结节病

近年来，随着低剂量螺旋CT筛查的普及，很多人在单位体检时检查出肺结节。由于缺乏肺结节的相关知识，很多人都会产生“肺结节=肺癌”的错误认知，所以在门诊常常听到一些患者问道“我这个结节是恶性的吧，我还能活多久？”。其实根据相关研究表明，我国人群中体检发现肺结节概率为15%-20%，但其中95%以上是良性结节，所以，当我们在检查是发现肺结节时，不管是孤立性的还是多发性的结节，我们都无需过于当心。1. 什么是肺结节？肺结节是指在胸片或者胸部CT检查所呈现出的一种临床常见的征象，指肺内直径小于或等于3cm（即30mm）的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。2. 肺结节的性质。其实根据目前相关研究表明，95%以上的肺结节都是良性病变，包括肺部陈旧性改变、炎症、纤维结节灶、肉芽肿、肺动脉畸形、血管瘤等。也有一部分是恶性肿瘤，但即使是恶性肿瘤，也是比较早期的，一般通过手术干预，都能取得不错的疗效。3. 发现肺结节该怎么办？首先要保证有一个良好的心态，以积极的心态去面对肺结节。一般来说，如果是体检发现的小结节，通过影像上是没有办法100%明确性质，那么最主要的办法就是随访观察，也就是通过定期复查，前后对比观察，看看结节是否有变化。如果长期没有增大或者甚至出现了缩小，那么说明结节是良性的，一般不需要特殊治疗；而如果在随访过程中结节在不断增大或者从磨玻璃结节转变为混合磨玻璃结节，那么则提示结节很有可能是恶性的，这个时候需要做的就是要及时手术切除，避免其进展成为晚期肺癌。对于直径小于或等于5mm的结节，良性的可能性较大，可以随访观察，半年到一年复查一下胸部CT；而直径5-8mm的结节也是可以随访观察的，三到六个月复查一下胸部CT，如果结节变化不大，就可以逐渐拉长复查间隔时间。如果随访复查过程中，发现肺部结节较前明显增大或者实性成分的增加，那么我们再考虑手术切除，而对于直径大于8mm的肺结节，则需咨询专科医师，待医师评估是否存在恶性肿瘤可能性，一般来讲，首次检查发现大于8mm的肺结节，如经过消炎抗感染后复查，结节无明显变化，都建议尽早手术切除或行活检。4. 肺结节会对寿命有影响吗？其实，通过上面对肺结节的充分了解后，很多人心中应该都有了答案了。首先，要对肺部结节性质进行区分，如良性结节对人的寿命是不会有任何影响的，而恶性结节，根据相关研究表明，小于3cm的、手术后病理没有发现任何转移的肺部恶性肿瘤术后5年生存率在80%以上。有很多人说5年生存率是不是指只能活5年，其实不然，5年生存率是指术后5年没有任何复发迹象的患者人数比例，通常认为术后5年没有复发，原来的那个肿瘤就是临床治愈了，后面再长肿瘤就和切除的那个肿瘤可能没有相关性，因此可以当做根治率来看待。而对于极少数的恶性结节，也就是肺癌，如果没有及时治疗，发展成为中晚期肺癌，那么肯定是会对寿命造成比较大的影响，但是如果及时治疗，早期肺癌往往也可以取得非常不错的治疗效果。所以总得来说，发现肺结节，积极做好定期复查，了解结节的良恶性，及时进行干预治疗，都是非常重要的，大家如果体检发现肺结节，一定要用正确的心态去面对，切勿过度恐慌和担心。总而言之，当我们检查出肺部有结节时，不必惊慌，保持有一个良好的心态，以积极的心态去面对。肺部结节直径越大，恶性的概率越高，相反，肺结节直径越小恶性的概率越低。而且即使是恶性，只要治疗及时，威胁生命的概率也低。但这不是我们不复查的理由，肺部有结节一定要及时复查随访，发现有明显增大或者实性成分增多，及时手术切除。

网络咨询病例分享：前言：临床上越来越普遍检出肺多发结节，没有去统计，但粗略估计应该约有近一半的结友是多发的，每次遇到多发结节，我就更加坚定两点：1、肺结节的干预不能过于积极；2、真不能苛求一网打尽。今天分享的这个病例又是年纪较轻，病灶较多，临床纠结无比，也其为焦虑的结友。且年我们的分析解读。病史信息：基本信息： 女40岁 。疾病描述：2022年11月份发现肺部多发结节，当时请教过叶教授，目前半年随访，麻烦叶教授帮忙看看随访影像结果。希望获得的帮助：结节进展，已经是否需要手术。影像展示与分析：先看这次2023年6月当地检查后AI诊断的影像资料：右上尖后段轮廓较清的磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。左上叶轮廓清楚的磨玻璃结节，考虑不典型增生或原位癌可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界也清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，轮廓也清，考虑不典型增生可原位癌可能性大。左上叶磨玻璃结节，有血管穿行，考虑原位癌可能性大。左上叶微小磨玻璃结节，边缘略糊，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。左上叶斜裂处微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。左上叶微小混合磨玻璃结节，密度偏高，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，但目前还小，应该能随访。左下叶磨玻璃结节，边缘毛糙，有小空泡征样，考虑不典型增生或原位癌，不能除外微浸润性腺癌。左下叶斜裂处结节，实性，三角形，考虑良性的。左下叶混合磨玻璃结节，实性部分密度过高，整体病灶偏散，但轮廓清楚，良恶性目前较难确定，需与之前的对比后再考虑。右下叶微小磨玻璃结节，太小了，不能定，但肯定能随访观察。右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我们再来看主要病灶的连续层面影像：左下邻近叶裂处的病灶：病灶出现，有叶裂轻微的牵拉。叶间胸膜牵拉，病灶轮廓清，有一定收缩力。见微小血管进入，整体轮廓与边界清。边缘毛刺，中间小空泡征。毛刺、微血管以及轮廓清，中间小空泡征。轮廓清。轮廓清，有血管进入。上述病灶考虑恶性，存在密度不均、轮廓与边界清、毛刺征、血管进入与微血管征、小空泡征、胸膜牵拉征等，应该以微浸润性腺癌可能性较大，但目前没有实性成分。若是单发病灶，考虑手术也可以，但多发的不能过于积极，因为解决了此病灶并不能解决机体总体上的问题。当此灶风险仍可控时，宜再随访为妥。左下叶基底段前文觉得难定的病灶：病灶出现，感觉较为散在，密度高的部分密度甚高，边上的磨玻璃成分显散，且有的呈条状。病灶密度不均，实性部分边缘较为平直，收缩力不明显。磨玻璃部分轮廓较清。有微小血管进入。整体呈混合磨玻璃密度。怎么有一长条毛刺连到胸壁侧去？总体病灶缺乏膨胀性，也无明显收缩力，实性成分也没有收缩力。实性成分是血管？连着的长条状是纤维条索还是血管？此灶感觉不是典型恶性的影像特征，更倾向慢性炎些。但有两点困惑：1、其余肺上多发结节均考虑恶性范畴的为主，那么此灶也可能是同样致病因素导致的恶性范畴的；2、整体轮廓较清，磨玻璃部分边界清，与普通炎性不太符合。再看2022年9月时主要病灶的情况：左上病灶磨玻璃结节，有血管穿行的样子，但小而且密度还低。左下叶背段病灶，没有实性成分。左下叶基底段病灶，几乎没有任何变化。这样的话，如果换个角度，从风险大小来看，必能再随访下，没到一定要干预处理的程度。我的回复：两肺多发结节，大部分是磨玻璃结节，考虑是肿瘤范畴的，但目前小而且密度低，风险并不大，能随访。但左下有一处是混合磨玻璃密度，不过此灶实性部分密度过高，病灶显散，又像慢性炎些，与去年的对比也无明显进展，目前不宜过于积极手术或干预。总体上我觉得能半年复查随访。或者方便的话，半年后来杭州做下平扫加左下叶靶扫描比较妥当。意见供参考！感悟：在肺多发结节越来越普遍的情况下，初治千万千万要谨慎。不是说考虑恶性范畴必就一定要及早切除，而要从风险角度来考虑干预与否。影像上有无实性成分，有无血管进入与异常增粗是重要的影像特征表现。但更重要的是前后对比有无进展。没有进展，任何病灶都必不会风险很高，当然需要薄层扫描，以及仔细对比判断，必要的时候加行靶扫描。特别提醒的是：对于磨玻璃结节为表现的肺结节，增强CT以及PET-CT并没有多少价值，薄层或靶扫描更能显示细节信息。