继发性肾脏疾病

治疗前一位中年男性患者，痛风病史10余年，饕餮之宴后，每年都会发作2-3次痛风，间断服降尿酸药，平时血尿酸高。今年5月27日检查结果血肌酐116.8umol/L,血尿酸523.0umol/L治疗后治疗后30天定期门诊，西药及中药汤药治疗1个月，患者十分高兴来到门诊，看到他不仅血尿酸正常了，更重要的是血肌酐下降至正常

其实应该说叫痛风性肾病。痛风性肾病呢，顾名思义，就是这个病人他有高尿酸血症，引发了的痛风，然后同时引起肾脏损伤，我们就称为痛风性肾病。那么并不是说病人只有痛风性关节炎以后，才引起肾病，实际上就是长期的高尿酸血症，即使他没有痛风发作，依然可以引起肾病。主要是因为高尿酸血症导致尿酸的结晶，在肾组织中沉积，从而就导致肾间质，甚至是可以引起肾的小血管的，小动脉的硬化，从而造成肾病。 简/介 安海燕，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。 现任中华中医药学会肾病分会委员、中国中医药信息学会内分泌分会常务理事、中国中医药信息学会肾病分会常务理事、世界中联肾病专业委员会理事、世界中联内科分会理事、中国民族医药学会肾病分会常务理事。 擅/长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病，肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。

肾脏出现病变时，无明显感觉，但是会有一些提示点，如果在生活中注意到，就可以早期发现肾病。 1.水肿 肾脏病引起的水肿有两大原因：一是过滤网坏了，水溢出到皮下组织，导致水肿；另一种是白蛋白下降吸附不住水，导致水进入间质中，发生水肿。 生活中很多情况都会引发水肿，肾脏病导致的水肿有什么特点呢？ （1）肾脏病的水肿常常出现在两个部位：一个是上眼睑，一个是足踝上方。 （2）肾病水肿清晨比傍晚严重。 2.泡沫尿 正常人也会排出泡沫尿，但是这种泡沫尿的泡比较大，很快就会消失；而肾病患者，因为尿中有蛋白质，所以泡沫细小且多，很难消失。 3.血尿 血尿的颜色有很多种，尿里出现血丝或者颜色鲜红，毫无疑问，这一定是肉眼可见的血尿；另外，如果尿液颜色非常深，类似于浓茶，甚至有点像酱油、可乐的颜色，这时候也证明可能有红细胞或者血红蛋白进入尿液中。 4. 腰疼 99%的腰疼都不是肾科病。肾脏组织里没有神经末梢，不会感觉到疼痛，但是如果是急性肾炎、急性肾炎综合征、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等急性肾病时，肾脏会突然扩张，刺激到包膜，导致腰疼。 肾脏病导致的腰疼位置在肋骨下一点，会有隐隐的胀痛和酸疼，无论什么动作都不能缓解。 需要注意的是腰部靠下出现疼痛，一般不是肾病引起，基本都是骨骼或肌肉的病变所导致。 5.乏力 当肾脏功能减退时，促进红细胞生成的功能也会下降，缺少红细胞就会贫血，从而导致做事没劲，总是感到乏力。 6.起夜增多 慢性肾脏病有一个特殊的表现就是：夜间的尿比白天的多，所以晚上起夜增多。

多发性骨髓瘤导致肾脏损害 多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是骨髓内浆细胞恶性增殖而致的一种血液系统恶性疾病，常见的临床表现为高钙血症、贫血、溶骨性病变、肾功能衰竭等。由于M蛋白轻链和多糖复合物在器官周围的沉积，患者发病后往往伴随多个器官的受累，导致相应的症状和功能的改变，成为淀粉样变性。 多发性骨髓瘤导致肾脏损害的发生主要是患者骨髓浆细胞分泌的血清单克隆轻链蛋白所致，单克隆轻链蛋白作用于肾小管使得其出现梗阻的现象，而巨噬细胞能将恶性分泌的轻链蛋白吞噬、降解后变成小分子轻链，在肾脏中进一步转化从而导致肾脏出现淀粉样变的出现，同时，肿瘤产生的毒素也能够进一步加重肾脏负担，同时加重骨髓瘤的肾脏损害。研究发现，MM患者肾损害的发生率高达60%~90%，约80%的肾淀粉样变性患者早期存在大量蛋白尿、低蛋白血症, 临床表现以肾病综合征为主。目前，对于MM肾脏损害的机制还不太明确，对于MM合并肾脏淀粉样变性患者应该早诊断、早治疗，目前对于有条件的MM伴肾脏损伤的年轻患者应首选干细胞移植，移植患者首选的治疗方案是以硼佐米为主的化疗, 其他可选用的化疗药物包括沙利度胺、地塞米松等，而对于老年MM患者，一般不进行异基因造血干细胞移植。对于出现严重急性肾衰竭的患者，积极进行透析治疗可减少尿毒症的发生，并且能够避免大剂量皮质激素的应用而引起的高代谢状态。古代中医中并无MM的病名，现代医家将MM的病因病机归为“肾虚”“毒瘀”的范畴，近些年在MM的研究中，中医药取得了一定的进展，有研究证实中药单体淫羊藿、雷公藤等具有良好的抗骨髓瘤细胞的作用，补阳还五汤、桂枝茯苓汤等对MM的整体治疗也有着一定的疗效，总体而言中医药在治疗MM和伴发肾脏损害具有广阔的空间。崔兴医生名片：山东中医药大学附属医院血液科副主任医师、副教授，泰山学者青年专家，硕士研究生导师，美国艾奥瓦大学访问学者。门诊时间东院区 周一上午 周二下午 周六下午西院区 周五上午

人的一生，无论大病小病都离不开药物治疗，并且随着年龄的增长，疾病的增多，吃的药物就可能更多了。而中国有句老话：是药三分毒。意思是说，药物既能治病，也能致病。所谓的“致病”，就是药物的不良反应导致的疾病，其中最常见的就有药物导致肾脏功能的损伤。那么为什么药物容易导致肾损害？而哪些人容易出现药物导致的肾损害？哪些药物容易导致肾脏损害？药物导致的肾损害有哪些表现，有该如何预防及治疗？就这些问题，我们下面与大家详细探讨一下。首先，为什么药物容易导致肾损害？众所周知，肾脏是机体代谢和排泄药物的重要器官，因此也是药物导致损伤的主要靶器官。一般来说，大多数药物都要经肝脏代谢后从肾脏排泄，当肝功能异常时，药物从肾脏代谢的负担显著加大。而还有一部分药物只在肾脏代谢和排泄，因此，某些药物在肾脏聚集的浓度远远高于血中的药物浓度，从而发生全身不良反应的几率增加，还有就是药物在肾脏组织中蓄积、沉淀，导致肾脏组织本身的损伤。从生理学角度上来说，一方面，肾脏血流丰富，其血流量约占心搏出量的25%，因此这使得药物容易到达肾脏，同时药物在肾小球与肾小管和肾脏组织有大面积的接触，导致了肾脏对药物性损害的敏感性；此外，肾脏毛细血管也极为丰富，内皮细胞表面积大，增加了药物在体内形成的抗原-抗体复合物在肾小球上沉积的机会。另一方面，肾小管上皮中的多种物质参与药物的吸收和代谢，使药物在肾小管积聚，同时由于尿液在肾小管存在酸碱度的变化会影响药物的溶解度，导致药物结晶阻塞产生损害。另外，药物浓度在肾髓质间质随尿液浓缩而增加，且肾髓质血流丰富耗氧高，影响肾髓质血流及供氧的药物也易导致肾损害。而发生肾脏毒性的主要机制有：（1）药物对肾小管上皮细胞和肾间质的直接损伤作用，导致急性肾小管坏死和急性或慢性间质性肾炎；（2）药物在肾脏沉积堵塞肾小管、导致肾内梗阻；（3）药物发生的免疫反应、过敏反应导致肾脏损伤，可引起肾小球疾病和急性间质性肾炎；（4）药物对肾脏血流动力学的影响，引起肾前性急性肾衰竭；（5）药物的间接作用损伤肾脏。是不是所有人都会出现药物导致的肾损害呢？如果不是，那哪些人容易发生药物导致的肾损害？首先需要说明的是，药物导致的肾损害存在很大的个体差异，与用药的时间、剂量、患者的生理状态、存在的基础疾病等许多因素相关。最常出现药物性肾损害的是既往存在肾脏疾病或肾功能不全的患者，其中尤其不能忽视潜在的肾功能不全患者，如老年人群。老年患者因肾脏功能生理性减退、肾脏储备功能下降，常合并多系统疾病服用多种药物，特别容易出现药物性肾损害，同时由于老年患者各种感觉神经功能减退，使其对药物性肾损害的表现不敏感，无法及时发现，更易导致严重的后果。另外因复杂或慢性疾病联用多种药物、血流灌注不足肾血流量下降者都是易出现药物性肾损害的人群。那哪些药物又容易导致肾脏损害呢？事实上，导致肾脏损害的药物多种多样，包括中药、西药及其各种制剂，给药途径也涵盖内服、外用和注射等多种给药方法，随着新药的不断上市，导致肾脏损害的药品还在不断增加。目前我国导致肾损害最常见的药物包含抗生素、造影剂、解热镇痛药、利尿和脱水药、中药和中成药等。某些情况下，两种以上药物联合使用可能会增加药物的肾脏毒性。由于西药化学成分明确，临床前研究较为深入，对于可能出现的肾脏毒性能提高警惕加强防范，而中药的肾毒性影响往往被公众忽视。我国存在悠久的中医中药传统，但对于许多中药的毒副作用认识却不十分充分，而我国中药的使用存在着使用人群数量大、使用不规范、药品质量参差不齐等多种问题，同时因中药无毒副作用的观念根深蒂固，导致使用者在使用过程中随意性大、疏于监测发现不及时等问题，使我国中药导致的肾损害问题不容忽视。我国1988年颁布的 《医疗用毒性药品管理办法》中已明确规定的毒性中药品种共28种，包括：砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹阳花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。导致肾小管间质毒性的有苍耳子、鸦胆子、白果、蓖麻子、马钱子、雷公藤、斑蝥、鱼胆、铅粉、商路、雄黄、轻粉、朱砂、木通、泽泻、山慈菇、川楝子、汉防己、昆明山海棠等。商路、臭梧桐、瓜蒂、山慈菇等大剂量使用可由于剧烈呕吐和腹泻导致血容量降低、肾缺血致肾小管上皮细胞坏死。厚朴、汉防己、马兜铃等可致间质性肾炎。导致肾小球毒性的有雄黄、斑蝥、雷公藤、桂皮、防己、松节、苍耳子、蓖麻子、牵牛子等。药物导致的肾损害有哪些表现？不同药物导致的肾损害临床表现各异，但一般可分为急性和慢性两种。急性的肾损害通常在单次或用药数日后出现，其中大部分表现为肾实质性的损伤，出现血尿、蛋白尿等，少数患者可出现急性肾衰竭。慢性肾损害常在长期持续服药或反复间断用药后缓慢出现，可表现为逐渐出现的多尿或夜尿增多、电解质紊乱、肾性贫血等，并逐渐进展至慢性肾衰竭。不同药物导致的肾脏损害可能表现为相同的病理类型，而同种药物也可导致多种不同的肾损害病理表现。特别值得一提的是，很多老年患者，在早期时大多无不适主诉，只在密切监测尿常规时发现有一过性尿检异常，如蛋白尿和/ 或血尿，或尿中肾小管上皮细胞、小圆形细胞增多，如果及时停药，异常的尿液化验可在数日恢复正常。如果继续应用该药，可逐渐出现血清肌酐、尿素升高，血尿酸降低，肾小管性蛋白尿增多，尿酶排泄增多，严重者将导致急性肾损伤、急性肾衰竭。有些患者可以出现少尿，甚至无尿，可伴有恶心、食欲不振等不适。还有一些药物不引起少尿或无尿，称为非少尿性肾损伤。此种状况如果不密切监测尿常规和肾功能的变化，不容易早期发现药物相关性肾损伤，如含有马兜铃酸的中草药或中成药，早期仅可能出现夜尿增多，无水肿、无不适，尿蛋白微量，很容易被忽视。当病情进一步发展，出现恶心、食欲减退等消化道症状，或表现为乏力，轻度贫血，体力下降，精神不集中等，这时候往往肌酐已经显著升高了，肾脏病变已经到了较为严重的阶段。近几年的临床研究发现，检测尿中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子-1、白介素-18 等生物标志物可以更早期发现肾损伤和肾小管坏死。一旦出现药物导致的肾损害，应该如何治疗？主要治疗措施包括：立即停用可疑药物并积极治疗并发症、对症支持治疗病情危重者可及时透析、因过敏导致且停药一周不缓解的可酌情加用糖皮质激素、治疗期间避免使用可能导致过敏或肾毒性的药物。药物导致的肾损害治疗效果受患者年龄及生理情况、肾损害的严重程度、发现出现肾损害的时间长短、是否停用相关药物等多种因素影响，一般年轻无基础疾病、肾损害程度轻、发现及时且及时判断出并停用相关药物、及时就诊的患者预后相对较好。由于药物导致的肾脏损害治疗手段有限，多为停药后的对症支持治疗，因此预防更胜过治疗。那么，如何进行合理用药来预防药物导致肾脏损害的发生呢？比如，对于抗生素的使用，首先是否有明确的用药的指征，并且根据常见的致病菌或微生物检查的结果选用敏感的抗生素，同时需要注意：（1）避免长时间用药，如氨基甙类抗生素连续应用不应超过10天；（2）避免与肾毒性有协同作用的药物合用；（3）避免与强效利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾毒性作用；（4）注意监护肾功能变化，定时检查尿常规、血清肌酐水平，早期发现药物性肾损害。而对于原本就有肾功能减退的患者，在选用抗生素需要：（1）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；（2）根据患者肾功能减退程度以及抗生素在人体内代谢排泄的途径、药物的蛋白结合率、药物的能否被透析清除等特性调整给药剂量及方法。随着医学检查技术的不断发展，造影剂的种类及用量都在不断增加，造影剂一度成为医院内药物相关性肾损害的首位因素。预防手段包括造影前停用肾毒性药物，包括氨基糖苷类药物、非甾体抗炎药、利尿剂、二甲双胍等；造影前充分水化；造影前对危险因素进行评分，高风险人群避免使用高渗离子型造影剂；降低造影剂用量；避免72小时内重复使用造影剂，两次造影间隔最好在两周以上。总而言之，提高对各种药物导致的肾脏损害的认识，正确合理用药，对积极预防和早期发现药物导致的肾脏损害至关重要。对于老年人、伴有基础疾病、原本存在肾功能不全等患者，用药前应评估其肾功能情况，根据肾小球滤过率水平调整用药剂量，并且应避免联合应用多种肾毒性药物，避免滥用抗生素，才能切实降低药物导致肾脏损害的发生率。

什么是痛风肾概述痛风是指体内嘌呤代谢途径的障碍，引起血中尿酸增高，导致组织损伤的疾病。主要表现为关节红、肿、热、痛，俗称“痛风”，其实质是尿酸盐结晶沉积，约有1/5的高尿酸血症病人出现关节和（或）肾脏损害，痛风肾主要是尿酸盐在肾间质沉积所致，是间质性肾病的一种，病情呈慢性经过，部分病人因无关节症状，仅体检发现尿酸增高而忽视痛风性肾损害的存在，早期可有间歇性蛋白尿、高血压等症状，晚期则发展为慢性肾衰竭。什么是尿酸？尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%是由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的一个正常浓度水平。尿酸为什么会升高？由于体内尿酸生成过多或者排泄过少，都会引起体内的尿酸含量增多蓄积。尿酸排泄减少主要同一些肾脏的先天性遗传病或慢性肾功能衰竭有关，而生成过多同体内代谢酶缺乏、高嘌呤饮食、血液系统疾病等有关。什么是高尿酸血症？高尿酸血症是指血清中尿酸含量男性超过417μmol/L，女性超过357μmol/L。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度尿酸盐即可沉积在组织中造成多种损害，常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症虽然不会产生临床症状，却在悄悄损害人体的重要器官，尤其是肾脏，因此我们要重视高尿酸血症的危害，并及早采取适当的方式进行有效的控制。何谓高嘌呤饮食？酒精可以减少尿酸的排泄、动物内脏属高嘌呤食物，痛风病人要严格限制此类食物，少食动物内脏，暴饮暴食及酗酒，防止肥胖。（表1）表1：100克食物中嘌呤含量第一类第二类第三类第四类极微﹤7575~150150~1000苏打饼干、黄油小点心、各种水果、干果、糖、蛋、乳类、汽水、茶、咖啡、巧克力、各类油脂、花生酱、果酱、除第二类外的各种粮食、除第二类外的各种蔬菜青鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、火腿、羊肉、鸡、麦片、面包、粗粮、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、贝壳类、鳗鱼、鳝鱼、熏火腿、猪肉、牛肉、兔肉、鹿肉、肉汤、肝、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑胰脏、凤尾鱼、沙丁鱼、牛肝、牛肾、脑、浓肉汁

药物性肾损害是近年来肾脏疾病谱变化的一个重要现象。近年来随着抗微生物药物、肿瘤治疗药物、造影剂等药物在临床广泛应用，伴随而来的药物性肾损害日益突出。由于药物引起肾损害临床表现各异，加之肾脏本身具有强大代偿能力，故疾病早期常难以被发现而延误诊治，造成不可逆的肾衰竭，甚至死亡。 常用的抗生素如头孢菌素、喹诺酮类、氨基甙类、利尿剂、脱水剂、止痛药均易造成肾损害，认为中草药无毒无害的传统观念应彻底改观。大量研究表明有200多种中药有肾毒性，如近年来屡见报到的含马兜铃酸中药可造成不可逆肾损害，应高度警惕。人类对疾病的认识还很肤浅，大多数疾病目前还没有特效治疗办法，所谓的“祖传秘方”，多数是个案，并不能包治百病。因此，在治疗方面应坚持稳重的支持疗法，千万不可过度“积极”地用药干预，以免加重肾损害。