结核性脑膜炎

结核杆菌会引起脑膜炎，为什么说结核性脑膜炎“捉摸不定”呢？主要是因为结核性脑膜炎非常难以诊断，容易误诊。一、什么是结核性脑膜炎？结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核分枝杆菌引起的非化脓性炎症，在我国，结脑比较常见，病死率和致残率比较高，发病特点是儿童高于成年人，农村高于城市，北方高于南方，我国结脑患者中半数有结核病接触史。二、结核性脑膜炎患者临床表现多样结核性脑膜炎患者临床表现多种多样，很难对其进行准确判断。1.结核性脑膜炎起病缓急不一：结核性脑膜炎起病以缓慢者居多，但也有少部分起病很急。这就与化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别困难。2.结核性脑膜炎多有发热，但也可以没有发热：发热者占97%，低热或中度发热，或为高热，常伴有畏寒、全身酸痛、乏力、畏光、精神萎靡、食欲减退等。因此，对于结核性脑膜炎的诊断，发热可能是一个重要的特征，对于无发热的患者，诊断结脑要审慎。3.部分结核性脑膜炎患者可无脑膜刺激征：80%左右的患者有脑膜刺激征，但粟粒性肺结核患者可无脑膜刺激征，婴幼儿和老年人的脑膜刺激征可不典型。4.结脑患者意识障碍者很多：多达70%的患者可有意识障碍。这个需与病毒性脑膜炎相区别。病毒性脑膜炎往往起病急，意识障碍者很多。5.某些结核性脑膜炎患者可以脑神经损害为首发症状：大约有40%的结脑患者出现脑神经损害。面神经常被累及，表现为面瘫。其次为外展神经、动眼神经。视神经损害也较常见，可为单侧，也可为双侧，有时可以是结脑的首发症状。6.结脑患者有时会出现偏瘫：由于结核杆菌导致的炎症渗出物积聚在大脑动脉环，会导致脑血管炎症、血管痉挛收缩和血管内膜炎症，内膜炎症使管壁日渐增厚，最终使脑血管发生栓塞，引起脑实质病变。不同的病变部位产生不同的表现，最常见的是偏瘫，少见的有去大脑强直、手足震颤与徐动、舞蹈样运动等不同表现。7.结脑患者可出现呼吸、循环、胃肠和体温调节紊乱等自主神经受累征象，也可出现肥胖、尿崩症或抗利尿激素增高综合征。8.颅内压增高：90%的结脑患者有头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿，严重者可出现脑疝、枕骨大孔疝，可迅速导致呼吸停止。9.结脑患者有时会出现脊髓受损的征象，可出现脊神经受刺激或脊髓压迫、椎管阻塞等症状与体征。三、结核性脑膜炎实验室检查不典型1.脑脊液检查：典型的结核性脑膜炎往往脑脊液压力增高，80%超过200mm水柱，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜；脑脊液细胞数往往在100-500之间，但也有5%的病例可达到1000以上，60%-95%的病例以淋巴细胞占多数，但在疾病早期，4%-17%的患者可以中性粒细胞为主。这些与化脓性脑膜炎难以区别，尤其是部分治疗过的化脓性脑膜炎其脑脊液表现与结核性脑膜炎表现非常相似。结脑患者脑脊液蛋白含量往往很高，56%-88%患者的糖含量减至2.24mmol/L以下，但5%左右的病例的糖含量可正常。氯化物大多低于正常。2.结核性脑膜炎脑脊液病原学检查阴性者居多：γ-干扰素释放试验（IGRAs）被广泛用于结核感染的免疫学诊断，但难以区分潜伏性感染还是活动性结核。如果直接用脑脊液做IGRAs检测用于结脑的诊断，敏感性较低，需要相对大量的脑脊液（5-10毫升）。然而，该技术在严重免疫缺陷者中假阴性率较高。核酸扩增技术(PCR)在结核性脑膜炎中敏感性31%-100%，特异性66-100%。但是由于结核分枝杆菌细胞壁结构的构成，细胞溶解相对较困难，用常规方法，核酸产量小、质量低。因此，传统PCR技术诊断结核性脑膜炎仍然不能完全解决结核的诊断问题。而结核培养耗时长、阳性率更低。3.影像学检查：75%左右可发现影像学异常，但不具有特异性。总之，结脑确诊较为困难。如果患者头痛超过两周，出现呕吐、感觉丧失或部分丧失，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白明显升高，糖降低，隐球菌和恶性细胞检查阴性。头颅CT显示脑基底部或大脑外侧裂渗出、脑积水、脑梗死、脑回增强等。如果细菌检查阳性或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖器结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核等神经系统以外的结核，则有诊断意义。

患者男，28岁，贵州省大方县人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2021年1月份间断出现走路不稳，每天1次，每次持续2-3分钟后可自行缓解，按“颈椎病”给予保守治疗后仍无效。间断走路不稳3个月后即2021年4月的一天，突发意识不清倒地1次，送至当地的贵州省大方县某医院后自行缓解，未给予特殊治疗。2021年9月18日（走路不稳已8个月），病情进一步加重：走路不稳持续加重无法缓解，伴双手颤抖，且自觉视力在慢慢减退，至上级的贵州省贵阳市某三级医院，检查颈椎和腰椎MRI未发现异常（图-1）；但头颅MRI发现脑积水，室周水肿，室管膜强化（图-2）；因患者有乙型肝炎病史，陈旧性肺结核病史，考虑结核性脑膜炎或隐球菌脑炎，感染性脑积水，给予抗感染及对症治疗。图-1：2021年9月18日颈椎腰椎核磁图-2：2021年9月18日头颅核磁入院第2天即2021年9月20日，查头颅MRI增强（图-3）后确定是结核性脑膜炎，感染性脑积水，继续抗感染治疗。图-3：2021年9月20日头颅核磁但抗感染治疗9天后即2021年9月27日，不但没有效果，且出现了头晕伴呕吐，无法进食，睡眠差，病情进一步加重的症状。为了进一步有效治疗，患者及家属在网上查询咨询后，在贵州省当地医院仅治疗11天后转住入北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果2021年9月29日（间断走路不稳8个月，外院治疗仅11天，）入院时：头晕伴呕吐已2天，无法进食，睡眠差；走路不稳；视力下降（图-4）；入院时头颅CT示脑积水（图-5）。图-4：2021年9月29日入院时图-5：2021年9月29日入院时头颅CT入院次日即2021年9月30日，进行了脑室引流术，术后当天查头颅CT示引流管位置良好（图-6）。图-6：2021年9月30日头颅CT2021年10月6日（入院治疗7天），头晕呕吐消失，饮食变正常，查头颅CT示脑室有缩小（图-7）。图-7：2021年10月6日头颅CT2021年10月8日（入院治疗9天），引流出的脑脊液呈淡黄色（图-8）。图-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治疗22天），头晕呕吐已消失，走路变稳，睡眠变好（图-9）；头颅CT示脑室进一步缩小（图-10）。图-9：2021年10月21日图-10：2021年10月21日头颅CT2021年10月31日（入院治疗32天），引流出的脑脊液已变清亮（图-11）。图-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治疗71天），进行了脑室腹腔分流术，术后次日身体一切正常（图-12）。图-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治疗82天）康复出院，出院时：精神抖擞，饮食、睡眠均变正常，走路变稳，视力也自觉变好些（图-13）；出院时头颅CT示未见异常（图-14）。图-13：2021年12月20日图-14：出院时头颅CT三、出院后随访出院后半年即2022年6月，随访：身体、视力均已恢复至发病前正常的健康状态，已准备去上班，且体重较发病时增加了20来斤（图-15）。图-15：2022年6月

患儿女，10岁，山东省淄博市人。一、李小勇脑脊液儿科入院前病史1、当地医院门诊治疗（17天）：患儿在2010年5月6日（9岁时），出现了只有头痛的症状，在家附近的门诊按神经痛性头痛口服药物治疗1周无效后，发病1周后即2010年5月13日，到第1家的山东省淄博市某医院检查后做出了脑炎的诊断，给予治疗后患儿仍反复发烧最高可达39°C，继续使用氨曲南、红霉素和美洛西林等药物治疗7天的时候，治疗10天后因病情未得到有效控制，故而转至上级的三甲医院，第2家山东省济南市某医院小儿神经内科。2、第2家山东省某三甲医院小儿神经内科治疗（18天）：在2010年5月23日（发病后17天）转入小儿神经内科后，腰穿脑脊液检查的结果提示白细胞数显著增多，达到>2000的严重程度，进一步查头颅核磁（图-1）后，诊断为“化脓性脑膜炎”，抗感染治疗（万古霉素，美罗培南等）治疗18天。图-1：2010年5月23日头颅核磁2010年6月9日（治疗17天），突发癫痫大发作，医生下病危通知书。当日复查核磁（图-2）发现脑室有扩张，中度脑积水和脑内多发脑脓肿。图-2：2010年6月9日头颅核磁次日即2010年6月10日，请山东省三甲某胸科医院的医生会诊，被诊断为结核性脑膜炎，并同意转入第3家的山东省某胸科医院。3、第3家山东省某胸科医院治疗（112天）：在2010年6月10日转入第3家医院给予结核性脑膜炎的治疗，在1周后即在2010年6月18日进行了脑CT的检查（图-3）示脑室进一步扩大，“因侧脑室旁的2个病灶的显示，证实了结核性脑膜炎的诊断”。图-3：2010年6月18日头颅CT脑CT检查后的当天，因头痛持续加重再次癫痫发作（自入该院后经常发生癫痫发作），测颅内压500mmH2O，于是进行了右侧脑室额角引流术。引流术后头痛迅速减轻，脑室引流共持续了2周，后因引流管脱出脑室而被迫停止引流。在拔除脑室引流管之后，靠静脉输入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制颅压，经反复腰穿测颅压证明颅压被控制在270-280mmH2O（颅压仍是中度增高水平）。在住院治疗1个月零9天的时候即在2010年7月19日，再次复查头颅CT，结果显示脑积水又有所加重（图-4）。此后病情比较稳定，平均每周呕吐一次，头痛偶然需要临时加用甘露醇处理。图-4：2010年7月19日头颅增强CT在住院近2个月即在2010年8月初，腰穿脑脊液细菌培养检查发现了表皮葡萄球菌感染，随后给予了万古霉素、美平和丙种球蛋白的药物治疗。在继续治疗20余天之后即在2010年8月31日，再次查头颅CT增强（图-5）虽仍有脑积水的表现，查肺片示稍有感染（图-6）。但腰穿检查，具有蛋白和白细胞数均接近正常但颅压仍高达300mmH2O以上的结果，虽仍经常出现癫痫发作，以抗癫痫药物控制；但医生仍建议出院观察。图-5：2010年8月31日头颅增强CT图-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山东省淄博市某医院例行检查，脑核磁结果示仍有脑积水（片子丢失）。因此，当天立即第2次就诊于山东省某胸科医院，查头颅核磁示仍有脑积水（图-7），腰穿发现颅压为>300mmH2O；白细胞数和蛋白均又有增高，但医生却认为目前仍没有更好的治疗方法，还是建议“回家继续观察”。图-7：2010年9月19日头颅核磁回家后10天即2010年9月29日，患儿出现了头痛难忍的症状，家属估计山东省某胸科医院可能还是没有好的治疗的办法，所以决定换个著名医院去就诊。4、第4家山东省济南军区某医院治疗（14天）：患儿2010年9月29日（发病后146天），因头痛无法忍受，到第4家的三甲医院，山东省济南军区某医院神经内科就诊，再次进行头颅核磁的复查（图-8）示“严重脑积水”。图-8：2010年9月29日头颅核磁患儿在入院当天出现了“意识基本不清”的表现，到晚上意识进一步恶化致昏迷，腰大池持续引流术后有所减轻，但1-2天后又反复加重，反复几次后，医生认为“已经再没有什么好办法了”，建议“可以到北京某儿童医院再做一次尝试”。5、第5家医院北京某儿童医院治疗（仅1天）2010年10月13日早晨（发病后160天），转住入第5家的北京某儿童医院结核病区。但在住院的当晚，患儿头痛再次加重并突发全身抽搐，急用甘露醇降颅压但无效。因为患者为“癫痫持续状态”，医生向家属“告病危”；因之前患儿有过“腰大池引流后病情改善”的经过，所以家属要求医生给予腰大池引流，但医生断然拒绝，家属跟医生多次沟通仍被拒绝的无奈的情况下，不得已家属要求“自动出院”。6、第2次转回第4家医院山东省济南军区某医院（17天左右）在第5家医院仅住了1天，因患儿病情危急即2010年10月13日当天晚上，乘120急救车返回第4家医院，急诊给予腰大池引流后，患儿意识很快得到了恢复，并恢复到“正常水平”。在该院神经内科治疗了半月的时间，但医生还是告知家属：目前只能暂时使用腰大池引流的方法，仍没有其它方法可以采用，建议“还是到北京大医院再试试”，否则有生命危险。7、北京4家著名大医院门诊就诊（辗转1周）：2010年10月30日（发病后177天），患儿带着腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大医院门诊就诊，但是这些医院的专家，都一致地告知家属：“因为结核性脑膜炎还没得到根治，所以现在还没有任何好的治疗方法”。最后一位专家提议：“可到北京某三甲医院神经外科再试试”。8、第6家医院北京某三甲医院神经外科住院的诊治阶段（11天）：在2010年11月6日（发病后184天），因为腰大池引流管自行脱出出现头痛，来到北京某三甲医院急诊科就诊，医生采用甘露醇降颅压和头孢曲松抗感染的治疗方案，但2天后即到2010年11月9日，头痛再度加重，再次进行了头颅核磁的检查（图-9）仍为“严重脑积水，脑室内可能存在多处感染灶”，转入该院的神经外科。图-9：2010年11月9日头颅核磁神经外科医生再次给予了腰大池引流术，头痛症状基本缓解。家属提出了试试脑室镜的方法治疗脑积水，医生仍按照了家属的意愿，进行了脑室镜手术，手术中发现了“脑室内多处具有感染灶”的表现，手术毫无悬念的以失败告终。脑脊液化验存在多种感染的情况，该院治疗11天仍无改善，医生无奈告知家属：至今已经再没有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家医院治疗11天），家属绝望的带着患儿仍携带腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家属自行进行腰大池内抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脱出，只好寻求别的当地的医生给再度给予腰大池引流，此时出现了后颈部严重疼痛的“脑膜炎刺激征”加重的症状；当地的医生劝家属：“孩子的生命可能没有多长时间了，不要做无用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家属仍不放弃救活女儿的努力：在网上阅读了众多资料和请教了多位神经外科专家后，在没有医生帮助的情况下，家属坚持每天自行给孩子经腰大池引流管注入抗生素的治疗，并间隔2-3天到当地的医院查脑脊液，没想到白细胞数不断的下降，从3000降到2000，又降至1000。正在此时，收到了一位原来为女儿看过病的北京某三甲医院专家的信息，“建议到北京找李小勇再做最后的尝试吧”，家属带着患儿立即动身前往北京的李小勇脑脊液科。二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果2010年11月29日（结核性脑膜炎发病后207天继发脑积水173天，先后经6家医院治疗无效，多次被告知回家“等死”的情况下），住入李小勇脑脊液科。入院时：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睁眼；面部和躯干因为长久使用激素治疗而呈“满月脸和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的脑脊液黄色而混浊；脑膜炎特征的脑膜刺激征十分显著：向前屈曲颈部时因剧痛而发出尖叫声音和颈项强制的特征；左额部遗留有脑积水神经内镜手术刀口的疤痕；饮食差（图-10）。图-10：2010年11月29日入院时入院时CT检查发现在持续腰大池引流情况下仍具有严重的第四脑室及其脑室系统普遍扩大的严重脑积水表现（图-11）；当天给予拔出了腰大池引流管+脑室外引流术。图-11：2010年11月29日脑室外引流术后次日，患儿头痛显著减轻，精神明显改善（图-12），脑脊液培养细菌回报白色念珠球菌。图-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治疗3天），查头颅CT示脑室缩小（图-13）。图-13：2010年12月2日头颅CT2010年12月6日（住院治疗7天），引流出的脑脊液仍有絮状物，精神变好（图-14）。图-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治疗10天），查头颅CT示脑积水进一步变好（图-15）。图-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治疗15天），在外院4个月长久卧床不起的状况，在李小勇脑脊液科治半月开始可以在帮助下下床，且在父母搀扶下能走路，其父母的脸上终于露出了久违的笑容（图-16）。图-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治疗16天），自己吃饭变完全正常，引流出的脑脊液仍有絮状物（图-17）。图-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治疗26天），单独站立变稳（图-18）。图-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治疗27天），走路进一步变好，稍有不稳仅拉着家属的手指（图-19）。图-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治疗29天），时常愉悦的跟父亲下棋（图-20）。图-20：2010年12月28日患儿在脑脊液细菌被彻底控制后但真菌持续存在的3个月内，但患儿神智和肢体功能逐步恢复正常，体温已变完全正常水平。脑脊液真菌终于被消灭后于2011年3月14日（住院治疗105天），进行了脑室腹腔分流术（图-21）。图-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇脑脊液科住院治疗115天）出院。出院前头颅核磁仍有第四脑室扩大、小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症的影像学异常表现（片子丢失）；出院时：患儿可以自己行走稍有不稳，身体向前倾斜的步态，言语智力均正常（图-22）。图-22：2011年3月28日三、出院后随访出院后4个月时间内，家属告知：孩子已恢复了完全自理的能力，并已返回学校上学。出院后1年零4个月即2012年7月15日复查。复查时：已完全恢复正常健康的状态，激素性面部也完全消失，并向医护人员展示了学习优秀的奖状，也这说明了其智力也完全回到了正常健康水平（图-23）；虽此时复查颅脑核磁虽显示第四脑室扩大、感染性小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞的异常后遗症表现（图-24）；但患儿目前状态一切正常，因此建议继续观察定期复查。图-23：2012年7月15日图-24：2012年7月15日头颅核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期间经常跟父亲打羽毛球锻炼身体，还跟家人一起出去旅游（图-25）。图-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身体一切正常，收到大学录取通知书（图-26）。图-26：2021年8月

结核性脑膜炎是结核中最危急的一种，如果不及时治疗患者的致死致残率可导致30%以上，临床上要明确结脑的话需要在脑积液里面找到结核菌或者通过基因检测能发现结核的基因片段，可是一般都很难发现。所以我们一旦考虑有可能是结核性脑膜炎就会先诊断性用药。那么结核性脑膜炎有哪些临床表现吗？第一，结核常见症状比如说低热，特别是下午或晚上这种低热，乏力，胃口不好，休息后不能缓解。第二如颅高压，表现主要是头痛喷射性呕吐视乳头水肿。第三，脑膜刺激生阳性。第四，眼球活动障碍比如看东西出现两个影，面瘫。第五会出现精神症状有的人是表现为淡漠有些人表现为谵妄，甚至有可能出现昏迷不醒。如果有这种情况请立即到医院就诊。我们科最主要是治疗结核性脑膜炎的这方面有丰富的治疗经验，治疗效果领先，欢迎咨询，来访。

之前有好多病人问我这个话题，大家也都比较关心这个问题。今天抽时间简单整理给大家介绍一下。 结核病可以侵犯我们全身的各个脏器，所以症状也表现的多种多样，而且轻重不等。最典型的症状就是咳嗽，咳痰，午后发热，夜间盗汗，全身乏力，食欲减退，胸闷气短。 肺结核是比较常见的，早期也可以没有症状，一般到中期和后期症状就比较明显。会有咳嗽，咳痰，一般容易误认为是感冒而忽略。咳嗽反复发作，较长时间都不见好转，一般超过2周就得高度重视。痰液一般为白痰，合并其他感染时也可以出现脓痰。有时会出现痰中带血甚至咯血。如果肺部组织受到广泛破坏会出现呼吸困难。乏力，发热，盗汗所有的结核病都可能会出现这些症状。感觉全身没有力气，比如干同样一件事情以后，你会感觉比之前明显吃力。发热一般从午后开始发热，次日早晨开始退烧。一般比较轻的病人会发低烧，像37.5℃到38℃左右。重症结核病人也会出现高烧39度以上。好多人不理解，啥是盗汗？盗汗就是我们人睡着后出汗，醒来以后出汗就停止。 女性如果出现不明原因的月经不调或者闭经以及不孕不育就要考虑有没有妇科结核。 结核性胸膜炎的早期症状主要表现为胸部针刺疼痛，呼吸或者咳嗽时疼痛加重。 有的人无意间发现自己颈部，腋窝，大腿根部有包块，没有疼痛感，会逐渐增大，如果遇到感冒或者其他感染时有可能出现红，肿，热，痛的炎症表现，使用抗生素无效时就要考虑淋巴结结核可能。 有腹痛，腹胀，腹泻经综合医院治疗后无改善，就要考虑肠结核，结核性腹膜炎可能。 有尿频，尿急，尿痛，甚至血尿，脓尿的时候，就要注意有没有肾结核，老年男性出现尿频会误以为前列腺出问题了，年轻女性，男性在排除普通尿路细菌感染时，就要考虑肾结核，膀胱结核这些疾病，好多人不重视，最后导致肾脏功能丧失。 有的人颈部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去检查，局部贴贴膏药，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛严重才发现是脊柱结核。所以有上述症状如果持续不缓解，建议去做X线或者CT，有条件可以做核磁共振。 结核性脑膜炎是结核中最重的一种结核病。基本95%以上病人都会出现头痛，剧烈痛。其次就是呕吐，喷射性呕吐，因为颅内压力高导致的。严重的会出现意识障碍，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持续发热患者也要考虑结核性脑膜炎。 这是我在我“健康科普”公众号更新的文章，今天转载在这里希望能帮助更多的人。 大概就先介绍这么多，后期会逐渐更新。

l升高：（1）化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎，（2）椎管阻塞，（3）癌肿侵犯转移，（4）出血性脑血管病，（5）免疫性疾病，如Guillan-Barre综合征，（6）脑脊液蛋白质降低多见于低蛋白血症l降低：脑脊液中蛋白质降低多见于低蛋白血症王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层如挂号预约困难，平时也可以去28号楼12层神经外科疾病诊治中心病房找王晓强主任。欢迎好大夫电话或图文问诊

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。 抗结核治疗 异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。 a)异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。 b)利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。 c)吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH 5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。 d)链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA和与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要的药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。 e)乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。 WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可加至900～1200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害并同时服用维生素B6以预防该药导致的周围神经病。 皮质类固醇 用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐减量，2～3周内停药。 药物鞘内注射 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。 降颅压 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。 疾病预后 预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。 疾病预防 主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。 疾病护理 一般护理 结脑患者应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风，护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位。 保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。 心理护理 结脑患者病情长、精神压力大，常有恐惧心理，甚至悲观失望，有濒死感，精神紧张对治疗失去信心。因此，护士应向患者详细介绍该病的病因、发病机制、诊疗过程及预后，在使用药物前向其介绍药物的作用、不良反应及预防措施，使其对该病有充分的认识和准备，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。 病情观察 密切观察患者生命体征的变化，如体温、呼吸、脉搏、血压，密切观察瞳孔大小、对光反射，发现头痛呕吐加剧、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔大小不等、呼吸不规则、脉搏变慢及血压升高等，提示颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生进行处理，做好抢救工作。 用药护理 a)脱水剂的应用与护理：结脑常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿药，故首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24h 出入量。目前，常用的脱水剂为20%甘露醇对血管刺激性很大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷以减少对皮肤黏膜的刺激。 b)激素的应用与护理：激素计量不准确、用量过大或减量不合适易造成反跳现象，因此要严格遵照医嘱给药，并嘱患者不要随意增药、减药。 c)抗结核药的应用与护理：应用结核药的同时应密切观察药物的不良反应，如胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、听力障碍、过敏反应等，如出现不适及时报告医师。 d)饮食护理：结脑患者由于颅压高导致频繁呕吐，食欲因抗结核药物对胃肠道刺激而降低，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，患者清醒后应鼓励其多饮水，少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。

发热、头痛、呕吐、低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振...看到这些症状估计很多人都会认为这不就是感冒啊，没什么大问题。其实你错了，这也可能是结核性脑膜炎早期的症状，切不可大意。结核性脑膜炎？我怎么可能得这个病，这个病感觉离我十万八千里...你是不是也有这样的侥幸心理，感觉自己肯定不会得结核性脑膜炎，那就更应该看看我们这篇科普文章了。什么是结核性脑膜炎？为什么会得结核性脑膜炎？结核性脑膜炎怎么会出现脑积水？哪些人群容易发病？该怎么预防？怎么治疗？....一、什么是结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌侵犯到脑膜和脊膜引起的非化脓性的感染性疾病。二、为什么会得结核性脑膜炎？结核性脑膜炎的发病原因主要是机体免疫力比较低下的情况下，体内潜伏的结核病灶或者结核杆菌通过血行感染到脑膜和脊膜的疾病。所以，不管男女老少只要免疫力较低者都有可能成为结核病灶“攻击的对象”。三、结核性脑膜炎临床表现有哪些？多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：01、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。02、脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1-2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。03、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。04、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。四、结核性脑膜炎怎么会出现脑积水？结核性脑膜炎产生脑积水的原因较为复杂，炎症渗出物在底池的积聚、阻塞可导致交通性脑积水，而小脑延髓池的渗出、纤维蛋白阻塞第四脑室开口及结核性室管膜炎阻塞室间孔或大脑导水管是形成阻塞性脑积水的主要原因。因此除了室间孔、大脑导水管等脑室系统受压因素之外，结核性的室管膜炎也是脑积水的重要原因。五、如何预防？既然，结核性脑膜炎的发病原因主要是机体免疫力比较低下的情况下发生的，那么，我们就要增强体育锻炼，提高免疫力，毕竟身体抵抗力提高了才能抵抗住病毒的入侵。大家都关心的问题——结核脑膜炎性脑积水如何治疗？李小勇主任建议：严重的结核性脑膜炎，基本均会发生颅内高压和脑积水并发症。神经内科或结核内科的传统降颅压方法，就是静脉输注甘露醇等脱水药物和腰穿脑脊液释放，但是这两种方法的效果是有限的。一旦出现颅内高压和脑积水失去控制，就应及早改用脑脊液神经外科学治疗的技术（脑脊液综合治疗法），使颅内高压得到更好的控制。脑脊液综合治疗的方法，因解决了脑脊液分流感染、分流管堵塞的这两项难题性并发症，所以不仅很大程度地提高了一次性脑室分流术的效果，而且还获得了脑脊液分流术和脑积水内镜（微创）手术（第三脑室造瘘术）并发症预防和纠正性治疗的值得业界关注的临床结果，因此，脑脊液综合治疗法大大提高了各种类型脑积水的治疗水平。

对于结核病患者的饮食， 首先需要注意高蛋白、高营养饮食，因为结核病主要是营养不良以及自身免疫力低下，致使结核杆菌感染引起的，就是结核主要见于欠发达地区。所以，结核病患者应在平常饮食中注意饮食调节，注意饮食均衡，适当补充营养物质，如多种微量元素。 适度进食高蛋白食物，如瘦肉、蔬菜、水果、麦片、牛奶，尤其是服药的结核患者应在夜间多喝些牛奶，利于患者身体康复，有助于减少药物的毒性反应。 结核病患者应适度锻炼身体，注意预防感冒。