继发性高血压

1、           肾脏与肾上腺如上图示，左右各一个像“蚕豆”的器官就是我们的肾脏，就像明星一样具有很高的知名度，与我们尿液的产生、体内毒素的排泄、内环境的稳定有非常大的关系，功能减退最终可能发展为尿毒症。而大多数朋友不知道的是，位于肾脏上方，右边像“窝头”、左边像“月牙”的两个小东西更应该引起重视。它们叫肾上腺，虽然重量只有4-6克，但可以产生很多的激素，会对人的血压、心率、代谢、生长发育产生巨大的影响，可称得上是“小器官、大能量”。2、           高血压高血压非常常见，在我国成年人中的患病率已超过四分之一，给人们的生活、工作带来很大的不便，如控制不佳将严重威胁人们的健康与寿命。接近90%的高血压属于原发性高血压，就是找不到明确的病因，与遗传、不良生活方式等因素相关，需要终身服用降压药物来控制，降低对人群的危害。与之相对应的是，有大概10%的高血压可以找到患病的原因，如能及时发现、诊断，获得正确的治疗，是有希望能控制良好甚至根治的。今天谈论的肾上腺疾病相关的高血压就是这样一类高血压。3、           肾上腺相关高血压肾上腺分为外层的皮质和内层的髓质，皮质可分泌醛固酮、皮质醇，髓质可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，这4种激素都和高血压密切相关。很多肾上腺疾病会导致激素分泌异常，引起高血压。（1）原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质增生或肿瘤，产生过多的醛固酮，进而导致程度不同的高血压（多难以控制），有时可伴有血钾低。如果去医院检查，会发现血醛固酮高、而肾素低，CT可显示肾上腺增粗或肿瘤。手术治疗或选择特定的药物可获得良好的治疗效果。（2）库欣综合征肾上腺增生或肿瘤，产生过多的皮质醇，引起高血压，同时可出现向心性肥胖、皮肤紫纹、低血钾、糖尿病、骨质疏松甚至骨折。检查会发现血及尿的皮质醇水平上升，CT可显示肾上腺增粗或肿瘤，如能早期发现、手术治疗有望使血压良好控制甚至停药，体型恢复如前。（3）嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质的增生或肿瘤，分泌非常高的肾上腺素及去甲肾上腺素，引起高血压，典型者会出现所谓的“三联征”，即头痛、心慌、出汗，有的患友会出现消瘦、高血糖甚至糖尿病、心律失常、心功能衰竭，重者可危及生命。由于部分患者症状不典型，嗜铬细胞瘤的诊断比较有挑战性。到医院检查，内分泌科医师会建议您查血儿茶酚胺及代谢物来定性诊断，通过CT或核磁进行定位诊断。如能确诊，在充分的手术准备下手术治疗，也有可能会获得良好的疗效。（4）先天性肾上腺皮质增生是由于基因突变导致合成类固醇激素（皮质醇、醛固酮、性激素）的关键酶活性减弱或丧失导致上述激素分泌异常，同时伴有肾上腺的增粗。其中，17-α羟化酶缺乏、11-β羟化酶缺乏会引起高血压。前者伴有男童女性化，后者伴有女童男性化（多毛、月经不来潮）、男童性早熟（早期长得快，最终身高较矮）。如临床怀疑，内分泌医师会建议查相关激素，确诊需要做基因检测。  在上述肾上腺相关疾病中，原发性醛固酮增多症最常见，占肾上腺相关高血压的绝大多数。目前发现许多原先被诊断为原发性高血压的患者，多年控制不佳，经系统检查被诊断为原发性醛固酮增多症，最终获得正确的治疗与良好的疗效。4、           如不幸患肾上腺相关高血压，怎么办每个人都向往健康，不希望得病。但如果不幸患病，但此病是可以治疗的，将是不幸之中的万幸，肾上腺相关高血压就是这样的一类疾病。它们除血压高外，临床表现复杂，诊断治疗具有挑战性。到医院内分泌科，由医师做针对性检查可帮助确诊，进而给出针对性的治疗建议。

前几周，门诊来了一个病人，女性，65岁。因为肺部感染，做了CT，发现肾上腺增粗。她有高血压病史7年多了，吃了好几种药物，效果也时好时坏，反正也没有什么别的不舒服，也就没有来医院看。最近一个月，头疼头晕的厉害，测了血压，160+/110mmHg，换了好几种药物，血压控制不好。这一次因为肺部感染，查了CT发现左侧肾上腺增粗，呼吸科医生让她来泌尿外科门诊。所以门诊我们就给她做了内分泌的检查，发现是肾上腺分泌的一种激素———醛固酮升高了。前边讲了醛固酮是主管，我们身体内的电解质和水代谢的，醛固酮升高之后，会导致我们肾小球过滤出来的尿，在肾小管进行水钠重吸收的时候、钾离子重吸收会出现问题，从而导致大量的钾离子经过尿液排泄，造成了低血钾的状态，这时是体内水分分增多，会造成高血压。所以这位阿姨抽血查出来是醛固酮升高，肾素降低，血钾降低，还有高血压，就是我们醛固酮增多症病人临床表现很典型的症状，叫“两高两低”。所以这位阿姨在进行了术前必要的准备之后，做了腹腔镜下左侧肾上腺切除手术，手术第二天血压就恢复正常了，术后住院了三天时间就出院了。所以我们有的人，如果有肾上腺增粗，还有高血压，这种情况的时候最好来医院看一下。是不是也像这位阿姨一样。属于醛固酮增多症，这种是可以手术治疗的，效果非常好。

资料整理：浙江省人民医院泌尿外科腔镜肿瘤组沃奇军前言：我国每年约有350万人死于心血管疾病，心血管疾病是影响我国人民健康的头号危险因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中国2030”规划纲要。高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10-15%是继发性高血压。高血压患者知晓率47%，治疗率41%，控制率只有18%。青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。提示：l继发性高血压区别于原发性高血压l许多继发性高血压可成为难治性高血压l有继发性高血压临床特征的患者应接受全面评估l如果存在继发性高血压，最有效的治疗策略通常是针对高血压的具体机制l部分继发性高血压可以治愈l多种继发性高血压因素可以合并存在问题1：什么是“原发性高血压”、什么是“继发性高血压”？l原发性高血压曾称为特发性高血压l原发性高血压的发病机制还不太清楚，可能是多种遗传和环境因素对心血管及肾脏功能和结构的复合效应所致l一些常见和不常见的医学因素可能会升高血压，导致继发性高血压l这些原因经常与原发性高血压的危险因素并存，是充分控制血压的主要障碍问题2：导致“继发性高血压”的常见器官及其病种有哪些?l上呼吸道：舌、软腭、气道l甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进（简称“甲旁亢”）l甲状腺：甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）、甲状腺功能不全（简称“甲减”）l肾上腺：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症等l肾：肾血管性高血压（肾动脉狭窄）、原发性肾病、肾萎缩等l腹主动脉：主动脉缩窄问题3：有哪些临床特征提示“继发性高血压”？l重度或难治性高血压l难治性高血压定义：同时使用3种以上不同类型的降压药(包括一种利尿剂)进行充分治疗后，仍持续存在高血压l既往血压平稳，但近期血压升高或波动明显l发病年龄在青春期之前l患者不满30岁，不肥胖，无高血压家族史，无其他高血压危险因素l恶性或急进型高血压病，如重度高血压合并终末器官损害征象，如视网膜出血或视乳头水肿、心力衰竭、神经功能障碍或急性肾损伤l高血压伴电解质紊乱，包括低钾血症和代谢性碱中毒l特别说明：以上特征提示典型的“继发性高血压”，但不典型的“继发性高血压”可以没有以上表现问题4：提示“原发性醛固酮增多症”的临床特征有哪些？l“原发性醛固酮增多症”为肾上腺疾病，简称“原醛症”，是最常见的继发性高血压病根l一种容易被忽视的高血压病因,实际患病率比之前认为的要高得多l主要临床线索是不明原因的低钾血症l半数以上患者的血钾浓度可以正常（解读：不能因为血钾正常就排除“原醛症”）l轻度高钠血症（143-147mmol/L)（解读：醛固酮具有保钠的作用→高钠血症）l低镁血症l高血压伴肾上腺肿瘤l抽血测肾上腺激素（定血浆醛固酮/血浆肾素活性比值）有助于识别此类患者n注意:醛固酮水平异常升高也是肥胖患者的常见特征（解读：肥胖患者的醛固酮水平异常未必就是“原醛症”）n很多降压药物可以干扰检测结果导致无法反映患者真实情况，必要时更换降压药2-4周后复查n特别解读：老年、低钾状态、高钠饮食、大多数降压药都可能降低血醛固酮、升高肾素的检测值，导致假阴性效果。l建议完善的检查、化验：肾上腺CT、血钾、血钠、肾上腺盐皮质激素（血立位肾素-血管紧张素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小时尿电解质等（尿Na+/K+比值）l特别说明：所有疑似继发性高血压患者和药物难治性高血压患者都应常规筛查“原发性醛固酮增多症”问题5：提示为“嗜铬细胞瘤”的临床特征有哪些？l“嗜铬细胞瘤”又称为“肾上腺副神经节瘤”l（非肾上腺区域）的腹腔副神经节瘤类似于嗜铬细胞瘤，也可以导致继发性高血压，必须同时排查l可伴发焦虑紧张，临床表现归纳为6“H”症状：高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖和多汗l如果有阵发性血压升高(可能在长期稳定高血压基础上发病)，伴有头痛(通常为搏动性头痛)、心悸和出汗三联征时，应高度怀疑有嗜铬细胞瘤l很少一部分嗜铬细胞瘤患者可以无症状l建议完善的检查、化验：全腹部CT、血儿茶酚胺类激素（血儿茶酚胺六项）、24小时尿儿茶酚胺l特别说明：对于药物难治性高血压患者与肾上腺肿瘤患者应常规筛查“嗜铬细胞瘤”问题6：提示为“库欣综合征”(肾上腺)的临床特征有哪些？l典型症状：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄l年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等l体重增加而身高发育明显迟缓的儿童l对于合并药物难治性高血压和肾上腺偶发瘤的患者，应排除库欣综合征、亚临床库欣综合征（解读：现在多称为“轻度自主皮质醇分泌”-MACS）l建议完善的检查、化验：肾上腺CT、血皮质醇（8am-12pm-4pm）、24小时尿游离皮质醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要时加查地塞米松抑制试验问题7：提示为“肾血管性高血压”的临床特征有哪些？l肾血管性高血压是最常见且有可能纠正的继发性高血压之一l55岁后出现重度高血压(收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg)l降压治疗过程中出现不明原因的肾功能恶化n应用ACEI、ARB或直接肾素抑制剂治疗后1周内，血清肌酐浓度急性持续性升高超过50%l伴有弥漫性动脉粥样硬化，尤其是50岁以上者l伴不明原因的肾萎缩或或两肾大小不对称（两肾大小相差超过1.5厘米）l75%的单侧小肾(≤9厘米)患者存在大血管闭塞性疾病l急性(速发型)肺水肿反复发作或难治性心力衰竭伴肾功能受损l腹部一侧可闻及收缩期-舒张期杂音。敏感性约为40%，但特异性高达99%l患者取仰卧位并适度按压听诊器头，听诊区域应包括上腹部及腹部四象限l建议完善的检查、化验：血脂、肾功能变化情况、肾B超或CT(特别注意≤9厘米的小肾、两肾大小相差超过1.5厘米的情况)问题8：提示为“原发性肾病”的临床特征有哪些？l血清肌酐浓度升高和/或尿液分析异常提示存在原发性肾病l建议完善的检查、化验：尿常规、血肌酐、24尿蛋白问题9：提示为“睡眠呼吸暂停综合征”的临床特征有哪些？l阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）l呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死l可能出现的其他症状包括：头痛、白天嗜睡和疲劳、晨起意识混浊且难以集中精神、性格改变、抑郁l多发生于睡眠中鼾声响亮的肥胖男性l肥胖（BMI＞28kg/m2）不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病l夜间反复发作难以控制的心绞痛、夜间难以纠正的心律失常l患者吸气时咽肌被动塌陷，舌和软腭共同堵住口咽后部使气道暂时受阻，从而反复出现夜间呼吸暂停发作l阻塞性睡眠呼吸暂停患者常常有钠潴留，且降压药物治疗不能达到理想的疗效l纠正睡眠呼吸暂停或可改善血压控制和降压药的疗效l建议完善的检查、化验：完善夜间睡眠呼吸监测问题10：哪些药物可引起高血压？l口服避孕药l化疗药物：吉西他滨等可以导致微血管损伤和肾损伤、高血压l肿瘤靶向药物：新型抗血管生成药物可抑制血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信号通路，经常引起动脉压升高，多伴有蛋白尿和肾功能不全l前列腺癌内分泌药物：第二代雄激素剥夺疗法，如阿比特龙，可产生具有盐皮质激素活性的代谢产物，在体内蓄积后可诱发或加重高血压l糖皮质激素l甘草问题11：提示为“主动脉缩窄”的临床特征有哪些？l主动脉缩窄(儿科中主动脉综合征)是年幼儿童继发性高血压的主要原因之一，也可能在成年后才查出l典型的表现是上肢高血压，股动脉搏动减弱或延迟(肱-股延迟)，或者下肢动脉血压低或测不出l根据2013年欧洲高血压和心脏病学会(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有关高血压的报告以及2008年ACC/AHA针对先天性心脏病成人患者的指南，应评估高血压患者是否存在主动脉缩窄l评估方法为同时触诊肱动脉和股动脉搏动以评估其幅度和时间，寻找有无动脉搏动减弱和肱-股延迟。lACC/AHA指南推荐测量仰卧位时双上臂(肱动脉)血压及俯卧位时旋后左腿或右腿(腘动脉)血压，以确定有无压差l建议完善的检查、化验：注意同时测量上肢和下肢动脉血压；双上臂(肱动脉)血压及俯卧位时旋后左腿或右腿(腘动脉)血压问题12：提示为“甲状腺功能减退症”的临床特征有哪些？l有提示性症状l血清促甲状腺激素水平(TSH)升高l建议完善的检查、化验：甲状腺功能五项血清促甲状腺激素水平(TSH)问题13：提示为“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床特征有哪些？l高钙血症l可能会影响血管反应性、昼夜血压调节及肾功能l建议完善的检查、化验：血钙、血磷和PTH。

继发性高血压的分类具体如下：1、肾实质性高血压，其中包括急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等等肾脏病变而引起的高血压，这一类型高血压是最常见的继发性高血压，终末期肾病80%-90%合并高血压。2、肾血管性高血压，单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，这种病因多见于多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良，以及动脉硬化导致的肾血管狭窄，引起了肾脏缺血最后导致高血压，解除狭窄后高血压可以恢复正常。3、原发性醛固酮增多症，常常伴有低钾血症，有肌无力、周围性麻痹等表现。4、嗜铬细胞瘤，常常发生在肾上腺，可以通过化验、超声、CT来发现并且定位和诊断，多数是良性的，可以手术切除。5、皮质醇增多症，这种情况有向心性肥胖、满月脸、水牛背等特征，相关化验和肾上腺CT等检查可以进行定诊。6、主动脉缩窄，一般多为先天性，主动脉造影可以确诊，可以采用介入或者是手术治疗。

肾血管性高血压，主要指的是肾动脉狭窄导致的高血压。这种特殊类型的高血压，该如何选用降压药物呢？药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，首先应遵循《2010年中国高血压防治指南》的基本原则。可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。一、钙拮抗剂。也就是地平类药物。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。是目前我们使用的主要药物。二、ACEI及ARB，也就是普利类及沙坦类降压药物，是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用。但这类药物有可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。实际上我们在临床上使用这两类药物的时候，发生肾功能不全几率不算太高。真正发生后，绝大多数患者停药后肾功能能够恢复。最主要的是要注意监测。三、β受体阻滞剂，也就是洛尔类药物，能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。四、利尿剂。包括氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶等，激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压。但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。引自《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》

高血压，按照目前的标准，中国估计达到3.3亿人，接近15%的是继发性高血压就是说，接近4千万人的高血压不是由于血管或者心脏引起的，而是由于其他因素引起的.这里最常见的是肾上腺引起的高血压，占继发性高血压的12%，因此是导致继发性高血压最重要的因素。很多年轻的高血压患者，长期服药，也无法控制血压，最终导致高血压心脏病，高血压血管病变，高血压导致的脑出血等。大家对甲状腺很熟悉，但对肾上腺很陌生最新的文献，接近10%的人群存在肾上腺结节，虽然多数是无功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重视肾上腺疾病，虽然多数是良性的，但也会引起重要的器官功能病变。我们可以治愈接近50%的继发性肾上腺高血压，50%改善，因此只要是肾上腺引起的，我们都有办法缓解或者治愈这个问题，让患者远离高血压，减少药物服用或者不用药物服用。