肌病

抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoAReductase，HMGCR)肌病是免疫介导坏死性肌病的常见亚型之一。慢性患者基本都被误诊为进行性肌营养不良，丧失治疗机会。其治疗原则如下：有肢体无力患者首先停用他汀类药物，只有个别患者可自发缓解，无症状高CK血症患者也进行正规治疗，延迟治疗导致疗效不佳。严重呼吸功能衰竭患者需要辅助呼吸通气。药物治疗的目标为减轻或消除炎症，停止糖皮质激素治疗，达到最大缓解状态。常需要联合药物治疗，涉及到初始的诱导缓解期治疗、难治患者的治疗以及维持-停药期的治疗。（一）诱导缓解期1．初始治疗糖皮质激素单药治疗无法控制疾病发展，需早期联合使用免疫抑制剂，使用一线免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，一般在初始治疗1月内使用。首选甲氨蝶呤，其次是硫唑嘌呤，肝功能和血常规异常时，改用吗替麦考酚酯。采取糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和免疫抑制剂的三联诱导方案，可使90%的患者获得缓解。2.难治状态治疗上述免疫治疗6个月仍无法达到临床缓解，见于早期可出现肌肉萎缩和严重无力，或儿童早发型患者，这些患者可以给予血浆置换、环磷酰胺和环孢素等，也可以早期给予IVIG或利妥昔单抗。一般采取糖皮质激素、IVIG和利妥昔单抗三联疗法。在难治性患者血液净化也可以达到降低血清CK和改善肌肉力量的效果。（二）维持停药期患者经上述治疗达到最大缓解状态后进入维持治疗阶段，在此期间定期观察患者肌力、血清CK检查以及肌肉MRI改变，进行肌炎活动度的评估。需要口服甲氨蝶呤等免疫抑制剂维持2年，病情好转稳定可逐步依次减停糖皮质激素和免疫抑制剂。看到这里，请不要对号入座，切忌自作主张进行治疗，要找进行肌肉病研究的大夫看病。我们医院神经内科治疗炎性肌肉病的大夫主要是郑艺明（周四下午）、赵亚雯（周四下午）、张巍（周三下午）、王朝霞（周一上午和四下午）、袁云（周一上午和四下午），为了合理安排检查，最好周一看病。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

对该病，99.9%的大夫和100%的患者都是稀里糊涂。几个月花掉十几万，不知道干了啥。因此需要相关人员了解：1.什么表现？其特征通常为非进行性或缓慢进行性全身性肌无力。临床表现在不同患者之间变化很大，即使在同一基因具有相同突变的患者，严重程度也有很大差别。大多数患者很轻，不需要康复和治疗。严重的患者在出生前就存在严重肌无力导致的胎动迟缓，伴关节僵硬，出生时表现为全身性肌无力，关节挛缩很常见。典型患者的肌肉无力为全身性的分布，包括颈屈肌、面部和四肢近端肌肉无力，疾病后期出现肢体远端受累。轻的患者在儿童期出现运动里程碑延迟或其他肌肉无力症状。个别患者成年后出现肌无力或呼吸衰竭。在检查时可能会发现肌病相、高腭弓、小舌、小嘴、细肋骨和其他早期肌无力的迹象。眼肌麻痹少见，没有肌营养不良症状。如果没有上述特点，则应寻找自身免疫性疾病、散发性晚发性杆状体肌病和其他非遗传疾病的原因。2.是什么病？是最常见的先天性肌病之一，病理学上是一种非营养不良性肌病，其特征是存在称为杆状体的细胞质内含物。至少12个不同基因的突变导致该病。这些基因的共同点是都编码与肌纤维肌节细丝的结构或调节相关的蛋白质有关，最常见的致病基因是NEB，其次是ACTA1（骨骼肌α肌动蛋白)。3．怎样确诊？患者出现非进行行发展的肢体无力，血清肌酸激酶浓度大多正常或略有升高，首先想到先天性肌肉病。而后进行肌肉活检，这种疾病的典型定义是在肌肉活检中观察到的特征性肌纤维杆状体，杆状体只出现在部分肌纤维内。其次是二代基因检查发现相关的基因突变。4.怎么治疗？治疗重点是症状管理，保持肌力和关节活动性，监测呼吸功能，确保日常活动的独立性。可以给予提高肌肉力量的药物，包括一水肌酸、硫辛酸、支链氨基酸，也可以给予兴奋神经肌肉接头的药物，如沙丁胺醇，改善代谢的药物，如辅酶Q10。也可以用促进肌纤维生长的药物。在所有形式的NM和相关疾病中换气不足可能有隐匿性发作，最常见的死亡原因是呼吸功能衰竭。需要对呼吸功能进行监测，呼吸功能不全可以是缓慢发展，也可以突然产生。需要进行呼吸康复治疗，必要时进行呼吸机辅助呼吸。免疫性杆状体肌肉病需要按照免疫性疾病进行治疗。5.找谁看病？可以到儿科和神经内科看病，北大医院神经内科专家包括俞萌、谢志颖、张巍、王朝霞、袁云。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

肌聚糖蛋白病(Sarcoglycanopathy)是由SGCA、SGCB、SGCG、SGCD基因突变导致的肢带型肌营养不良，包括LGMD2C、LGMD2D、LGMD2E、LGMD2F四种，目前最新的命名方式已经更新为LGMDR3、LGMDR4、LGMDR5、LGMDR6。部分儿童期起病的LGMD2C-2F患者，也可表现为运动发育迟缓、进行性对称性近端肢体无力、腓肠肌肥大以及跟腱挛缩，同时伴有血清肌酸激酶水平的显著升高，并且随着疾病的进展，这些患者也会出现鸭步、腰椎前凸、踮脚尖走路等酷似DMD/BMD(肥大型肌营养不良)的临床表现。该类疾病的诊断主要依赖于基因检测与肌肉活检，基因检测可以发现相应基因的致病性突变，肌肉活检免疫组织化学染色可见相应蛋白，包括α-sarcoglycan、β-sarcoglycan、γ-sarcoglycan、δ-sarcoglycan的表达下降和/或缺失，以及dystrophin的继发性表达下降。SGCA和SGCG基因除了外显子区域和经典剪接位点的突变外，也存在非经典剪接区域和深在内含子区域中的致病突变，这些类型的突变需要进行肌肉组织mRNA水平的分析联合DNA层面的测序技术才能够鉴定出来，鉴定出此类突变对于患者至关重要：不仅能够明确患者的基因和分子诊断，也为治疗和产前诊断提供明确的致病变异依据。对于2例临床表型和肌肉病理改变高度疑似假肥大型肌营养不良或肌聚糖蛋白病的患者，我们进行了常规的基因检测，包括MLPA分析和靶向于外显子区域的二代测序，均没有明确患者的基因诊断。通过我们建立的DMD、SGCA、SGCB、SGCG、SGCD基因的mRNA分析，我们发现了2例患者存在SGCB基因的异常转录本，最终通过DNA层面的Sanger测序，我们明确了这2例患者均携带SGCB基因的深在内含子突变，一例患者还存在SGCB基因的非经典剪接区域突变，最终明确了2例患者的基因诊断(LGMD2E/LGMDR4)，为患者的治疗和家族的产前咨询奠定遗传学基础。(ZhiyingXie,etal.Firstidentificationofrareexonicanddeepintronicsplice-alteringvariantsinpatientswithbeta-sarcoglycanopathy.FrontiersinPediatrics:985.)

1.什么表现？是一种缓慢进展的肌肉疾病，通常出现在20至40岁之间发病，先表现为双足下垂，然后出现大腿后部无力，然后是臀带肌，大腿的股四头肌相对保留是该病的特点。在症状出现后大约10至20年丧失行走能力。上肢可能在发病后5-10年受到影响，但不一定会从远端进展到近端。颈部和中轴肌肉会受到影响，不一定到晚期出现。2.是什么病？这是一种成年发病、以下肢远端出现无力为首发症状的隐性遗传性骨骼肌疾病，和GNE基因突变有关，也称为GNE肌病。肌纤维的病理改变特点为肌纤维内出现带有深染边缘的空泡，因此也称为远端肌病伴随镶边空泡。3.怎样确诊？需要有临床表现、肌肉活检和基因检查，首先有提示性临床表现和肌肉组织病理改变，而后通过基因检查确定GNE基因存在双等位致病性突变可以确定。4.怎么治疗？评估和管理通常由一个多学科团队进行，该团队包括神经肌肉专家、理疗师，以解决继发于肌无力的问题，包括使用辅助步行设备（例如踝足矫形器、手杖、助行器、轮椅或电动椅）。在疾病的晚期，需要有支持精细运动功能和日常生活活动的自适应装置。可以试用唾液酸治疗，一日三次，一次3-6克。西罗莫司也可以尝试。目前市面上用于保健的药品含有唾液酸，但含量不清楚，含量极低，基本没有治疗效果。燕窝含有唾液酸比较高，可以用。应避免的药物/情况：谨慎使用具有潜在肌肉毒性的药物（如秋水仙碱和他汀类药物）；避免举重和导致肌肉疼痛的重复性活动。5.如何就诊？看到这里，请不要对号入座，自作主张进行治疗，要找大夫看病。可以到儿科或成年人神经内科看病，我院成人神经内科包括俞萌（周三下午）、张巍（周三下午）、王朝霞（周四下午）、袁云（周四下午），为了合理安排检查，最好周一看病。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

一、他汀类药物易发生相关性肌病不良反应所谓的他汀类相关性肌病，目前尚无统一定义，一般泛指服用他汀药物后的任何肌肉性肌病。目前认为与他汀类药物相关的肌病不良反应，可能与CK（磷酸激酶）有关。磷酸激酶是我

患者，女，４８岁，主诉:阵发性肢体疼痛２月余。５个月前患者在外院诊断为甲亢，予甲巯咪唑片２０mg／d治疗。２月余前患者无明显诱因出现胸、肩、背部肌肉疼痛，呈阵发性，发作时疼痛部位肌肉痉挛，不能活动，疼痛程度重，不能触碰，持续半小时左右，发作间隔时间不等，平均每天发作约２０次，发作间歇期无乏力，予口服卡马西平、氨酚双氢可待因治疗后疼痛程度明显缓解，发作频率无明显变化。查体：黏液性水肿面容，四肢肌力、肌张力均正常，无肌萎缩，肌肉无压痛，神经系统查体无明显异常。辅助检查：脑电图、脑地形图检查均正常；甲状腺彩超提示甲状腺轻度肿大。肌电图所检肌群未见失神经电位，各肌运动单位（MUP）时限变化不明显，各周围神经运动神经（MCV）、感觉神经（SCV）、F波均为正常范围；双上肢体感诱发电位（SEP）示双侧皮层电位分化可、各波幅偏高，双侧N２０潜伏期正常范围；双下肢SEP示双侧皮层电位分化较差，P４０波幅下降、潜伏期正常范围。诊断痛性肌痉挛，药物性甲状腺功能减退，Graves病。予左甲状腺素钠２５μg／d，卡马西平片０．１g／d，氨酚双氢可待因片１片／d，瑞舒伐他汀钙１０mg／d等对症治疗。患者疼痛逐渐缓解，疼痛发作频率逐渐降低。第10天起无痉挛性疼痛发作。复查：肌酸激酶１７６U／L；总T３５．６０nmol／L，总T４２０６．２０nmol／L，游离T３２０．０４pmol／L，游离T４３５．１０pmol／L，余均正常；肌电图（复查）未见失神经电位。肌病被公认是甲状腺功能减退的并发症，发生率为30％～80％，是由甲状腺素缺乏引起的继发性肌肉代谢障碍。主要表现为不同程度的近端肌无力、肌痉挛、肌痛、肌肥大、反射延迟等，伴或不伴甲状腺功能减低的其他临床表现。该病的组织学特点是病变肌纤维变性增大，肌酸激酶增高。甲状腺功能减退性肌病的生化基础是甲状腺素对氧化代谢的直接影响，在骨骼肌线粒体膜发现了T３受体。严重的甲状腺功能减退可能导致细胞膜改变，使肌酸激酶大量释放，而在轻度甲状腺功能减退中，可能出现肌酸激酶的合成和分解代谢减慢，但分解代谢降低更显著，肌酸激酶升高。给予小剂量的甲状腺激素治疗可以恢复由肌细胞释放或代谢导致的肌酸激酶清除率下降所致的肌酸激酶升高。