基底细胞癌

治疗前患者耳后皮肤肿瘤，病理诊断基底细胞癌，外院复发一次后，外院当良性切除，需要进一步扩大手术的切除范围才好降低复发治疗中仔细设计手术切除范围，需要使用皮瓣修复创面，切除后如下图。缺损较大。治疗后治疗后7天术中使用皮瓣修复，术后皮瓣成活，手术成功顺利

治疗前患者于外院行眼睑肿物切除，病理汇报基底细胞癌，切缘阳性，就诊于我院行进一步扩大切除，患者肿瘤较大，距离睑缘及泪点较近，目前患者第一次切除术后还有轻度外翻和睑球分离，面临扩大切除肿瘤，切干净的基础上整复，相当困难！治疗后治疗后7天术中切除后鼻侧皮肤缺损约1/2眼睑，由于审核不通过，不能展示术后7天恢复良好，功能良好，3个月后恢复正常皮肤颜色

面部基底细胞癌工作中比较常见。大部分可以直接切除，植皮或局部皮瓣修复。靠近眼睑、鼻翼等特殊部位的癌性创面，不单考虑病灶完整切除，还要兼顾面部功能和美观。通过游离复合组织瓣将皮瓣塑形后重建癌性创面，最大程度恢复外形和功能。

基底细胞癌诊疗共识解读皮肤基底细胞癌（basalcellcarcinoma，BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤，生长缓慢，较少转移，但亦可局部浸润性生长，破坏组织和器官，引起器官功能障碍，甚至危及患者生命。近年来，分子诊断、Mohs显微描记手术、光动力疗法等技术的发展，推进了BCC的诊断和治疗。一、流行病学美国人群BCC的发病率为1019/10万～1480/10万，我国缺乏大规模BCC流行病学数据，小规模人群中BCC 患病率为440/10 万。我国人群中BCC占所有皮肤恶性肿瘤的29.3%～47.5%。BCC发病中位年龄58～65.39岁，男女比例相当。亚洲、欧洲、北美等国家平均每年增加4%～8%新发病例。二、罹患危险因素及发病机制紫外线暴露是最重要的环境危险因素，浅色皮肤、多次晒伤、年龄较大人群易发生BCC。其他危险因素包括：皮肤癌家族史、免疫抑制（包括HIV感染和器官移植术后）、电离辐射和化学致癌物（尤其是砷暴露）等。另外，某些遗传病患者发生BCC的风险升高，包括着色性干皮病、皮肤白化病等。 一些抑癌基因和原癌基因的突变驱动了BCC 的发生。Hedgehog（HH）蛋白家族是参与器官发生 和组织修复的高度保守的发育通路，包括 PTCH1 受体、SMO信号转导因子、GLI转录因子等，大多数 BCC 中存在 Hedgehog（HH）蛋白家族的过度活化。 抑癌基因TP53是参与BCC形成的第二重要基因， 其编码 P53 蛋白通过激活DNA修复、调节细胞周期、诱导细胞凋亡参与维持基因组稳定。一项纳入 了 293例BCC 的研究发现，85%的病变存在HH通路相关基因突变（PTCH1突变，73%；SMO突变，20%；SUFU突变，8%），61%存在TP53突变，此外还 存在多种其他癌症相关基因的突变，如MYCN、PPP6C、PTPN14、STK19 和 LATS1。另外一项关于 BCC的全外显子测序研究在许多已知或推定的癌症相关基因中发现了突变，包括CSMD1、DPP10、 NOTCH1和PREX2；在STAT5B、CRNKL1和NEBL中检出突变热点，但这些突变与BCC发病机制的关系尚未明确。三、临床表现从风险评估角度，临床主要分为5型：结节型、浅表型、硬斑病样型/浸润型、色素型和纤维上皮瘤型。此外，还有两种以多发BCC为主要表现的综合征：痣样 BCC 综合征（nevoidbasalcellcarcinomasyndrome）和 Bazex综合征（Bazex⁃Dupré⁃Christol syndrome）。（一）结节型BCC 为最常见的类型，约占所有BCC的 80%。 表现为凸起的、伴毛细血管扩张的淡红色或肤色光滑丘疹、斑块、结节，多可见到珍珠样隆起的边缘，好发于面部。随着皮损增大，可出现溃疡。有小溃疡的早期结节型BCC需与色素痣、表皮囊肿、皮脂腺增生、传染性软疣或无色素性黑素瘤鉴别；伴中央溃疡的较大病变需与皮肤鳞状细胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma，cSCC）、角化棘皮瘤等鉴别。囊肿型 BCC（nodulocysticbasalcellcarcinoma）是结节型的亚型，临床上表现为蓝褐色囊性结节状外观，穿刺或切开后可见清亮液体，应与汗腺肿瘤鉴别。（二）浅表型BCC 占所有BCC的9.8%～12.85%。好发于躯干，表现为淡红色斑疹或斑片，皮损直径数毫米至数厘米，边界清楚，常呈线状隆起，有时含有程度不等灰褐色、蓝灰色色素。临床应与日光性角化病、原位cSCC或炎症性皮肤病如银屑病、湿疹等鉴别。（三）硬斑病样型/浸润型BCC 硬斑病样型占所有 BCC 的 5%～10%，表现为扁平、轻度萎缩或境界不清的斑块，质地硬，淡红色或肤色，可有毛细血管扩张。肿瘤的实际浸润范围常远大于临床所见，手术切除时应注意。本型应与瘢痕、硬斑病相鉴别。浸润型BCC与硬斑病样型临床表现相似，但组织病理可供鉴别。浸润型BCC较硬斑病样型BCC更少见。（四）色素型BCC 表现与结节型BCC 相似，但通常含有明显色素，为黑色丘疹、斑块或结节，表面可有糜烂、溃疡、 结痂，应与黑素瘤、脂溢性角化病等鉴别。（五）纤维上皮瘤型BCC 为少见类型，典型皮损为光滑的、淡红色的结节或斑块。临床应与无色素性黑素瘤鉴别。（六）以多发BCC为主要表现的综合征1. 痣样 BCC 综合征：又称 Gorlin 综合征，是一种罕见的常染色显性遗传、肿瘤易感性疾病，与PTCH1 或 SUFU 基因突变有关。典型的临床表现为多发BCC、牙源性角化囊肿、骨发育异常、掌跖点状凹陷、异常钙化等，易伴发其他良性或恶性肿瘤，如脑肿瘤和肌源性肿瘤。2.Bazex 综合征：临床罕见，呈X连锁显性遗传。特征性临床表现为先天性毛发稀少、毛囊性皮肤萎缩、粟丘疹和多发性BCC。四、辅助检查对临床怀疑BCC的患者，可借助影像学检查如皮肤镜等进行初筛，具体判断标准见相关皮肤镜诊断共识。组织病理检查是诊断BCC的金标准。  五、组织病理判定BCC的基本病理特点为嗜碱性基底样肿瘤细胞构成的肿瘤团块，团块周边肿瘤细胞呈栅栏状排列，伴数量不等的纤维黏液样基质，肿瘤细胞团块与周围的纤维基质间常可见收缩间隙。从辅助临床角度，BCC组织病理可分为高危型和低危型。各病理类型之间存在一定重叠，分型以占50%以上的主要病理类型为准。大部分BCC 根据苏木精-伊红（HE）染色特征就可以确定诊断，部分BCC需要免疫组化染色辅助诊断。常用的BCC肿瘤细胞阳性的免疫组化标记有 p63、BerEP4、BCL⁃2，标记 BCC 肿瘤细胞阴性的有CK7（转移性乳腺癌阳性）、CK20（Merkel细胞癌阳性）、PHLDA1（毛源性肿瘤阳性）、EMA（腺样囊性癌阳性）及亲脂素（adipophilin，皮脂腺分化细胞阳性）。1. 结节型 BCC：本型组织特征是与表皮相连的、大的肿瘤结节向真皮延伸，周边肿瘤细胞呈栅栏状排列，收缩间隙明显。需与脂溢性角化病、毛母细胞瘤和皮脂腺瘤鉴别。有时结节中央有空腔，内含黏液样物质，称结节囊肿型，需与汗腺肿瘤鉴别。含有较多的树突状黑素细胞和黑色素时称色素型，需与黑素瘤鉴别。2. 浅表型BCC：本型组织特征是小的、浅表的基底样细胞突起向下延伸，但未进入真皮乳头层，收缩间隙不明显。应注意与日光性角化病、Bowen病、毛囊漏斗部肿瘤鉴别；肿瘤组织含有黑色素和黑素细胞时需与脂溢性角化病（腺样型）、原位黑素瘤等鉴别。3. 微小结节型 BCC（micronodularBCC）：本型为BCC的高危型。组织学特征为多个小的、团块样肿瘤细胞向真皮浸润生长，累及范围大，可见神经周围浸润。该亚型常与其他亚型（如结节型BCC）混合。环钻活检微小结节型假阴性率高，建议手术切取活检，制片时应间断切片 3 张以上以免漏诊。微小结节型BCC在病理上应与毛发上皮瘤、转移癌鉴别。4. 硬斑病样型/浸润型 BCC：本型为 BCC 的高危型，组织学特征表现为狭窄的肿瘤索和巢，呈不规则浸润性生长，神经周围浸润常见。硬斑病样型BCC中基底样细胞条索周围可见硬化的胶原基质，而浸润型 BCC 中基底样细胞周围可见黏液样基质。本型应注意与瘢痕、硬斑病、促结缔组织增生性毛发上皮瘤（desmoplastictrichoepithelioma）、微囊肿附属器癌（microcysticadnexalcarcinoma）、转移癌等鉴别。5. 基底鳞癌（basosquamouscarcinoma）：该型有一定争议性，兼具BCC和cSCC组织学特点，具有侵袭性和破坏性，易复发和转移。常有肿瘤周边间质纤维化，约10%的病例有神经周围浸润。6. 伴有附属器分化的BCC（basalcellcarcinomawithadnexaldifferentiation）：由于基底细胞具有多向分化潜能，故肿瘤细胞可形成向毛囊、皮脂腺分化的BCC亚型，应注意鉴别。7. 纤维上皮瘤型BCC：本型表现为从表皮向下发出的相互连接的纤细基底样细胞条索，围绕轻度嗜碱性纤维间质。注意与腺样型脂溢性角化病鉴别。8. 伴 有 肉 瘤 样 分 化 的 BCC（basalcellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：本型是一种具有基底样上皮成分和肉瘤样基质的BCC变异，组织学表现多样。本型应与癌肉瘤样分化的间质肿瘤鉴别。七、治疗前评估评估病变风险等级是BCC治疗方式选择最重要的一步，应避免过度治疗或治疗不充分产生的严重后果。因 BCC 常局限于局部，不常使用 TNM 分期。参照NCCN指南的复发风险分层，结合我国临床实践，根据皮损部位及病变大小、边界、原发或复发、有无免疫抑制、是否为先前放疗部位、病理类型、有无神经周围浸润等因素将BCC分为高危型和低危型。高危因素越多，提示危险级别越高，预后越差。八、治疗临床怀疑BCC的患者均建议活检，不建议在活检报告前给予有创性治疗。治疗应综合考虑肿瘤风险、患者耐受性、治疗成本以及患者具体情况。治疗方法主要包括手术切除、Mohs显微描记手术、电干燥和刮除术、外用药物、光动力疗法、冷冻疗法和放疗等。多种手术治疗联合非手术手段可提高肿瘤组织清除率，降低治疗不良反应以及获得良好的美容效果。（一）手术治疗1. 标准手术切除：适合低危型BCC。标准切除后复发风险低，对于直径 <20mm 的皮损，推荐4mm的外科切缘。手术伤口可直接闭合修复，也可以利用邻近组织皮瓣、皮片移植或远处组织皮瓣修复。切除伤口通常在1～2周内愈合。文献报道的5年治愈率 >95%。标准手术切除可评估手术切缘情况，通常在局部麻醉下进行，患者耐受良好。就长期美观和功能效果而言，手术切除优于放疗。2.Mohs 显微描记手术：可以最大限度保存正常组织，满足功能和美观需求，但花费较大。国外一项随机对照试验比较了标准手术切除与Mohs显微描记手术治疗面部BCC的效果，短期随访发现，Mohs 显微描记手术复发率较低。长期随访发现，标准手术切除5年和10年的复发率分别为4%和12%，而该比例在Mohs手术组中分别为 2.5%和4.4%。国内一项研究发现，Mohs 显微描记手术治疗皮肤恶性肿瘤的疗效高于传统手术方法，且并发症发生率较低。3. 整体切除加环周切缘评估：又称慢 Mohs 显微描记手术，适合高危型 BCC。首先按标准切除或Mohs显微描记手术完整切除肿瘤组织，手术伤口延迟缝合，切除组织送石蜡包埋切片，进行全面的切缘评估，如若仍有残余肿瘤组织，则继续扩大切除加切缘评估，直到确保肿瘤组织完全切除。国内报道有效率为 97.6%。该方法优势在于不需要处理冰冻切片的专业设备及人员，但缺点是因常规病理制片导致手术切口延迟闭合。（二）电干燥和刮除术适合低危型BCC，尤其是不方便就医或对瘢痕有明显顾虑的低危型患者。优点是快速、经济、便捷，缺点是缺乏肿瘤边界组织学评估。应注意电干燥和刮除术不用于毛发旺盛区域，若病变累及皮下脂肪层，应选择手术切除。（三）局部外用药物治疗1. 咪喹莫特：外用咪喹莫特乳膏治疗的美容效果好。美国食品和药物管理局（FDA）已批准该疗法用于治疗浅表型BCC。痣样BCC综合征和着色性干皮病患者的BCC亦可获益。标准方案是每晚1次，每周使用5d，连用6周或直到出现红斑、痂皮等目标反应。应注意局部刺激反应，如瘙痒、疼痛、红肿、出血等。2. 氟尿嘧啶：仅限于非高危区的浅表型BCC治疗，选择 5%氟尿嘧啶乳膏或溶液，每日 2 次，持续4～6 周，治疗效果劣于咪喹莫特。应注意部分患者可能会在 2～3 周时出现强烈的炎症反应，尤其是用在眼周、唇部和鼻部。（四）皮损内注射常用药物包括氟尿嘧啶、干扰素、白细胞介素 2、博来霉素，但长期疗效的证据有限。通常仅用于不能进行手术治疗的患者，特别是存在高复发风险的情况下。皮损内注射治疗浅表型和结节型BCC的组织学清除率，氟尿嘧啶可达91%［28］，干扰素可达67%～86%［29］，白细胞介素2可达66%，而皮损内注射博来霉素合并电化学疗法清除率可达94%，但证据等级较低。（五）冷冻疗法用于低危型BCC的治疗。该方法治疗BCC的复发率差异很大（1%～39%），原因可能与患者个体差异、肿瘤皮损的选择、随访时间和手术操作技术缺乏一致性有关。该方法可能会造成永久性色素沉着或瘢痕。（六）光动力疗法可用于低危型BCC的治疗。光动力疗法治疗BCC的5年清除率低于手术。国内研究发现，光动力疗法联合手术治疗可降低 5 年复发率。局部应用光动力疗法的不良反应包括：治疗区域疼痛、灼烧感、红斑、水肿、溃疡及暂时性色素变化。 不良反应通常在2周内消失，很少形成瘢痕。（七）激光治疗一些研究发现，剥脱性激光治疗小的浅表型BCC效果确切，但尚无随机对照试验证明该方法的有效性。（八）放射治疗对于不适合手术的侵袭性或高危型BCC，尤其是有神经周围浸润者，放射治疗可作为辅助治疗。 对于既往放疗后复发的BCC，放疗应作为最后的治疗手段，具体方案需与放射科医生共同制定。另外，应注意放射性皮炎的发生。痣样BCC综合征患者禁用放疗。（九）靶向治疗FDA批准 hedgehog 通路抑制剂 Vismodegib、 Sonidegib、Patidegib 用于晚期BCC 的治疗，但我国尚未批准。九、治疗流程对于低危型 BCC，一线治疗选择标准手术切除（切缘为4mm），如切缘阳性或考虑外观及功能保存目的可选择 Mohs 显微描记手术。对于不适合或不愿意手术的患者，或位于面部非 H 区的病灶，可选二线治疗，包括局部外用药物（咪喹莫特或氟尿嘧啶）、光动力疗法、冷冻或电干燥和刮除术。无法耐受手术的高龄患者或有多种合并症的患者，可以采用外用咪喹莫特或氟尿嘧啶治疗。位于躯干或四肢，直径 <20mm 的原发性浅表型 BCC（不包括手、足、胫前），电干燥和刮除术治疗效果好。三线治疗包括皮损内注射和激光治疗。对于高危型 BCC，一线治疗建议选择 Mohs 显微描记手术，不推荐非手术治疗。如无条件开展Mohs显微描记手术，或者患者对花费、耐受性不能接受，可选择传统手术切除并对切除的组织样本进行全面切缘评估。对于不完全切除BCC，面部优选Mohs 显微描记手术，躯干或四肢可以行传统手术再次切除；如果病灶不能进行手术，可采用放疗。对于Mohs显微描记手术未能完全切除的病灶，也可以进行术后放疗。放疗尤其适用于不能耐受门诊手术的患者，以及肿瘤较大、预期寿命有限的老年患者，应注意放疗具有迟发性辐射效应，60岁以下患者一般应避免使用。光动力疗法和外用咪喹莫特仅作为二线治疗。晚期BCC的治疗可考虑应用靶向治疗。十、预后BCC病灶通常生长缓慢，很少发生转移，但部分可局部破坏皮肤、软骨甚至骨骼而导致严重的并发症。据估计，BCC的转移率为0.0029%～0.55%，通常与病灶浸润较深或面积较大（面积大于10cm2）有关。常见转移部位包括：区域淋巴结、肺、骨骼、皮肤和肝。转移性BCC的预后不良，中位生存期为10个月（0.5～108个月）。 在 BCC 初始治疗后，大约 50%的复发出现在2 年内，2/3的复发出现在3年内，80%在5年内，大概20%在5～10年间。此外，BCC患者发生其他皮肤肿瘤及皮肤外肿瘤的风险也增加。十一、随访和宣教在治疗后的前5年每6个月随访1次，此后每年1次，终生随访。随访内容包括仔细的皮肤检查及患者教育。尤其对肤色较浅者，应避免强烈日晒，使用预防 UVA 和 UVB 的防晒霜，做好衣物防晒，并每月例行自我皮肤检查。医生怀疑局部复发时，应行皮肤组织活检，必要时可行磁共振（MR）检查评估局部复发程度。对淋巴结转移或远处转移的患者，应行组织病理检查和计算机断层扫描（CT）明确诊断和疾病严重程度。