结节病

有位患者锁骨上淋巴结穿刺和活检病理结果考虑是结节病，来我院就诊，肺里有个3CM的肿块，患者自己认为自己就是结节病了，在看过片子后反复劝说患者需要做肺穿刺进一步明确诊断，在不断的劝说下患者做了肺穿刺，病理结果提示非小细胞癌。那为什么会出现这种情况呢？其实这中情况在我们医院并不少见，锁骨上淋巴结结节病其实是结节病样反应，我在2017年中华医学杂志发表了一篇“结节病或结节病样反应合并肺癌的研究进展”的文章，里面详细描述了肺癌伴有结节病反应的情况。结节病样反应仅存在非癌转移性淋巴结或肺癌周围肺实质。因此结节病样反应是肺癌的一种保护性反应，所以即便外周标本的检查明确是结节病，肺内病灶也需要进行检查，不要贻误肺癌的诊断。

在看门诊的过程中发现有很多朋友把肺部结节认为就是结节病，其实两种疾病相差很大，我们传统意义上的肺部结节是指影像学（包括胸部CT和PETCT）表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单独一个存在或多个结节一起存在，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。>10个的弥漫性肺结节可能是结节病。结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部。胸内结节病主要的影像学表现为纵隔淋巴结肿大，伴或不伴有肺部病灶，肺部病灶一般表现为沿着支气管血管束分布的弥漫性细小结节影。与肺部结节的不同在于结节数量多，直径小。

治疗前中年男性，查体发现左肺上叶的亚实性结节，直径1厘米，有明确的胸膜牵拉，边缘有毛刺征，抗炎治疗后病变并没有变化，因此考虑恶性可能性比较大。腔镜下切除病灶，剖开后可以看到鱼肉样灰白色的改变，但又可以看到纤维化的变化，等待病理科最终大病理的确认。治疗后治疗后7天患者术后恢复顺利，第3天一早出院回家，伤口恢复良好，局部发红为引流管管口的缝线反应，拆线后即可恢复。等待1周后大病理确诊还是个早期肺癌。不过，肿瘤大小未超过2cm，可以不需要术后放化疗，定期复查即可了。

很多病友都有个认识误区，认为结节病就是肺部结节，其实结节病和肺部结节相差很大，结节病是一种良性疾病，属于纵隔淋巴结肿大为主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部结节，也可以是肺部实变影等多种形态，但是结节病的诊断是临床面临的难题，本人一直致力于结节病的诊断和鉴别诊断及治疗方面的研究，也主持了结节病相关的国自然项目来研究结节病的发病机制和后续可能进行干预的靶点。今天和大家介绍一下结节病和结核病鉴别诊断方面的问题：结节病是一种多器官受累的非干酪性上皮样肉芽肿性疾病，中青年易发病，尤其是女性。主要累及肺脏和纵隔[1]。其病因不明，目前研究普遍认为其发病是在一定的遗传易感性基础上，受到环境中某些致病因子的影响而发病。可能的致病原包括：结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、丙酸杆菌、肺炎衣原体、博氏疏螺旋体和病毒、无机粉尘等，但尚未找到可靠证据。而结核病有明确的病因，即结核分枝杆菌感染，如能从患者的可能的标本中找到结核分枝杆菌的证据，尤其是结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准。但是对于不典型结核病，包括痰涂片阴性和痰培养阴性的结核病，且病理表现为增殖性结核病，并无干酪样坏死，以肉芽肿形成为主，鉴别结核病与结节病就存在难度了，临床上即便是手术获取了病理标本也难以将上述两种相似的疾病区分开来，而两种疾病的治疗又完全不同，因此，由于结节病与结核病具有临床及病理的相似性，两种疾病的鉴别诊断是目前临床上迫切需要解决的问题。为解决这一难题，本课题组做了大量研究[2-4]，但目前仍然无一种方法能准确、快速将两种疾病完全区分开来。目前，对于两种疾病的鉴别诊断的研究，分别在临床、病理、影像学表现和细胞因子水平上进行了大量的研究[3]，但尚未有一种切实可行的鉴别方法供临床医生参考。临床上要排除结核病，必须寻找结核感染的依据。但目前的研究方法有时虽不能发现结核菌的感染证据，但事实并不能完全排除结核感染。最传统的结核菌素试验（PPD）在结节病和结核病患者中均可为呈阳性反应[3,5]，不能作为鉴别依据。而抗酸染色的阳性率低，而且不能区分结核分枝杆菌和其他的分枝杆菌如非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌培养虽为确诊的金标准，但是耗时长，阳性率不高。本人所在课题组前期研究中发现结核病患者T-SPOT的阳性率为77.78%，而结节病患者的阳性率为33.33%，其他疾病的阳性率为57.14%，差异无统计学意义（P=0.065）。通过T-SPOT也无法将两种疾病区别开来。本人所在课题组前期[6]利用原位巢式PCR方法检测结核菌DNA，37例结核病组有36例呈阳性结果（阳性率为97.3%），31例结节病患者有8例呈阳性结果（阳性率为25.8%）。因此，原位PCR方法是一种较为敏感而特异的检测结核菌的方法，可将大部分结核病与其他肉芽肿疾病区分开来。但仍有一定的假阴性，需进一步改进。我科前期研究[7]利用实时荧光定量PCR检测结节病和结核病石蜡组织标本中的结核分枝杆菌DNA来鉴别两种疾病，结节病中有19.2%(20/104)为阳性，对照组也有12.7%的阳性率。本人前期研究[8]利用SAT-TB检测EBUS-TBNA标本中的MTB-rRNA来鉴别结节病及纵膈淋巴结结核，结果发现，41例菌阴患者中，5例其他疾病（2例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB结果均为阴性；结节病患者为27例，SAT-TB结果均为阴性；结核病患者为9例，有7例SAT-TB为阳性（7/9，77.78%），2例为阴性，其中1例为淋巴结化脓性改变，EBUS-TBNA标本见凝固性坏死，涂片及培养均未发现结核杆菌，肺部病灶部位行支气管镜灌洗液培养找到结核杆菌而确诊；1例EBUS-TBNA结果病理报告仅为见到少量淋巴细胞，组织标本量过少，SAT-TB结果为阴性。SAT-TB对菌阴结核病和结节病鉴别诊断的敏感性、特异性、PPV、NPV、诊断总体准确率为77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不稳定，容易降解。标本量不足或质量不佳容易导致假阴性结果，需要一种灵敏度及特异度更高的检测方法。XpertMTB/RIF核酸检测方法采用Genexpert检测系统，是一种半巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，以ropB为靶基因，自动提取DNA后扩增rpoB基因的192bp片段进行检测，设计了5个相互重叠的分子探针，对应结核分枝杆菌复合群的rpoB基因81bp利福平耐药基因突变核心区域，检测该区域是否发生基因突变，判断样本中是否含有结核分枝杆菌以及是否存在利福平耐药；另一探针为质控探针--SPC用来验证菌体是否成功裂解并检测体系中是否存在与标本有关的抑制扩增的因子。XpertMTB/RIF在痰标本中的检测极限为131CFU/ml[9]，灵敏度非常高。普通PCR技术易发生交叉污染，假阳性率高，故对结核诊断价值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反应盒，标本与反应盒一一对应，然后放入检测仪的密闭反应空中进行反应，每个标本的PCR反应均相互独立，避免了交叉感染，增加了实验的安全性。WHO推荐广泛使用Gene来WHO推荐广泛使用GeneXpertMTB/RIF试验来检测结核分枝杆菌和利福平耐药。XpertMTB/RIF能同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药基因突变，具有敏感性高、特异度好以及操作简便快速等特点被WHO2011年重点推荐应用于结核病诊断的新技术。本人研究了上海市肺科医院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的怀疑有纵隔淋巴结结节病或结核病的患者共119例，其中利用GeneXpertMTB/RIF监测EBUSTBNA穿刺液中的结核分枝杆菌DNA共83例，结节病患者50例，结核病患者33例，结果发现，利用Xpert鉴别两种疾病的敏感性和特异性分别为69.7%和100%，且还研究了QFT对两种疾病的鉴别效能，QFT阴性对两种疾病的鉴别来说具有排除结核病可能性的作用[10]。此项成果在国自然基金项目的支持下也发表了学术论文，感兴趣的病友可以下载研究。总之，结节病和结核病的鉴别一直是临床面临的重大难题，本人所在课题组也进行了一系列研究，大大提高了两种疾病鉴别诊断的效能。如果各位病友有这方面的诊断和鉴别诊断的难题，可以来我院进行全方面的检查，最终给出明确的诊断，以利于后面的治疗。[1]CostabelU,HunninghakeGW:ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.SarcoidosisStatementCommittee.AmericanThoracicSociety.EuropeanRespiratorySociety.WorldAssociationforSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders.TheEuropeanrespiratoryjournal1999,14(4):735-737.[2]ZhouY,ShenL,ZhangY,JiangD,LiH.Humanleukocyteantigen-A,-B,and-DRB1allelesandsarcoidosisinChineseHansubjects.HumImmunol.2011;72(7):571-5. [3]LiQH,LiHP,ShenYP,ZhaoL,ShenL,ZhangY,JiangDH,BaughmanRP.Anovelmulti-parameterscoringsystemfordistinguishingsarcoidosisfromsputumnegativetuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2012;29(1):11-18.[4]ZhangY,ChenX,HuY,DuS,ShenL,HeY,ZhangY,ZhangX,LiH,YungRC.Preliminarycharacterizationsofaserumbiomarkerforsarcoidosisbycomparativeproteomicapproachwithtandem-massspectrometryinethnicHanChinesepatients.RespirRes.2013;14(1):18.[5]HoflandRW,ThijsenSF,BouwmanJ,vanderWelM,BossinkAW.SarcoidosisandPurifiedProteinDerivativereactivity.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2014;31(2):142-8.[6]赵兰，李秋红，李惠萍.巢式PCR法在结核病与结节病鉴别中的应用.同济大学学报（医学版）.2006,2:14-16.[7]ZhouY,LiHP,LiQH,ZhengH,ZhangRX,ChenG,BaughmanRP.Differentiationofsarcoidosisfromtuberculosisusingreal-timePCRassayforthedetectionandquantificationofMycobacteriumtuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis2008;25(2):93-99.[8]LiQH,ZhangY, ZhaoMM,GuY,HuY,SuYL,ZhangF,ShenL,ZhouY,LiHP.SimultaneousamplificationandtestingmethodforMycobacteriumtuberculosisrRNAtodifferentiatesputum-negativetuberculosisfromsarcoidosis.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.2019;316(3):L519-L524.[9]vanZyl-SmitRN,BinderA,MeldauR,MishraH,SemplePL,TheronG,PeterJ,WhitelawA,SharmaSK,WarrenR,BatemanED,DhedaK.ComparisonofquantitativetechniquesincludingXpertMTB／RIFtoevaluatemycobacterialburden.PLoSOne.2011;6(12):e28815.[10]MalbrunyB，LeMarrecG,CourageuxK，LeclercqR,CattoirV.RapidandefficientdetectionofMycobacteriumtuberculosisinrespiratoryandnon-respiratorysamples．IntJTubercLungDis.2011;15(4):553-5.[11]IoannidisP,PapaventsisD,KarabelaS,NikolaouS,PanagiM,RaftopoulouE,KonstantinidouE,MarinouI,KanavakiS.CepheidGeneXpertMTB/RIFassayforMycobacteriumtuberculosisdetectionandrifampinresistanceidentificationinpatientswithsubstantialclinicalindicationsoftuberculosisandsmear-negativemicroscopyresults.JClinMicrobiol.2011;49(8):3068-70.[12]DormanSE,SchumacherSG,AllandD,NabetaP,ArmstrongDT,KingB,HallSL,ChakravortyS,CirilloDM,TukvadzeN,BablishviliN,StevensW,ScottL,RodriguesC,KaziMI,JolobaM,NakiyingiL,NicolMP,GhebrekristosY,AnyangoI,MurithiW,DietzeR,LyrioPeresR,SkrahinaA,AuchynkaV,ChopraKK,HanifM,LiuX,YuanX,BoehmeCC,EllnerJJ,DenkingerCM;studyteam.XpertMTB/RIFUltrafordetectionofMycobacteriumtuberculosisandrifampicinresistance:aprospectivemulticentrediagnosticaccuracystudy.LancetInfectDis.2018Jan;18(1):76-84.doi:10.1016/S1473-3099(17)30691-6.[13]HeX,ZhangY,ZhouY,LiL,LiQ.XpertMTB/RIFassayforthedifferentialdiagnosisbetweensarcoidosisandtuberculosisintrathoraciclymphadenopathy.BMCInfectDis.2023;23(1):725.doi:10.1186/s12879-023-08734-7.

1.肺结节是呼吸系统较常见的一种疾病，肺结节病人应尽量避免吃咸菜、腌菜等腌制品，这些食物会对呼吸系统造成不良影响，而且腌菜中含有大量亚硝酸盐，对身体健康极为不利。2.肺结节病人还应该少吃炸鸡之类的油炸食物，这些食物不利于肺部结节消退，还会使脂肪过度堆积；像辣椒之类的辛辣食物，肺结节病人也应尽量少吃，因为这些食物可能会刺激气管及支气管，导致咳嗽，对肺结节也不利。3.肺结节病人应该戒烟，尽量避免接触粉尘，以利于病情恢复。如果发现有肺结节，应尽早去医院查明结节性质，若是恶性结节则应尽早处理；若为良性结节，则需要按时随访观察。

羟氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)与氯喹(chloroquine,CQ)同属于4-氨基喹啉类抗疟药，由两个芳香环构成。二者的区别在于氯喹中的一个乙基在羟基氯喹中被一个羟乙基所代替。自1894年奎宁首次被用于治疗红斑狼疮皮损，20世纪50年代，抗疟药开始广泛应用于治疗系统性红斑狼疮、风湿性疾病。后来人们发现HCQ还可以应用于皮肤科的许多疾病,其有效性、安全性也得到皮肤科医师的认同。一、药理作用1、免疫抑制：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，使巨噬细胞及其它抗原呈递细胞胞浆囊泡内的pH轻微升高，从而干扰细胞的各种生理功能，通过抑制免疫反应的各个途径包括影响自身抗原与域类MHC分子的结合和加工；减少各种细胞因子IL-2等的释放，抑制NK细胞活性；HCQ能使CD4+T细胞数量下降，抑制淋巴细胞的转化；干扰DNA功能，阻断DNA与抗DNA抗体的反应；抑制补体的活性等机制发挥免疫抑制作用。抑制自身免疫反应的同时，也不危害机体对外来细菌或病毒抗原的免疫反应。2、抗炎作用：HCQ能够稳定溶酶体，抑制酶的活性，继而抑制由此引起的炎症介质的激活，同时能抑制肥大细胞释放组胺，通过竞争机制也能拮抗组胺及乙酰胆碱等作用；抑制白细胞的趋化性，从而降低中性粒细胞的趋化和吞噬作用。3、紫外线的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，与黑色体结合形成复合物从而增加患者的UV耐受性，这种抗UV的保护作用不仅是滤光和遮光，还可以抑制UV诱发的炎症反应，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表达，增强对紫外线保护作用。4、影响卟啉代谢：羟氯喹能与卟啉形成水溶性较强的络合物，促使卟啉从胆汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血症、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮肤科的临床应用1、红斑狼疮：羟氯喹被推荐为红斑狼疮(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一线治疗用药，能缓解患者系统症状包括皮疹、关节疼痛和肿胀、疲倦、狼疮性脱发等临床症状，降低患者多器官损伤的发生、感染和血栓形成风险，改善患者心脏和肾脏的代谢状况。羟氯喹同样能通过降低血清低密度脂蛋白和提高肾功能，降低死亡率。孕期使用羟氯喹还可以降低新生儿红斑狼疮(neonatallupuserythematosus，NLE)的发病风险。有研究发现羟氯喹治疗对伴有吸烟的红斑狼疮患者的疗效差，可能原因与吸烟抑制羟氯喹活性有关，因此，建议更换其他抗疟药。2、皮肌炎：弱碱性HCQ通过脂质细胞膜，进入酸性细胞的细胞质，皮肌炎是一种主要累及横纹肌，伴有或不伴有多种皮肤损害，临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，可累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病。糖皮质激素是治疗无肿瘤皮肌炎的一线治疗药物，治疗反应无效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制剂或生物制剂治疗。羟氯喹可以减轻皮肌炎患者的皮疹症状。共识指出羟氯喹是以皮肤表现为主的青少年皮肌炎患者一线方案，羟氯喹和甲氨蝶呤是二线治疗方案，羟氯喹、甲氨蝶呤和激素为三线治疗方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一种特发性、获得性、急性间歇性发病的光敏性皮肤病。致病光谱个体差异较大，UVB及UVA甚至可见光均可致病。积极避光、系统或局部糖皮质激素和低剂量UVB是首选治疗方案。羟氯喹可以用于常规治疗方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好发于下唇红部位，皮疹特征为糜烂、结痂，与日光照射有关。使用羟氯喹治疗1～2周效果佳，为预防复发需服维持剂量4周，如果第2年病情复发，再次使用羟氯喹治疗仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一组以慢性光敏感为特征的病谱性疾病，包括持久性光反应、光敏感性湿疹、光敏性皮炎、光线性类网织细胞增生症。表现为光暴露部位出现皮炎湿疹样损害和(或)浸润性丘疹、斑块，偶呈红皮病。慢性光化性皮炎好发于中老年人，皮损持续3个月以上，反复发作，逐渐加重。羟氯喹400mg/d，持续6～8周，控制症状后剂量减半200mg/d，持续6～8周。6、环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿：环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿是皮肤科少见的肉芽肿性疾病，其发病与紫外线导致的光免疫反应有关。有研究显示羟氯喹治疗环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿3个月后斑块完全消退，但停药3个月后复发。羟氯喹400mg/d治疗对于局部类固醇治疗无反应的环状弹性组织溶解性巨细胞性肉芽肿患者，5个月后患者皮疹边缘突起的红斑消退并变平，随访6个月并未见复发。这些临床观察的病例均是个案报道，故羟氯喹对该病的治疗效果需大样本研究进一步观察。7、扁平苔藓：扁平苔藓治疗首选药物为糖皮质激素，亦有研究显示羟氯喹治疗扁平苔藓有良好的临床效果。使用羟氯喹治疗可以缓解毛发扁平苔藓的进展。2017年一项随机临床对照试验结果显示甲氨蝶呤和羟氯喹治疗毛发扁平苔藓均有效，但甲氨蝶呤在缓解瘙痒、红斑、滤泡周围鳞屑和毛囊角化的有效性更高。额叶性秃发被认为是毛发扁平苔藓的一种亚型。建议口服羟氯喹可以作为绝经前妇女一线治疗药物，绝经后妇女二线药物(一线药物为非那雄胺)。8、迟发性皮肤卟啉病：迟发性皮肤卟啉病是光敏性皮肤病，与铁代谢相关。低剂量羟氯喹可以通过减少紫外线诱发反应有效控制迟发性皮肤卟啉病的症状。羟氯喹的治疗剂量100～200mg/d口服，2次/周。症状控制后的停药指征是治疗周期至少持续1个月，而且血清中卟啉水平达到正常水平。9、网状红斑性黏蛋白沉积症：网状红斑性黏蛋白沉积症好发于中青年女性，临床特征为大片红斑或网状红斑，有浸润，有些患者表现为浸润明显的丘疹或斑块，多伴有光敏感。羟氯喹是网状红斑性黏蛋白沉积症一线治疗药物。10、斑秃：斑秃与遗传、自身免疫、精神异常、感染和内分泌失调等因素有关。羟氯喹治疗斑秃有效。Yun等报道了9例斑秃儿童患者，先前使用过多种治疗方法，包括局部外用米诺地尔溶液、局部外用皮质类固醇、系统应用皮质类固醇和准分子激光等治疗办法均无明显疗效，治疗方案改为羟氯喹，6个月后，5例患者斑秃症状得到明显改善，研究结果表明羟氯喹可作为治疗儿童斑秃的一种选择。11、慢性荨麻疹：慢性荨麻疹的发病与免疫有关。临床上一些慢性荨麻疹患者对H1抗组胺治疗剂量增加2～4倍后效果仍较差，联合羟氯喹治疗后可以有效控制症状。羟氯喹治疗慢性荨麻疹的作用机制尚未清楚，可能与稳定溶酶体和抑制前列腺素及炎症细胞因子的合成来限制瘙痒和风团的形成有关。12、结节病：结节病是一种非感染性肉芽肿，其可以影响肺、淋巴结和皮肤等多个器官系统。皮肤结节病的一线治疗方案为皮内注射或系统口服糖皮质激素，二线治疗方案是羟氯喹、四环素或甲氨蝶呤。羟氯喹治疗结节病的作用机制与稳定巨噬细胞、树突状细胞和淋巴细胞内的溶酶体有关。13、环状肉芽肿：环状肉芽肿常见于儿童和青年，主要表现为肤色或暗红色丘疹，群集性，环状排列。羟氯喹可以作为环状肉芽肿的三线治疗药物，主要联合光疗治疗泛发型环状肉芽肿。14、类脂质渐进性坏死：类脂质渐进性坏死是发生在真皮结缔组织的疾病，以小腿胫前的硬皮病样斑块为临床特征。50%以上类脂质渐进性坏死患者对羟氯喹治疗有效，越早治疗效果越好。15、脂膜炎：结节性红斑是脂膜炎最常见的临床表现。羟氯喹能有效治疗脂膜炎，特别是慢性脂膜炎患者。16、慢性溃疡性口炎：慢性溃疡性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一种罕见的皮肤黏膜疾病，多发生于黏膜表面，也可累及皮肤。CUS表现为慢性或复发性的顽固的口腔黏膜糜烂或溃疡性损害。在一般情况下，糖皮质激素或氨苯砜治疗CUS的效果不如羟氯喹。17、获得性免疫缺陷综合征：获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的一种传染病，其致病机制迄今仍未完全阐释清楚。一项临床研究显示，接受cART患者服用羟氯喹以后，血浆LPS水平、CD4+T细胞活化水平以及IFN-α水平均明显降低，表明羟氯喹与cART联合使用对HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、药物治疗剂量羟氯喹最大剂量为6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)，或者400mg/d，1～2次/d给药，药物剂量越低视网膜病变风险越低。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至400mg/d。儿童推荐剂量应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/(kg·d)(根据理想体重计算)或400mg/d，甚至更小量。年龄＜6岁的儿童禁用，200mg片剂不适合用于体重＜35kg的儿童。每次服药应同时进食或饮用牛奶。羟氯喹具有累积作用，需要几周才能发挥它有益的作用，而轻微的不良反应可能发生相对较早。如果风湿性疾病治疗6个月没有改善，应终止治疗。四、孕妇和哺乳期妇女羟氯喹可通过胎盘，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性(听觉和前庭毒性、先天性耳聋)、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。没有证据显示结缔组织病孕妇患者服用羟氯喹会增加新生儿先天性缺陷、死胎、低体重或者胎儿视网膜病变。SLE患者产后3个月可能会导致病情加重，但这段时间内如果持续服用羟氯喹可减少抗Ro抗体阳性SLE患者病情加重风险，降低早产与新生儿先天性心脏传导阻滞的概率。因此，目前建议SLE或抗Ro抗体阳性皮肤型红斑狼疮患者有临床指征时持续服用羟氯喹。参考文献：1.邱洋洋,余红.羟氯喹在皮肤疾病中应用及安全性研究进展[J].医学综述,2019，25(19):3870-3874.2.陈鸿裕,刘晨美,曾抗等.羟氯喹在皮肤科应用的系统回顾[J].皮肤科学通报,2021,38(4):350-356.3.何黎,杨小燕.羟氯喹在皮肤科的应用[J].皮肤病与性病,2011,33(6):325-326.4.其他参考文献略。

看到这篇文章的题目，有些朋友可能会很困惑，说肺结节要看肺外科，结节病要看什么科？那当然也要看肺外科了，这两个不是一种病吗？其实不然。有一位家住山东五十四岁的男士在线上问诊平台联系到我，他今年年初体检发现了纵隔肺门淋巴结肿大，前段时间又到当地医院复查了一下，发现自己的这些淋巴结又增大了一些。在当地医院取了病理，结果显示考虑结节病不除外。他问我这种病应该怎么样治疗？是不是只能吃激素？能否治愈？我看到了他递交过来的资料，胸部增强CT显示双侧肺门、双侧纵隔淋巴结都是肿大的，加上淋巴结活检的病理，我觉得首先考虑为结节病。这是一种良性的疾病，有一定的自限性，有些患者可以通过药物治疗，获得非常满意的效果。结节病属于一种内科病，大家要看呼吸科，而不是看我们肺外科。讲到这，我们再回到今天这篇文章的题目，大家就明白了，肺结节和结节病是两种截然不同的疾病。大家肺里面长了结节，要先看我们肺外科，如果已经确诊为结节病，后续要看呼吸科。

病人和家属常在我面前提起新冠会使肺结节恶变，这纯属于主观臆测。对于实性肺结节来说，从出现开始性质就已经确定。新冠不会对其性质产生影响。而对于磨玻璃结节，也没有观察到任何新冠后磨玻璃结节加速生长的案例，大家大可以放心，新冠不会导致肺结节恶变。