甲状腺腺瘤

治疗前一14岁男孩，抽血检查时发现血钙高，经过检查诊断“甲状旁腺腺瘤”，排除了“多发内分泌肿瘤综合症”。治疗中09.18行“经颏下入路甲状旁腺病损切除术”，手术顺利。治疗后治疗后7天患者术后第一天下床活动，复查血钙已经正常。

随着公民体检意识的增强，甲状腺结节的发生率是越来越高，如果通过超声筛查，大约占人群的22-76%。这其中甲状腺癌占了5%~15%。从2000年开始，甲状腺癌连续10年增长率超过20%，增长率为恶性实体肿瘤之首。每年新增确诊病例15~20万，位居恶性肿瘤发病率第7名，女性恶性肿瘤第4名。如此高发的甲状腺癌，如雨后春笋般生长，让人随时都能感受它的存在。在每一个群体，每年都会有少数人被确诊为甲状腺癌。这是我们身边的肿瘤，曾被病人号称为“幸福的癌”。确实，如能早期发现，这个疾病并没那么可怕。只不过令人苦恼的是，手术后，总会在女人们修长美丽的颈部留下不可磨灭的疤痕。这挥之不去的痛，总是在时刻提醒着她，所遭受的苦难。病人的需求，便是医者的追求。医生想尽一切办法，试图让颈部的疤痕消失。他们通过嘴巴、通过胸乳、通过腋窝四面八方，利用长长的器械，还有如鹰眼般的腔镜，去切除甲状腺肿瘤。他们拥有高超的技术，和不懈的追求，因此他们成功了。而医学的发展，最终的欢乐，便是病人。这便是我接下来准备给大家介绍，一种新的甲状腺手术技术，无充气经腋窝腔镜甲状腺手术。它具有很多优点：首先疤痕隐蔽。手术从腋窝切口进入，因为这切口是顺着腋窝皮肤的皱纹，美容缝合后完全看不到疤痕。比起敏感的乳晕和口唇，许多女性是愿意接受的。其二，无充气，可以让视野更加的清晰。这手术甚至比开放更有优势。利用腔镜的放大，我们可以更仔细地观察，然后沿着人体自然间隙去切除甲状腺及淋巴结，做到几乎不出血。真正达到庖丁解牛的境界。其三，术后痛苦轻。毕竟腋窝的敏感度要轻于颈部、乳房和口腔。由于不分离颈前间隙，术后的吞咽不适感也就少了。正由于这些优点，受到了病人的青睐，医生的热情也越来越高。所以这样技术的推广也越来越广。正基于此，我们常规地开展了这种技术，让我们的患者，多了一份选择。

甲亢不少见，但是由甲状腺高功能腺瘤引起的甲亢却并不多见。所谓甲状腺高功能腺瘤是指病理诊断确定为腺瘤，它合成和分泌大量的甲状腺激素，并且分泌激素的能力大大超过腺瘤以外的甲状腺组织，患者除了甲状腺内存在腺瘤以外还同时伴有全身甲亢表现。甲亢是需要彻底治愈的疾病，否则可引起全身多个重要脏器的功能损害，甚至威胁患者的生命安全。甲状腺腺瘤不少见，如果它没有分泌多量的甲状腺激素，体积也不算大，生长速度不快的情况下，不一定需要治疗。但是，一旦它成了甲亢的源头就必须治疗！常用的治疗方法包括外科手术切除、碘（131I）放射治疗，超声引导下瘤内注射无水乙醇硬化治疗也有较好疗效。碘（131I）治疗方法是通过腺瘤吸收碘（131I），在β射线作用下腺瘤细胞的DNA被损毁，腺瘤内水分子被激活形成O和OH自由基，它们具有极强的氧化活性，可灭活腺瘤细胞的蛋白质。然而，尽管腺瘤可以吸收更多的碘（131I），腺瘤以外的正常甲状腺组织也不甘示弱，也会吸收较多的碘（131I），正常腺体组织也被灭活，极有可能发展成为甲减。外科切除术仍旧因为创伤相对较大而逐渐受到“冷落”。微波消融由于具有快速的升温效应，可以迅速凝固灭活腺瘤细胞，终止其激素分泌活动，同时微波具有极强的凝固血管，阻断血流的作用，止血功效突出，加上有超声影像的实时引导监测，微波热量可不伤及正常腺体组织，用来治疗甲状腺高功能腺瘤具有起效迅速、疗效可靠、止血迅速、保护正常腺体、术后恢复极快等一系列优点。章建全超微创医疗近期运用微波消融技术成功治疗了1例甲状腺高功能腺瘤患者，迅速控制了患者的甲亢。她的甲亢竟是由于腺瘤导致此病人是一位爱美的年轻女性，29岁，自述3年前在体检中发现甲状腺结节，当时结节较小，医嘱定期复查。去年4月，患者感到颈部不适并出现了心慌、手抖等症状，于是前往上海第一人民医院复检，发现自己甲状腺结节增大的同时竟患上了甲亢。医生便推荐了核医学检查，检查结果提示甲状腺左叶低密度“热”结节，疑似高功能腺瘤。药物治疗是她的第一治疗手段，但是口服赛治约6个月后，抗甲亢效果不佳，甲功指标仍明显异常。患者不得不继续前往各大医院多方求医，并期望能有一个根治的治疗手段，免去终生服药的烦恼。同年7月，患者又前往上海交通大学瑞金医院行细胞学病理检查，病理结果提示良性倾向。外科医生推荐可以通过手术切除甲状腺腺体同时解决甲状腺结节和甲亢两个问题。但爱美的c女士不愿意颈部留疤，于是便拒绝了外科手术。经熟人介绍得知上海国际医学中心章建全超微创医疗团队在甲状腺肿瘤微创治疗方面经验丰富，于是便前往就诊。章建全教授亲自为其做了甲状腺超声检查，综合全面评估后，认为其甲状腺高功能腺瘤的诊断较为明确，高功能腺瘤虽然临床并不是很常见，但并不属于复杂的病情，只要微波消融灭活腺瘤就可以使患者的甲状腺功能恢复正常，从而缓解全身甲亢症状。消融治疗非常适合C女士，选择行消融术可谓是一举两得。但是C女士当时抽血化验显示白细胞偏高、甲功指标仍明显异常，此种情况下冒然行消融治疗显然有可能因诱发甲亢危象而发生较大风险，于是章教授仔细为患者讲解了病情，建议患者暂缓消融，并为其药物治疗方案进行了调整，待各项指标控制在微波消融手术指征之内，再来行消融治疗。由于疫情的影响，S女士于4个月后再次来到章建全超微创医疗上海国际医学中心临床诊疗基地，综合评估下来，已具备消融条件，于是章建全超微创团队当天下午就为其做了局麻下甲状腺高功能腺瘤微波消融术，手术用时仅仅半小时，治疗便顺利完成，术中患者各项生命体征平稳。术后章建全超微创医疗团队成员不断跟踪回访，随诊至今患者甲状腺功能保持正常，全身无明显不适。超声引导下的经皮微波消融治疗高功能腺瘤是除外科切除术和放射性碘治疗以外的安全有效治疗方式。在保护甲状腺功能的前提下，选择性灭活病灶，让甲状腺激素处于正常水平，同时还具有操作简便、创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切、可重复操作等优势。

14个常见甲状腺疾病用药大全河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东甲减甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。甲减的药物治疗：左甲状腺素钠片（L-T4）、甲状腺片[含有三碘甲状腺原氨酸（T3），临床已不常用]。 左甲状腺素钠片的剂量取决于患者的年龄和体重，遵循个体化原则。监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次；达标后每6-12个月复查一次。 治疗目标：临床甲减症状和体征消失，脑部垂体通过分泌促甲状腺激素（TSH）、血清总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）值维持在正常范围内。注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4作为监测目标。 中枢性甲减应将FT4控制在正常值上限。切记！在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。 如果患者服用L-T4病情反而恶化，常提示肾上腺皮质功能减退可能。 甲减的服药注意事项：1、年龄50岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug/天开始，每1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。心脏疾病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。2、四碘甲状腺原氨酸（T4）半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。部分患者服药有心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用。3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲肽、多巴胺/溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸（可引起有临床意义的中枢性甲减）。亚临床甲减甲状腺激素替代治疗：TSH>10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗。 治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。 对TSH 4-10 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的患者，要密切观察TSH的变化（这些患者容易发展成临床甲减）。妊娠期甲减 治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕。 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%。依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。 （ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0.1-2.5 mIU/L；4-6个月在0.2-3.0 mIU/L；7-9个月在0.3-3.0 mIU/L。)甲功的监测：如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH、T4/FT4；达标时间越早越好（最好在妊娠8周之内）；TSH达标以后，每6-8周监测一次。 注意：对于妊娠期和哺乳期甲减一定要补充适当的碘以供胎儿和小儿甲状腺所需。碘补充量一般250ug/天，但不要超过2倍即500ug/天。尿碘的理想范围是150-250ug/L。新生儿甲减目前认为测定足跟血TSH是最可靠的筛查方法，采集标本时间应当在产后3-5天内。 可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L，可疑病例进一步测定血清甲状腺激素水平。 新生儿1-4周期间，TSH>10 mU/L，TT4和心脏病风险；⑤如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。美国甲状腺学会（ATA）建议所有原发性甲减的TSH控制在1.0-2.0 mIU/L。甲状腺激素抵抗综合征如果临床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正常或增高时，一定要想到甲状腺激素抵抗综合征的可能。 治疗：①L-T3，反馈抑制TSH分泌；②L-T4治疗无效；③三碘甲腺乙酸，无明显增高代谢作用，可反馈抑制TSH分泌；④溴隐亭；⑤禁用甲亢的处理手段如药物、手术、碘131等。 甲亢 甲状腺功能亢进（甲亢）是由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌过多甲状腺素所致的临床综合征。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见。 一般治疗：注意休息；补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素；失眠较重者可给镇静安眠剂；心悸明显者给受体阻滞剂。 主要治疗：①药物治疗：适用于轻、中度患者；②手术治疗：适用于中、重度患者；③碘131治疗：适用于药物失败或术后患者。 治疗甲亢的药物：抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，且及时与医师沟通。 抗甲亢药物有哪些副作用？1、常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应停药）。2、严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。（通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内;再次用药的1个月内；预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109 /L，中性粒细胞少于1.5109 /L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。3、肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑（MMI）主要引起胆汁淤积，丙基硫氧嘧啶（PTU）肝细胞损害；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。 甲抗药物治疗注意事项：1、治疗前应检查：血细胞水平，肝功等。治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。定期检查血常规(注意中性粒细胞计数)。2、甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静，防止劳累。3、抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。4、停药指征：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。甲亢症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一次。 哺乳期甲亢 如果TSH低和促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性，建议行抗甲状腺药物（ATD）治疗。需适当补碘以供小儿所需，每天250ug。 甲亢患者产后可以哺乳：①首选PTU，因为半衰期短，乳汁浓度低；②甲硫咪唑可以选用；③抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，距离下次哺乳时间4小时；④分次服用，减少乳汁中药物浓度。 甲亢危象抢救1、抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg tid 口服，症状减轻后改一般治疗剂量。2、抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液，或碘化钠。3、抑制组织T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合：(PTU、碘剂、受体阻滞剂、糖皮质激素)，盐酸普萘洛尔 30mg q6h口服，氢考100mg q6-8h加入液体中静滴。4、降低血甲状腺素浓度：必要时血液透析。5、支持治疗及对症治疗。 甲状腺结节 治疗方法：基本治疗措施有随访观察、外科手术、酒精介入疗法、放射性碘治疗、激光凝固治疗、射频消融治疗、甲状腺激素抑制疗法。 TSH抑制治疗： 不建议常规使用TSH抑制治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。 副作用：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，心血管不良反应以及造成绝经后妇女骨密度降低。 甲状腺良性结节，定期随访。第一年每3-6个月复查一次超声；若结节无变化，第二年开始6-12个月复查一次。随访中若出现局部压迫症状，如气道或消化道压迫，结节生长过快，超声有恶性可能表现等，则建议患者手术治疗。 术后处理：①甲状腺全切术：术后立即L-T4补充，并定期随访甲状腺功能。②甲状腺部分切除：随访甲状腺功能，发现甲减时补充L-T4。③甲状旁腺损伤：补充钙剂和维生素D。 亚急性甲状腺炎 治疗：轻症者，非甾体抗炎药，疗程2周。重症者，糖皮质激素，初始泼尼松20-40mg/日，维持1-2周，缓慢减少剂量，总疗程不少于疗程6-8周。 过快减量、过早停药会使病情反复。无痛性甲状腺炎 治疗：避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗。-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人临床症状。 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程，并不能预防甲减的发生，一般不主张使用。产后甲状腺炎 治疗：多数病例呈自限性过程。 甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预，甲亢症状严重者可给予受体阻滞剂等对症治疗。 甲减期血清TSH

适应于孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；良性较大结节，特别是产生压迫症状者。禁忌证为除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。术中证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。术后注意呼吸道通畅，2-3天后可拔除引流。

01甲减　　甲状腺功能减退症(甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 甲减的药物治疗：左甲状腺素钠片(L-T4)、甲状腺片(含有T3，临床已不常用)。左甲状腺素钠片的剂量取决于患者的年龄和体重，遵循个体化原则。监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次;达标后每6-12个月复查一次。治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。　 注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4作为监测目标。中枢性甲减应将FT4控制在正常值上限。切记!在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而恶化，常提示肾上腺皮质功能减退可能。 甲减的服药注意事项：1、年龄50岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug/天开始，每1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。　　心脏疾病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。2、T4半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。部分患者服药有心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用。3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。　　4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲肽、多巴胺/溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸(可引起有临床意义的中枢性甲减)。 02亚临床甲减　　 甲状腺激素替代治疗：TSH>10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10 mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化(这些患者容易发展成临床甲减)。　　 03妊娠期甲减　　 治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕。　妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。　　(ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0.1-2.5 mIU/L;4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L。)　　 甲功的监测：如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH、T4/FT4;达标时间越早越好(最好在妊娠8周之内);TSH达标以后，每6-8周监测一次。　　 注意：对于妊娠期和哺乳期甲减一定要补充适当的碘以供胎儿和小儿甲状腺所需。碘补充量一般250ug/天，但不要超过2倍即500ug/天。尿碘的理想范围是150-250ug/L。　　 04新生儿甲减　　 目前认为测定足跟血TSH是最可靠的筛查方法，采集标本时间应当在产后3-5天内。可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L，可疑病例进一步测定血清甲状腺激素水平。新生儿1-4周期间，TSH>10 mU/L，TT4

甲状腺腺瘤 【概述】 甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多见于40岁以下的妇女。 【诊断要点】 1、临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。甲状腺腺瘤组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显。。 2、辅助检查：①放射性核素检查②超声波检查；③X线检查；④细针穿刺细胞学检查；⑤实验室检查。 【治疗】 手术治疗：因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除，并将切除标本进行病理学检查以明确肿块的性质。

如果甲状腺彩超见到有包膜的甲状腺肿物，一般会下甲状腺腺瘤的诊断。诊断腺瘤首选手术切除，送病理检查。理由有二个：1、 腺瘤是良性肿瘤，与结节性甲状腺肿（良性肿物）性质是不一样的。腺瘤绝大多数会一直长大，肿瘤越大手术难度越大，迟做不如早做。2、 彩超和穿刺都不能明确区分甲状腺腺瘤和滤疱癌。部分彩超见至的腺瘤其实是甲状腺滤泡癌，应该及时手术，否则容易出现肿瘤侵犯气管、喉返神经和全身转移。