结膜色素痣

患者幼儿，因眼睑皮肤面色素、泪阜色素性病变逐步增大来诊。体检发现病变不仅位于内侧眼周皮肤，还累及泪阜结膜、睑结膜以及泪管附近结膜。对于了解本专业的医生来说，此类病变都应警惕结膜黑变病的可能性，因为该病是癌前期病变，有50%的概率最终会恶变，尽早治疗，避免疾病蔓延扩散后带来更大的麻烦是治疗的要点。皮肤上肿物的切除不可能通过简单的切除缝合，最终选择耳后取材植皮，然后二期切开的方式。第二次治疗时进一步清理该区域色素病变。很多色素性病变在青春期后，还有可能进一步因痣细胞分泌色素而发展，提醒家长根据发展情况早期干预。因为病变性质已经明确，也可以皮肤科会诊是否有激光等方法。因为病变部位特殊，涉及泪道，分次治疗难以避免。一味拖延只会把手术的复杂程度加重，术后疤痕、流泪的风险增加。我院病理结果考虑色素痣，但与多数临床的认知并不一样。因为一般的结膜色素痣很少累及睑结膜和皮肤。谨慎起见，强烈建议病理切片会诊，患者最终在复旦大学肿瘤医院病理科会诊明确为色素痣。有了双重验证的结果，知道目前属于良性病变，恶变几率低，对于患者的预后非常重要。因为无论是随访的间隔期和今后的治疗方选择，两者有很大的不同。医生的严谨求证和患者的理解配合，才能让孩子的治疗得到最佳选择。

结膜色素痣属于眼科常见病，大多数患者常见色素痣稳定无变化可以随诊观察，但少部分患者的色素痣生长较快或有颜色变深的情况，对于这种生长较快的色素痣我们建议及早手术切除以免多年后恶变，赵云医生对于结膜肿物的手术具有丰富的临床经验，曾总结过我院收治的千余例结膜肿物患者临床病理资料，手术时间短，住院或门诊手术排队周期短，外地患者可以优先安排。该患儿为今日赵云医生进行手术的一例结膜交界痣赵云主治医师门诊二楼门诊区A5诊室每周四下午

患者眼表色素痣多年，因肿物增大，在当地推荐来我门诊就诊。病变的特点是：色泽不均，垂直厚度大于两毫米，有不规则生长、部分病变侵犯角膜至少3mm，术前判断恶性黑色素瘤可能性大。手术中确保足够周边及深部安全切缘，遵循无瘤原则。切除病变后，完成眼表重建，可以选用的材料包括1、自体结膜；2、异体结膜3、羊膜但结膜一定是首选。本例使用异体结膜，规模较大医院才有的眼库是必要条件。因为此类病变的手术的目的：1、不单单是彻底切除病变，避免肿瘤复发：2、足够的眼表重建，才能维持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存视力和手术后的舒适度。当病变范围非常广泛的时候：1、累及大范围睑结膜时，想完整切除肿物而不造成残留、种植，本身极为困难；2、大量球结膜病变的切除减少了角膜缘干细胞，相关眼表环境的破坏也使得术后的异物感等不适症状可以严重干扰到患者的生活。请注意本例病理提示为，结膜色素痣恶变形成的恶性黑色素瘤，因此病变范围仅局限于角膜附近的球结膜。术后一个多月的复查表明角膜透明性保持良好；没有非常明显的不适症状；局部充血会随着时间逐渐消退；之后的密切随访非常重要。无论是球结膜还是泪阜的色素痣，笔者都遇到过恶变的，因此痣有明显的变化务必就诊。参考科普文章（341.结膜色素痣还是结膜黑变病＆表现其实有差别，最终确定靠病理）

我们的眼白表面有一层半透明带血管的组织称为结膜，和皮肤一样，可以长色素性病变。有的患者因为美观需求而就诊，有的因为持续的增大或者颜色变化而就诊。对医生而言，借助于放大系统可以更清楚的看到病变的细节：是否侵及角膜？是否累及睑结膜？是否累及睑缘甚至眼睑皮肤？是否存在囊样变？有无异常血管和溃疡？有无卫星灶或者伪足？厚度如何？因为垂直性生长更有鉴别意义。色素痣也并非都是黑色，少色素或者无色素的也有，以上每一条都有鉴别意义。对患者来讲需要提供病史，如起病年龄既往情况，有照片当然更好；否则的话，生长速度？有无异常色素增生？厚度增加？有无颜色变化、溃疡或者出血....结膜色素痣，通常发现年龄较早，彻底切除后很少复发，偶有恶变（1%）。结膜黑变病专业名称为：原发性获得性黑色素增多症(PrimaryAcquiredMelanosis,PAM)本质上是一种癌前期病变，通常患者自行网上查询相关知识都会被吓一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。PAM即使切除彻底，眼内任何其他结膜部位仍然可以生长，需要密切随访，关注其变化，及时诊治。后续专门发文。当病变范围已经很大，表现典型的时候，其实诊断并无疑问。困难的是早期病例。根据病变的位置范围厚度生长方式以及上述疾病特点，通常临床上会有倾向性意见，但是最可靠的诊断仍然是病理，因为有时候看起来很接近！手术时务必遵循眼表肿物手术的非接触原则，预防性处理切缘，根据缺失范围合理修补，以期达到更好的外观效果，今后专门发文。

有些家长们发现，孩子的眼白部位有黑色或棕色的小点点或者小斑块，无论孩子怎么眨眼睛，转眼睛，这些黑点如影随行。小黑点是怎么回事？这种小黑点，其实是眼睛上的一种良性的病变，医学上称之为“结膜色素痣”。这种小黑痣常常在出生后或者儿童时期出现，多位于眼白上，靠近角膜缘，也就是黑白眼珠交界的部位。这不是疾病，可以理解为眼睛表面的“胎记”，叫巩膜黑色素细胞增多症。亚裔孩子很常见：4-5%孩子在一岁时出现；6岁时，约一半的孩子有；18岁会减少为1/3。通常是双眼。

日常生活中，我们经常见到皮肤上各种各样的“黑痣”，事实上，除了皮肤面，眼球表面也是会长“黑痣”的。在眼科门诊中，我们经常可以见到眼白处（眼球结膜）的局部黑色病变，大小不一，范围不定，这些是痣么？需要开刀么？会不会是恶性疾病呢？下面我们对这些疾病作一简单介绍。1、结膜色素痣（Conjunctival Nevus）该病是结膜最常见的黑色素性新生物。患者一般于20岁以前发现病变，多为单眼发病。病灶常位于睑裂区的球结膜，边界清楚，色素性或无色素性，可有囊性改变。一般大小和范围长期保持稳定，仅仅1%的病变可能演变为恶性黑色素瘤。病理上，在上皮下基底膜附近的基质内可见巢样的良性黑色素细胞（痣细胞）。治疗上，首选定期眼前节拍照并随访，当病灶扩大时可考虑局部切除术；为美观需要也可行局部切除术。注意不接触（no-touch）原则，并推荐同时行切缘冻融冷冻术。图1 右眼结膜色素痣（作者供图）2、种族性黑变病（Racial Melanosis）我国相对少见，多见于黑肤色人种。双眼发病，病灶扁平，多围绕角巩膜缘360度生长，偶尔累及角膜，累及穹窿及睑结膜的情况非常少见，且很少恶变。病理提示上皮细胞基底膜上可见良性黑色素细胞。首选治疗为观察随访。图2 左眼种族性黑变病 患者为黑色人种，眼部可见围绕角巩膜缘的色素性病灶。（Carol L Shields）3、眼黑色素增多症（Ocular Melanocytosis）该病是一种累及眼周皮肤（即太田痣）、巩膜、眼眶、脑膜及软腭的先天性、非遗传性的色素性病变。一般不累及结膜，但有时容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角巩膜缘后的巩膜上，其上有结膜组织覆盖。该病往往伴随葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的风险，而不是结膜黑色素瘤。治疗上，建议每年随访1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及脑膜的黑色素瘤。图3 眼黑色素增多症 A 患者眼睑及面部皮肤太田痣 B巩膜可见青石板样扁平色素病灶，虹膜色素加深 C眼底见脉络膜扁平的、边界不清的色素性病变（怀疑恶变，已行TTT治疗）（作者供图）4、原发性获得性黑色素增多症（Primary Acquired Melanosis，PAM）PAM是结膜色素性病变中非常重要的一类病变，可导致结膜黑色素瘤。该病多于中年发病，表现为弥漫的、扁平的、不均匀的、非囊性的色素病灶。该病色素是获得性的，多为棕色，常局限于结膜。多见于浅肤色人种，单眼发病。病理上，可见异常的黑色素细胞位于上皮的基底膜附近；依据细胞核的特征，可分为典型及非典型PAM，后者有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。有文献报道，当PAM厚度增厚，出现滋养血管，累及穹窿、睑结膜及角膜者，提示恶性可能。治疗主要依据病变的范围而定。若病灶少于3个钟点，可观察随访或完整切除，同时行冻融冷冻术。若大于3个钟点，文献推荐行地图样活检切除，即在尽量完整切除病灶的同时行4个象限的结膜活检，以排除无色素性病灶，同时给与结膜切缘双次冻融冷冻术。需要格外注意no-touch原则。如果是复发病变或者高度怀疑恶变的病灶，应行更为广泛的病灶切除。图4 右眼PAM 患者病灶广泛，累及球结膜、穹窿、睑结膜、角膜。箭头所指为明显增厚的局部病灶，考虑恶变可能。（作者供图）5、黑色素瘤（Melanoma）黑色素瘤大部分来源于PAM恶变，少数来源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人为主要发病人群，偶有儿童病例报道。该病临床表现多样，主要为棕褐色病灶，高出结膜，常伴随滋养血管。可位于角巩膜缘、球结膜、穹窿、睑结膜、角膜，甚至深达眼眶及泪道。转移风险大，易转移至同侧面部淋巴结、脑、肺及肝脏。病理上，结膜基质中可见到多样化的色素性的恶性黑色素细胞。治疗方法因病灶的范围和部位而异，手术争取一次性完整切除，保证4mm的安全切缘，同时对切缘行双次冻融冷冻术。累及角膜者，可在纯酒精的辅助下做角膜上皮刮除术。累及眼眶者需要更大范围的切除，甚至进行次全眶内容剜除术。缺失结膜可通过结膜转瓣、异体结膜移植、羊膜移植等进行修补。图5 结膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 结膜无色素性黑色素瘤 （作者供图）另外，还有一些结膜黑色改变的少见病变，比如银质沉着症（长期应用硝酸银滴眼液）、肾上腺素沉着（长期使用肾上腺素的患者）、睫状体葡萄肿、睫毛膏沉着等，通过详细询问病史及眼科检查，一般可鉴别。总之，结膜黑色素病变种类多样，但总体良性病变多见，对于生长过快、部位不典型、易混淆的病变，应引起充分重视。欢迎转诊我院眼肿瘤方面的专科医生。眼球上的“扫黑”“打黑”，我们一直在路上。参考文献：1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手册: 第7版. 山东科学技术出版社, 2018.

结膜黑色素瘤是眼科转移率和致死率最高的恶性肿瘤。发病率为十万分之四。 70%的结膜黑瘤表现为长期存在的结膜黑病变（PAM），近期迅速增大，可以伴有出血或溃疡，可发生在眼白，黑眼珠和眼白交接处，即角巩膜缘，也可发生在内眼角，即泪阜。 20%的黑瘤原发于色素痣（nevus），可以是有色素沉着的，也可以是肉色或者透明结节。 黑瘤的生长方式可概括为abcde, A: Asymmetry 不对称B border 边界不规则 C Color 颜色不均一 , D Diameter 直径迅速变大 E Evolving 演变进展。这五种生长方式应引起患者的警惕。 眼部恶黑的转移风险在50%，致死风险在75%，常见的转移部位为区域淋巴结，脑和肝脏。 一旦发现结膜黑痣短期内迅速变大，应引起警惕，尽快就诊。 早期结膜黑瘤的治疗手段应规范化，强调“无触碰”的扩大切除合并术中冷冻。 2018年NCCN指南推荐，中晚期黑瘤采取扩大手术以及靶向治疗。

什么样的结膜色素痣需要手术治疗？这是多数就诊的患者最关心的问题。就好比，一个孩子刚出生的时候，脸上非常干净，洁白无瑕，但是随着年龄的增长，10多岁或者20多岁的时候，就会发现脸上出现很多色素痣或者色斑。道理一样，随着年龄的增长，我们的白眼球，也就是球结膜，也不再那么洁白无瑕、那么干净啦。由于长期暴露于睑裂区域，历经长年的阳光、风沙、紫外线的照射，也开始出现色素痣、色斑、睑裂斑、脂肪沉着（所谓的人老珠黄）、翼状胬肉。那么什么样的结膜色素痣需要手术切除治疗：一、色素痣的面积比较大，影响外观，影响心情和生活；二、色素痣的颜色随着年龄的增长而逐渐加深；三、色素痣面积增大逐渐向角膜就是黑眼球上生长或者虽然面积不大，但是逐渐向黑眼球上生长，由于手术切除一般要想切干净的话，就要多切除1~2毫米，会影响和损伤角膜的角度考虑，可以早期切除；四、每天忧心重重，顾虑很多，总是担心色素痣恶变，影响心情影响生活，可以考虑手术彻底切除。切除和修复的方法：一，单纯切除，直接缝合；二、切除，联合滑行结膜瓣缝合修复；三、切除，联合游离自体同侧结膜瓣移植修复；四、切除，联合对侧健眼自体游离结膜瓣移植修复。本文系王越医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。