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2023年09月04日 55 0 1
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杨建波主治医师 安徽省立医院 普外科 当体检或出现大便带血、排便习惯及大便性状改变等症状,经检查确诊结直肠癌后,肿瘤分期(TNM分期)是指导肿瘤治疗(手术、放疗、化疗等)的重要依据。本文就大肠癌(结直肠癌)的治疗做一概述,此篇主要总结非转移性结直肠癌(T1-4N0-2M0)的治疗。结直肠癌的治疗包括手术治疗、化疗、放疗等。结直肠癌的手术治疗以根治性手术为主,推荐常规切除足够的肠管+清扫区域淋巴结,建议常规清扫两站以上淋巴结。对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。一、早期结肠癌cT1N0M0期的治疗建议可用内镜下切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌,可考虑行内镜下切除。决定行内镜下切除前,需要仔细评估肿瘤大小,预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除,可行内镜下黏膜切除(ESD)或内镜下黏膜剥离术(EMR)。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:(1)肿瘤大小<3cm。(2)肿瘤侵犯肠周<30%。(3)切缘距离肿瘤≥1mm。(4)活动,不固定。(5)仅适用于T1期肿瘤。(6)高-中分化。(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。(8)肿瘤出芽G1。局部切除术后病理证实为T1期,如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫:(1)具有预后不良的组织学特征,如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等)、有脉管浸润。(2)非完整切除,标本破碎,切缘无法评估。(3)黏膜下浸润深度≥1000μm。(4)切缘阳性(距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞)。(5)肿瘤出芽G2/G3。二、cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期结肠癌的治疗如无合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状,推荐行结肠癌根治性手术(结肠肠段切除+区域淋巴结清扫);如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口、远端闭合,Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入术后限期切除。部分cT4bN0-2M0期结肠癌即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的,需经MDT讨论。如无梗阻、出血、穿孔等急诊症状,推荐转化性化疗(经治疗后评估可能有手术治疗机会)或姑息性化疗,或同步放化疗。如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状,推荐缓症手术(造口手术、支架植入、短路手术等)+转化性化疗或姑息性化疗。如cT4bN0-2M0期结肠癌经检测为dMMR/MSI-H,可在转化性治疗或姑息性化疗中加用PD-1抑制剂免疫治疗。三、结肠癌的术后辅助治疗(根据术后病理分期pTNM)结直肠癌辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据病人体力情况、药物毒性、术后TN分期和病人意愿,酌情调整药物剂量和(或)缩短化疗周期。有放化疗禁忌的病人不推荐辅助治疗。(1)Ⅰ期(pT1~2N0M0期)结肠癌不推荐术后辅助治疗。(2)Ⅱ期结肠癌是否术后辅助化疗根据有无高危因素而定。Ⅱ期结肠癌,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)且为pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(<12枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。低危因素是指dMMR(错配修复蛋白缺陷)或MSI-H(微卫星高度不稳定)。普危是指既没有高危因素也没有低危因素。1)II期结肠癌低危组:(pT3N0M0,dMMR,无论是否伴有高危因素):建议随访观察;2)II期结肠癌普危组:(pT3N0M0,pMMR,不伴有高危因素):建议单药氟尿嘧啶化疗,或随访观察;3)II期结肠癌高危组:(pT3N0M0/pMMR,伴有高危因素;或T4N0M0):建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案,(或者单药5-FU/LV、卡培他滨),治疗时间3~6个月。(3)Ⅲ期(pT1-4N1-2M0)结肠癌病人,推荐术后辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx(奥沙利铂+卡培他滨)或FOLFOX方案(奥沙利铂+四氢叶酸LV+5-FU),(或者单药5-FU/LV、卡培他滨),治疗时间3~6个月。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、(cT1N0M0期)直肠癌的治疗早期直肠癌(cT1N0M0期)的治疗处理原则同早期结肠癌。建议可行内镜下切除、经肛局部切除或直肠癌根治术。决定行内镜下切除前,需要仔细评估肿瘤大小,预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除,可行内镜下黏膜切除(ESD)或内镜下黏膜剥离术(EMR)。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求。(1)肿瘤大小<3cm。(2)肿瘤侵犯肠周<30%。(3)切缘距离肿瘤≥1mm。(4)活动,不固定。(5)仅适用于T1期肿瘤。(6)高-中分化。(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。(8)肿瘤出芽G1。局部切除术后病理证实为T1期,如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫:(1)具有预后不良的组织学特征,如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等)、有脉管浸润。(2)非完整切除,标本破碎,切缘无法评估。(3)黏膜下浸润深度≥1000μm。(4)切缘阳性(距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞)。(5)肿瘤出芽G2/G3。如经肛门切除(非经腔镜或内镜下)必须满足如下要求:(1)肿瘤大小<3cm。(2)肿瘤侵犯肠周<30%。(3)切缘距离肿瘤>3mm。(4)活动,不固定。(5)距肛缘<8cm。(6)仅适用于T1期肿瘤。(7)无血管淋巴管浸润(lymphaticandvascularinvasion,LVI)或神经浸润(perineuralinvasion,PNI)。(8)高-中分化。(9)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。(10)有条件行全层切除术。经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosur?gery,TEM)和经肛微创手术(transanalminimallyinvasivesurgery,TAMIS)技术的引入,经肛局部切除直肠肿瘤的距肛缘距离可以扩展和延伸。二、(cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期)直肠癌的治疗根据MRI评估肿瘤下缘距肛缘>10cm的为高位直肠癌,治疗原则参照结肠癌;距肛缘<10cm的为中低位直肠癌,治疗原则如下:1)cT2N0M0期中低位直肠癌,推荐直肠癌根治性手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术(abdomino-perinealresection,APR)或慎重选择保肛手术。对于I期(T1-2N0M0)直肠癌病人,如肿瘤位置低、保留肛门括约肌困难,且有强烈保肛意愿,可选择术前辅助放化疗+手术。2)T3N0M0、T1-3N1-2M0期中低位直肠癌推荐行术前新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗;如病人一般情况差、无法耐受或不愿行放化疗,可行手术+术后放化疗或化疗。3)cT4N0-2M0期直肠癌T4N0-2M0或局部不可切除直肠癌,必须行术前新辅助放化疗,治疗后重新评估可切除性。II-III期直肠癌病人,如dMMR/MSI-H、特别是保留肛门括约肌困难或部分T4b无法R0切除的病人行术前新辅助放化疗时可选择联合免疫治疗。对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口,或行Hartmann手术,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或病人经临床评估不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗及支持治疗,包括选用介入治疗或放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。三、直肠癌的术后辅助治疗I期(T1-2N0M0)直肠癌,可随访观察。II-III期(T3~4期或N1~2期)直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放化疗,根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗或化疗。其中化疗方案同结肠癌,推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx(奥沙利铂+卡培他滨)或FOLFOX方案(奥沙利铂+四氢叶酸LV+5-FU),(或者单药5-FU/LV、卡培他滨),整个化疗时间6个月。大肠癌的治疗是复杂的决策,需结合病人实际情况(如基础疾病、营养状况、合并梗阻出血穿孔等急症症状、经济条件、病人及家属依从性及意愿等)综合权衡做出最适合病人的决策。本文仅供科普,临床上需根据医生的综合评估而制定治疗方案。参考文献:国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范(2023版).中国实用外科杂志2023年6月第43卷第6期中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南(2023版)声明:本文由临床营养专栏(微信公众号)编辑整理,供学习交流及知识科普用,不能作为诊断、治疗的依据,请谨慎参考,如涉及版权问题请联系我们。2023年08月20日 114 0 0
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丁培荣主任医师 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 【丁培荣教授讲难治性肠癌】系肿瘤资讯于2023年8开展的专栏,本专栏将具有代表性的难治性肠癌病例讨论部分搬到网络进行连载,旨在为全国肿瘤医生提供一个学习平台,深化对难治性肠癌诊断和治疗的理解,将最新的科学研究和临床证据结合到日常实践中,最终造福为广大的肿瘤患者。导读1)病例简介:本文报告一例BRAF突变的肝曲结肠癌并腹膜后淋巴结及肝多发转移患者的治疗经过。通过BRAFi+EGFRi+mFOLFOX6双靶+化疗的方案治疗后,肿瘤逐步缩小,并获得了手术切除达到NED的机会,且术后病理为pCR。病史简介1)病史摘要:a)初诊时间:2022年11月b)患者,男,31岁,因“右上腹痛1个月”就诊c)2022-10-18出现右腹疼痛,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐及肛门停止排便排气等不适,经对症处理后缓解,2022-10-26外院行胸腹盆CT示:肝曲结肠癌并不完全梗阻伴周围淋巴结转移、肝脏多发转移:右肺上叶尖段实性结节,考虑MIA与局灶炎症鉴别:右下外基底段实性小结节,转移待排。未行肠镜检查。d)既往史:10年吸烟史,余无特殊。e)家族史:父亲、爷爷患肾癌,具体不详。查体:KPS100分,浅表淋巴结(-),腹软,无压痛、反跳痛,无肌紧张。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音4次/分,肛门指检(-)。2)初诊印象:1)肝曲结肠肿物伴淋巴结、肝多发转移2)肺结节性质待查完善检查1)实验室检查2022-11-01肿瘤标志物:CEA0.66ng/mL;CA19915030U/mL[Microsof1]2)肠镜检查2022-11-01肠镜提示:近升结肠肝曲见菜花状肿物环腔生长,表面凹凸不平,肿物堵塞肠腔,无法继续进镜,质脆易出血。余结肠见多枚息肉,较大者位于降结肠,分叶状,直径约1.5cm,表面粗糙充血,未予处理(图1)。病理诊断:(近肝曲肿物活检)镜下形态符合中至低分化腺癌。免疫组化:MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),MGMT(+)。3)影像学检查2022-11-04胸腹盆平扫+增强CT提示:结肠肝曲管壁增厚,考虑结肠癌。邻近结肠系膜区、肠系膜根部淋巴结,考虑转移。食管旁、双侧膈脚后、腹腔及腹膜后多发淋巴结,考虑转移可能。肝内多发结节、肿块,考虑转移瘤。右肺上叶尖段部分实性结节,性质待定,建议抗炎治疗后复查。左肺上叶前段磨玻璃结节,增殖灶?建议随诊。左肺上叶及右肺下叶小结节,考虑增殖灶可能(图2)。2022-11-04肝脏MR普美显增强提示:结肠肝曲肠壁明显增厚,考虑结肠癌。上述病变周围、肠系膜根部、胸下段食管旁、双侧膈脚后、贲门旁、胃左、肝总动脉旁、腹腔干、腹主动脉旁多发肿大淋巴结,考虑转移。肝多发病变,考虑转移(图3)。4)基因检查2022-11-14二代测序检测(Gene+Seq-2000)结果:肿瘤突变负荷低(TMB-L,1.92Muts/Mb,3%),微卫星稳定(MSS),相关基因变异:BRAFp.V600EEX15突变。诊断1)肝曲结肠中至低分化腺癌并淋巴结、肝多发转移IVB期,BRAFV600E突变,MSS,TMB-L2)肺部结节性质待查丁培荣教授查房分析1)意见:a)患者为肝曲结肠癌淋巴结、肝多发转移,基因检测提示BRAF突变。既往研究及我们的经验提示BRAF突变型晚期结直肠癌预后非常差,常规化疗有效率低,且一旦耐药后,进展非常迅速。指南推荐一线治疗为化疗+抗VEGFR治疗,目前小样本研究显示三药FOLFOXIRI+贝伐珠单抗ORR最高,中位OS可达17个月,但耐受性较差,超过80%的患者出现≥3级的化疗毒性。一线进展后二线可以考虑使用VIC方案或根据BEACON研究直接采用双靶方案BRAFi+EGFRi。b)该患者非常年青,有强烈的治疗意愿,目前身体情况好,KPS100分,但环周肿瘤,已经有不全肠梗阻表现,使用贝伐珠单抗风险高。c)2022年ASCO报告了BREAKWATER研究的早期结果,采用双靶BRAFi+EGFRi+两药化疗方案治疗BRAF突变型晚期结直肠癌结果令人非常鼓舞,尽管目前样本量还较少,生存数据尚未报告,但ORR超过了60%。d)结合患者情况,和目前的研究数据,推荐患者采用双靶BRAFi+EGFRi+FOLFOX方案治疗。初始治疗1)一线治疗方案选择:2022-11-18至2023-05-16因康奈菲尼不可获得,使用达拉非尼150mgbid+西妥昔单抗500mg/㎡d1+mFOLFOX6方案(奥沙利铂150mgd1+LV700mgd1+5-Fu700mgd1+5-Fu4gcvc46h,q2w),每两个月评价,主要副反应:口腔溃疡I度及神经毒性I度2)一线治疗评价:a)C3后评价PR2022-12-23我院CT及MR提示:结肠肝曲管壁增厚,较前减轻,考虑结肠癌治疗后改变。邻近结肠系膜区、肠系膜根部淋巴结,考虑转移,较前缩小。食管旁、双侧膈脚后、腹腔及腹膜后多发淋巴结,较前缩小。肝内结节、肿块,考虑转移瘤,较前缩小(图4)。图4.图示C3后复查,肝曲结肠肠壁增厚,较前缩小;病变周围、肠系膜根部、腹腔干、腹主动脉旁多发淋巴结,较前减少、缩小;肝多发病变,考虑转移,较前减少、缩小。A、C示治疗前MR检查,B、D示3个疗程治疗后MR检查,箭头指示病灶。b)C8后评价PR2023-03-14我院CT及MR提示:结肠肝曲管壁增厚,较前减轻,考虑结肠癌治疗后改变。邻近结肠系膜区、肠系膜根部淋巴结,考虑转移,较前缩小。腹腔及腹膜后多发淋巴结,较前缩小、减少。肝内结节,考虑转移瘤,较前缩小(图5)。c)C12后评价PR2023-05-19我院CT及MR提示:结肠肝曲管壁稍增厚,较前减轻,考虑结肠癌治疗后改变。邻近结肠系膜区、肠系膜根部淋巴结,考虑转移,大部分已显示不清。肝多发转移瘤,较前稍缩小。d)肿瘤标志物变化及主要毒副反应:CEA一直不高,CA199持续下降,C8后降至正常(图6);主要毒副作用为1-2级口腔溃疡及1-2级皮疹和手足综合征,对症治疗后均可缓解。丁培荣教授查房分析21)意见:患者已行12程治疗,目前一般情况尚可,双靶+化疗,整体耐受可,未见明显外周神经毒性。复查提示原发灶及肝转移灶均较前逐渐明显缩小及减少,腹腔及腹膜后多发淋巴结均未见明显转移征象,肿瘤标志物恢复正常。目前可考虑局部治疗,原发灶+肝转移灶切除,探查腹膜后淋巴结,必要时可考虑腹膜后淋巴结放疗,争取达到NED;既往经验提示该类患者一旦停止化疗有迅速进展可能,需告知患者术后早期进展可能,若不考虑手术,可行达拉非尼+西妥昔单抗+5-Fu维持化疗;目前患者手术意愿较强,与患者及家属充分沟通后,考虑行手术探查,争取NED,侯床手术期间再行原方案化疗一程,衔接手术。手术治疗1)手术:2023-07-07全麻下行右半结肠切除+肝转移瘤切除+肝肿物微波消融术,术中探查未见明确腹膜后淋巴结,术后标本剖视:肝曲结肠见浅溃疡样疤痕,呈治疗后明显退缩改变,根部未及明确肿大淋巴结;肝结合术中B超可探及5枚结节,S2、S7结节行手术切除,余行微波消融(图7)。2)术后病理提示:原发灶及肝转移灶均为pCR。(右半结肠大体):镜下送检肠粘膜局灶可见上皮缺损,周围腺上皮呈轻度不典型增生改变,可见纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润,结合病史,符合治疗后改变,未见癌残留,TRG0级,淋巴结(0/14)。(肝S2及S7肿物):镜下:肝组织中见胶原纤维组织增生、淋巴细胞浸润、泡沫细胞及多核巨细胞形成,结合病史,符合治疗后改变;未见明确肿瘤残留。后续治疗患者已行13程达拉非尼+西妥昔单抗+FOLFOX方案化疗,术后病理pCR,周围神经毒性1度,计划后续行达拉非尼+西妥昔单抗+5-Fu化疗3-6个月,术后3个月复查CT,密切随访。病例小结1)诊疗时间轴(图8)2)诊治心得:本病例初诊的时候即为晚期结肠癌,基因检测发现为BRAFV600E突变,这部分人群整体预后较差,是晚期结直肠癌重要的负向预后因子,预后远低于野生型患者。RAF蛋白是RAS-RAF-MEK活化的细胞外信号调节激酶,在MAPK/ERK信号通路中起着关键作用。目前报道的晚期结直肠癌BRAF突变率大约在8%-15%,除去MSI-H的患者,我国报告的发生率大概在5%左右,其中大部分为V600突变,该突变导致15号外显子第600位密码子的缬氨酸被替代,使其蛋白活性上调超过500倍,导致RAF/丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路持续性激活,最终引起肿瘤细胞分化增殖、代谢、生长的改变。随着在BRAF突变晚期结直肠癌人群中的不断探索,发现单用BRAF抑制剂在肠癌中可导致ERK对于EGFR的负反馈,再激活MAPK通路,从而抑制肿瘤细胞凋亡,促进肿瘤迁移增殖和血管生成,因此单药治疗的疗效不佳。通过靶向MAPK通路中的多个靶点,同时阻断EGFR和BRAF,理论上可克服这种负反馈性激活以获得更有效的抗肿瘤效果,相应的多靶点联合研究应运而生。BEACON研究是首个探索使用BRAF/MEK抑制剂联合抗EGFR单抗后线治疗BRAFV600E突变型转移性结直肠癌患者的Ⅲ期研究(NCT02928224),结果表明三靶组和双靶组与对照化疗组相比均能显著改善患者的OS,并提高ORR。康奈非尼联合西妥昔单抗组mOS达到9.3个月,对照组为5.9个月;两组客观缓解率(ORR)分别为20%和1.8%。与标准化疗联合西妥昔单抗相比,康奈非尼联合西妥昔单抗显示出更优的疗效及可接受和可管理的安全性。三靶组和双靶组疗效无显著差异,但MEK抑制剂的加入增加了毒性,基于此,NCCN指南仅推荐双靶向方案用于BRAFV600E突变mCRC的二线及以上治疗,2021年CSCO指南新增BRAF抑制剂+西妥昔单抗±MEK抑制剂作为RAS野生/BRAFV600E突变型mCRC的二线治疗选择。该研究团队在二线及后线取得初步效果后,又开展了ANCHORCRC研究,将BRAF抑制剂+EGFR抑制剂+MEK抑制剂用在了晚期BRAF突变肠癌的一线治疗,ORR达到了47.4%,疾病控制率接近95%。中位PFS5.8个月,OS达到18.3个月。三靶治疗在一线取得了不错的OS,但DFS较短,个人考虑是一线进展后二线的化疗在其中也有重要的作用,而该团队的研究者随后提出的BREAKWATER研究似乎也佐证了这个猜想。2022年ASCO该团队报告了BREAKWATER研究的早期结果,采用双靶BRAFi+EGFRi+两药化疗方案治疗BRAF突变型晚期结直肠癌,结果令人非常鼓舞,尽管目前样本量还较少,生存数据尚未报告,但一线治疗ORR接近70%,DCR接近100%。本例患者初诊生物学行为符合典型的BRAFV600E突变的表现,通过双靶联合治疗的策略获得了成功的转化,最终病理完全缓解,目前处于NED状态。这一病例让我们看到了双靶联合化疗为BRAF突变的晚期结直肠癌患者带来了新的希望,同时我们也非常期待EricVanCutsem教授的ANCHORCRC研究以及后续的BREAKWATER研究为BRAFV600E突变患者的一线及后线治疗策略提供进一步的指导。相信随着研究的推进和新药新方案的研发,这类难治患者的预后会越来越好。2023年08月20日 744 0 3
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 结肠癌伴肝转移,在能同时手术切除原发灶和肝转移灶时,其手术风险大吗?术后需要注意哪些事项? 嗯,手术风险的话,所以这就是为什么你要。 嗯,很多医患者选择来北京上海的一个目的,手术风险是需要。 外科医生来本身评价的,当然本身疾病是一个方面,嗯,那有的就是比如说胰腺癌或十二指肠癌就是一个极大的手术,谁做风险都很高,因为这个疾病本身的特征去决定了它这个位置切除比较复杂。 但是常规上来讲。 呃,你的结肠癌或者是肝转移,如果肝转移灶没有累积肝内的一些大血管,或者是说你是没有去临近这个下腔静脉等这样的门静脉,这样的肝门的,这样的一个情况下,那么人家已经能给你判断是可切手术切除的,就是说这种风险是可控的,那么我想呢,这个。 就风险呢,是一个至少可控范围内的,但你说什么叫风险大,什么叫风险小,风险本身。 是一个可控的情况下呢,他就没有说,嗯,大就是我能做是有一定把握的,但是为什么叫风险呢?就是它会有一些意外,所以为什么每次跟患者去交手术,大家都会说,哎,你把这种各种风险都要交代一遍,听完了就感觉不敢做手术。 因为交代的就是意外,风险就是意外,意料之外的事情。 那么你2023年06月26日 23 0 0
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