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黄锦宇副主任医师 中国医大一院 胃肠肿瘤外科 家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）是最常见的息肉病综合征，占所有肠癌患者的1%，家族性腺瘤性息肉病属常染色体显性遗传，由APC基因胚系变异导致，近1/3病例的基因变异属新发。新发基因变异个体可以将变异基因传给后代，传递概率为50%。家族性腺瘤性息肉病可分为两大类：经典型和衰减型。经典型:以遍布整个大肠、数目>100个的腺瘤性息肉和微腺瘤为临床表现;患者一般十几岁时开始出现腺瘤,如不治疗,至50岁时100%的患者会转变为结直肠癌。衰减型：具有10~99个同时性结直肠腺瘤,与经典型比较,这类患者有腺瘤数目少、发病年龄晚、更多地分布于近端结肠的特点。经典型和衰减型鉴别要点是腺瘤性息肉的数目（100个为界）。经典型家族性腺瘤性息肉病：息肉开始生长的平均年龄为15岁,在青少年期,患者整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉,息肉恶变的平均年龄为39岁,如不预防性切除大肠,至50岁时100%都可癌变。可伴有肠外肿瘤,如十二指肠肿瘤(4%~12%)、甲状腺肿瘤(<2%)和肝母细胞瘤(1%~2%)、硬纤维瘤、先天性视网膜色素细胞肥大等。衰减型家族性腺瘤性息肉病：息肉数目较少(通常为10~100枚),且呈右半结肠分布趋势;息肉发生晚(平均34岁)、恶变晚(平均57岁)、恶变率稍低(60%),但40岁后恶变概率大幅上升,至80岁时达到70%。如不治疗,患者死于大肠癌时间较晚(平均59岁);常伴胃及十二指肠腺瘤(50%~66%),伴发硬纤维瘤较少(10%)。2003年全国遗传性大肠癌协作组推荐临床诊断FAP的标准为：大肠内弥漫腺瘤性息肉≥100个;或腺瘤性息肉<100个者,伴有家族史或先天性视网膜色素上皮肥厚。由于该病恶变率高,因此,目前临床上对于家族性腺瘤性息肉病患者一经诊断应行外科手术，避免恶变。对于发现该病时已有恶变的患者，更应尽快手术。手术术式主要可分为三种：1.全大肠切除术联合末端回肠造瘘术：切除全部结肠和直肠及肛门，小肠永久性造口，该术式为传统的经典手术。优点是治疗的彻底性最好，缺点是永久性造口影响生活质量。适用于已有直肠恶变或者直肠息肉较多的患者。2.全结肠切除联合回肠-直肠吻合术：切除全部结肠及部分直肠，保留7-10cm直肠和肛门，小肠与直肠吻合。优点是保留肛门功能，术后生活质量好，缺点是残留的直肠仍有癌变危险,须定期随诊,对发现的息肉及时进行电灼或手术切除。此术式适用于青少年患者或高龄患者、并且直肠息肉少的患者。3.全大肠切除联合回肠储袋肛管吻合术：该术式可保留肛门,肛门功能尚可,排便功能相对较好,但手术相对复杂。随着手术技术的改进,吻合器械的使用,并发症得以降低。该术式适用于直肠息肉较多，但肛门功能良好，且保留肛门意愿强烈的患者。家族性腺瘤性息肉病的患者手术时机及方式的选择,除依据结直肠腺瘤的严重程度外,还需要考虑发病年龄、纤维瘤病、直肠腺瘤数目、患者意愿和生育愿望等多种因素。目前认为，直肠息肉＜20个且直肠息肉无恶变的患者可实施全结肠切除联合回肠-直肠吻合术；直肠息肉≥20个或直肠息肉有恶变的患者应实施全大肠切除术联合末端回肠造瘘术或全大肠切除联合回肠储袋肛管吻合术。家族性腺瘤性息肉病的患者的最早发病年龄为6岁,多数家族性腺瘤性息肉病家系成员有致病性突变者通常于青春期发病。对腺瘤性息肉综合征的患者或突变携带者建议从10~15岁开始每年进行1次乙状结肠镜或结肠镜筛查。2022年12月01日
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李耀锋副主任医师 济宁市第一人民医院 普外科 家族性结肠息肉病（FPC）是一种常染色单体显性遗传性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5号染色体长臂，5q21-22）突变，偶见于无家族史者。新生儿中发生率为万分之一，人群中年发生率不足百万分之二。全结肠与直肠均可有多发性腺瘤。多数有蒂。息肉数从100左右到数千个，大小不等。常密集排列，有时呈串，其余组织结构与一般腺瘤无异。本病息肉并不限于大肠。常在青春期或青年期发病，多数在20～40岁时得到诊断。有高度癌变倾向。在息肉发生的前5年内癌变率为12%，在15～20年则＞50%，癌变的平均年龄为40岁。大多数患者可无症状。最早的症状为腹泻，也可有出血、腹痛、贫血、体重减轻和肠梗阻。或伴软骨瘤等肠道外肿瘤。伴色素斑或色素沉着以及其他组织器官肿瘤，出现肠套叠、肠梗阻、大出血、失血性休克等并发症。患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除与回肠-肛管吻合术或回肠-直肠吻合术。回肠-直肠吻合术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息肉可予电灼、激光、微波、射频或氩气刀等治疗。从30岁起，有上消化道息肉者，推荐每三年进行一次胃镜检查，如果有大量息肉，检查应更加频繁。大量十二指肠息肉的患者，每年应进行一次胃镜检查。对患有危险性的家族成员，从13～15岁起至30岁，应每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间应每隔3～5年1次。有报道，应用低剂量选择性COX-2抑制剂可降低腺瘤性息肉癌变的危险性。伴有全消化道息肉无法根治者，当出现肠套叠、大出血等并发症时，可做部分肠切除术。2022年08月31日370
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张红凯主任医师 北京中医医院 病理科 什么是家族性腺瘤性息肉病？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种罕见的常染色体遗传性疾病，由大肠腺瘤性息肉病（APC）基因缺陷（突变或缺失）引起。该病人群患病率为3-10/100000。大多数患者呈家族遗传性，也就是这种病可能呈家族聚集性，也就是一家人中兄弟姐妹和父母、祖父母中有多个人有结直肠的大量息肉，家族内有多人可能患有结直肠癌；但有25-30%的人可能是基因自发出现，也就是说可能家族中不会出现肠癌患者聚集现象。得了家族性腺瘤性息肉病，有什么样表现？但结直肠息肉并非出生时即有,多数患者在儿童或者青少年时期起病,平均发病年龄16岁。家族性腺瘤性息肉病的主要表现就是整个大肠中可能数百至上千个息肉，有些大肠中几乎长满了密密麻麻，大小不等的息肉（像肉疙瘩）。大多数患者并无症状。但也可能出现腹泻、大便出血、肚子痛、贫血、头晕、体重减轻、或伴软骨瘤等肠道外肿瘤的表现。通常在十几岁时结肠镜检查就能发现息肉。如果不处理，到了40岁以上，几乎100%的人会得大肠癌。文献中癌变患者年龄16-63岁不等，大部分人于40岁左右发现。年龄和腺瘤直径越大，息肉数目越多癌变率相应增加。除了结直肠的息肉，身体其他地方不会有问题了吧？因为是遗传性的，所以这类患者会比其他普通人更容易得：十二指肠及壶腹息肉：十二指肠是指小肠开始部分，也就是连接胃的那段小肠；壶腹大约在十二指肠的中段，是胆管、胰腺导管开口到十二指肠的地方。它里面也可能出现息肉，也有癌变的可能。需要严密监测，争取在癌变前可以切除息肉。胃底息肉：胃底就是胃的底部，这些息肉不容易癌变。其他部位，比如甲状腺、脑、脊髓、肾上腺、肝或其他器官也可能有癌变的可能，也应注意筛查。也有可能有良性骨肿瘤（骨瘤）。牙齿可能有多生牙。可能伴有贫血、肠套叠；等。有没有办法预防呢？对于家族遗传性疾病，目前还无法有效预防。但是，如果家庭成员中有这样的患者，应及早咨询，并进行基因检测。任何在大肠中有超过20个腺瘤性息肉的人都应该进行基因检测和遗传咨询。一旦在家庭成员中发现有携带基因突变的患者，就应针对家庭其他成员也进行检查，以及早发现其他患病成员。当准父母携带增加相关基因变化时，可以采用植入前基因诊断(PGD)是与体外受精(IVF)结合进行胚胎选择。即受精卵在体外培养至一定大小时，可以取出1个细胞进行相关遗传基因检测（医生会选取一至二个(发育第三天的胚胎)或3-10个细胞(发育第五天的胚胎)进行遗传物质的检测），然后父母可以移植没有携带有病基因的胚胎进行孕育（国内目前有多家医院已获批该技术，具体可以搜索：国家卫生健康委 植入前胚胎遗传学诊断技术试点单位名单，并向相关单位咨询）。确诊后需要定期筛查，必要时进行手术。对有危险性的家族成员，从10-12岁或13～15岁起至30岁，每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间每3～5年1次。从20岁起，有上消化道（胃、小肠）息肉者，应至少每三年进行一次胃镜检查；有较多十二指肠息肉者，每年进行一次胃镜检查。也有人建议从10-12岁起每两年一次做肠镜检查,发现息肉以后需每年一次直至肠切除；如果到了40岁仍未发现息肉，之后可延长至3-5年一次；50岁仍未出现多发息肉，以后可按正常人群的方法行结直肠镜筛查。但如果有基因突变的儿童一旦出现排便带血、腹痛和/或腹泻等症状，就应立即进行检查。手术可以彻底解决结肠癌的可能吗？及早进行手术切除大肠可以帮助预防结直肠癌或其他并发症。目前指南推荐患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除术。如果保留有直肠，术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息肉应予以切除。但是，虽然预防性结直肠切除是预防结肠癌变最有效的方法,但术后会出现排便能力和生育能力下降、或者伴有吻合肠管处狭窄、继发硬纤维瘤、留下的直肠仍有癌变等风险。所以，随着内镜技术进步，对部分患者可暂时以定期内镜治疗为主,以尽可能延缓结直肠切除术的时间，提高生活质量。有研究显示，在定期内镜监测的患者中癌变率可仅为3%-10%。因此，有专家认为，对于40岁以下的年轻患者、尤其是女性患者,息肉直径小于2cm时可选择内镜下息肉治疗,但术后至少需要每年随访复查一次。参考文献：胡平,汤琪云.家族性腺瘤性息肉病47例临床分析. 世界华人消化杂志 2018;26(21):1313-1319https://www.cancer.net/cancer-types/familial-adenomatous-polyposishttp://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/07/20170727141539630.pdf2022年01月26日988
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周伟主任医师 邵逸夫医院 普外科 病例 女，29岁，反复腹泻7年加重1年，4月前剖宫产手术史。 外院肠镜提示：全结肠多发息肉样改变伴肠腔狭窄。病理提示：腺瘤伴中重度异型增生。 CT提示：结直肠多发占位 临床考虑：家族性息肉病（FAP） 遗传病基因检测提示：APC基因突变 根据患者的病情，我们采用腹腔镜手术切除患者的全结直肠，并利用回肠构建储袋与肛管吻合重建消化道。手术中发现患者整个大肠＞1000 枚大小不等的息肉，较大的已经超过3cm。术后病理提示多发腺瘤，部分已经发生癌变，所幸没有淋巴结转移。 回肠储袋肛管吻合示意图 患者患者恢复良好，大便控制在3-5次/天。 什么是家族性息肉病？ 家族性息肉病（Familial adenomatous polyposis, FAP）是人类认识的第一种遗传性结直肠肿瘤综合征。FAP的发生率约 1/10,000 出生婴儿，男女比例相同，为常染色体显性遗传，APC基因胚系缺失表型的病人都会出现这一综合征。APC基因是5号染色体长臂(5q21)上的一个抑癌基因，它是细胞生长和分化信号的“看门人”。APC基因功能的缺失增加了染色体的不稳定性，导致腺瘤-癌变的结果。FAP的特征表现是结直肠大量腺瘤息肉，其他还有一些结肠外表现。 病人首次出现结肠息肉的年龄不等，15%出现在10岁前，75%出现在20岁前，90%出现在30岁前。在不干预的情况下，在40岁前发生癌变。临床上对于结直肠出现累计超过10枚以上息肉的患者建议进行遗传学背景分析和基因检测。多数病人的FAP遗传自父母，25%的病人的APC缺失突变是后天出现。 家族性息肉病有哪些肠外表现？ FAP可同时出现肠外的表现，包括如下： 胃十二指肠腺瘤：90%的FAP病人出现十二指肠腺瘤，10%可能出现癌变。 纤维瘤病：1/3的FAP病人可出现纤维瘤病，也是导致病人死亡的第二大原因。纤维瘤病可以表现为肿瘤或白色的系膜斑块。 甲状腺癌：2%的FAP病人可以出现甲状腺乳头癌，发生率是普通人群的10倍。 肾上腺腺瘤：13%的FAP病人出现肾上腺肿瘤，是普通人群的2-4倍。 脑肿瘤：APC基因突变的脑肿瘤主要表现为星形细胞瘤和胶质瘤。 家族性息肉病的外科手术 阻断FAP结肠癌变最有效的办法是预防性结肠切除，目的是阻止癌变并维持尽量正常的生活质量。采用最微创、最安全的方式降低病人癌变风险和纤维瘤病的发生率，需要对不同的病人采用个体化的治疗方案。手术的时机选择主要取决于腺瘤负荷，一般手术会在15-25岁之间进行。早期手术的指征是：腺瘤的快速增大、大于1cm的腺瘤的数目增多、高级别异型增生以及有症状的病人。 手术的方式：有4种手术方式可供以选择：1.全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合器吻合； 2.全结直肠切除+直肠黏膜剥除+回肠储袋肛管手工吻合 ；3. 全结直肠切除+回肠造口；4 .全结肠切除+回肠直肠吻合。 目前第一种方式应用最多，保留了正常的排便通道，且生活质量较高。如果直肠封套没有息肉，目前证据不支持直肠黏膜剥除手术，因为该手术术后排便功能不如采用吻合器吻合的病人。回肠直肠吻合仅适用于直肠小息肉＜20枚的患者，术后生活质量较高，发生腹腔纤维瘤病的机会更少，但需要每年监测直肠的癌变情况，部分病人需要追加手术。 家族性息肉病的术后随访 FAP病人行全结直肠切除+回肠储袋肛管吻术后需要每年行储袋镜检查随访。吻合口附近的肛管移行区（ATZ)常会出现息肉，需要及时摘除，避免癌变风险。 术后还需要多学科团队合作继续监测各个系统的持续可能出现的肿瘤风险，并将医疗及咨询延伸至病人家庭，包括健康教育、伦理、遗传、以及心理支持等方面的问题。2021年11月28日579
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 家族性腺瘤性息肉病简称为 FAP (familial adenomatous polyposis)。家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个结直肠（大肠）布满大小不一的腺瘤。多在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)肿瘤科何义富 FAP是遗传性疾病 一旦有一个病人发病，其子女就有50%的可能性遗传疾病。约2/3的FAP患者来自父母遗传，而患者的兄弟姐妹也有一半机会得FAP。其余1/3的FAP 患者并不是遗传自父母，原因是由于新的基因突变而引发的。FAP病人的家属需要通过结肠镜检查进行筛查，一旦发现出现FAP应尽早手术切除，以免随着时间的延长而发生癌变。FAP会演变成大肠癌吗？如果未及时治疗，FAP患者的大肠息肉几乎100%发生癌变。FAP引起的结直肠癌约占所有结直肠癌患者的1%，病人在出生时并无结直肠息肉，多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多，在病人青少年期整个大肠有成百上千个，息肉越大越容易发生癌变。FAP的息肉大多在30多岁时发生癌变，未治疗者平均死亡年龄在42岁左右。常见症状：腹痛，腹泻或便频、便稀，便血，消瘦、贫血、乏力。 FAP出现症状的年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35-40岁，20岁左右出现癌变者为数极少，因此理想的手术时间在20岁以前，一旦确诊，应立即行手术治疗。全大肠切除+末端回肠造口术、全结肠切除+回肠直肠吻合术、全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术。具体术式及手术时机还需结合患者具体病情进行综合考虑。对于一些年轻尚未生育，而且直肠息肉较少者，可以考虑保留部分直肠，然后定期随访将发现的息肉摘除，这样对性功能和大小便功能的影响较小，而且效果也较好。 基因测试能够检验APC的突变基因，帮助诊断。方法安全简单，只需为病人抽取20毫升的血液则可。当结果为阳性时，我们便可借着结果，在病人的家人同意下，也可让FAP患者尽早进行治疗，采取适当的癌症预防措施。在适当的治疗和预防方法下，大多数FAP患者的寿命与一般人无异。 FAP高危人群通常需要从10～15岁开始进行每年的肠镜监测，直至35岁，然后每3年检查一次。基因检测是十分重要的，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其实没有从父母遗传突变，而即使存在MYH基因，其发生FAP的几率也是低的（需要父母双方携带MYH突变基因）。肠外检查如女性患者的甲状腺检查也应包括。在随诊中，可综合运用各种检查和分析方法，如体检、结肠镜检、眼科检查、牙齿和下颌骨放射学检查、分子遗传学检测等。IPAA和IRA术后应每3至6个月检查一次肠镜，对于直肠腺瘤可以在内镜下消融，如果腺瘤无法用消融或化学预防，则考虑手术切除直肠。 Familial adenomatous polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited condition in which numerous adenomatous polyps form mainly in the epithelium of the large intestine. While these polyps start out benign, malignant transformation into colon cancer occurs when they are left untreated. Three variants are known to exist, FAP and attenuated FAP (originally called hereditary flat adenoma syndrome[1]) are caused by APC gene defects on chromosome 5 while autosomal recessive FAP (or MUTYH-associated polyposis) is caused by defects in the MUTYH gene on chromosome 1. Of the three, FAP itself is the most severe and most common; although for all three, the resulting colonic polyps and cancers are initially confined to the colon wall. Detection and removal before metastasis outside the colon can greatly reduce and in many cases eliminate the spread of cancer. The root cause of FAP is understood to be a genetic mutation—a change in the body's tumour suppressor genes that prevent development of tumours. The change allows numerous cells of the intestinal wall to develop into potentially cancerous polyps when they would usually reach the end of their life; inevitably one or more will eventually progress and give rise to cancer (7% risk by age 21, rising to 87% by age 45 and 93% by age 50). These gene changes do not trigger cancer, but rather, they reduce the body's ability to prevent cells from becoming cancerous. Even with the gene change, it may still take time before a cell actually does develop that is cancerous as a result, and the gene may in some cases still partially operate to control tumours, therefore cancer from FAP takes many years to develop and is almost always an adult-onset disease.2021年08月21日1467
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江从庆主任医师 武汉大学中南医院 结直肠肛门外科 典型病例在武汉大学中南医院结直肠肛门外科的病房里，住着一位年轻的病人小周（化名），刚满24岁的她被诊断为家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），于不久前接受了微创全结直肠切除手术，术后恢复良好，明天就要出院的她是如何发现这个病的呢？据小周回忆：“我从六七个月前开始间断拉肚子，自己吃了些止泻消炎药，服药后似乎有好转，但是停药后又接着拉。一段时间后，吃药也不管用，并且还出现粘液血便。经介绍我来到中南医院结直肠肛门外科就诊，接诊的江从庆教授安排我做结肠镜检查，这才发现我的肠道里长了上百个息肉。”通过询问家族史，了解到其母亲因大肠息肉病合并直肠癌去世。住院后，小周接受了结肠镜（息肉活检）、胃镜、小肠磁共振成像（MRE）等系统检查，确诊为FAP。针对小周大肠里密密麻麻分布的数千枚大小不等的息肉，她需要接受全结直肠切除手术。然而面对突如其来的“宣判”，小周虽然有一定的心理准备，但依然十分担心如此大的手术会影响今后的生育和排便功能。江从庆教授团队在了解到小周的顾虑后，耐心地向其讲解手术方案和微创治疗的优势，让小周彻底放下了顾虑，决定积极手术治疗。前不久，江从庆教授团队为小周进行了微创的腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术+末端回肠造口术。另一位年轻小伙小王（化名）5年前也被确诊为FAP，这次他是来例行复查结肠镜的。做完肠镜后，小王还专程找到江从庆教授表示感谢。据小王描述，当年他因为反复便血数月，来到江教授门诊，行结肠镜检查后发现大肠内有数百枚大小不等的黄豆状息肉，结合家族史，被诊断为FAP。江从庆教授回忆道：“我记得小王当时的结肠镜显示他的结肠里长了数百枚息肉，但直肠里仅有不到十枚较小的息肉，考虑到小王当年才22岁，尚未结婚生子，为了在降低癌变风险的同时，最大程度地保留性功能，当时为他制定了最优治疗方案——腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该手术切除了可能癌变的结肠息肉，保留了10cm左右的直肠，将小肠末端与直肠吻合。术后2月患者再次接受肠镜检查，在内镜下处理了剩余的直肠小息肉。”小王表示：“当时，手术前我还挺担心手术会对我的生育和排便功能造成影响，后来江教授为我量身定制了手术方案，并且嘱咐我，手术后要每年定期复查肠镜，及时处理新发的直肠息肉。目前为止，我已复查肠镜并处理直肠息肉6次了，除大便次数稍多外，排尿和性功能没受任何影响。回忆起来，这辈子最正确的决定之一就是选择了中南医院江从庆教授团队，我特别感谢他们！”而另一位30岁的小伙子小李（化名）就没那么幸运了。他的爸爸和两个姐姐都是FAP患者，小李也在一家医院被确诊为FAP，接诊的医生并未建议小李及时进行手术治疗，同时，小李自己也对手术心生畏惧。“当时，那个医生说肠镜下把息肉分期分批地烧了就可以了，可是几百个息肉，怎么可能烧得完？后来我又到另一家大医院就诊，医生建议开刀，但我因为惧怕大手术的心理，延误了治疗时机。”小李诉说的时候带着极大的懊悔。后来他来到中南医院时，医生发现，小李位于直肠的息肉已经发生了癌变。住院后，经过系统地病情评估，MRI显示直肠癌呈现明显外向生长，侵犯了盆底重要肌群——肛提肌（T4期）。当直肠癌发展到这种程度时，为了保证肿瘤根治，不得不放弃保肛。于是，江从庆教授团队为他进行了腹腔镜下直肠癌根治+全结肠切除+末端回肠永久性造口术。小李手术后说道：“当初我从网上得知这个病如果手术的话，要将整个大肠拿掉（切除），手术后排便排尿以及性功能都可能受到影响，我实在没法接受。最开始去的那家医疗机构说的蛮好听，可以反复做肠镜把息肉烧掉。我抱着侥幸心理，就想着能不能不做手术解决息肉问题，结果把病耽误了，癌变了不说，现在肛门都保不住了。真的特别后悔，应该早点来正规医院做手术，也真心希望病友们到大医院专科做及时的规范性诊疗，不要再走我的冤枉路。”FAP是什么？1.家族性 FAP又称为结肠息肉病（multiple polyposis of the colon）、遗传性结肠息肉病（hereditary polyposis coli）、家族性多发性息肉病（familialmultiple polyposis）、结肠家族性息肉病（familial polyposis of thecolon，FPC）、结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli）。它是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。简单来说，FAP患者几乎都会存在的家族史，且他们的子女有半数会遗传FAP，且涉及好几代人[1]。2.多发性 FAP的特征为大肠弥漫性多发息肉。患者大肠肠腔内通常满布腺瘤样息肉，息肉大小不一，以0.5~1cm居多。息肉数目至少100枚以上，通常为300~3000枚，最多可达5000枚，数量多时几乎看不到正常黏膜，息肉常伴糜烂、出血，若发生溃疡，多为癌变征兆。（图1，2）。3.隐匿性 FAP患者一般15～25岁就可出现息肉相关症状，如便血（80%）、腹泻（70%），有时可伴腹痛、粘液便，甚至有贫血及体重减轻。而息肉可能在症状出现前已在患者体内潜伏存在相当长一段时间。患者起初通常症状较轻，不易被察觉，发病隐匿，症状明显时可能已经发生癌变。4.癌变率100% 家族性息肉病是公认的癌前病变，发现该病后，如未经医学手段干预，任其发展，几乎所有患者都将发展为结直肠癌（癌变率：20岁约50%，45岁约90%）。研究表明，从息肉出现到癌变的平均时间为15年。FAP平均癌变年龄为39岁（34~43岁），平均死亡年龄约40岁[2]。特殊类型的FAP1. Gardner 综合征最早由Gardner和Richards于1905年报告的结肠息肉病三联征，即家族性多发性结肠息肉-多发性骨瘤-皮肤软组织瘤综合征。多发性骨瘤主要发生在面部和长骨，骨瘤发于面部可多见于上、下颌骨处；发于长骨处多为良性骨瘤或外生骨疣。皮肤软组织肿瘤可表现为表皮样囊肿、纤维瘤等。面部及四肢发生多发性较大皮脂腺囊肿是本病的一个特征。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因。2.Turcot 综合征最早由Turcot于1959年报道，以中枢神经系统原发性肿瘤（如多形性胶质母细胞瘤、成神经管细胞瘤）和大量腺瘤性结直肠息肉为特点。Turcot综合征在遗传方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。与FAP相比，Turcot 综合征常表现为：（1）大肠内息肉数目较少，一般为20~100枚；（2）息肉较大，直径通常大于3cm；（3）发生癌变的时间更早，70％~100％的患者可能在第二个或第三个10年发生癌变。3.衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated adenomatous polyposis coli， AAPC） 特点为肠道息肉数目少（10~99个）、息肉好发于近段结肠，大肠癌发病年龄较经典型FAP晚12至15年，比散发性大肠癌早10年，此外，此类患者上消化道的息肉数目较多。FAP的临床表现有哪些？1. 常见症状：①腹痛 为腹部隐痛，个别患者由于息肉较大，可出现肠套叠，此时表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，部分肠套叠可自行复位，但套叠可反复出现。②便血 较为常见，常呈黏液血便，此时息肉往往已经恶变。偶有大量便血，多为间歇性，伴肛门部下坠感，常被误诊为内痔或慢性结肠炎。③腹泻 多为黏液性，其特征为晨起后排出大量无臭的黏液性粪便，严重者会导致水、电解质紊乱。随着息肉增大、增多，症状加重，排便时或可见息肉脱出肛门口。④贫血、体重下降、乏力 息肉反复出血，可导致贫血，若近期出现体重下降、乏力等症状，提示息肉可能癌变。2.肠外表现：除了常见的消化道症状外，FAP作为累及全身多系统的遗传性疾病，患者常合并有肠外表现[2]。①胃与十二指肠息肉：十二指肠是FAP腺瘤性息肉的第二大常见部位，约30%~70%FAP患者伴十二指肠息肉。研究显示，FAP患者发生十二指肠息肉恶变是正常人的100~300倍[3]。与十二指肠息肉不同，30%~88%的FAP患者伴有胃体、胃底区域的息肉，称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，而非腺瘤，极少癌变，通常不需特殊处理[4]，但 FAP患者仍需同时接受胃十二指肠镜检。②骨瘤：骨瘤可发生于65~80%的FAP患者[5]。表现形式多样，多发生于面部和长骨处。③先天性视网膜色素上皮增生（CHRPE）：CHRPE的患病率约为90%，可能在出生时就出现，是FAP人群最常见和最早的肠外表现，可作为早期诊断的特征性依据，其预测价值达100％。临床上表现为视网膜深处出现有晕的深色素病变[6]。④皮肤及软组织表现：FAP患者可能出现一系列皮肤良性肿瘤，包括表皮囊肿、纤维瘤、纤维瘤病和脂肪瘤等。⑤中枢神经系统肿瘤：多见于脑部，少数在脊髓，病理上多数为胶质母细胞瘤，FAP患者中枢神经系统髓母细胞瘤（Medulloblastoma）在20岁前发生率最高，为正常人的92倍。⑥硬纤维瘤：又称遗传性韧带样纤维瘤。以顽固性、侵袭性局部生长为特征，多见于前腹壁、腹部手术切口处、肩胛部、小肠系膜与后腹膜。尤其多发生于术后、创伤和产后患者。肿瘤不转移，但边界不清呈浸润性、扩张性生长，局部表现为恶性，切除后易复发并压迫邻近结构与脏器，组织病理为纤维母细胞与胶质纤维增生。FAP患者发生硬纤维瘤的风险是正常人的800倍，在结直肠切除术后10年内，约16%FAP并发有硬纤维瘤[7]。⑦肝母细胞瘤：肝母细胞瘤是少见的儿童肝脏恶性肿瘤，APC基因突变的FAP患者患肝母细胞瘤的机会比正常人高750~7500倍[8]。⑧甲状腺肿瘤 FAP患者一生中罹患甲状腺癌的风险超过12%[9]。得了FAP不要怕，中南结直肠有良方目前认为胃镜和结肠镜检查对FAP的诊断至关重要，镜下可见多数密布的息肉，活组织检查多为腺瘤。患者进行遗传咨询和基因检测可临床确诊FAP，超90%的典型FAP患者可检测到基因突变。推荐FAP患者的所有直系亲属进行咨询和检测[10]。手术治疗是目前治疗本病的最佳方法。对确诊的患者一般提倡早期根治/预防性手术治疗。FAP早期手术治疗疗效明显优于推迟治疗。最近日本一项关于FAP的调查显示，2011~2015年新诊断的541例FAP患者中，仅273例（50.5%）接受了预防性手术，病人往往要求延迟手术[11]。国内尚缺乏具体统计数据，预计早期根治/预防性手术率更低。国内有学者认为预防性手术应在20岁之前进行，最好不超过30岁[12]。而目前临床上，手术通常被推迟进行，其原因大多出自病人本身。担忧外科手术后功能下降（性功能、排便排尿功能等）、肛门能否保住、是否造瘘（改道）等等，还有部分患者首次就诊于非专业医疗机构，导致疾病误诊、漏诊，延误病情。据悉，武汉大学中南医院结直肠肛门外科团队自2003年建科起，便在科主任钱群教授的领导下，进行了FAP的规范化诊断和手术治疗，已为近百位FAP患者顺利地进行了手术。近7年来，江从庆教授将腹腔镜微创技术运用于FAP的手术治疗，并针对不同病人（息肉分布、病理类型、年龄、基因突变状况、对生活质量的期望值等），依据国内外最新诊疗指南为患者制定了个体化治疗方案。通过腹腔镜、创新的直肠盆腔游离技术以及加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery, ERAS）理念，不仅使切口微创，缩短住院时间，而且充分保护了患者的功能（排尿排便、性功能、生育功能），大大提高了术后生活质量。该技术相关研究成果已发表在《中华普通外科杂志》和《中华炎症性肠病杂志》等国内权威期刊上，给广大FAP患者带来了福音[13-14]。江从庆教授团队在中国医师协会肛肠分会等学术会议作关于“腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋储袋肛管吻合术”的学术演讲达20余次，《健康报》、《湖北日报》等国内主流媒体亦对本团队治疗FAP取得的良好疗效进行了专门报道。2018年本团队在iSurgery专业网站上发布了《腹腔镜辅助全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术》原创手术视频，向同行分享团队治疗FAP的微创技术，该视频播放量达5000余次。2020年江从庆教授团队通过博鳌外科手术直播进行腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术治疗FAP的手术展示。“手术的目的既要去除病变的大肠、降低癌变风险，还要最大限度地保留性功能、排尿及排便功能，提高患者术后的生活质量”，江从庆教授详细介绍了针对不同病情及诉求下的手术方案选择：“对于那位22岁的年轻男性患者，考虑到他的息肉主要位于结肠，直肠仅有少量较小的息肉，可以进行保留直肠的腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该方案保留了直肠，对盆腔脏器组织干扰小，极大地保护了患者的排便、排尿及生殖功能，降低了患者术后长期腹泻的风险，这种手术方式尤其适用于青少年（未生育）、直肠内息肉较少且未发生癌变的患者。”对于息肉广泛分布在结直肠的患者，江主任认为全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是较好的选择：“该术式切除了可能发生恶变的全部大肠，同时保留了肛门，避免永久性造口，是治疗FAP的经典术式之一。同时，该术式将回肠做成储袋，可暂存大便，有效减少了术后排便次数。但该术式需在盆腔深处对直肠解剖，有损伤神经，从而导致性功能及排便排尿能力下降甚至丧失的风险，可能影响患者的生活质量。幸运的是，我们团队通过腹腔镜及创新的直肠盆腔游离技术，一方面着重对术中腹盆腔神经的保护，精细地保留了患者泌尿生殖功能，大大地降低了患者术后发生排尿功能及性功能障碍的几率。另一方面，我们使用微创的腹腔镜技术及快速康复理念，手术下来，腹部无切口，美观，术后恢复快。同时，我们在括约肌的保护以及储袋的制作上积累了丰富经验，造口还纳后，患者总体的控便功能良好，生活质量较高。对于息肉已发生癌变的FAP患者，江从庆教授常感到惋惜，“原本不会癌变的患者拖到了癌变，起初可以保留肛门的癌变患者最后被迫放弃肛门，这些病人无一不是错过了最佳的手术时机。在这里，呼吁有FAP家族史或者结直肠癌家族史的人群，一定要早期进行结肠镜监测。即使没有上诉病史，到了一定年龄，特别是40岁以后，也应定期做消化道内镜检查，以便及时发现病变，尽早治疗。”参考文献1. Melnitchouk N, Saadat LV, Bleday R, A Decision Analysis for Rectal-Sparing Familial Adenomatous Polyposis: Total Colectomy with Ileorectal Anastomosis Versus Proctocolectomy with IPAA.Dis Colon Rectum 2019 01;62(1): 27-32.2. Dinarvand P, Davaro EP, Doan JV, et al. Familial Adenomatous Polyposis Syndrome: An Update and Review of Extraintestinal Manifestations.Arch Pathol Lab Med. 2019 11;143(11).3. Offerhaus GJA, Giardiello FM, Krush AJ, et al. The Risk of Upper Gastrointestinal Cancer in Familial Adenomatous Polyposis. Gastroenterology.1992;102(6):1980-1982.4. Abraham SC. Fundic Gland Polyps: Common and Occasionally Problematic Lesions. Gastroenterol Hepatol (NY). 2010;6(1):48-515.Sarikir C, Akarslan ZZ, Peker I. Oral and Maxillofacial Considerations in Gardner’s Syndrome: A Case Report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(3):e116.6. Nusliha A, Dalpatadu U, Amarasinghe B, et al. Congenital Hypertrophy of Retinal Pigment Epithelium (CHRPE) in Patients with Familial Adenomatous Polyposis (FAP); A Polyposis Registry Experience. BMC Res Notes. 2014;7(1):734.7. Righetti AEM, Jacomini C, Parra RS, et al. Familial Adenomatous Polyposis and Desmoid Tumors. Clinics. 2011;66(10):1839-1842.8.Hirschman BA, Pollock BH, Tomlinson GE. The Spectrum of APC Mutations in Children with Hepatoblastoma from Familial Adenomatous Polyposis Kindreds. J Pediatr. 2005;147(2):263-266.9. Herraiz M, Barbesino G, Faquin W, et al. Prevalence of Thyroid Cancer in Familial Adenomatous Polyposis Syndrome and The Role of Screening Ultrasound Examinations. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(3):367-373.10.张秋雷,江从庆,钱群.家族性腺瘤性息肉病的预防性外科治疗[J].中华结直肠疾病电子杂志,2015,(3):83-85. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.03.19.11. Yamano T, Hamanaka M, Babaya A, et al. Management Strategies in Lynch Syndrome and Familial Adenomatous Polyposis: A National Healthcare Survey in Japan.Cancer Sci. 2017 Feb;108(2): 243-249. doi: 10.1111/cas.13123.12. 周欣,周建农,尚俊清, 等.家族性腺瘤性息肉病患者结直肠癌变的外科预防[J].结直肠肛门外科,2008,14(2):78-82. doi: 10.3969/j.issn.1674-0491.2008.02.002.13. 陈保祥,孙孔亮,洪云天,江从庆（通信作者）， 等.全结直肠切除及回肠储袋肛管吻合术后性功能、排尿功能及生活质量的研究[J].中华普通外科杂志,2019,34(11):959-963. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2019.11.014.14. 张亦超,周燕,丁召, 江从庆（通信作者），等.回肠储袋肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎和家族性腺瘤性息肉病的近期并发症分析[J].中华炎性肠病杂志（中英文）,2018,2(3):232-236. doi: 10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.016.2021年04月07日5029
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张伟伟副主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 结直肠肛门外科 常言道，人吃五谷杂粮，哪有不生病的？ 一周前我科收治三位全大肠多发息肉的患者，而这三位患者为一奶同胞的亲兄妹，他们组团来南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科欲行手术治疗。那么，为何是三兄妹一起患病，他们又是怎么知道自己患上该疾病的？这种疾病到底有多大的危害？能否预防？能否早发现？能否治愈？兄妹三人一男两女，年龄分别为51岁（男）、47岁、44岁，平时健康情况良好，体型均偏瘦，患病前均无任何腹痛、腹胀、排便习惯改变及便血等表现，三人还有一位兄弟，于2019年09月因“肛门坠胀”查肠镜+活检发现：结肠多发息肉，直肠腺癌，来我科诊治，黄平主任团队对其进行全大肠切除+回肠造瘘术，痊愈出院，根据该患者病情判断为一种家族遗传性疾病——家族性息肉病，因发现不及时直肠息肉已经发展为直肠癌局部晚期，亦不能保留肛门，病人以后生活质量将受到较大影响。为了避免悲剧重演，我们建议其亲属行胃肠镜检查，果不其然，经检查发现兄妹三人同样存在结直肠多发息肉，息肉数量众多，达数百枚，由于息肉众多且部分息肉不能排除恶变，当地省份某医院行以直肠息肉切除为主的多发息肉镜下切除术，并建议到大型综合医院专科行肠管切除手术。兄妹三人觉得其兄弟手术很成功，腹部也没有切口，创伤小，术后恢复好，最终决定至南京逸夫医院找黄平主任、张伟伟副主任医师为他们进行手术。黄平主任分析：家族性遗传性息肉病作为一种遗传性疾病，结肠黏膜的任何部位都会发生腺瘤性息肉，如不进行及时干预，终将有部分息肉发生恶变，一旦确诊即需择期手术。手术方式包括大肠全切或次全切除等。经过术前讨论、精心准备，我们为兄妹三人先后进行了全腹腔镜下全结肠切除+回肠直肠吻合术（NOSES）,患者腹部没有令人胆寒的20厘米左右“顶天立地”的切口，而仅有数个小孔如钥匙孔大小，属于微创中的微创，美容效果好，该手术方式可以更好的保护植物神经，避免了对生殖泌尿功能的影响，同时对肛门排便功能影响也较小，患者恢复迅速，术后第二天可下床自由活动。 家族性息肉病又称家族性腺瘤性息肉病（familiar adenomatous polyposis,FAP),为一种较少见的遗传性疾病，本病为一种常染色体显性遗传性疾病，但不是先天性疾病，出生时肠内并无息肉，常在青春期逐渐出现。患者的子女中有50%患病概率，如果不进行干预，整个大肠中的大小不一的腺瘤性息肉终将有恶变者，后果严重。 一、临床表现1、肠道症状 临床上息肉病可分为三期，即临床前期、腺瘤期与癌肿期。腺瘤期又可分为隐匿期和有症状期。临床前期和腺瘤隐匿期无任何症状，与常人无异。腺瘤有症状期最初主要表现为腹部隐痛、腹泻、粘液便、血便、肛门部坠胀等，随着息肉逐渐长大，上述症状可能会加重，甚至出现剧烈腹痛、腹胀、呕吐等肠套叠、肠梗阻表现。息肉癌变后，患者大便次数增多、腹痛、血便、粘液血便等进一步加重并出现消瘦乏力等肿瘤消耗表现。2、肠道外表现(1)Gardner综合征：大约1/4~1/3病人伴有肠道外表现，可表现为下列任何一种情况：①皮肤囊性病变；②骨瘤；③纤维组织肿瘤；④胃十二指肠息肉；⑤十二指肠或壹腹周围癌；⑥甲状腺乳头状癌；⑦先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE)，作为息肉病的一种标志，其预测价值达100%;⑧牙齿畸形(2)Turcot综合征：当家族性腺瘤性息肉病病人同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，虽不是结直肠癌的脑部转移，预后仍然较差。 二、诊断1.诊断标准 诊断家族性腺瘤性息肉病必须符合下列条件之一：①腺瘤数>100个；②具有遗传倾向的（家族史）病人，腺瘤数>20个者2.诊断方法 诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法为肠镜检查，对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质。鉴于CHRPE具有高度诊断敏感性和特异性，故现已常规将检眼镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。此外，自1987年Bodmer等发现FAP突变基因后，现已可用相连基因标记物发现FAP基因携带者。 三、治疗家族性腺瘤性息肉病不及时治疗，终将癌变，手术切除是唯一有效的治疗措施。该病出现症状的平均年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35-40岁，20岁左右出现癌变者罕见，因此理想的手术时间在20岁以前，年龄超过14-15岁者，一经确诊，应立即手术。四、预防家族性息肉病是一种常染色体显性遗传病，无法预防发生，但无需谈之色变，该发病率较低，0.01%左右，疾病完全可以通过检查后采取措施预防癌变。建议对于家族中有大肠癌病史的人群，进行遗传基因筛查，有基因突变携带者定期肠镜检查，一般1-3年检查一次，非突变携带者以一般人群筛查，即每年行大便隐血试验，45岁后首次行肠镜检查。特别是有肠道肿瘤家族史的需引起重视，尽早行胃肠镜等检查以明确是否存在胃大肠多发息肉，明确诊断后及时治疗。 南京逸夫医院肛肠中心疾病诊治范围：(一）结直肠癌的外科诊治。(二）肛门病变如：痔疮、肛裂、肛瘘、肛门损伤等的外科诊治。(三）直肠病变如：直肠脱垂、直肠损伤、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、膀胱阴道瘘、直肠狭窄等的外科诊治。(四）大肠病变如：家族性大肠息肉病、大肠炎性病等的外科诊治。(五）其它病变如便秘、造口旁疝、腹壁肿瘤、藏毛窦等的外科诊治。 特色技术：(1)直肠癌保肛术①针对距肛门6cm以上的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜双吻合术中胸腔镜卵圆钳或尼龙扎带rectalwashout技术预防吻合口复发。②针对距肛门5~6cm的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良Bacon术，即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。③针对距肛门2~5cm的直肠癌（T2以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良ISR术，即保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术。④针对直肠癌保肛术后吻合口瘘、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等：率先成熟开展再次保肛手术。(2)直肠阴道瘘修补术①针对位置较低的直肠阴道瘘：率先成熟开展经会阴切口无张力修补术。②针对难治性或者复杂性的直肠阴道瘘：率先成熟开展腹腔镜或者开放的改良Bacon术、即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。(3)肛门括约肌修补术针对肛门括约肌损伤：率先成熟开展臀大肌移植术加强肛门括约肌。2020年07月21日1197
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