Graves眼病

甲状腺相关性眼病（简称TED）是一种自身免疫性疾病，也是一种极为复杂的眼病，在临床上TED常被误诊为斜视、青光眼、眼眶肿物等。患者大多数出现甲状腺亢进（90%），极少数为甲状腺功能低下或甲功正常（10%），身体将自己的甲状腺和（或）眼部肌肉视为异物并攻击它，当抗体攻击眼部肌肉时会导致周围脂肪和肌肉肿胀，出现眼干、眼红、眼球突出、眼睑后退、视力丧失（出现角膜溃疡和压迫性视神经病变时）；女性在TED发病是男性的5～6倍，吸烟者患病风险显著增加，甲状腺眼病的活跃期通常可持续6个月～2年，故控制眼部肌肉的炎症至关重要，TED治疗上通常按病情严重程度采用阶梯式治疗❗️眼表保护（佩戴湿房镜）、球周注药、大剂量激素冲击治疗、放射疗法、眶减压手术、眼肌手术；当然控制甲状腺功能和戒烟同样重要❗️左图：正常眼、甲状腺和眼外肌肉右图：TED的眼（眼球突出、眼红、眼睑后退）、甲状腺（变大）和眼外肌肉（增粗导致眼眶内容物增多、视神经受压）

正常上睑位置应该遮挡角膜（眼黑）1~2mm。当出现双眼不对称或者双眼上方巩膜（眼白）露白的时候，会对患者的外观和心理产生较大的影响。术前进行必要的病因判断。眼睑退缩和迟滞都是甲状腺眼病的重要眼征。hering的法则的充分理解对于诊断和手术效果非常重要。医生有必要明确到底是眼睑退缩，还是对侧眼上睑下垂所带来的“跷跷板反应”。临床上线下线上不止好多次纠正了患者的想法，找到问题到底出在哪个眼睛，尤其病变早期和轻度时，否则“开错眼别”也并非不可能。本例患者只是甲状腺眼病的眼睑型。不存在眼球突出，眼外肌增粗等可改变。主观上感觉眼位有异常，请相关专业会诊，排除斜视等眼位不正。因此无需行美容性眼眶减压或者眼位矫正手术。眼睑退缩手术可以从皮肤面进行，也可以从结膜面进行，对于手术的预测性、术后后反应各有利弊。本例手术采用提上睑肌后退和muller肌切除的方案。这一类手术的最大难点在于最终的双眼对称性和一定比例的回退。术中没有具体的手术定量和测算公式，术中临场判断是对医生的挑战。

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该例男性患者的特点是：眼球突出并不明显，因此很长一段时间里疾病并未得到确诊。直到患者视力骤然下降，眼部充血加重，才通过眼眶CT得以明确。眼眶CT显示眼球旁的四条直肌都非常增粗肥大，在眶深部相对狭小的空间里对视神经产生压迫导致视物不清，直到“量变到质变”视力急剧减低。同时因为回流障碍引起眼部充血，所以临床上“眼红”可能涉及多种疾病，绝非只是“发炎”。黄色箭头为增粗的内外直肌之间压迫的视神经，眼眶为锥形结构，越到深部空间越小在我们专业的手术当中，眼眶减压手术属于耗时耗力的。这也是为什么我们在安排手术日程、顺序时必须考虑周全。让工作有效率，但保持足够的体力和追求完美的耐心！很多来组里轮转学习的年轻眼科医生和进修医生参与这类手术后，嘴上或许不说心里难免嘀咕：这难道是传说中的金眼科吗？怎么会做到手抽筋，眼发涩，汗直冒！性价比好低啊！但是，总有这样的疾病需要如此辛劳的手术！和脑外科、鼻颅底外科的某些动辄8-16小时的手术而言，我们其实还是轻松的。医生这个职业有时候是拿自己的健康换取患者的健康。从提供的术后CT可以看到内外壁平衡减压的好处是：眼眶内的软组织和肌肉组织能够相对平衡地疝出到内侧的筛窦以及眼眶外侧壁去除后所遗留下的空间里，术后复视的概率相对最低。通常来说，手术中骨壁去除范围越大，眼球回退越明显；骨壁去除越深，眶尖拥挤压迫解除越明显，患者的得益越多，但随之而来的手术的风险也会升高；眼眶深壁的去除时部分脑膜是暴露的，甚至有小概率颅内病变发生的概率，但这些严重的病例也无其他更好的选择！部分颅底骨壁磨除，脑膜暴露，病情如果需要，需要更大范围的骨壁减压

GO是一种免疫性疾病，随着科学的进展，采用生物制剂进行特异性、靶向性精准治疗，可以增加疗效、减少副作用。1. 什么是利妥昔单抗？ 利妥昔单抗是一种生物制剂，就是一种蛋白质。和钥匙开锁一样，只针对人体中一种特殊的细胞，起治疗疾病。 中山大学孙逸仙纪念医院眼科王梅2. 利妥昔单抗在什么情况下使用？ 目前，国际上的建议是对具有活动性的、中重度的病人使用，特别是已经使用了激素治疗，病情却没有好转、甚至加重 的病人。3. 利妥昔单抗治疗GO的目的是什么？ 目的是把具有活动性的疾病，转变为不具有活动性的疾病，阻挡疾病加重下去。打个比喻，药物相当于灭火器，用来 灭火，创造机会来重建家园。4. 利妥昔单抗治疗GO的疗效如何？ 临床研究显示，GO早期，即病情多短于1215 个月，使用疗效好；而病程较晚期成功率则不高。另外使用利妥昔单抗有效后，病情再次复发的机会很少。5. 利妥昔单抗治疗GO的使用剂量是多少？ 用法有几种，治疗GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次给药时间间隔2周。无论是否有效，不再进行后续的利妥昔 单抗的给药。 也有更低剂量，如单次100mg，或单次500mg，具有相同的疗效的报道。6. 利妥昔单抗的不良反应有哪些？ 利妥昔单抗最常见的不良反应是感染和侵犯，其次是输液反应。 治疗GO报道的不良反应有：轻度体温升高、鼻子咽喉痒、头痛、视神经病变、肌肉疼痛、眼眶水肿、视力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔单抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔单抗之前，（1）进行全面的眼科检查，（2）进行全面体格检查，排除其他感染性疾病等等之后，才开始 进行治疗。这段时间，病人需要住院。 使用利妥昔单抗之后，（1）定期眼科检查，（2）定期化验、体格检查，监测病情，一般需要半年，可以在门诊进行。

1、什么是TAO眼肌病变？TAO眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，受累的先后顺序通常为下直肌，然后是内直肌、上直肌、外直肌，斜肌受累较少。初期为炎症期，表现为眼外肌的肿胀和僵硬，可用药物或放射治疗；后期为瘢痕期，肌肉纤维化、瘢痕化、挛缩，引起限制性眼外肌功能障碍，药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。2、哪些人可以考虑做斜视矫正手术？●持续性复视，影响日常生活●歪头：眼性斜颈●TAO引起的注视相关性眼压升高3、什么时候手术？TAO处于静止期（非活动期）至少6个月，全身情况良好，方可行康复性手术。TAO康复性手术的顺序为：眼眶减压手术、眼外肌手术、眼睑手术（眼睑退缩矫正术、倒睫矫正术等）。随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术。4、手术的目的和局限性疾病过程可以导致明显的眼球运动限制，因此病人可能不能重新获得全部视野的双眼单视功能。手术目的是使第一眼位及向下看时的双眼单视野域达到最大，可能会牺牲向上注视时的双眼单视野域。手术病例：患者：赵，男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年，甲状腺功能和斜视度相对稳定半年。既往治疗：曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。术前眼部检查：右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cmR/L25○，不能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△左左眼注视（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△眼球运动下转欠2mm上转欠5mm被动牵拉试验上直肌+下直肌+代偿头位下颌上抬，头向左肩倾眼眶MRI检查右眼上直肌肌腹增粗左眼下直肌肌腹增粗眼压（mmHg）1819眼睑及结膜情况无明显水肿，结膜略充血术前眼位图：术前MRI检查：手术设计：静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术手术量：右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm术后一周眼部检查：右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cm-5○R/L5○，能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视（裸眼）-10△R/L15△左眼注视（裸眼）-10△R/L15△眼球运动外转欠2mm外转欠2~3mm，上转欠2~3mm代偿头位明显改善眼压（mmHg）1416术后眼位图：注意事项：●TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系难以预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。●垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。