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主任您好,我肠镜息肉病理报告:降结肠管状腺瘤,低级别上皮内瘤变,这个严重吗?是癌吗?刚今天拿到病理
李胜龙医生的科普号2022年06月01日 775 0 5 -
3分钟读懂,肠镜病理报告!
3分钟读懂,肠镜病理报告!梅斯医学 消化新前沿 2022-05-2820:01 发表于四川我们做肠镜检查,最常见的赘生物就是息肉,其中的腺瘤性息肉,其实就是肠癌的预备状态,90%以上的结直肠癌是它演变而来的。而腺瘤性息肉在50岁之后的检出率非常高。一项研究显示:在7203例次肠镜检查中,息肉检出率为:50岁前为17%,50~59岁为35%,60~69岁为56%,>70岁为63%。以上数据还不包括结肠息肉病、P-J综合征、进展期结肠癌、肠道准备不合格者及检查失败者。研究显示,直径超过2cm的腺瘤恶变率高达50%,多发性家族性息肉病癌变率可达100%,且发生癌变的年龄较轻。因此,肠镜报告,以及肠镜活检病理报告,描述最多的是关于大肠息肉的。一般的说,大肠息肉牵扯到两部分专业术语:一个是肠镜的报告,另一个是息肉切除后或活检后的病理报告。本文就常见的一些专业术语做一下解读。肠息肉概述人体的肠道黏膜的表面也会长一些突出到肠腔的局限性隆起,这些隆起在没有明确性质前会统称为大肠息肉。大肠息肉根据病理可以细分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉;腺瘤性息肉主要包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤;而非腺瘤性息肉主要有炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉。确定性质后,按照部位加上病理诊断学名称,就会有一个比较全面的专业名词,比如:直肠管状腺瘤,乙状结肠绒毛管状腺瘤,横结肠绒毛状腺瘤,升结肠增生性息肉或盲肠炎性息肉等。一、肠镜报告1.单发或多发根据息肉数目:分为多个与单发。两个以上就称为多发息肉。因此如果您的报告写的是多发息肉,一定要看看数目。也许只有两个。2.根据有蒂或无蒂:分为有蒂型、亚蒂型(广基型)、扁平息肉。蒂就是根的意思。想想蘑菇、山楂、樱桃的蒂就好理解了。一般的说,有蒂的息肉切除起来容易的多。3.息肉的内镜分型(1)日本山田分型山田I型:息肉基底部平坦、基底宽,略隆起于肠壁表面。简单的说,这个类型的息肉就是扁平,没有蒂的。山田II型:息肉基底部突出较明显,息肉呈半球状。虽然突出黏膜面,但蒂还没有成型。山田III型:息肉基底部突出明显,与周围肠壁黏膜成锐角,息肉呈类球形。这是种粗蒂息肉。山田Ⅳ型:息肉表现为球形,通过短、长蒂与肠壁相连接。真正的带蒂息肉。(2)P-S分型这种分型使用的是英文,P(pedunculated)指的是有蒂的,S(sessile)指的是平坦的,而PS指的是亚蒂的。因此如果是Ip指的是I型带蒂的,依此类推,Is指的是平坦的,Ips指的是亚蒂的。一般专业人士会分的更细,对于非专业人士来说,知道息肉是不是带蒂就够了。二、病理报告1.腺瘤性息肉是由异型增生的腺上皮所构成的良性肿瘤。腺瘤性息肉的病理类型多根据绒毛成分来划分,绒毛含量<25%的为管状腺瘤,25%-75%为绒毛管状腺瘤,>75%为绒毛状腺瘤。(1)管状腺瘤是大肠腺瘤性息肉中最常见的一种,主要分布于直肠及乙状结肠。肠镜下管状腺瘤多表现为圆形或椭圆形,表面光滑,部分有分叶,息肉大小不等,多为有蒂型。管状腺瘤一般生长缓慢,分化良好,较少发生癌变。如果息肉是管状腺瘤,那稍稍可以宽心了,管状腺瘤是肿瘤性息肉中最好的一种类型,需要注意的是:它虽然较少癌变,但不等于不会癌变!(2)绒毛状腺瘤在大肠腺瘤性息肉中不常见,占全部大肠腺瘤的5%-10%,大部分为广基型。肠镜下绒毛状腺瘤表面呈绒球状,多覆有粘液,有时可有糜烂。绒毛状腺瘤性息肉的异型增生和癌变率较高,有文献报道,直径大于2cm的恶变率为50%。如果息肉是绒毛状的,一定要高度警惕,密切随访。(3)管状绒毛状腺瘤顾名思义,这是管状腺瘤与绒毛状腺瘤的混合型,大小不一,管状绒毛状腺瘤可呈现出不同程度的异型增生,其癌变风险介于管状腺瘤和绒毛状腺瘤之间,其癌变率的高低与其绒毛含量相关。混合型腺瘤一定要看一下描述的绒毛含量以及异型增生的程度,如果都很高,要密切随访。2.增生性息肉增生性息肉多呈无蒂,少数有蒂,直径较小,一般小于5mm,通常发生于大肠近端。以前有很多医生认为散发性增生性息肉癌变的可能性很小。现在的观点认为有些增生性息肉可出现异型性增生,进展成为不典型结构和细胞特征的潜能。尽管2010年WHO消化系统肿瘤分类中指出,大肠远端直径小于5mm的增生性息肉可以不切除,但是在没有明确把握是增生性息肉的时候,不可掉以轻心,需随访复查。3.锯齿状腺瘤对于这种类型的腺瘤,不是每个内镜医生和病理医生都善于诊断。这种腺瘤的特点是表现为锯齿状外观,同时兼具增生性息肉的结构特点及腺瘤的细胞学特征。主要有两个类型:广基型(SSA/P)好发于近端结肠,较少引起症状,体积比增生性息肉大,通常为5-10mm,肉眼观为扁平或无蒂轻微隆起的息肉;传统腺瘤(TSA)常见于远端结肠,外生样息肉,肉眼观与管状腺瘤类似。目前锯齿状腺瘤是关注的热点,因为研究者认为锯齿状途径是大肠癌发生的第三种途径。一旦诊断锯齿状腺瘤,应引起重视。4.炎性息肉是肠粘膜长期慢性炎症所引起的炎性反应性增生,由于炎症刺激导致上皮再生、修复,纤维组织增生导致息肉形成。此类息肉通常较小,直径多<1cm。炎性息肉是否癌变目前争论不一,但一般认为炎性息肉发生腺瘤性变化后可再演变成大肠癌。如果明确是炎性息肉,治疗原发病为主。5.异型增生(不典型增生)所谓的异型增生或不典型增生是非常专业的病理术语,通俗的说,就是细胞增生没有按照良性方向,而走偏了。腺瘤不典型增生程度分为三度:轻度不典型增生即不典型增生细胞仅限于上皮层底部,不超过上皮层1/3;中度即不典型增生细胞占全上皮层的l/3~2/3;重度不典型增生为不典型增生细胞占全上皮层的2/3以上。通俗的说,不典型增生越重,距癌症就越近。6.瘤变(异型增生、不典型增生)2000版的WHO肿瘤组织学分类中提出胃肠道肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生(不典型增生)”的名词。这个分类把原来异型增生全部整合到上皮内瘤变中,即低级别上皮内瘤变替代原来的轻度和中度异型增生,高级别上皮内瘤变则替代重度异型增生,且原有的重度异型增生、原位癌等完全等同于高级别上皮内瘤变。所以建议对于内镜下活检病理提示大肠腺瘤合并上皮内瘤变,不管是低级别还是高级别,均予内镜下完整摘除。三、临床意义了解这些专业词的目的是为了规范的进行治疗和规律复查。大肠腺瘤可分布于肠道的各个部位,其中以左半结肠和直肠多见。检查发现息肉的目的是为了防癌。大肠癌发生的机制仍然不完全清楚,研究者认为大肠癌的70%-95%来源于腺瘤性息肉。大肠癌的发展简单归结起来是:正常粘膜-上皮细胞增生-管状腺瘤-绒毛状腺瘤-早期癌-浸润癌的过程,此种演变过程大约需要5-15年。腺瘤的大小、病理类型以及不典型增生程度与大肠腺瘤恶变密切相关,其中不典型增生的程度与恶变相关性更加明显。了解了这些专业词后,针对自己的内镜和病理报告,重点对照一下自己是不是高危腺瘤,符合高危的,应该在息肉切除后3-6月内复查肠镜。什么是高危腺瘤?如果息肉的数目≥3个、直径>1cm、病理示绒毛状腺瘤或混合型腺瘤(含较多绒毛状结构成分)、重度异型增生(不典型增生),这一类的具有高度恶变倾向,称为高危腺瘤(美国癌症协会)。在以上定义的基础上,建议把锯齿状腺瘤也列入高危腺瘤,以引起大家的重视。
侯波医生的科普号2022年05月29日 3211 1 6 -
大肠癌由什么疾病转变而来?
大肠癌是常见的恶性肿瘤,结肠癌和直肠癌。近年来结肠癌的发病呈上升趋势,且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大约70%的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来,从形态学上可以见到增生、腺瘤及癌变的各阶段以及相应的染色体改变,历时10-15年,但也有约30%的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段以及多基因参与的细胞遗传性疾病。从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年,在此癌变过程中,遗传突变包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、错配修复基因突变(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因过度表达(PTGS2、CD44)病理:腺瘤是指腺体的异常增生。腺瘤按形态学分类可以分为三种:隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在组织学上腺瘤可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及混合型腺瘤。其中管状腺瘤是大肠腺瘤中最常见的一种,其绒毛状成分<20%。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤,其绒毛状成分>80%,这是一种癌变倾向极大的腺瘤,一般癌变率为40%,因此被认为是一种癌前病变。其发病率仅为管状腺瘤的1/10,且好发于直肠和乙状结肠,临床所见多为广基型。混合型腺瘤又称管状绒毛状腺瘤,这是指绒毛状腺瘤成分所占比例在20-80%之间的那种腺瘤。在组织学上兼具有管状腺瘤与绒毛状腺瘤的特征,并随这两种腺瘤成分比例的不同而有所不同,其恶变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。临床表现:大多数大肠腺瘤并无任何自觉症状,而多在纤维结肠镜检查或者X线钡剂灌肠造影时无意发现。临床上最常见的症状为便血,根据腺瘤部位的不同,便血可呈鲜红色或暗红色,多数与粪便不混合,而是分布在粪便的表面,出血量一般不多。但当腺瘤位置较高,长期慢性少量出血时,可以引起贫血。较大的有蒂腺瘤在结肠内可以引起肠套叠、腹部绞痛,如果在直肠内还有可能随排便脱出肛门外,甚至需要反复用手帮助其还纳。在多发性腺瘤或当腺瘤较大时,还可以产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变的症状。绒毛状腺瘤在临床上主要表现为大便次数增加、便血、排便不尽感和黏液便,这些症状可同时存在,或只有其中一个或两个,常需要与慢性肠炎和痢疾相鉴别。在绒毛状腺瘤体积较大时,可有较多黏液分泌,甚至可以产生大量黏液性腹泻,从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒和细胞外容量减少。此时如不及时处理,可危及生命。部分位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤除了可在排便时随之经肛门脱出外还可引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹部疼痛等症状。诊断:腺瘤的诊断一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠双重对比造影来完成。鉴于直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位,约有2/3以上的大肠腺瘤发生在这一范围内,而气钡剂灌肠双重对比造影对这一范围内的病变往往是显示不清的,因此直肠指检和纤维结肠镜检是不可省略的必要诊断步骤。纤维结肠镜在定位上准确性较差,对发现在乙状结肠以下范围内的病变,应常规加作硬管乙状结肠镜检以帮助对病变进行更好地定位。治疗:大肠腺瘤一经发现,均应及时予以去除。具体的去除方法则应根据腺瘤的大小、部位、数目以及有无癌变的情况进行适当的选择。其中最简单的方法,也是首选的方法就是经内镜摘除腺瘤。对于多发性腺瘤的处理,原则上宜选作病变肠段的切除。绒毛状腺瘤的处理较管状腺瘤应该更加谨慎,因为绒毛状腺瘤具有两大特征,一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显,容易残留、复发;二是癌变率高。基于绒毛状腺瘤的上述特点,对直肠指检可及范围的内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部切除的方法,完整切除整个腺瘤,以免发生癌变后引起种植和复发。对位于腹膜返折平面以上的绒毛状腺瘤来说,<1cm者可经内镜中予以摘除;对>1cm的绒毛状腺瘤则应经腹作局部肿瘤切除或者局部肠段切除术。
姜可伟医生讲胃肠健康2021年08月19日 927 0 0 -
肠腺瘤切除注意事项?
肠腺瘤大多没有明显症状,但对于多发肠腺瘤(个数超过2个)会出现腹泻、里急后重、便血、腹痛等不适症状,且有一定几率会发展成肠腺癌,一旦发现要及时切除。 对于单个的肠腺瘤来说,根据其大小可以选择内镜下圈套术、EMR、ESD手术等,术后视情况,禁食几个小时,可吃点肠内营养粉,不易产生大便。 但是对于体积较大、广基的肠腺瘤,多采用EMR、ESD手术,术后肠壁会变薄,如果过早进食产生粪便,可能会导致穿孔,出现腹痛、发热等症状,一般会建议术后禁食1-2天,遵医嘱进食。 对于多发的肠腺瘤,要看息肉大小、数量、是否集中、患者身体状况等,决定是一次全部摘除,还是分批次摘除,或者是直接将肠管切除,需要综合评估决定。 结直肠癌是相对可以预防的实体瘤,大多数由息肉发展成癌,如果肠镜发现息肉或腺瘤,及时切除是可以大幅度降低患肠癌风险的,而息肉摘除后也要定期做肠镜,若再次发现息肉或腺瘤,及时切除是可以阻断癌变过程的。 当然,对于家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征的患者,复查的频率要缩短一些,早发现早处理。
姜争医生的科普号2021年07月15日 2640 0 2 -
什么是结肠管状腺瘤
结肠管状腺瘤是良性的疾病,在切除以后,一般定期复查就可以了。 管状性腺瘤发生恶变的概率比较低,在肠镜下把息肉切除以后定期的复查肠镜就可以了。如果在复查的时候再次有息肉,也可以再次手术切除。 但是如果是绒毛状腺瘤,发生恶变的可能性就有可能增加了。
彭慧医生的科普号2020年11月12日 7540 0 5 -
什么是结肠癌的癌前疾病?如何预防和筛查?
1. 癌前疾病的定义? 癌前疾病是指一些发生癌变危险性增加的疾病,或者患某些疾病时有较多的机会发生癌变。 2. 结肠癌的癌前疾病有哪些? (1)结肠腺瘤:是结肠癌最密切相关的癌前疾病,是结肠黏膜腺体发生的真性肿瘤,也称为腺瘤性息肉。腺瘤发生癌变的危险随着腺瘤的大小,绒毛状特征,异型增生的程度,患者年龄及位于左半结肠而增加。其中以绒毛状腺瘤恶变率最高,绒毛管状腺瘤次之,管状腺瘤最低。 (2)家族遗传性综合症 遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC),又称Lynch综合症,是一种具有高度结肠癌危险的常染色体显性遗传病,也是最常见的遗传性肿瘤。HNPCC发生结肠癌的平均年龄为45岁,基因携带者发生结肠癌的风险为80%。 家族性腺瘤性息肉病(FAP)是一种由结肠腺瘤性息肉病(APC)基因突变所致的常染色体显性遗传病,本病息肉属于腺瘤,多发生于远端结肠,癌变的危险性很高。发生息肉的平均年龄为16岁,而突变率为88%,多数在35岁发生癌变,其癌变概率与息肉发现时间、年龄、息肉数量及体积相关。 Peutz-Jeghers综合症(P-J综合症)和家族性幼年性息肉病都属于非肿瘤性息肉病,病理特征主要是错构瘤。P-J综合症是一种常染色体显性遗传病,部分合并腺瘤性息肉,存在癌变风险。家族性幼年性息肉病的癌变率为13.8%,发生癌变平均年龄为39.2岁。 (3)炎症性肠病 溃疡性结肠(UC)随着病程延长,可出现黏膜的异型增生和癌变。UC癌变的发生率与病程有关,病程越长,发生率越高。结肠镜和活检是本病最好的监测和随访方法,关注病理有无隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变。克罗恩病(CD)随着病程延长,也可发生癌变。小肠 CD 炎症部位可能并发癌肿,应重点监测小肠,而结肠 CD 癌变危险性与 UC 相近,监测方法相同。 3. 如何预防癌前病变发生? 无论是遗传性还是散发性疾病,环境因素都是影响疾病发生的重要因素,因此改变生活习惯尤为重要。控制体重、戒烟、粗纤维饮食、少吃红肉等是有益的,服用阿司匹林、叶酸、钙等是否获益目前仍有学术争议。近年研究显示肠道菌群失调、胆汁酸代谢异常与结直肠癌发生、发展以及治疗等有着密切关系。有学者认为通过调节肠道菌群可能影响和预防结直肠肿瘤发生、发展。 4. 哪些人需要进行结肠癌的癌前病变筛查? 国内通常选择50岁作为筛查的起始年龄,确立一般风险人群和高风险人群。 高风险人群:有以下任意一条者视为高风险人群: (1)大便潜血阳性; (2)一级亲属有结直肠癌病史; (3)以往有肠道腺瘤史; (4)本人有癌症史; (5)有大便习惯的改变; (6)符合以下任意2项者:慢性腹泻,慢性便秘,黏液血便,慢性阑尾炎或阑尾切除史,慢性胆囊炎或胆囊切除史,长期精神压抑,有报警信号。 一般风险人群:无上述任意一条者。 5. 如何进行结肠癌的癌前病变的筛查? 初筛针对全体目标人群推荐使用基于高危因素的问卷调查,粪便潜血试验,血清肿瘤标志物之一或联合使用。初筛确立的高风险人群进一步行全结肠镜检查,并个体化配合使用色素内镜和(或)电子染色内镜检查,疑有问题处应予以活检进行病理诊断。 针对无异常者筛查的间隔时间不应超过10年,对于一级亲属家族史者建议40岁开始筛查,以后每5年1次。建议以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5-10年内复查肠镜,高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜,如果第一次复查未见异常以后可延长随访时间间隔至5-10年。建议结肠癌根治术后患者1年内复查肠镜,以后每2-3年复查肠镜,直肠癌根治术后患者前3年内每3-6个月复查1次肠镜,以后每2-3年复查1次肠镜。建议炎症性肠病患者在症状出现以后8-10年开始筛查。 补充两个定义: 低风险腺瘤是指1次结肠镜检查发现1-2个管状腺瘤,直径均小于10mm。 高风险腺瘤是指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤,或其中有1个腺瘤直径大于10mm,或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。
朱思莹医生的科普号2020年07月03日 2596 0 19 -
结直肠癌的前身---腺瘤性肠息肉
当出现便血、肛门疼痛、肛门坠胀、肛门瘙痒、肛门潮湿、肛内块物脱出、便秘等症状时,应及时到肛肠科就诊。枫泾医院痔科值得您信赖(上海市金山区中西医结合医院肛肠科),每天都有门诊。彭军良主任医师专家门诊时间:每周星期天全天(上午、下午)门诊,无需预约,不限号。
彭军良医生的科普号2020年04月29日 2581 2 5 -
结肠镜做完应如何随访?来看美国最新共识及中国专家点评!
结肠镜检查常用于结直肠癌(CRC)筛查及随访,对于CRC的早期发现十分关键。但是,应采取怎样的检查频率才既不会增加医疗负担,又有助于早期发现疾病呢?近日,美国多学会工作小组发布了一份关于结肠镜检查后监测策略的专家共识,我们一起来学习一下!结肠镜检查结果正常或息肉切除术后的CRC发生和死亡风险表1文中所出现术语及定义注:SSP=广基锯齿状息肉,TSA=传统锯齿状腺瘤,HP=增生性息肉,ADR=腺瘤检出率结肠镜检查结果正常与CRC发生和致死风险持续降低相关(证据质量高)。基线期结肠镜检查结果正常的患者,尚不确定复查结肠镜能否进一步降低CRC发生率和死亡率(证据不足)。基线期切除腺瘤后,CRC发生风险和死亡风险不确定(证据质量低)。基线期切除具有高危特征的腺瘤(如大小≥10mm)后进行结肠镜监测可降低CRC发生风险,但对CRC死亡风险的影响尚不确定(证据质量低)。基线切除低危腺瘤(如1~2个<10mm的腺瘤)后,进行结肠镜监测对CRC发生风险和死亡风险的累积影响尚不确定(证据质量低)。基线期SSP患者的CRC发生和死亡风险尚不确定(证据质量很低)。结肠镜检查后的监测策略推荐表2美国多学会工作小组对结肠镜检查结果正常或发现腺瘤的一般风险人群的随访策略推荐表3美国多学会工作小组对有锯齿状息肉的一般风险人群的随访策略推荐图1 结肠镜检查或息肉切除术后随访频率推荐对于高质量结肠镜检查结果正常的患者,推荐10年后重复CRC筛查(强烈推荐,证据质量高)。对于在高质量检查中完全切除掉1~2个<10mm管状腺瘤的患者,7~10年后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量中等)。对于在高质量检查中完全切除掉3~4个<10mm管状腺瘤的患者,3~5年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中完全切除掉5~10个<10mm管状腺瘤的患者,3年后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量中等)。对于在高质量检查中完全切除掉1个或多个≥10mm腺瘤的患者,3年后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量高)。对于在高质量检查中完全切除掉含绒毛组织腺瘤的患者,3年后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量中等)。对于在高质量检查中完全切除掉高度发育不良腺瘤的患者,3年后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量中等)。对于在高质量检查中完全切除掉>10个腺瘤的患者,1年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中切除直肠或乙状结肠部位1~20个10mm以内HP的患者,10年后应再次进行CRC筛查(强烈推荐,证据质量中等)。对于在高质量检查中切除乙状结肠近端1~20个10mm以内HP的患者,10年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中完全切除1~2个10mm 以内SSP的患者,5~10年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中完全切除掉TSA的患者,3年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中发现3~4个10mm以内SSP的患者,3~5年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中发现5~10个10mm以内SSP的患者,3年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中发现≥10mm的SSP的患者,3年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于有大小≥10mm的HP的患者,3~5年后复查结肠镜。(弱推荐,证据质量很低)。对于在高质量检查中发现发育不良SSP的患者,3年后应复查结肠镜(弱推荐,证据质量很低)。对于基线期切除腺瘤、随后做过一次结肠镜检查的患者,后续监测建议应将基线期和首次监测结果纳入考虑(弱推荐,证据质量低)。没有足够证据建议使用目前发表的预测模型来监测息肉(弱推荐,证据质量很低)。对近端腺瘤患者进行差异化管理的证据不足(弱推荐,证据质量很低)。对腺瘤或20mm以上SSP进行分次切除的患者,6个月后应复查结肠镜(强烈推荐,证据质量中等)。结论在息肉患者中,随着危险因素暴露、筛查、治疗和监测的改善,CRC发病率和死亡率正在逐渐下降。考虑到一些息肉患者中CRC风险似乎持续增加,许多患者随访中也发现了晚期肿瘤风险增加,推荐通过复查结肠镜来降低CRC风险。中国专家如何评价这份共识?美国这份结肠镜筛查随访共识虽然十分详尽,但是否适合我国人群呢?为此,我们特向国内肠癌专家、复旦大学肿瘤医院李心翔教授与及王人杰博士请教,一起来听听他们的专业意见:1. 结肠镜检查对于CRC的早期发现、诊断和预后有怎样的意义和价值?李心翔教授:目前主流推荐的CRC分级预防中,最基础的一级预防指通过改善生活方式、调整饮食习惯等来预防疾病,这个做起来其实很困难,有些生活习惯很健康的人也会患癌。因此虽然仍要重视一级预防,但需知这并不能完全预防癌症的发生。二级预防指的是对CRC早发现、早诊断、早治疗,其中最关键的就是肠镜筛查。与其他癌症相似,早期CRC的5年生存率可达90%以上,晚期则不足20%。80%~85%的CRC由肠腺瘤癌变而来,其演变时间有10~15年之久,这期间若能及时发现、切除掉腺瘤,就意味着绝大多数的CRC可以消灭在萌芽中。因此,肠镜筛查对于降低CRC发病率、死亡率都有宝贵价值。从国际CRC发病数据来看,大力普及肠镜筛查的美国连续近20年来发病率以每年3%的速度下滑,死亡率也每年下降约2%~3%,可见筛查取得了非常好的效果。二级预防在CRC预防中贡献了50%以上的力量。2. 您认为这份共识中的推荐意见是否适用于我国,哪些方面值得借鉴?李心翔教授:这份共识非常细化、个体化,根据不同风险分层和年龄段来推荐监测频率,有利于避免过度筛查,值得推荐。对患者进行风险分层后,低危患者如单个腺瘤切除后患者,没必要每年都常规复查肠镜,否则会增加患者负担,也造成资源浪费。前面提到,腺瘤形成后10~15年才会发生癌变,因此低危患者切除术后7~10年复查就好。《Gut》杂志近期就有一篇文章认为,部分低/中危患者可能没必要进行结肠镜监测,常规方式筛查即可,这一观点与共识理念基本一致。肠镜筛查在美国早已纳入医保,这也是他们肠镜筛查普及率较高的原因。国内专家近几年一直在呼吁推动肠镜筛查进医保的问题。但我国人口基数很大,完全照搬国外经验和政策不现实,还需考虑中国国情。3. 请问您是否认可共识中对“高质量结肠镜检查”的定义?关于如何完成高质量的内镜检查,请分享一下您的经验。王人杰博士:美国这份共识认为高质量检查包括完成盲肠检查、充分肠道准备(能看到5mm以上息肉)、足够的ADR(男性≥30%,女性≥20%)并做完整息肉切除,对此我基本赞同。中国结直肠癌筛查及内镜诊治指南中的规定与之略有细微差别,包括5个要点,相对更适合中国患者。肠道准备:是高质量检查十分重要的组成部分,其完成度与结肠镜ADR成正比。一般要求完成良好肠道准备的患者比例>85%。平时诊疗过程中常用波士顿评分(0~9分)这一量表来对肠道准备程度进行评判,评分≥5,ADR可高达40%;评分<5,ADR可能只有24%。完整结肠检查率,即到达盲肠的插镜率:必须超过95%,研究表明40%以上CRC发生在近端肠管,如果只检查远端肠管,可能漏掉很多病灶。退镜时间:指南推荐至少6分钟。肠镜观察6分钟以上,ADR可从11.8%提高到28.3%。虽然我国大医院医生工作量非常大,每天可能需要完成30~40次肠镜检查,但也应保证每名患者6分钟以上的检查时间,来细致观察整个肠管的状态,减少漏诊。ADR:平均>20%,其中男性>25%,女性>15%。肠镜穿孔率:肠镜医生在检查中或多或少都会碰到穿孔等不良事件,这一概率须<1/1000,切除息肉后出血率须<1%。根据我的个人经验,完成高质量肠镜检查的关键是两个“花时间”。一是医生多花时间,三甲医院的内镜医生通常在技术上都没有太大问题,但需要多费点工夫对患者进行完整仔细的检查。二是患者多花时间,在检查前一定先将肠道准备做好。4. 目前我国居民对于结肠镜检查的认识依然相当不足,甚至很多专科医生的结肠镜操作水平也有待提高,您认为应如何改变这种现状?李心翔教授:很多人出于恐惧、费用等问题不愿意做肠镜,更多居民对肠镜价值和CRC危害认识不足,认为肠癌离自己很远。其实CRC早已是常见病了,根据上海数据,CRC在所有恶性肿瘤中发病率排名第二,在全球和全国也是排名第三的恶性肿瘤。改变这一现状,需要外科医生在临床工作之外,面向健康人群多做科普宣教活动。公众需了解,CRC可防可治,肠镜检查是个有效手段,及时发现腺瘤并切除,患癌风险极低;早期发现CRC并切除,术后治愈几率很高,生存较好。若能意识到这些,相信更多人会主动做肠镜检查。我在门诊就常碰到一些患者,表示听过我的讲座后专门来做肠镜。肠镜检查是个技术活儿,不同经验的医生做出来可能会有差异。中西方医生临床技术差异不大,我国的高水平医生与欧美专家相比绝不逊色,甚至更优。但我们的问题是,不同地区和不同医院之间技术水平参差不齐,这与医生培训体系有关。近几年国内一直在推广医生的专科化、规范化培训,力求医生水平达到均一性。今后仍需在这一方向上继续努力。专家简介李心翔教授李心翔,复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师、教授、博士生导师,上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长,上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员,中国临床肿瘤学会(CSCO)理事,CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员,CSCO结直肠癌专家委员会委员,CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人,中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员。王人杰博士王人杰,复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主治医师,复旦大学临床医学八年制博士,上海市抗癌协会大肠癌专业委员会早诊早治学组委员,CSCO会员,世界中医药学会联合会肿瘤精准医学专业委员会会员,擅长结直肠肿瘤的腹腔镜手术及肠镜手术治疗。本文转自:医学界肿瘤频道
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