肌挛缩

小腿伤筋医案【病者】全女士，51岁，2020年3月22日门诊【病名】伤筋；肌肉挛缩【病因】阴血亏虚，加之瘀血阻滞，新血不生，筋脉失濡，至筋肉挛缩。【症候】患者2月前无明显诱因下出现左小腿疼痛，乏力，腓肠肌尤甚，夜晚加重，无发热恶寒，无论怎么放置腿部疼痛均不能缓解，影响睡眠，多方求医均未能缓解，偶有脘腹疼痛，纳食可，二便调，睡眠不佳。舌质红，舌下脉络瘀阻，舌苔白腻，脉细弦。49岁已停经。【疗法】调和肝脾，缓急止痛。芍药甘草汤加减。【处方】芍药甘草汤加减。白芍甘草牛膝共4剂，每日一剂，水煎早晚服用，每次200ml【二诊】4月3日复诊：自述服用药物第2天，左小腿疼痛，乏力消失，前2日无明显诱因下，夜间出现左小腿疼痛，疼痛感较前减轻，纳食可，二便调，睡眠不佳。舌质红，舌下脉络瘀阻，舌苔白腻，脉细弦。【二方】芍药甘草汤加减。增加芍药用量。白芍甘草牛膝共5剂，每日一剂，水煎早晚服用，每次200ml【回访】上方加减再服用5剂后，回访患者自述：左小腿疼痛痊愈，无乏力等不适感，纳食可，二便调，睡眠较前好转。【效果】总共服用9剂药后诸症痊愈，指导饮食运动，舒畅情志，以善后。【按】患者年过五十，已绝经，《素问.上古天真论》“...七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。”阴血亏虚，加之瘀血阻滞，新血不生，筋脉失濡，则表现为小腿疼痛，乏力，腓肠肌尤甚，夜晚加重；阴血亏虚，阳不附阴，阴阳失交则眠差。究其根本为阴血亏虚，筋脉失濡所致，方以芍药甘草汤加减，以调和肝脾，缓急止痛。服用9剂药后，困扰患者多日的腿痛，药到病除。《伤寒论》认为，芍药甘草汤与之，“其脚即伸”，可见张仲景对此方药解除肌肉挛急的作用是相当肯定的，体现了《伤寒论》的“有是证，用是方”、“方证对应”的诊疗思维。失眠科梁家辉医生，纯中医治疗失眠。

肌肉痉挛是一种速度依赖性的肌张力增高，肌肉过度活动的表现形式之一，是上运动神经元综合征(upper motoneumn svndrome，UMN)的常见表现。肌肉痉挛可对患者造成不良影响，例如肌肉过度活跃导致拮抗肌联合运动，肌痉挛导致肌肉和肌腱挛缩等．最终可导致严重功能障碍和生存质量下降。A型肉毒毒素(Botulinum toxin，BTX-A)可改善肌肉痉挛，因而纠正肌肉失衡。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德作用机制肉毒素（BTX）的药理作用在19世纪末被发现。它是一种作用强大的神经毒素，从厌氧肉毒杆菌中提炼，其麻痹作用是阻断神经肌肉接头的兴奋性介质释放，导致化学去神经作用及局部肌肉麻痹。肉毒毒素确实能引起人和动物中毒，且死亡率很高，但临床应用的剂量很小。肉毒毒素在人类的半数致死量（SD50）约为3000U，而文献报道人体肉毒毒素注射剂量一般不超过600U，罕见有超过1000U的报道，因此其安全性还是比较高的。BTX依其毒性和抗原性的不同，分为A-G7型。BTX-A毒力最强、稳定，易于生产、提纯和精制。BTX-A局部注射后在肌肉弥散，其中的神经毒分子选择性地高亲和力地迅速与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的紧张度。临床应用BTX-A缓解肌肉痉挛的临床应用已超过30年，并取得了良好的临床疗效，证实其能有效降低局部肌张力、改善关节活动度、改善步态、姿势等，且无明显不良反应。近年来其适应范围更加广泛。肉毒素用于肌肉注射，对于表浅大块的肌肉可直接采用徒手定位注射技术，而对深部精细复杂及定位困难的肌肉可应用肌电图，电刺激或超声等引导。有研究认为，在电刺激引导下进行运动点注射能增加肉毒素的合理分布而提高疗效。适应症BTX-A临床上最常用于局部痉挛的缓解治疗，其适应症如下：局部肌张力障碍：眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、痉挛性斜颈、书写痉挛、逼尿肌-括约肌协同失调、紧张性头痛等。痉挛状态：脑卒中、脑外伤、多发性硬化、脊髓损伤、儿童脑瘫后的肢体痉挛状态。脑卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉强直程度（改良Ashworth评分变化在0.8-2.0），用于治疗脑卒中慢性期患者的上肢痉挛(各种分期)，可使其被动关节活动范围改善约3-4个月，减轻脑卒中患者肘、腕和指的肌肉痉挛。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)：伴下肢严重痉挛状态的MS患者，常出现股内收肌痉挛模式，导致运动范围减少，疼痛增加，痉挛，功能丧失而干扰步态和坐姿，经在内收肌群注射BTx-A治疗后，有助于减弱痉挛程度，患者生活照料得到改善。脑外伤：对于脑外伤引起的足下垂和足内翻，注射BTX-A于痉挛肌群(腓肠肌，比目鱼肌和胫骨后肌)，有助于改善患者的步速，步频和步长。此外，用BTX-A治疗手指屈曲痉挛也是可行而有效的。脑瘫：痉挛是脑瘫的主要问题，可继发挛缩。应用肉毒素治疗脑瘫是近年来的热点。BTX-A在纠正运动不平衡，改善功能位和步态等方面有潜在的应用价值。联合治疗：临床上，神经溶解药物和肉毒素可以被联合应用，前者可用于大块的邻近的肌肉，后者可选择性地注射于远端肌肉。剂量选择A型肉毒毒素使用说明书中的剂量是比较安全的剂量范围，但在具体应用时使用者的临床经验也很重要。有时，安全剂量在某些情况下可能偏大，例如，腓肠肌的剂量100U是安全剂量，但对脑损伤（如脑卒中或颅脑外伤）慢性期患者，由于长期制动、肌肉萎缩，100U剂量就比较大了；而对于肥胖者，100U的剂量可能偏少。因此，在参考说明中推荐剂量时，还需要考虑到患者自身因素。对于经验不足的医生，建议选择的剂量稍微保守一些。注意事项1、为减少副作用，BTX-A治疗必须在有经验的医师指导下进行；2、肌肉注射点不是越多越好，应有针对性的精选注射点；3、切不可因疗效欠佳而在短期内多次重复注射；4、BTX-A注射是CP康复训练的一种辅助疗法，结合PT、矫形器和夹板的应用，可能会获得最佳效果；5、在治疗痉挛性斜颈病患者时应同时进行与斜颈运动相关联的辅助肌肉注射(必要时双侧注射)；6、在治疗痉挛肌的同时，注意训练长期处于拉伸状态的拮抗肌；7、应向患者及其家属充分解释此项治疗的适应证、副作用及疗效持续时间，争取医患双方正向互动。

前臂缺血性肌挛缩（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩，从而影响肢体功能的病征。它是肢体创伤后可能发生的严重并发症之一，可导致终身残疾。其病因包括血管损伤、前臂直接挤压伤、尺骨骨折内固定，而临床更常见的致伤因素为儿童肱骨髁上骨折、前臂双骨折、肘关节骨折处置不当所致的筋膜间室综合征。又因神经缺血和瘢痕压迫，常伴有神经部分瘫痪，出现手指麻木和手内肌萎缩。北京积水潭医院前院长荣国威教授常常教导我们，由于Volkmann 挛缩可导致终身残疾，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕、防范筋膜间室综合征的发生。北京积水潭医院手外科刘坤一、诊断1. 常有肘部或前臂损伤史，或是上肢直接受压（如石膏、硬物等）或是血管损伤史。2.早期：伤肢出现剧痛，且呈进行性加重，手指苍白、发凉、麻木和无力，被动伸指疼痛加剧。前臂发硬、张力大、压痛严重。桡动脉搏动减弱或消失。可出现张力性水泡。3.晚期：伤肢出现典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主动及被动伸直障碍，重者手腕亦僵硬，前臂处于旋前位置。（图1及视频1） 图1 继发于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌挛缩手部形态。 4.筋膜间室内压力测定示压力明显升高。二、根据损伤严重程度分型（津下分型）1、轻度：损伤仅累及前臂掌侧深层肌肉。2、中度：损伤累及前臂掌侧深层及浅层肌肉。3、重度：损伤累及前臂掌侧深层、浅层及背侧肌肉。三、治疗原则1.早期：一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血运，尽早去除外在压迫，如石膏、绷带等，适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血运时，则应立刻行筋膜切开减压及探查手术。术中敞开伤口不缝合，行VSD临时覆盖，等肢体消肿后，再作伤口二期缝合或植皮。可惜的是，笔者有一例筋膜间室综合征患者，即使在发生8小时内进行筋膜切开减压，仍然存在轻度的屈肌挛缩。因此，要尽量避免筋膜间室综合征的发生。2.全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾功能衰竭，要给予相应的治疗。3.晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。手术治疗的方案仍有争议，尤其是否早期清创松解神经。(1)手术时间： 通常伤后6个月以内，肌肉挛缩过程尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定，可改善轻度患者的功能。待畸形稳定后，可行矫形及功能重建手术。如果存在手指麻木，感觉严重减退，手指屈曲畸形严重者（即重度屈肌挛缩者），在伤后3个月内行正中神经、尺神经松解术，挽救手指的感觉和手内肌的功能，对于后来的功能重建至关重要！(2)手术方法： 对于轻度患者：常采用肌腱移位法，用屈指浅肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。单纯的屈指深肌腱延长法不太建议，因为虽然延长了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程变短，其屈曲会不足，导致手指不能攥死。（见视频2）而且，随着年龄增长和骨骼快速发育，病变 的肌肉不能跟上骨骼的生长速度，屈指畸形必然会复发。 对于中度患者：常采用背侧的肌腱移位来修复掌侧肌腱，如桡侧伸腕肌腱代屈指深，肱桡肌腱代拇长屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起点下移法来治疗。对于轻、中度患者，通常能取得较好的疗效。 对于重度患者：以往由于手术技术所限，大家曾采用尺桡骨短缩、腕关节固定、近排腕骨切除术、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等方法，囿于损伤的严重而效果较差。随诊显微外科技术的进步和成熟，现在比较好的方法是游离股薄肌移植，重建屈指功能，能极大地改善手指的屈伸功能。（图2-4） 图2-4 示游离股薄肌移植重建屈指功能，手指处于休息位，手指可被动完全伸直。待恢复神经支配后，手指即可主动屈曲运动。此外，由于正中神经、尺神经可能受到挛缩肌肉的卡压而出现手指麻木和手内肌萎缩情况，此时则还需要进行神经松解。 图5 术后5天，皮瓣血运良好。 视频3 显示术后9个月，手指屈曲活动充分，家长诉说可以用手拿笔写字和吃饭了。四、预防鉴于前臂缺血性肌挛缩的严重后果，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕筋膜间室综合征的发生。在小儿骨折复位、石膏或夹板固定后8小时内，一定要再找医生复查。家长也可被动牵拉患儿手指，如果屈指张力过大，存在被动牵拉痛，则高度怀疑存在筋膜间室综合征，需要及时找医生复查。