颈动脉瘤

随着工作节奏的加快和电子产品的普及，日常生活中颈椎不舒服的人越来越多。学习工作时盯着电脑一动不动，中午休息时自顾自地埋头玩iPad，下班路上坐地铁频繁打开微信摇一摇......我们的颈椎承受了太多压力，于是颈背疼痛、头晕、上肢无力、胳膊麻木等一系列颈椎病症状就出来了。这该如何是好？很多患者想到了颈部推拿，正规合理的推拿按摩也的确可以缓解症状，使大部分人倍感轻松。 但是，你知道吗？不恰当的推拿按摩会导致颈动脉夹层,甚至造成严重的后果！ 01 / 颈动脉夹层是什么？ 颈动脉夹层，是由于各种因素导致颈动脉血管壁的撕裂，导致血液侵入血管壁内形成壁内血肿，造成血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤等。 最常见的3个症状包括： ①头颈部疼痛（多呈渐进性，也可突发炸裂样疼痛） ②Horner征 （眼裂及瞳孔变小、一侧面部少汗或无汗） ③短暂性脑缺血发作或脑梗死 （头晕、单眼盲、失语、双下肢无力、大小便失禁等） 02 / 颈动脉夹层是如何形成的？ 人的颈部有4条很重要的动脉（双侧颈动脉、双侧椎动脉），它们的任务是将血液输送到脑部，如果血管比较脆弱的人群，可能无法承受外力的扭动，颈动脉因外力作用容易受损出现“动脉夹层”，最后可能导致中风。 对于“颈动脉夹层”的形成，除了颈部推拿可能诱发，颈部外伤也是常见原因，另外也可能出现在参加某些剧烈体育运动后（如蹦极）、大幅度转头、用力揉脖子、剧烈的咳嗽之后。而高血压、纤维肌发育不良、近期感染等也是颈动脉夹层发病的高危因素。 03 / 颈动脉夹层与中风 美国 AHA/ASA 曾在著名专业期刊《Stroke》发表过联合声明。声明指出：与颈动脉夹层相关的缺血性卒中患者很可能有过不同类型的颈部推拿经历。对颈部用力的推挤和扭转可能会导致颈动脉壁的损伤，导致颈动脉夹层形成，最终导致中风。 而“颈动脉夹层”所致的中风占所有中风的2%，8%～25%的青、中年中风为颈动脉夹层所致。 04 / 南京路上血管人来给你支招 1.颈部按摩时，不要随意让人剧烈地扭动自己的脖子。 2.尽量避免长时间将头部悬空或者仰头。 3.平时活动颈部时，不要向后弯曲或转动15度以上。谨慎参加蹦极等高风险运动。 4.颈椎不适患者应该到正规的医学中心进行手法治疗，而医疗保健人员在患者进行颈部手法康复治疗之前，应该充分告知颈部推拿存在的潜在风险。 5.一旦发现持续的头颈部疼痛、视物感觉异常（眼球内陷、眼睑下垂）、年轻人的脑梗死，千万记得要尽早寻求正规的血管外科、神经脑血管病专业的医生帮助，尽早评估颈部血管情况，及时获得规范治疗。

最近连续收治了两位年轻的脑卒中患者，都是相同的原因：颈动脉夹层。那么什么是颈动脉夹层呢？ 夹层，顾名思义，两层里面夹了东西。就像我们穿的外套，常常有两层布，通常情况下两层布贴在一起；我们的血管也类似，血管壁可以分为三层：内膜、中膜、外膜，三层紧密贴合，其实是比较牢固的。当发生夹层时，内膜和中膜发生分离，这时，血管里的血液会进入两层之间，此时就称为“动脉夹层”。 那么内膜和中膜为什么会发生分离呢？这往往是内膜损伤后导致的，而导致内膜损伤的因素常常是高血压，也有的是外力导致，比如按摩、身体收到撞击等等，内膜就会出现破口，由于动脉内的高压力，使血液进入两层之间，并且可能越来越大。 动脉夹层容易发生在压力高的部位，比如主动脉；主动脉是心脏泵出来的血液直接进入的地方，压力是最高的，因此主动脉夹层最常见，也最凶险；颈动脉夹层、椎动脉夹层也是常见的发生部位，因为颈部的活动度较大，而此处的血管常常行走在骨骼附近，容易收到牵拉，因此也容易发生夹层。 夹层发生后，由于血液进入两层之间，这样就会占据血管管腔的正常空间，导致血管变窄，直至闭塞；夹层中间的血液会形成血栓，血栓会脱落堵塞远端的脑部血管，进而导致脑梗死的发生；如果内膜、中膜、外膜都破损，则会导致假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂会导致疼痛、出血，假性动脉瘤增大也会压迫周围正常的组织、神经导致相应的症状，比如压迫气管会造成呼吸困难甚至窒息。 颈动脉夹层发生后如果不影响血液流动，也没有发生血栓栓塞，病人可以没有症状或者只有疼痛症状，而如果影响血流量，则会导致脑缺血的症状，比如头昏、一侧肢体无力等等；如果夹层快速增大堵塞血管，会造成大面积脑梗死，病人出现昏迷等表现。 颈动脉夹层如果没有影响血流，可以抗凝或抗血小板药物进行治疗，夹层有可能逐渐愈合；但如果影响血流，或者夹层的形态很不稳定，有堵塞血管的风险，则可以进行支架治疗。

颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣陈黎章 华西医院神经内科临床诊疗过程中，经常面临的一个问题，如何证明异常发现与症状的相关性？今天分享1例颈内动脉夹层导致的搏动性耳鸣。女，49岁，左侧搏动性耳鸣1月。否认有任何病史及药物治疗。正常血压。查体：耳鼻喉和神经系统检查均正常。压迫左侧颈动脉，耳鸣可减轻。全血细胞计数和甲状腺功能均正常。脑部MRI正常。头颈CT血管造影显示左颈颈内动脉C1段夹层伴局灶性夹层动脉瘤，狭窄程度为中度至重度。该患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持续1个月，然而症状没有缓解。患者担心进一步的脑缺血可能，随后接受了血管内支架治疗（图1）。在支架置入后耳鸣消失，出院继续抗血小板治疗。颈内动脉夹层，其实大家都已经比较熟悉了。在几年前，颈内动脉夹层诊断还比较困难，随着影像学技术的发展，颈内动脉的夹层诊断已经不再是问题。颈内动脉夹层的临床表现主要表现为夹层局部症状、局部体征和颈动脉区域的缺血症状。然而一些少见的症状，大家容易忽略颈内动脉夹层的诊断，如搏动性耳鸣。在颈内动脉夹层中，约9.1-16%的患者均伴有搏动性耳鸣，而单独表现为搏动性耳鸣的患者少之又少。因此，这样的患者非常容易漏诊或者误诊。搏动性耳鸣的诊疗是复杂的。包括详细的病史询问、查体、实验室检查及影像学检查。以及如何证实搏动性耳鸣和异常检查的相关性是更加困难的。病史的询问有助于鉴别其他疾病，查体有助于排除高血压导致的搏动性耳鸣和区分动静脉源性还是动静脉分流异常，实验室检查有助于排除贫血和甲亢相关的搏动性耳鸣。而影像学检查异常，如何证明两者的因果关系是目前较为困难的。本文经文献回顾以及根据临床经验，提供了三种可用方法：压迫动静脉来区分动静脉源性搏动性耳鸣；球囊闭塞试验可进一步来验证动静脉源性搏动性耳鸣，以及预测外科手术和支架术后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如评审专家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.该文发表于Neurological Science 2020.

瘤内成袢Solitaire支架结合弹簧圈栓塞基底动脉顶端宽颈动脉瘤病情简介患者，男性，60岁。主诉左侧肢体麻木1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现左侧肢体麻木，无恶心、呕吐，无意识障碍，数小时后缓解，就诊于当地医院行相关检查提示基底动脉尖端动脉瘤。患者为求进一步治疗，以“基底动脉动脉瘤”收入我科。查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。初步诊断：1.动脉瘤(基底动脉)2.高血压病3.陈旧性脑梗死动脉瘤压迫症状不重，肢体麻木症状考虑与脑干梗死可能相关术前讨论手术方案基底动脉尖动脉瘤栓塞术手术并发症微导管无法到位动脉瘤破裂出血大脑后动脉闭塞丘脑穿动脉血栓术前用药拜阿司匹林肠溶片100 mg qd波立维 75 mgqd阿托伐他汀片 20 mg qn手术过程患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6F Envoy行脑动脉造影，造影见：1.右侧椎动脉开口轻度狭窄，V4段中度狭窄，基底动脉尖动脉瘤，瘤体形态欠规则，包绕左侧大脑后动脉，大脑后动脉角度异常，基底动脉尖不规则狭窄，未见右侧大脑后动脉显影；2.右侧胚胎型大脑后动脉；3.左侧后交通动脉纤细；4脑血管符合多发硬化表现。将导引导管置于左侧椎动脉，管头位置满意后撤出泥鳅导丝，连接高压肝素水持续滴注。路图指引下，Synchro14微导丝携带塑形后Rebar18支架管反复尝试无法支架选入左侧大脑后动脉，瘤内成袢技术Synchro微导丝进入P3段，单纯微导丝解袢后无法支撑Rebar通过，遂成袢状态下反复调整张力小心推送Rebar通过动脉瘤进入大脑后动脉P3段，缓慢回撤Rebar解袢，回撤过程中反复调整微导丝位置提供张力变化，Rebar解袢后头端位于P2水平，连接高压肝素水持续滴注。Synchro微导丝携带大C塑形后Echelon10-45°微导管瘤内成圈。微导丝瘤内成袢进入大脑后动脉，拉直微导丝后微导管无法跟入，再次成袢，反复调整微导管张力，缓慢送入大脑后动脉。支架管及微导管到位，可见动脉瘤内血液已出现滞留，说明基底动脉间断、左侧P1管腔狭窄，瘤内血液瘀滞。沿微导管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm弹簧圈成篮良好，调整微导管头端位置朝向左侧，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm弹簧圈一枚。沿Rebar送入SAB-4-20一枚，支架头端锚定于P2段，逐渐回撤释放，基底动脉尖处适当推挤支架，释放之后后静脉给予肝素3000 IU。继续送入Target 360 SOFT 8 mm×30 cm、QC-8-30-3D弹簧圈一枚，间断造影见动脉瘤右侧空缺，大脑后动脉血流同前。微导丝携带再次调整微导管头端位置，钻网眼后使微导管朝向右侧，送入MicroPlex10 8 mm/37cm Cosmos10，见弹簧圈分布良好，造影见动脉瘤不显影，左侧大脑后动脉不显影。回收弹簧圈仍不见血管复通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤颈处支架无法回收，整体小心回撤支架。造影见大脑后动脉主干复通。8 ml欣维宁负荷量后给予5 ml/h泵入，等待数分钟后复查造影见动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，大脑后动脉P4分支缺失，可见软膜少量代偿。解脱Solitaire，再次造影同前。遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉清醒后平车送回病房，给予监护、控制血压、吸氧、抗血管痉挛、抗血小板等治疗，复查头部CT，密切观察患者病情变化，及时对症处理。术后患者右侧偏盲，第二天缓解，肢体活动正常。术者思考：该病例为基底动脉顶端动脉瘤，累及左侧P1段，处理方式拟采用支架结合弹簧圈的方式，在支架选择上因为考虑到远近端管腔较小，且血管条件欠佳，故考虑使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤颈的处理上会更有优势，但如果支架内出现血栓可能导致比较严重的后果，且卷轴设计的Solitaire在较小管腔内可以呈现出更致密的网眼效果，金属覆盖率上考虑比Lvis相差不大。支架管到位是这个手术的难点之一，开始尝试的时候必须是要尝试直接通过的，但即使经过微导管和微导丝的塑形，仍然无法直接通过。遂采取瘤内成袢方式通过，但这样的方式存在一定的危险，一旦张力过大可能导致动脉瘤的破裂出血，造成灾难性后果。术前的核磁对于判断动脉瘤壁的坚韧程度可以起到一定的辅助作用。如何解袢是另外一个难点，本例中首先尝试微导丝直接解袢，但这种方式经常是难以成功的。进而我们尝试了微导丝辅助支架管解袢，解袢的要点首先支架管远端要有足够的富余量，可以在我们回撤近端支架管的过程中提供足够的张力，并且给我们提供一定的回撤旷量。另外微导丝的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤过程中微导丝始终处于瘤内圆环近心端，再回撤过程中动态调整。在其他病例中，偶尔还需要通过旋转微导丝的方式提供足够的力量辅助解袢。再有一种解袢方式是通过支架头端锚定的方式进行解袢，这一点在使用密网支架治疗海绵窦段巨大动脉瘤时偶尔使用，Solitaire首先通过Marksman，通过Solitaire稳定头端后拉直支架管。但因为在输送支架的过程中动脉瘤壁承受的张力很大，因此在海绵窦段外的动脉瘤中可能存在更大的风险。在栓塞动脉瘤过程中大脑后动脉出现闭塞，考虑弹簧圈的推挤以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一开始的释放点也略远。我们首先尝试回收弹簧圈，但证实无效。于是我们尝试整体回收Solitaire再次释放，但在瘤颈处无法回收，整体回撤Solitaire是一个非常规操作，但在该病例中起到了重要作用，在回撤支架后闭塞的大脑后动脉出现再通，远端P4小分支考虑为血栓脱落可能性大，没有再次进行骚扰，而是采取了欣维宁溶栓的方式。患者术后出现视野缺损症状，但很快缓解，考虑溶栓有效，且代偿尚可。本例患者术后瘤内弹簧圈分布欠满意，但反复造影均不见动脉瘤显影，考虑到术中已经出现血栓，再次操作需要重新钻网眼，血流势必再次受到影响，可能出现二次血管闭塞风险，因此停止操作，近期随访。

在介入栓塞治疗动脉瘤的过程中，解脱后的弹簧圈移位或逃逸是比较棘手的并发症之一。所谓弹簧圈移位或逃逸，是指原本解脱在瘤腔内的弹簧圈受血流冲击或后续弹簧圈的推挤，移位或逃逸到正常动脉里，如果堵塞了该动脉的血流，就会造成该动脉供血区的脑梗塞。那么，如何防止弹簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的动脉瘤，我们称之为窄颈动脉瘤，弹簧圈不容易从瘤腔内跑出来，我们单纯用微导管栓塞瘤腔就可以了;但对于“腔小口大”的动脉瘤，我们称之为宽颈动脉瘤，则必须要应用辅助工具以保证弹簧圈老老实实待在瘤腔内。这些辅助工具包括球囊和支架。 先说说球囊的使用。将封堵球囊系统放置在动脉瘤开口处，将微导管插入动脉瘤腔内。用造影剂充盈球囊封闭瘤开口，经微导管送入弹簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若弹簧圈稳定即解脱之;若弹簧圈不稳定、有漂移则调整其位置或换用直径大一些的弹簧圈，直至其稳定再解脱之。重复上述过程填入后续弹簧圈，直至动脉瘤填塞满意为止。最后球囊系统是要撤出来的，不留在体内。 再说说支架的应用。支架实际上是一个金属丝编织的筒，可以借用特制的输送系统送入血管内，紧紧贴在血管内壁上。同样适用于宽颈动脉瘤。通过支架辅助治疗把支架终生留置于载瘤动脉内，支架就像牢笼一样将弹簧圈屏蔽在动脉瘤腔内，在闭塞动脉瘤的同时保障载瘤动脉的血流畅通。由于顺序式技术要求微导管穿过支架网眼进入瘤腔，增大了操作难度，所以平行式技术在临床上更为常用。 支架和球囊的区别就在于支架是跟弹簧圈一样要永久留在体内的，而球囊完成任务后就撤出来。那么，什么时候用球囊、什么时候用支架呢?简单说，宽颈用球囊，更宽颈用支架;稍具体说，瘤体和瘤颈宽度差不多的圆柱状动脉瘤可以用球囊辅助栓塞，当然也可以用支架辅助，但瘤颈宽度大于瘤体宽度的圆锥形动脉瘤或梭形、夹层动脉瘤就必须要用支架辅助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流导向作用，有利于降低动脉瘤远期复发率，所以目前支架辅助在动脉瘤介入治疗中的应用越来越广泛，从材料学上各厂家也出品了不同物理性能、不同解脱方式、不同适应症的多种支架，以便于介入医生临床上选用。 当然，即使有球囊和支架的辅助，偶尔仍然会发生弹簧圈的逃逸，多见于最后填塞瘤颈的小型弹簧圈在撤除球囊保护后被血流冲走，或从支架的网眼里漏出来成为“漏网之鱼”。如果弹簧圈远遁入载瘤动脉远端的不重要的分支，则可以听之任之随它去。如果弹簧圈堵住了重要分支，也不需要紧张，我们还有特制的捕捞器能够把它捞出来。兵欲善其事，必先利其器，丰富多彩的介入材料如同十八般武器，保证了我们的血管内操作游刃有余、克敌制胜。

自发性颈-脑动脉夹层上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏动脉管壁破了，出现了管壁内的分离，从而导致了动脉夹层的形成。结果是，管腔狭窄或动脉闭塞，或动脉外面鼓个包，叫做夹层动脉瘤。这种患者本身动脉管壁就不好！本来就有缺损，加上外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。发生率为3例/十万，占青年卒中的1/4。以颈痛或头痛作为先兆。这个很重要！头痛说明夹层在颅内，脖子痛，说明夹层在颅外的颈动脉。夹层最常导致脑梗死或短暂性脑缺血发作。罕见情况下，可导致蛛网膜下腔出血。传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替，用于夹层的诊断。头痛患者，最可怕的病因就是颅内出血了。花五分钟时间，做个颈部和脑部血管的CTA，基本就明确了有无动脉瘤和夹层！！！如何治疗，看症状。脑梗了？溶栓！取栓！看时间窗。没法溶栓取栓的脑梗？抗栓治疗！和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。医学生，请看专业版自发性颈-脑动脉夹层定义动脉管壁的分离导致了夹层的形成；动脉血渗透进入血管壁，能形成一个假性腔隙。内出血的来源血管内膜的撕裂、或滋养血管的断裂，或其它病理机制导致了夹层内出血的形成。夹层的结果内膜下的夹层，会引起管腔狭窄或动脉闭塞；反之，外膜下的的夹层则大多会导致夹层动脉瘤的形成。诱发因素动脉管壁本来的缺损和外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。许多已经提出来的危险因素和激发活动都和夹层形成相关。发病率就全部年龄段而言，自发性颈-脑动脉夹层的发生率为3例/十万，占青年阶段卒中患者的比例接近1/4。临床表现来自人群的和以医院为基础的报道认为，夹层最常导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，通常以局部症状，例如，颈痛或头痛作为先兆。然而，这些研究可能低估了无症状或仅有局部症状的夹层患者的发病率。罕见情况下，颅内动脉夹层可导致蛛网膜下腔出血。诊断颈-脑动脉夹层的诊断，依据的是神经影像检查结果，尤其是长的、逐渐变细的动脉狭窄、逐渐变细的闭塞、夹层动脉瘤、一个内膜活瓣、双腔或壁内血肿。许多神经影像方法都被用来确定诊断。在大部分医疗中心，传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替。治疗原则现有证据表明，对于符合条件的、因颅外颈动脉夹层导致的早期急性缺血性卒中患者，不应停止溶栓治疗。在超急性期之后，抗血栓治疗被认为是治疗由颅外动脉剥离引起的缺血性中风和短暂性脑缺血发作的是个可接受的治疗方案，尽管两者之间的选择存在争议。另外，由 单纯的颅内动脉夹层或 颅外夹层延伸至颅内所引起的缺血症状，因为存在蛛网膜下腔出血风险增加的可能，到底是使用溶栓剂还是抗栓剂仍然也存在着争议。血管内修复或外科修复主要用于那些尽管已经接受了抗栓治疗 但仍存在复发缺血症状的血管夹层患者。治疗推荐1.阿替普酶溶栓我们建议对合格的、急性缺血性卒中患者，给以静脉内 阿替普酶溶栓治疗，包括那些孤立的、颅外或颅内颈动脉夹层的患者，倘若可以在症状发生后3小时内开始(Grade 1A)。那些不能在3小时之内开始阿替普酶治疗者，我们还是建议给以阿替普酶溶栓治疗，倘若可以在症状发生后的4.5小时内开始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循环近端的颅内动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由专业的治疗团队采用二代支架取栓装置，实施取栓治疗是适当的，而不论患者是否已经接受了静脉内阿替普酶治疗。3.抗栓治疗由颅外动脉夹层导致的急性缺血性神经症状的患者，我们建议采用阿司匹林而不是抗凝治疗来实施抗栓治疗(Grade 2B)。然而，有些专家，包括我们其中的一些，倾向于采取抗凝治疗而不是阿司匹林。抗栓治疗必须在溶栓治疗结束24小时后进行，但是那些没有经过静脉溶栓治疗的患者则必须立即开始抗栓治疗。选择抗血小板治疗抑或是抗凝治疗 应当取决于由临床医师的经验、患者的、价值观和喜好、共患疾病 以及 对这些制剂的耐受情况而选择。颅内动脉夹层导致的缺血性神经症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗而不是抗凝治疗(Grade 2C)。由颅外颈动脉夹层引起的有非缺血性症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗作为缺血性卒中的初级预防 (Grade 2C)。4.手术修复血管内治疗或外科修复都被用来治疗动脉夹层。主要适用于那些尽管给以抗栓治疗却依然再次发生脑缺血的患者；同样也用于颅内动脉夹层后出现了蛛网膜下腔出血的患者。5.蛛网膜下腔出血的治疗由 颅内动脉夹层导致的蛛网膜下腔出血的治疗原则和囊性动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血治疗遵循相同的原则。6.止痛治疗和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。预后颈-脑动脉夹层的预后主要和相关的缺血性卒中或蛛网膜下腔出血的严重性相关。颅外颈动脉夹层患者当中，有70~85%会获得完全或极好的康复，而10~25%的患者则会遗留残疾，死亡患者占5~10%。颅内动脉夹层患者的致残率和死亡率会更高。在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。复发率颈-脑动脉夹层的复发率尚不确定。在许多研究当中，夹层发生后的缺血症状的复发率 是0~13%。由夹层所导致的复发缺血性卒中的实际发生率很有可能是在此范围的下限。

基底动脉分叉部分支血管多，动脉瘤发生后瘤颈常累及双侧大脑后动脉甚至小脑上动脉，使这些血管的起始部成为瘤颈的一部分，使瘤颈的覆盖和分支血管的保留较困难。近年来，随着血管内治疗方法的不断进展，支架辅助弹簧圈栓塞成为基底动脉宽颈动脉瘤治疗较佳的选择。本组应用支架辅助栓塞23例，手术相关并发症1例（4.3%），随访提示复发并再治疗1例（4.3%）。Chalouhi等报道了一组采用支架辅助栓塞基底动脉分叉部动脉瘤研究发现，并发症率和复发率分别为9.1%和17.2%。我们的结果与上述报道类似，因此我们认为支架辅助栓塞治疗基底动脉分叉部宽颈动脉瘤是安全有效的。 治疗基底动脉分叉部宽颈动脉瘤的支架辅助技术多种多样，传统的分类方法根据支架释放的顺序和程度以及微导管与支架的关系分为“冰激凌技术”、“支架半释放技术”、“微导管穿越支架网孔技术”、“支架固定微导管”、“改良支架固定微导管”、“支架后释放技术”、“Y形支架技术”、“水平支架技术” 和“非重叠Y形支架技术”等，这种分类方法较为繁杂，没有结合分叉部动脉瘤的形态学特点进行分类。我们在临床研究中提出分叉部动脉瘤“两个瘤颈”的理念(如图1－A所示ab和cd)。 基于这一理念，对分叉部动脉瘤的支架辅助治疗可归纳为3种方法：单侧支架辅助，单侧支架+微导管或微导丝辅助，双侧支架辅助。下面针对这种分类方法分别进行讨论。 单侧支架辅助适用于瘤颈主要累及一侧大脑后动脉的动脉瘤，支架自大脑后动脉放置至基底动脉干，覆盖主要累及瘤颈（cd），而对侧次要累及瘤颈（ab）的残余瘤颈ae距离很小或消失（图1－B），在进一步栓塞动脉瘤体时弹簧圈不易突出瘤体而进入对侧大脑后动脉。具体技术可以选择 “微导管穿越支架网孔”技术、“支架固定微导管” 、“改良支架固定微导管”、“支架后释放技术”等；本组资料应用单侧支架辅助技术共治疗14例动脉瘤。 单侧支架+微导管或微导丝辅助栓塞技术是指分别应用支架和微导管或微导丝保护动脉瘤累及的两个分支，进而辅助栓塞动脉瘤。 它主要适用于瘤颈累及双侧大脑后动脉起始部，此时主要瘤颈侧支架释放后，次要瘤颈（ab）的残余瘤颈ae距离仍然较大（图1－C），栓塞时弹簧圈仍有突出瘤体并可能导致此侧大脑后动脉闭塞的情况。与Y型支架技术相比，该技术一方面应用支架数量减少，降低了手术费用，另一方面减少了载瘤动脉内支架网丝的数量，理论上能够降低缺血事件的发生率。早期我们首选支架+微导丝辅助，随着经验的积累尤其是Y型支架技术的应用，认为采用支架+支架输送微导管辅助更为合理，因微导管辅助动脉瘤栓塞可以获得更大的支撑力，一旦微导管辅助不成功，可以直接通过支架导管放置支架而更改手术方式为双侧支架辅助Y型支架技术。 双侧支架辅助，适用于瘤颈极宽，同时累及双侧大脑后动脉的基底动脉分叉部动脉瘤，此时单侧支架植入不可能完全覆盖两个瘤颈，残余瘤颈ae＞4mm，此时往往需要行Y形支架的植入重塑瘤颈后，才能有效栓塞动脉瘤体。双侧支架技术主要包括交叉Y型支架技术和平行Y型支架技术。交叉Y型支架技术即一枚支架释放后，另一枚支架通过第一枚支架网孔放置于对侧大脑后动脉，两枚支架尾端在基底动脉干内重叠，两枚支架交叉成Y形，主要适用于“T” 形和“Y” 形的分叉部结构；平行Y型支架技术即两枚支架同时从双侧大脑后动脉释放于基底动脉内，两枚支架在基底动脉主干内平行走行，称为平行Y型支架技术，主要适用于“箭头 (↑)”形的分叉部结构。本组5例病例应用双侧支架辅助技术，均成功获得栓塞，手术成功率100%，无血栓事件和再出血事件发生。随访5例，4例动脉瘤不显影（80%），1例即刻栓塞为II级，随访24月动脉瘤稳定，继续随访。此外，也有学者报道“非重叠Y形支架技术”、“线形支架技术”和“水平支架释放技术”等治疗分叉部动脉瘤。前两项技术要求精确定位支架尾端，对术者操作要求极高，而“水平释放技术”要求患者有较为发达的后交通动脉，临床应用受到极大限制。 综上所述，支架植入辅助栓塞治疗基底动脉分叉部动脉瘤安全有效，支架技术的改进可以取得越来越理想的治疗效果。

1. 最常见的症状就是突发的疼痛，颈动脉和椎动脉颈段的动脉夹层表现是颈部疼痛。但是引起颈部疼痛的原因实在太多，疼痛这一症状没有任何特异性，颈部肌肉紧张、劳累、落枕、颈椎病、椎间盘突出、骨质增生等都可以引起颈部疼痛不适。因此需要结合病史和影像检查认真鉴别。2. 脑梗塞：常发生在颈部疼痛之后的几天之内，两周内最常见。可以表现为一过性黒蒙、肢体无力等。3. 动脉夹层引起脑梗的原因：首先动脉血管夹层是由于动脉内膜撕裂后血流冲流到内外膜之间形成，内膜被壁间血肿挤压向动脉管内导致动脉血管狭窄，严重时可以闭塞动脉，导致脑部组织缺血后梗塞。其次，位于内外膜夹层内的壁间血肿部分脱落，被血流冲击流向颅内，堵塞颅内动脉血管，导致相应部位的脑缺血梗塞。4. 其他症状：不同程度的视力障碍（患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，又称为Honer综合征）、疼痛侧头面部无汗症，大约11%的患者伴有搏动性耳鸣。