基底动脉狭窄

Stroke：椎基底动脉扩张延长症的血栓形成过程脑血管病及重症文献导读 2024-01-1506:00 29岁，男性。因急性构音障碍和右侧偏瘫11小时就诊。CT成像显示基底动脉扩张延长。CTA证实左侧椎动脉和基底动脉扩张延长，基底动脉附壁血栓。MRI显示急性左侧脑桥梗死、基底动脉扩张和附壁血栓（图1）。图1.椎基底动脉扩张延长症的附壁血栓。A、冠状位CTA显示基底动脉扩张，伴附壁血栓（白色箭头）。B、轴位DWI显示桥脑弥散抑制。C和D，T1MR显示附壁血栓呈等-高信号（iso-hyperintensity），提示由新旧血栓混合而成，T2加权成像显示等信号（iso-intense）血栓，管腔高信号，伴有脑干和右海马受压（白色箭头）：给予静脉输液、替罗非班和强化阿托伐他汀治疗。入院12小时后，患者突然意识丧失，伴有抽搐和瞳孔不等大。立即CTA显示急性基底动脉闭塞。紧急血栓切除术，并移除一个大的附壁血栓（图2）。图2.患者病情恶化后DSA。A、DSA显示严重的基底动脉扩张延长伴急性基底动脉闭塞（白色箭头）。B、取栓后DSA显示基底动脉和双侧大脑后动脉的再通，mTICI评分为3：20天后，转康复机构，mRS评分为5，在3个月的随访中预后不佳。椎基底动脉扩张延长是一种进行性复杂的脑动脉疾病，其特征是椎基底动脉异常延长、扩张和扭曲，发病机制不明。扩张延长椎基底动脉的血栓可能由新鲜和陈旧成分组成，血栓可以在数小时内加重，需要更积极的治疗。急性血栓形成可以通过静脉溶栓治疗，闭塞性血栓可以采取取栓治疗，但疗效尚不确定。文献出处：Stroke.2023Dec;54(12):e494-e495.doi:10.1161/STROKEAHA.123.044834.Epub2023Oct5.AcuteBasilarArteryOcclusionInducedbyRapidlyProgressiveThrombosisinVertebrobasilarDolichoecta

今日话题：椎基底动脉延长扩张症到底啥时候进行干预好呢？一、治疗现状椎基底动脉延长扩张症是目前治疗最棘手、最复杂、最无解的脑血管病之一。病变大多缓慢进展，也可以急性进展，可以表现为缺血症状、压迫症状，也可以表现为出血症状。夹层是椎基底动脉延长扩张症急性进展的重要机制之一。受血流的冲击，薄弱、冗长、扩张的血管壁犹如断壁残垣，一旦出现急性撕裂，病变大多进展迅速。患者死亡率极高。二、实战病例下面，我们来看看我们最近治疗的两个患者：病例1：一个在急性进展期进行治疗，预后差（2023年4月16号）病例2：一个在稳定期，动态随访过程中，形态进行性变化时进行了干预（2023年7月31号）术后观察四天，一切安好，顺利出院三、如何选择？由于没有确切的治疗方法，至于在整个病程的哪一个阶段进行治疗更为合适也是一个值得商榷的问题。稳定阶段病人不太接受、医生也不愿意冒险；急性进展阶段扩张迂曲的血管在风雨中飘摇……。此时，尽管病人愿意奋力一搏，此时的治疗也更为棘手复杂……四、治疗时机最佳治疗或许在早期或者病程的某个阶段，也或许在某个神器或者药物出现之后………

经远桡动脉入路治疗基底动脉重度狭窄作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华单位：北京天坛医院 （*鄂尔多斯市中心医院）通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对病情简介患者，男，69岁。主诉：言语不利，复视，饮水呛咳2月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现复视,言语不利,饮水呛咳，当时在附近医院住诊断为脑梗死,脑血管造影示基底动脉狭窄,药物治疗明显好转,为进一步治疗来我院。发病以来，上述症状反复发作多次，有眩晕，恶心，呕吐。既往史：9年前因意识障碍及言语不利在当地医院诊断为脑梗死,住院治疗好转出院。体格检查：步态不稳。辅助检查：脑血管相关检查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底动脉显著狭窄。术前诊断：1.基底动脉中段重度狭窄2.脑梗死术前用药：阿司匹林肠溶片100 mg qd（长期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀钙片 20 mg qd（长期）手术方案：造影明确诊断及解剖关系，必要时血管成形手术指征：基底动脉狭窄，脑梗死，低灌注手术风险：动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞斑块脱落导致栓塞事件急性、亚急性支架内血栓形成术后残留狭窄高灌注，脑出血等手术过程：经远桡动脉入路经右侧腋动脉→锁骨下动脉→右侧椎动脉基底动脉中段重度狭窄赛诺1.5mm×15mm球扩后残余狭窄明显赛诺2.0mm×15mm球扩后狭窄明显改善5分钟后造影观察撤鞘，包扎，弹力绷带压迫所用材料6F桡动脉鞘6F导引导管Synchro微导丝(0.014in×300cm)赛诺球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)术者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的临床研究后，经远端桡动脉穿刺入路逐渐备受关注。之后的一些临床观察也发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间，明显降低桡动脉闭塞发生率等特点，越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择经远端桡动脉入路（dTRA）。鉴于此，脑血管介入治疗也开始选择经远端桡动脉入路。桡动脉解剖相关知识：常规桡动脉穿刺位于腕曲侧横纹近端2-3cm处，其近端分为掌侧掌浅支动脉及背侧走形的远端桡动脉。掌浅支与尺动脉分支形成掌浅弓，远端桡动脉与尺动脉分支形成掌深弓。远端桡动脉穿刺最佳部位为“鼻烟壶区”此部位寻找很简单，充分伸展拇指，在母长伸肌腱及母短伸肌腱与伸肌支持带形成一凹，即“鼻烟壶区”。此区远端桡动脉相对粗大固定，且位于拇指动脉近心端，即使出现桡动脉闭塞并发症亦不会影响拇指的供血。什么情况选择1、常规桡动脉穿刺处失败时（痉挛、血肿等）。2、需穿刺左侧桡动脉途径时。常规泰尔茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因桡动脉越来越细，部分女性患者可能困难。需要注意的是，当进导丝及鞘管时因为远端桡动脉存在固定迂曲，可能有些推送困难，建议透视下温柔操作，适当的将患者手腕翻转有助于器械进入。另外，尝试应用两种7F薄鞘（6F外径7F内腔鞘管）在同一患者尝试中均可，不过需要积累经验。因为远端桡动脉表浅，轻轻压迫即可，根据应用肝素量可适当增加时间，很多中心的经验为3小时，可根据情况增减。因为没有腕部压迫，很少有患者出现手掌青紫情况，甚至可以自行轻轻加力压迫。与常规穿刺部位相比，经远端桡动脉入路行介入治疗具有更微创、安全、简便、有效、操作可重复性强、术后临床护理方便、患者恢复快、舒适度高、并发症少的优势。手术部位这一小小的变化，不仅是技术的进步，更是医学理念的进步，有很强的临床应用价值。