结膜肿瘤

患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。

眼前段照相： 给眼睛拍个照，明确肿瘤累及范围，有无出血破溃，做好基线资料的收集，明确分期 影像学必查项目包括：区域淋巴结B超（眼部肿瘤淋巴结转移的第一站是颈部，包括腮腺、颌下、颈浅深淋巴结）、胸部CT和腹部（B超、CT或MRI）：血常规、肝肾功能和LDH，如LDH越高则预后越差，LDH＜0.8倍正常值的患者总生存明显延长。 黑色素瘤可以通过血液肿瘤指标发现吗？ 黑色素瘤尚无特异的血液肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。 黑色素瘤可以通过CT或MRI发现吗？ 对于黑色素瘤患者如疑有内脏转移或髂腹股沟淋巴结转移者，应做影像学检查，如肺CT、盆腔CT或MRI。有条件者建议每年复查一个pet-CT

一、原发结膜良性肿瘤 （一）结膜色素痣(conjunctival nevi)是来源于神经外胚层的先天性良性错构瘤，极少恶变。组织病理学见，结膜痣由痣细胞或巢组成。1/3的结膜黑色素痣缺乏色素，一半以上色素痣可见囊肿样上皮包涵体。 结膜痣多发于角膜缘附近及睑裂部的球结膜，呈不规则圆形，大小不等，境界清楚，稍隆起于结膜面。痣一般为黑色，色素深浅不一，有的为棕红色。痣内无血管。如痣体突然变大且表面粗糙、有血管长入者提示有恶变的可能。 色素性结膜色素痣要和原发性后天性结膜黑变病相鉴别，后者通常为单侧、不规则、扁平而弥散的色素沉着，有恶变趋势。 一般不需治疗。如影响外观，可予以切除，但要注意切除彻底。切除时必须常规送病理检查，一旦发现有恶变，应给予广泛的彻底切除，以免复发。（二）结膜乳头状瘤(conjunctival papilloma)人乳头瘤病毒（HPV）6或11亚型，可以诱发眼睑皮肤表皮细胞和血管增殖形成寻常疣或者带柄的结膜乳头状瘤。HPV-16或者HPV-18常常引起基底较宽的结膜病变。病理显示乳头状瘤有覆盖以增殖上皮的结缔组织芯，上皮中度角化，偶有不规则生长。 常发生于角膜缘、泪阜及睑缘部位，瘤体色鲜红，呈肉样隆起。带蒂结膜乳头状瘤由多个小叶组成，外观平滑、有很多螺旋状的血管。宽基底部的乳头状瘤，表面不规则，有时会播散及角膜。活检有助于诊断。乳头状瘤手术切除后易复发，博莱霉素局部注射可降低复发率。（三）结膜皮样瘤(dermoid tumor)和皮样脂肪瘤(dermolipoma)是常见的先天性良性肿瘤，皮样瘤常见于颞下角膜缘，表现为圆形、表面光滑的黄色隆起的肿物，其中常见有毛发。皮样脂肪瘤多见于颞上象限近外眦部的球结膜下，呈黄色、质软的光滑肿块。一般不需治疗，如生长扩大影响美观，可考虑部分切除，后部切除要谨慎，其与眶脂肪相连，手术可能会引起眼眶紊乱等并发症，这比原发病更严重。（四）结膜血管瘤(conjunctival angioma)多为先天性，出生时或出生后不久即出现。结膜血管瘤外观可以为孤立的、团块状，或弥漫性扩张的海绵血管瘤。通常和眼睑皮肤、眼眶毛细血管瘤以及静脉血管瘤有广泛联系，应注意和结膜毛细血管扩张相鉴别，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar综合征。 化脓性肉芽肿和毛细血管瘤常共生于睑板腺囊肿的睑结膜面，或者新近施行过手术的区域。艾滋病相关的Kaposi肉瘤，在结膜上表现为蓝色血管结节，放疗最有效。（五）结膜囊肿（conjunctival inclusion cyst） 小的结膜囊肿可能是由于结膜皱褶的异位造成的。较大的囊肿常常是由于外伤、手术或者炎症导致的结膜上皮细胞种植到结膜上皮下的基质中，异常增生引起。结膜囊肿边界清楚，周围是正常结膜上皮细胞，多位于下睑穹窿。单纯切开囊肿引流，复发率高，手术完整切除是有效的治疗方法，切除后的缺损区范围较大时可行羊膜移植。二、原发结膜恶性肿瘤 （一）结膜上皮内新生物（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼睑皮肤的光化性角化病相似，根据非典型细胞侵及上皮的广泛程度划分为轻度、中度和重度CIN。如果仅局限于部分上皮的病变称为鳞状细胞发育不良，当非典型细胞发展到整个上皮层时则为原位癌。致病原因与日光过度照射、人乳头瘤病毒感染等有关，户外工作人群、吸烟老年男性人群发病率较高，免疫抑制患者如AIDS病灶发展较快。 结膜上皮内新生物多生长于睑裂暴露区，近角膜缘处。可以呈乳头状或凝胶状外观，生长缓慢，常伴有轻度炎症和不同程度的血管异常，如果进入病灶区的新生血管粗大，则意味着结膜上皮中午有浸润性生长的趋势，可能突破基底膜。 手术切除是有效的治疗方法，但有复发的可能，有报道手术切除后，切除缘病检阴性的患者仍存在约30％的复发率。因此有学者建议病灶切除后，切除缘临近组织进行冷冻治疗或使用抗代谢药物如丝裂霉素、5-FU等减少肿瘤的复发。（二）结膜鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)是一种比较常见的结膜恶性肿瘤，紫外线过度照射是鳞状细胞癌发生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鳞状细胞癌在HIV阳性患者和色素沉着性干皮病患者中发生率较高。 多发生于睑裂区的角膜缘处、睑缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位，很少见于结膜的非暴露区。一些肿瘤外观类似胬肉。大多数肿瘤呈胶质样，上皮异常角化。肿瘤生长缓慢，但可向深部组织浸润，很少发生转移。 因此，彻底切除病灶是最佳的治疗方式，创面用粘膜、结膜或羊膜移植，角膜创面用板层角膜移植修复。切除不彻底肿瘤可复发，此时需行二次手术。冷冻可降低复发率。有报告用博莱霉素于癌肿病灶区行球结膜下注射可使癌肿萎缩。若病变已侵犯眼睑或穹隆部无法彻底清除时应考虑做眼眶内容物剜出术。（三）恶性黑色素瘤（malignant melanoma ） 结膜恶性黑色素瘤是潜在的致命性肿瘤。有报道26％的患者晚期发生重要脏器转移，手术后10年的患者死亡率为13%。恶性黑色素瘤多数起自后天原发性黑色瘤，一部分起自结膜色素痣，极少数起自正常结膜。 结膜黑色素瘤最常见于球结膜或角巩膜缘，也可出现于睑结膜，呈结节状生长，肿瘤滋养血管丰富，色素的深浅可以变化。其预后一定程度上取决于病变部位，生长于球结膜的黑色素瘤较发生于睑结膜、穹窿或泪阜处的黑色素瘤预后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵袭，并且可向局部淋巴结、脑及其他部位转移。 对任何眼球表面可疑的色素性病变应进行切除活检，正确的活检并不会增加转移的危险。多数结膜黑色素瘤可手术切除，推荐的方法为切除范围包括肿瘤边界外4mm处结膜，以及肿瘤下方薄的板层巩膜瓣，手术区域的巩膜用无水酒精处理，结膜创缘进行冷冻治疗。结膜切除范围较大时可进行结膜或羊膜移植，防止术后粘连。对进行性病变，不能进行局部切除，可考虑眼球摘除或眶内容物剜除术。放疗不一定能提高手术愈后。