气管软骨往往罹难。喉返神经受侵犯的后果是声带麻痹、声音嘶哑。但是肿瘤较小刚刚侵犯神经时并不会造成发声的改变,但这不代表神经没有问题。随着时间的延长及侵犯的程度加深,神经的功能将逐渐丧失并最终导致声嘶。气管侵犯是个更为头疼的问题。甲状腺癌致死的病例中半数以上跟气管侵犯相关。由于气管受损,病人可能出现咯血、窒息以及肺炎等相关并发症。但好在气管外层是较为坚硬、抵抗能力较强的软骨组织。所以一般轻微的侵犯不会造成太恶劣的影响。食道侵犯相对少见,但是一旦出现后预后较差,且病人的生活质量也将受到严重影响。2018年11月20日 18731 13 34
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2011年08月17日 40143 0 4
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