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2022年12月10日
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梁家辉主治医师 深圳市宝安纯中医治疗医院 内科 小腿伤筋医案【病者】全女士，51岁，2020年3月22日门诊【病名】伤筋；肌肉挛缩【病因】阴血亏虚，加之瘀血阻滞，新血不生，筋脉失濡，至筋肉挛缩。【症候】患者2月前无明显诱因下出现左小腿疼痛，乏力，腓肠肌尤甚，夜晚加重，无发热恶寒，无论怎么放置腿部疼痛均不能缓解，影响睡眠，多方求医均未能缓解，偶有脘腹疼痛，纳食可，二便调，睡眠不佳。舌质红，舌下脉络瘀阻，舌苔白腻，脉细弦。49岁已停经。【疗法】调和肝脾，缓急止痛。芍药甘草汤加减。【处方】芍药甘草汤加减。白芍甘草牛膝共4剂，每日一剂，水煎早晚服用，每次200ml【二诊】4月3日复诊：自述服用药物第2天，左小腿疼痛，乏力消失，前2日无明显诱因下，夜间出现左小腿疼痛，疼痛感较前减轻，纳食可，二便调，睡眠不佳。舌质红，舌下脉络瘀阻，舌苔白腻，脉细弦。【二方】芍药甘草汤加减。增加芍药用量。白芍甘草牛膝共5剂，每日一剂，水煎早晚服用，每次200ml【回访】上方加减再服用5剂后，回访患者自述：左小腿疼痛痊愈，无乏力等不适感，纳食可，二便调，睡眠较前好转。【效果】总共服用9剂药后诸症痊愈，指导饮食运动，舒畅情志，以善后。【按】患者年过五十，已绝经，《素问.上古天真论》“...七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。”阴血亏虚，加之瘀血阻滞，新血不生，筋脉失濡，则表现为小腿疼痛，乏力，腓肠肌尤甚，夜晚加重；阴血亏虚，阳不附阴，阴阳失交则眠差。究其根本为阴血亏虚，筋脉失濡所致，方以芍药甘草汤加减，以调和肝脾，缓急止痛。服用9剂药后，困扰患者多日的腿痛，药到病除。《伤寒论》认为，芍药甘草汤与之，“其脚即伸”，可见张仲景对此方药解除肌肉挛急的作用是相当肯定的，体现了《伤寒论》的“有是证，用是方”、“方证对应”的诊疗思维。失眠科梁家辉医生，纯中医治疗失眠。2022年06月14日1351
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 肌肉痉挛是一种速度依赖性的肌张力增高，肌肉过度活动的表现形式之一，是上运动神经元综合征(upper motoneumn svndrome，UMN)的常见表现。肌肉痉挛可对患者造成不良影响，例如肌肉过度活跃导致拮抗肌联合运动，肌痉挛导致肌肉和肌腱挛缩等．最终可导致严重功能障碍和生存质量下降。A型肉毒毒素(Botulinum toxin，BTX-A)可改善肌肉痉挛，因而纠正肌肉失衡。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德作用机制肉毒素（BTX）的药理作用在19世纪末被发现。它是一种作用强大的神经毒素，从厌氧肉毒杆菌中提炼，其麻痹作用是阻断神经肌肉接头的兴奋性介质释放，导致化学去神经作用及局部肌肉麻痹。肉毒毒素确实能引起人和动物中毒，且死亡率很高，但临床应用的剂量很小。肉毒毒素在人类的半数致死量（SD50）约为3000U，而文献报道人体肉毒毒素注射剂量一般不超过600U，罕见有超过1000U的报道，因此其安全性还是比较高的。BTX依其毒性和抗原性的不同，分为A-G7型。BTX-A毒力最强、稳定，易于生产、提纯和精制。BTX-A局部注射后在肌肉弥散，其中的神经毒分子选择性地高亲和力地迅速与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的紧张度。临床应用BTX-A缓解肌肉痉挛的临床应用已超过30年，并取得了良好的临床疗效，证实其能有效降低局部肌张力、改善关节活动度、改善步态、姿势等，且无明显不良反应。近年来其适应范围更加广泛。肉毒素用于肌肉注射，对于表浅大块的肌肉可直接采用徒手定位注射技术，而对深部精细复杂及定位困难的肌肉可应用肌电图，电刺激或超声等引导。有研究认为，在电刺激引导下进行运动点注射能增加肉毒素的合理分布而提高疗效。适应症BTX-A临床上最常用于局部痉挛的缓解治疗，其适应症如下：局部肌张力障碍：眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、痉挛性斜颈、书写痉挛、逼尿肌-括约肌协同失调、紧张性头痛等。痉挛状态：脑卒中、脑外伤、多发性硬化、脊髓损伤、儿童脑瘫后的肢体痉挛状态。脑卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉强直程度（改良Ashworth评分变化在0.8-2.0），用于治疗脑卒中慢性期患者的上肢痉挛(各种分期)，可使其被动关节活动范围改善约3-4个月，减轻脑卒中患者肘、腕和指的肌肉痉挛。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)：伴下肢严重痉挛状态的MS患者，常出现股内收肌痉挛模式，导致运动范围减少，疼痛增加，痉挛，功能丧失而干扰步态和坐姿，经在内收肌群注射BTx-A治疗后，有助于减弱痉挛程度，患者生活照料得到改善。脑外伤：对于脑外伤引起的足下垂和足内翻，注射BTX-A于痉挛肌群(腓肠肌，比目鱼肌和胫骨后肌)，有助于改善患者的步速，步频和步长。此外，用BTX-A治疗手指屈曲痉挛也是可行而有效的。脑瘫：痉挛是脑瘫的主要问题，可继发挛缩。应用肉毒素治疗脑瘫是近年来的热点。BTX-A在纠正运动不平衡，改善功能位和步态等方面有潜在的应用价值。联合治疗：临床上，神经溶解药物和肉毒素可以被联合应用，前者可用于大块的邻近的肌肉，后者可选择性地注射于远端肌肉。剂量选择A型肉毒毒素使用说明书中的剂量是比较安全的剂量范围，但在具体应用时使用者的临床经验也很重要。有时，安全剂量在某些情况下可能偏大，例如，腓肠肌的剂量100U是安全剂量，但对脑损伤（如脑卒中或颅脑外伤）慢性期患者，由于长期制动、肌肉萎缩，100U剂量就比较大了；而对于肥胖者，100U的剂量可能偏少。因此，在参考说明中推荐剂量时，还需要考虑到患者自身因素。对于经验不足的医生，建议选择的剂量稍微保守一些。注意事项1、为减少副作用，BTX-A治疗必须在有经验的医师指导下进行；2、肌肉注射点不是越多越好，应有针对性的精选注射点；3、切不可因疗效欠佳而在短期内多次重复注射；4、BTX-A注射是CP康复训练的一种辅助疗法，结合PT、矫形器和夹板的应用，可能会获得最佳效果；5、在治疗痉挛性斜颈病患者时应同时进行与斜颈运动相关联的辅助肌肉注射(必要时双侧注射)；6、在治疗痉挛肌的同时，注意训练长期处于拉伸状态的拮抗肌；7、应向患者及其家属充分解释此项治疗的适应证、副作用及疗效持续时间，争取医患双方正向互动。2020年05月15日2387
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2020年04月06日12757
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刘俊主任医师 郴州市第一人民医院南院 肢体（手足）显微外科 大家好，我是郴州市第一人民医院的刘娟大夫，今天我给大家科普一种无雪无动的手术方式，这是以全身性痉挛，是为例，展示这种手术治疗方法缺血性肌挛缩这种疾病主要是肢体受到外伤，以后血管损伤导致肌肉缺血，后期产生肌肉的挛缩，使我们的手指产生了畸形，在前臂却表现为屈枉曲子的身子啊，深网这个活动就会受到限制。 患者必须要通过手术给他治疗主要的方法就是松解或者延长它的机械抓紧把那个手法。 那么把这个水管直接它就升值了，表示这个接管了啊，这里面。 他现在给他做一个玩家是无血无痛的局吗啊，只是一些药物里面加了一些止血的，然后我们现在嗯已经切开了，看到没血了，我们把它切开了，这就是吴雪吴雪吴雪你看对不对。 啊，不错啊，这就是皇室患者在做手术的时候，他没有疼痛也没有出血。 更主要的是保留了他手指的运动做完手术以后医生通过他手指的运动来检查他术后是否达到了准确的位置，从而达到最满意的治疗效果。2020年03月17日1003
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胡稷杰主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 人类的腿肚子，也就是小腿的腓肠肌——常说的“大筋”所在位置，很容易因为各种原因发生不可逆挛缩——也就是腓肠肌挛缩症，往往伴发于平足症、踇外翻、马蹄高弓足、陈旧踝关节骨折等，是足踝常见病。下面胡一刀医生给大家扒一扒小腿拉筋那些事儿。什么是腓肠肌挛缩症？首先要告诉大家，我们常说的腓肠肌挛缩属于非痉挛性腓肠肌挛缩，和我们日常生活常说的小腿“抽筋”不是一回事。非痉挛性腓肠肌挛缩是指无支配小腿区域的神经的病变且无小腿肌肉本身病变情况下，发生的单纯小腿腓肠肌短缩，属于功能性疾病。这种疾病是因为小腿肌肉挛缩，限制了患者在步行过程中膝盖的伸展功能以及踝关节背伸也就是脚往上翘的功能，常常会导致患者走路异常、小腿肌肉张力的异常、小腿肌肉力量不平衡甚至肌肉无力等症状表现，严重影响患者的生活质量。在加重时候，足踝部会伴发多种继发性问题，如跟痛症、足底跖筋膜炎、平足症、马蹄足、膝反屈、糖尿病足溃疡、跖痛症、中足及外足疼痛、前中足关节炎、拇外翻或神经卡压等。在儿童患者中，这种症状往往与先天性马蹄足、小儿麻痹或者脑性瘫痪疾病相关。如何诊断？如何预防？我们常用一个简单的查体来判断是否有踝关节背伸实验：又称跟腱腓肠肌试验（Silfverskiold试验），如果是单纯跟腱挛缩，踝关节被动背伸(伸膝)小于10°，踝关节被动背伸(屈膝90°)小于10°；如果是腓肠肌挛缩踝关节被动背伸(伸膝)小于10°踝关节被动背伸(屈膝90°)大于10°。如图1，2所示图1 图2保守治疗：中国有句俗话，筋拉一寸，寿长十年。老祖宗千百年传下的话，寿长十年不一定有，但是强身健体防病治病确实有一定科学依据。尤其是针对腓肠肌挛缩，自身的功能锻炼肯定是第一位的。各类保守治疗包括康复锻炼（拉伸腓肠肌、足底筋膜拉伸、康复锻炼鞋垫等等）、体外冲击波治疗、针灸治疗等。可参考胡一刀医生科普文章“足踝受伤做了手术/打了石膏，关节僵硬不灵活，怎么办？？？”锻炼没效果？微创手术目前外科治疗非痉挛性腓肠肌挛缩方法主要包括：跟腱延长术、内镜下的腓肠肌松解术、Baunmann术、Stayer术以及开放性腓肠肌松解术、超声介导下的微创腓肠肌松解术等等。早在1800年就有学者就提出以手术治疗该种疾病，且分别在1913年、1924年、1950年提出了不同的术式，而在1970年后被应用于马蹄足的治疗。不同术式优劣势分别不同，术后主要可能的并发症主要为瘢痕问题、术后创面愈合问题以及感染、神经损伤等问题。手术的主要原理均为松解小腿后侧肌群，减轻或解除腓肠肌痉挛，恢复患者小腿肌肉张力，从而恢复患者步态及足部负重。以此缓解患者症状（图3）。近年来利用无水关节镜技术进行腓肠肌松解由于损伤小，而日益受到足踝外科医生和患者的推崇。胡一刀医生所在南方医院创伤骨科进行镜下或者非镜下微创腓肠肌松解都具有丰富经验。图3常见不同平面的腓肠肌松解术的切口选择图4A图4B图4C 图4A,B,C为内镜下腓肠肌挛缩松解术术后我们应当如何康复锻炼？一般来说腓肠肌松解手术都是伴随其他足踝手术进行。术后加压包扎3-5天，将踝关节以支具固定于中立位（也有文献说是10度背伸）1-2周（也有文献提议应当跖屈3周后再中立位固定3周，更换石膏或支具后就可以开始负重，去除石膏再开始锻炼）。若行内镜下微创术式可术后3-5天下地穿平底鞋部分负重，若为切开术式为1-2周后在疼痛忍受范围内穿行走靴部分负重、外出行走（若有骨性手术则需6周后开始部分负重），4-6周后穿常规平底鞋负重行走，平均术后8周患者可恢复正常工作生活。常规术后1周逐步开始跟腱拉伸训练、踝关节活动训练，2天一次，伴足底跖筋膜炎患者继续行足底筋膜拉伸训练。术后3周后，建议患者开始踝关节弹性训练、足部力量锻炼以及提踵训练（eccentric calf stretching excercise：台阶上双足跟悬空，交替单足提脚跟），患者可以开始低强度的锻炼比如：游泳、骑自行车、空中漫步机等。术后6-8周后：患者应当复诊来评估是否可以无限制参与各项运动。意外的疗效松解腓肠肌能有效加强其他足踝病变的手术效果。很多女性患者反映做完该手术后“小腿肚”变细，实际上是由于腓肠肌表面腱膜松解之后肌腹不再收紧从而使腿型变得好看，起到了“美腿效果”。声明：本文为面向公众免费科普文章，部分图片来自公开发表之免费专业文献。2018年12月12日15440
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