结核性心包炎

摘要: 目的 观察心包置管术与心包穿刺术的疗效。 方法 选择78例结核性心包炎病人为样本，随机分成两组，一组采用心包置管术，一组采用心包穿刺术，治疗一段时间后，观察心包残液量，来判断两种方法的疗效。结果 心包置管术组疗效明显优于心包穿刺术组。关键词结核性心包炎；治疗方法；超声观察近年来，随着经济的发展和生活条件的改善，人们对结核病的淡漠，结核病有所抬头，疫情有逐年增加的趋势。据2000年全国第四次结核病流行病学调查的数据显示：我国约有4亿人感染结核杆菌，目前有超过200万例传染性结核病患者，每年全世界约有200-300万患者死于结核病。由于诊断手断缺乏特异性和快速性，治疗上缺乏突破性和缺乏药物的多样性，使得结核病仍然是传染病中的超级‘‘杀手’’。然而重要脏器的结核病更是对人体健康影响更大，致残率和死亡率更高[1]。在现有条件下改变治疗方法和给药途径可能提高疗效，通过对78例结核性心包炎病例置管并给药的治观察，新法疗效明显提高， 现就结核性心包炎置管并给药治疗的疗效汇报如下，与同道互相交流，以利控制结核病的蔓延，提高人体健康。1材料与方法1-1病例资料 全组共选用78例病人，男女比例1:1 年龄在20~45岁之间。体重偏差≤10公斤。初治，无肺结，无其他疾病。能够坚持按医嘱用药的病人。1-2病例诊断标准[2] ①发热,体温大于37.3摄氏度.②PPD大于15 mm.③心包积液结明阳性，ＬDH＜500U/L.④心包积液草黄色，透明，符合结核性渗出性改变，细胞数＜10000×106/L.⑤病理一次以上回报未见瘤细胞，并见大量淋巴细胞。⑥心包积液ADA/血ADA≥1。⑦肿瘤标志物检查均阴性(AFP,CEA,NSE,CYFRA211-1,CA125,CA724,CA199,CA153,FERR).1-3材料及设备 ①彩超仪 高分辨彩超仪用以观察心包积液量、心包膜厚度、指导穿刺。②穿刺物品 舒贝康単腔中心静脉导管，引流袋，接头，一次性胸穿包，注射器，乳胶手套，碘伏等。1-4治疗方法 观察组，采用心包腔置管术：在彩色超声监护下，将舒贝康引流管植入心包腔内，深约5cm，固定于胸壁，利用接头连接引流袋，每3小时放液50ml，直至放完为止。确诊病例，第二天开始，抽净心包腔内积液，心包腔内给药(异烟肼0.1克+丁胺卡那霉素0.2克+地塞米松2.5毫克) [3]，每二天一次。引流管可留置4周，效果不佳者每4周更换引流管1次，心包膜无增厚和心包腔无积液者可提前拔管。对照组，采用心包穿刺术：在彩色超声监护下，行心包穿刺，每二天一次，每次放液100ml，确诊病例第二次开始注药，每次心包腔注药与观察组相同，直至不能穿刺为止（心包积液＜1cm停止穿刺）。二组化疗方案均为：3HRZE/6HR,即：INH 0.4 QD PO;RFP 0.45 QD PO;PZA0.5TID PO;EB 1.0 TID PO. 二组均给予：prednisone 30mg QD PO。如二组患者出现过敏、肝功异常、关节疼痛、视物不清、耳鸣、肾功异常、严重心衰心律失常等不良反应均被淘汰出样本。四周后，彩色超声观察积液量，心包膜厚度，判定疗效。2结果四周时，按心包积液的余量来分类、判定疗效：①痊愈：彩色超声显示心包积液完全消失，心包膜膜厚度＜1ｍｍ。②好转：彩色超声显示心包积液厚度＜1０ｍｍ，心包膜厚度＜３ｍｍ。③不满意病例：心包积液反复增长，彩色超声显示心包积液＞１０ｍｍ，心包膜厚度＞３ｍｍ。按上述标准总结如下： 痊愈 好转 不满意病例 观察组 ２５ １１ ３ 对照组 ９ １７ １３ 根据：有效＝ 痊愈＋好转；有效率＝有效／样本数。统计如下： 有效 不满意病例 有效率 观察组 ３６ ３ ９2.3% 对照组 ２６ １３ 66.7% 经统计学处理X2=7.86，P＜0.001，证明观察组与对照组之间有显著差异。3讨论3-1 观察组优于对照组的机制为:短期内胸水迅速排出，减少了纤维蛋白对心包膜的刺激和粘着，大大减低了结核菌、细菌毒素、炎细胞、炎性介质等对心包膜的刺激，使心包膜的炎性反应减轻，致使通透性减轻，渗出减少，回吸收增加，心包膜无明显增生，病灶迅速恢复。3-2观察组置管后，心包腔内可规律得到药物，并且局部药物浓度高，可迅速杀灭结核菌，抑制渗出，促进回吸收，减少胸膜肥厚。3-3观察组心包积液迅速吸收，不宜形成局限包裹，不能长期不吸收。3-4置管后不受穿刺限制，可规律给药，并且减少了每次心包穿刺带来的风险。3-5减少了每次穿刺给病人带来的痛苦与恐惧3-6置管后不需要止疼药物治疗，病人无不良反应 。3-7适合心包穿刺的病人都能适合心包置管术。3-8拔管后创口与胸穿创口相似，愈合速度和疤痕相似。3-9 操作时间短，不需要病人，长时间配合，也可减少操作中的风险，扩大了可治疗的范围。3-10缩窄性心包炎的几率明显缩小，规避了病人的手术风险。经过对78例心包积液治疗方法的观察，观察组39例病人，有效36例，不满意3例，有效率９2.3%，对照组39例病人，有效26例，不满意13例，有效率66.7% 。所以，在治疗结核性心包炎时，应采用心包腔置管治疗，方法简便，疗效佳，并发症少，适合大力宣传和推广。 参考文献：1. 马向东.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000:337-343.2. 吴殷，张培元.结核性心包炎诊断及治疗进展[J].中国防痨杂志，2002,24（1）；39.3. Strang J I G.Rapidresolution of tuberculous pericardial effusions with high dose prednisone andanti-tuberculous drugs[J].J infect,1994,28:251-254.

患者： 患者31岁已婚女性，左肋疼痛年余，今年五月加重，伴随呼吸困难，入院治疗 1.初始治疗：利福霉素联合左氧氟沙星，外科手术引流胸腔积液。半月后症状消失出院。 2.三日后，胸痛复发，二次入院，治疗方法：完善各种检查，最终诊断为结核性心包炎胸膜炎，心包胸膜增厚，转入传染病院治疗。 3.在传染病院结核二科采用利福平等抗结核药物治疗月余，CT显示心包积液吸收良好，疼痛减轻。予以出院口服抗结核药物持续治疗。 4.一周后呼吸急促，心动过速，再次入院，CT显示心包无积液，心功能尚好，亦未发现感染。心率平卧87，轻微活动后达130。结核科医师初步诊断，抗结核治疗效果不好，心包已呈慢性缩窄态势，已调整抗结核用药，并告知家属，如内科治疗仍未显效，并确诊为缩窄性心包炎，应在控制住结核病后，择机实施心包剥离术。 1.按照第四次住院症状是否已是缩窄性心包炎的典型特征？ 2.患者年仅31岁，在手术成功前提下，心包剥离术对其术后生命质量和寿命会有影响吗？河北省胸科医院心血管外科孟自力：缩窄性心包炎，诊断明确后应尽早手术治疗；如果治疗及时对生活质量及寿命无明显影响。患者：最谢谢孟大夫，还有个问题请问您，佳手术时机如何判断？河北省胸科医院心血管外科孟自力：一旦诊断明确，应尽早手术！否则会影响手术效果及预后。患者：谢谢孟大夫，缩窄性心包炎剥离术难度大吗？目前有没有微创可以解决？河北省胸科医院心血管外科孟自力：如果治疗及时，心包增厚不明显，手术很简单，但如果治疗不及时，心功能受影响后，其风险相对大些，难度变大，而且不易彻底治愈。患者：谢谢您，孟大夫！患者：孟大夫：心包结核抗痨年余，仍未痊愈，现患者进退两难，内科医师认为及早手术，一年来共住院三次（稍有风寒及感冒），其余时间家中口服四联用药，血糖有时偏高，靠饮食控制！现上传CT资料请看一下是否心包缩窄？河北省胸科医院心血管外科孟自力：从你2012-07-28第一次提问，到现在已将近一年，从影像学检查存在心包增厚等情况，结合临床表现及相应检查可明确诊断。应尽早治疗，否则会影响其效果。

在怀孕期间，体内的结核杆菌可通过脐带血液进入胎儿体内，胎儿也可因咽下或吸入含有结核杆菌的羊水而感染，从而患上先天性结核病。而这是有一定几率的，不是说一定会患上的。而且准确来说，这个叫垂直传播，属于传染给孩子，并不是遗传跟遗传因素完全无关。如果是想要宝宝的女性，那么就要去大一些的医院妇科好好看看，是否是活动期的结核。男性的话就不要怕了，没有肺结核就好！

结核性心包炎治疗方案：急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液，亦可进行心包持续引流，可缓解心包填塞症状，还可减少心包粘连缩窄。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚实验室检查：1.结核菌素试验结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。2.心包穿刺液检查与结核性胸膜炎渗出液相似，可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌，但阳性率低，20%～50%病例结核杆菌培养阳性。心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。3.心包活检可见干酪样肉芽组织，阳性率50%～75%。其他辅助检查：1.X线检查对确定心包积液甚为重要，积液＞300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。2.心电图检查(1)S-T段抬高：早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。(2)T波改变：早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后(数周至数月内)，T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。(3)可见QRS综合波呈低电压。(4)窦性心动过速。(5)大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现右束支传导阻滞。3.超声心动图检查可探测出15ml积液。可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区；同样，在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。4.同位素扫描静脉注射131I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描，与X线片的心脏阴影相比较，可确定有无渗液存在。