颈淋巴结结核

3. 颈部淋巴结结核病灶清除术：是治疗颈部淋巴结结核的常用术式，对于化脓性病灶，常采用刮匙刮除坏死物，清除病变组织，同时切除局部肿大淋巴结；对于窦道性病灶，常切除窦道，敞开残腔，清除坏死物质，一般不做广泛的病变切除。该术式的最大特点是对麻醉的要求不是特别高，可在局部麻醉下进行操作，同时对于术者的要求也不高：术者只需要对于颈部解剖有大致印象即能胜任此手术，因此，此术式得以能在基层医院推广。但本术式具有清除病变不彻底的缺陷，术后复发率及术后切口感染率比较高。4.功能性颈部淋巴结清扫术：是当前治疗颈部淋巴结结核的理想术式。术前根据颈部彩超、颈部增强CT明确病变淋巴结部位，规划出清除病变范围，按照颈部分区将病变及淋巴结做解剖性切除。该术式由于清除范围广泛，切除病变彻底，术后切口感染率及复发率均非常低。但是因为颈部淋巴结均位于重要神经、血管的周围，要切除病变组织，必然要分离神经、血管等重要结构，必须采用全身麻醉；对术者的要求也非常高，要求主刀医生对颈部解剖非常熟悉、具有非常高的手术技巧、能从容处理手术意外情况。所以，此术式的门槛很高，一般只能在条件好的大医院才能实施。

颈部淋巴结结核的手术方法常用的有以下四种：1.颈部淋巴结摘除术：适用于病变淋巴结数目比较少，肿大淋巴结分布区域不广泛，局部切除就能切除干净的病人；或者病人肿大淋巴结怀疑是颈部淋巴结结核但尚未确诊，需要切除淋巴结送病理检查。2.颈部淋巴结脓肿切开引流术：这种手术方式很少单独用来治疗颈部淋巴结结核，它是一种过渡手术，为下一步彻底的治疗创造条件。适用于以下几种情况：❶淋巴结已经化脓形成脓肿，导致周围组织水肿严重，局部解剖结构发生改变，界限不清，贸然手术容易出现副损伤，比如损伤臂丛神经出现手术侧上肢活动障碍；损伤血管出现大出血等；先行切开引流脓液，有利于减轻局部水肿；有利于局部解剖结构的恢复；有利于解剖层次的清晰；为下一步进行复杂的手术操作打下基础。❷淋巴结结核性脓肿波及神经、皮肤、重要的肌肉，直接行彻底的手术治疗有可能需要切除部分皮肤、肌肉等组织，神经也有可能受损；先行做脓肿切开引流，有利于保留更多的肌肉、神经、皮肤等组织，保留颈部更多功能；有可能将原本只能行间断缝合的切口改为皮内缝合，提高切口的美观度。❸病人同时伴有其他部位严重疾病，不允许进行较大的手术操作。比如病人合并有严重肺结核、结核性脑膜炎、脑中风急性期，严重心脏病、肾功能不全；呼吸衰竭、严重外伤等。切开引流可以减轻局部症状，有利于整体状况的改善。❹颈部淋巴结结核性脓肿经抗结核治疗，感染有扩散迹象，比如在抗结核治疗期间，复查胸部CT发现肺组织有新的结核病灶出现，说明脓肿腔内压力较大，结核菌出现播散，同时也说明患者抵抗力低下，此时不适合行操作复杂的手术，行切开引流有利于减轻局部压力，减少播散。

颈部淋巴结受到结核分枝杆菌侵及后因为所处部位不同在临床上表现有所不同，但其病理过程基本上是相同的，大致分为四个阶段:❶淋巴结炎：淋巴结受到结核杆菌的侵及，淋巴结出现炎症性肿大，早期可出现在淋巴结中心部位，随时间延长整个淋巴结可被结核杆菌侵犯，但包膜尚未侵及。在这个时期由于包膜未被侵及，炎症局限在淋巴结内，淋巴结还是光滑的，触摸的时候仅仅发现淋巴结肿大，有轻度触痛，淋巴结活动度还是很大的；❷淋巴结周围炎：随着病情进展，淋巴结包膜被结核杆菌侵及，这道屏障被突破后，炎症出现外溢，淋巴结周围的软组织被波及，逐渐出现黏连，形成淋巴结周围炎。在这个阶段由于淋巴结包膜被侵及并与周围组织形成黏连，淋巴结可失去正常光滑形态，黏连成团，活动度明显减小；❸化脓形成脓肿：随着炎症进展，淋巴结组织中可出现坏死，炎症细胞浸润，溶解酶释放，坏死组织出现液化，形成脓液，脓液被局限在周围软组织形成的假包膜中，形成脓肿。在这个阶段的具体表现主要与机体抵抗力、结核菌的数量、机体对结核菌的敏感程度的不同而各异，如果机体抵抗力强，侵入的结核菌少，淋巴结病变以增殖为主，形成的脓肿以间隔性小脓肿为多见，如果病人对结核菌的反应性高，免疫反应强烈，常形成大的脓肿。即使形成大的脓肿，病人一般也不出现发热。疼痛也不多见，即使出现疼痛一般属于脓肿或肿大淋巴结挤压造成，疼痛也不剧烈，与普通细菌感染造成的疼痛比如牙痛性质完全不同，要轻得多；❹破溃形成经久不愈的窦道：脓肿逐渐波及并侵透皮肤，或者行手术切开脓腔引流，脓腔中脓液流出，脓腔内压力降低，脓腔壁肉芽组织生长，可暂时阻塞引流口，引流口出现暂时愈合，如果病人抵抗力升高，脓液形成较慢，引流口暂时愈合时间较长，反之脓液形成快而多，脓肿内压力升高，脓液顺着原来破溃口流出，形成经久不愈的窦道。外观可见引流口有稀薄脓液流出，引流口周围有瘢痕形成，有的病人还可触及皮下有条索样的硬窦道壁通向深处。

颈部淋巴结结核在临床上有一个非常突出的特点就是容易复发。复发意味着此前治疗方案不适合病人的病情，需要更换，同时需要更深入地研究病人的病情，找出复发的可能原因，并做出相应的对策。复发性颈淋巴结结核在临床上是一个非常棘手的问题，作者10余年来通过对经治的所有的复发性淋巴结结核病人的走访，详细了解相关病情及治疗后的随访；结合手术中的病变表现，并参考有关文献，认为颈部淋巴结结核容易复发与以下因素有关：①单纯应用抗结核药物的治疗方法不适合病人病情。比如在结核性淋巴结炎和淋巴结周围炎时，单纯应用抗结核药物的疗效对于大多数病人是可靠的，但是如果已经化脓形成脓肿或者已经破溃形成窦道，单纯应用抗结核药物而不采用手术治疗，效果就非常有限，停药后就很容易复发。②手术时机选择不恰当。病人的结核性淋巴结炎经抗结核药物治疗一段时间后，如果病变无明显缩小、甚至出现增大，就建议手术治疗，因为这个阶段是手术的最佳时机，手术操作相对容易，能彻底清除病变淋巴结，结合药物治疗术后复发率非常低。但如果病人和家属因惧怕手术、担心遗留疤痕、存在侥幸心理等缘由而拒绝手术，等病变出现脓肿或出现破溃时再选择手术治疗，这个阶段因为周围组织水肿严重，病变与重要神经血管没有界限，即使是经验丰富的医生也很难将病变切除干净，术后复发率高也就容易理解了。③手术方式选择不恰当。治疗颈部淋巴结结核的手术方式常见的有以下几种：❶颈淋巴结摘除术；❷颈部脓肿切开引流术；❸颈部淋巴结结核病灶清除术；❹区域性颈淋巴结清扫术（有关手术的适应症请参考我后续文章）。区域性颈淋巴结清扫术在目前被认为是治疗颈部多区域淋巴结结核病变的理想术式，但是这种术式因为操作复杂，需要术者具有熟练的手术技巧、术者对结核病变具有清晰的认识等诸多限制，难以在综合性医院和基层专科医院推广。综合性医院和基层专科医院的医生因为条件和技术的限制只能采取其他术式，比如很多病人当时颈部病变已经化脓形成脓肿，经切开引流、抗结核治疗好转后未进行彻底的手术治疗，停药后特别容易复发。④对颈部淋巴结结核认识不足。我们经治的一部分颈部淋巴结结核病人在基层医院反反复复治疗好几个月甚至好几年，竟然未做有关结核性疾病的任何检查。这说明基层医生对颈部淋巴结结核的认识有限，也提示病人及其家属对该病的漠视。⑤结核分支杆菌对抗结核药物出现耐药。耐药菌的出现是颈部淋巴结结核复发的一个重要原因。及早识别出耐药菌，及时更换敏感药物，同时让病人认识到耐药菌的危害并配合治疗，是减少复发的有效手段。⑥颈部淋巴结不能清除干净。很多颈部淋巴结结核病人的病变并不是局限在一个部位，而是分布在多个部位；并且分布在颈部的两侧；这些具有病变的淋巴结也不同时发病；甚至有些病变淋巴结在病情相对稳定的时候体积非常小，彩超、CT也不能检测，但在诱因存在的条件下病变一旦发展会在短时间内（有的病人甚至1周）迅速增大；这些复杂的状况就决定了即使手术清除的非常彻底，也不可能将所有的病变淋巴结切除干净。总之积极地手术治疗，术后规范的抗结核治疗和保持良好的抵抗力是防止颈部淋巴结结核复发的有效措施。

理论上讲全身淋巴结都可感染结核分枝杆菌而发病，但是在临床上以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结最为常见，其中颈部淋巴结结核约占90%。在全年龄段病人中，20~49岁的病人约占全部颈部淋巴结结核病人的2/3，其中女性比男性更为常见，女性病人约占全部颈部淋巴结结核病人的2/3，约2/3位于颈部的右侧。

浅表淋巴结结核中最常见的是颈部淋巴结结核，其次是腋窝淋巴结结核，腹股沟淋巴结结核最少见。颈部淋巴结结核在临床上最受重视，其原因在于：①在所有浅表淋巴结结核的病人中占比最高，病例数最多；②颈部与腋窝、腹股沟等部位相比是身体的裸露部位，颈部皮下脂肪少，皮肤较薄，淋巴结肿大、形成脓肿，特别容易被发现；③女性多见；④手术治疗不可避免会遗留瘢痕，所以切口的选择、手术的显露、以及切口的缝合等细节，医生都要仔细考虑；⑤受累及部位常不在颈部一个区域，常为颈部多个区域，彻底的手术治疗常存在较大困难；⑥颈部解剖结构复杂，淋巴结常存在重要神经、血管的周围；结核性寒性脓肿、结核性经久不愈的慢性窦道等病变等造成正常解剖的改变使得手术非常困难；⑦单纯药物治疗时间长；停药后易复发；⑧手术治疗虽然效果显著，但仍然存在切口感染率较高、复发率较高的风险。

淋巴结肿大是一种非常常见的门诊病种，非常多的人因为这个问题而苦恼。颈部淋巴结肿大主要分两大类四小类疾病。两大类主要分为病理性肿大和生理性肿大，四小类下面为您一一介绍。这种情况最常见于上呼吸道感染，咽喉炎，牙龈炎，口腔溃疡及颈部皮肤软组织感染等疾病，淋巴结作为免疫器官，遭遇细菌病毒侵扰后会发生免疫反应导致体积增大，一般形态结构尚正常，且多有局部疼痛不适。常见于青壮年发病，多有结核中毒症状，如乏力、盗汗、低热、消瘦等，局部淋巴结多呈串珠样改变，严重者形成脓肿甚至破溃，俗称老鼠疮，治疗周期很长，镜下活检可见干酪样坏死改变。颈部淋巴结无痛性进行性增大，部分淋巴结融合成团，淋巴结形态失常，常伴随全身多发淋巴结肿大，病理切除活检联合免疫组化及基因检测可确诊。颈部淋巴结转移癌常见于甲状腺癌，喉癌，肺癌及消化道恶性肿瘤等，多伴随相应脏器局部症状甚至恶性肿瘤全身症状，病理穿刺可鉴别。颈部淋巴结常见，绝大多数都是淋巴结炎，或者生理性肿大，比如熬夜，喜食辛辣刺激食物，广泛焦虑等。发现颈部淋巴结肿大还是应该到普外科门诊就诊，彩超作为首选检查，保持健康心态有助于更快康复！

颈部淋巴结结核是较常见的肺外结核感染。淋巴结结核按其病程发展，病理改变可分为4期：1期为结核性肉芽肿，以增生为主，其内无或仅见微小干酪样坏死；2期淋巴结发生坏死，病灶中心见成片无结构的干酪样坏死物质，淋巴结包膜尚完整；3期淋巴结包膜破坏，合并淋巴结周围炎，多个病灶互相融合粘连；4期干酪样坏死物质液化，穿破至周围软组织形成冷脓肿，部分可破溃形成窦道。该病好发于青少年，且女性多于男性。病程发展较慢，临床表现不典型，常以颈部肿块就诊，多不伴有活动性肺结核及全身症状。初期查体可扪及一个或多个肿大淋巴结，成串，活动，无症状或轻微压痛，质地一般；晚期病变融合粘连，形成大的团块，并向附近的淋巴结群扩散。当淋巴结包膜破坏后与周围组织粘连时，局部皮肤为暗红色，皮肤破溃可见窦道形成。 1. CT 颈部淋巴结结核多位于中下颈部及颈后三角区，影像学表现与不同的病理阶段相对应，各期病理改变可同时存在。1期表现为肿大淋巴结与周围组织分界清晰，增强后呈均匀强化。2期表现为淋巴结内有低密度区，增强后显示环状强化，环不是特别薄，一般没有壁结节。3期表现为增大的淋巴结平扫时密度不均匀，增强后环状强化相互融合形成多房样改变，每个小房大小比较一致，一般小于1.5 cm。4期表现为融合成团的多房样改变，形态趋于更不规则，向皮肤方向蔓延，并与皮肤及周围组织粘连，晚期可见皮肤破溃形成窦道。少数病灶内可见点状钙化。相对而言，1期的淋巴结结核较不具特点，其他几期相对多见且特征性强。总体上不管何期的病变，淋巴结都较小（＜1.5 cm），即使在相互融合的情况下，每个淋巴结的形态尚可分辨。结核性淋巴结的另一特征是淋巴结分布不符合特定引流区域，往往呈多区域累及。 2. MRI 随着病程发展，MRI表现与不同病理改变相对应。较典型的表现为T1WI低信号，T2WI略高信号，增强后呈环状或多房样强化，中心坏死区无强化。 3. 诊断要点 多见于年轻女性，CT扫描见颈部多个区域淋巴结肿大，大小较为一致，并呈典型的环形强化，有时表现为多个淋巴结融合成多房样改变，偶见点状钙化。需与颈部转移性淋巴结、淋巴结炎等鉴别。转移性淋巴结常较大，环形强化时壁厚薄不均匀，且淋巴结相互融合少见。淋巴结炎的影像表现与结核相仿，但患者常有局部红肿热痛表现。

颈部淋巴结结核( tuberculous cervical lymphadenitis)多见于儿童和青年人。结核分枝杆菌大多经扁桃体龋齿侵入, 近5%继发于肺和支气管结核病变, 并在人体抵抗力低下时发病。颈淋巴结结核发病率约占肺外结核病的80%，患者多无结核病史，早期无结核中毒症状，往往以颈部无痛肿大淋巴结前来就诊。颈淋巴结结核病理成分有肉芽肿、干酪坏死、钙化及纤维化。颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结, 一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期,肿大的淋巴结较硬，无痛, 可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎, 使淋巴结与皮肤和周團组织发生粘连，各个淋巴结也可相互粘连，融合成团形成不易推动的结节性肿块。晚期,淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。颈淋巴结结核为常见病，但其CT表现与其它淋巴结病变有重叠，常致误诊。颈淋巴结结核CT表现为：颈淋巴结结核常较小多发，增强环影内缘光滑。病变淋巴结多偏一侧分布为主，下中部常见。实质部分强化、干酪坏死平扫密度增高；坏死多位于中心，内缘相对光滑；可出现致密锐利结节状钙化影，但较少。结核性肉芽肿与干酪性坏死，二者不同比例的组合，构成各种CT表现。为减少颈淋巴结结核的误诊率，临床医生应：细问病史，尤其是结核接触史等；对伴有结核毒血症状的患者，如抗炎治疗不理想，除恶性肿瘤外，应高度怀疑本病；对怀疑为颈部淋巴结结核的患者，应及时选择性行颈部彩超、结核菌素试验、结核抗体检测以及抗酸染色和胸片等检查，必要时针刺细胞学检查或淋巴结活检。抗结核治疗对颈部淋巴结结核患者有效，治疗时间一般在1年以上。

1. 急性淋巴结炎：肿块有红、肿、热、痛。这是最为常见的原因。2. 慢性淋巴结炎：淋巴结肿大约0.5-1.0cm，质软。多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织 增生性疾病。3. 淋巴结结核：多有低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光 滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活 动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核 原发病灶。4. 结节病 ：多见于年长儿，淋巴结多在 2cm直径以内，质地一般较硬，不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上 90以上有肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。可有肝和（或）脾肿大，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。约有 1/2 左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见，血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清 碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值为 17.6-34u/ml），对诊断有参考意义，血清中白介素-2 受体（IL-2R）和可溶性白介素-2 受体（sIL-2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。5. 坏死性淋巴结炎：多为年长儿，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。本病可在 1-2 个月内自然缓解(自愈)，预后良好 。6. 巨大淋巴结增生：原因不明的淋巴结肿大，侵犯胸腔、纵隔及肺门与肺内。肿物切除后，症状消失。7. 恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，无压痛，不活动。多见于神经母细胞瘤，恶性淋巴瘤，恶性畸胎瘤的淋巴结转移。8. 反应性淋巴结炎： 当机体受到创伤或疾病或外来异物抗原引起的应急反应后会导致反应性淋巴结炎。例如某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等。由普通化学药物引起者称药物热，如甲基多巴、异烟肼、苯妥英钠等各种疫苗；由生物制品引起者称血清病。这些都可以引起淋巴结肿大。9. Castleman病：该病大多数表现为无痛性淋巴结肿大。局灶型患者，病理学以透明血管型多见。肿大的淋巴结可发生于任何部位，结外组织病变较少； 可单发或多个聚集，部分可融合。病理学主要为浆细胞型或混合型，常见临床表现为多发、分散的淋巴结 肿大，常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦，体征上多伴有肝脾肿大，实验 室检查可有贫血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙种球蛋白血症、粒细胞 增多和骨髓浆细胞比例增高等。其它少见的相关临床表现有：难治性贫血、自 身免疫性血细胞减少、狼疮抗凝物及血栓性血小板减少性紫癜等血液学表现； 肾病综合征、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭等肾脏表现；寻常天疱疮、皮肤色素沉着及特征性的多发性紫罗兰皮肤结节等皮肤表现； 假瘤性脑病、周围神经病变等神经系统表现；淀粉样变性、 POEMS综合征等。10.传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）：EB病毒引起, 多见于青少年。临床表现有发热，咽喉炎，淋巴结肿大(见于 70的患者,浅表淋巴结均可受累，但以颈部最为常见)，肝脾肿大 （仅10%的患者。肝大者占20％-62％，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达 2／3，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。）， 皮疹 （约 10左右的病例。患者在病程 1-2 周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部 位，1 周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。），外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。少数严重病例可有神经系统症状，表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。在不 同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林一巴利综合征、脑膜脑炎 等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血（因淋巴组织坏死溃烂所致）、间质性肺炎等症状。90% 以上可恢复。 病程多为 1～3 周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为 1～2%，多系严重并发症所致。11.朗格罕组织细胞增多症：为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病。病变累及肝脾、淋巴结、肺、骨髓、皮肤等。根据细胞分化程度分为三型：①勒-雪（Letterer－Siwe病），多于 1 岁以内发病，高热，红色斑丘疹，呼吸道症状，肝脾淋巴结肿大；②韩-雪-柯（Hand－Schuller-Christian）病，多 见于儿童及青年，颅骨缺损、突眼和尿崩症为三大特征；③骨嗜酸性肉芽肿， 多见于儿童，以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现，本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑，有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切。12.白血病：发热、淋巴结和肝脾肿大。根据根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞、幼稚细胞的特征和细胞化学染色等可作出诊断。13. 淋巴瘤：进行性无痛性淋巴结肿大为特征，有B症状的常有发热。诊断 主要靠淋巴结活检病理，并常需要免疫组化、流式细胞仪的检验，有些则需要染色体检查和基因重排检查。外周血象、骨髓对某些类型的淋巴瘤例如急性淋巴细胞性白血病、小淋巴细胞性淋巴瘤等有重要诊断价值。14. 传染病与寄生虫病：(1)布氏杆菌病：有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。(2)恙虫病：为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第 5-7天出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程 3 周左右外斐反应 Oxk 株阳性可确诊。(3)风疹：风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热 1-２后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续 3 天 后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复.(4)麻疹：多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplik spots）为本病早期特征发热 3-５天出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大。(5)猫抓病：主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后 1-2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌.(6)钩端螺旋体病：常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占 20％，全身淋巴结肿大 15％最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过 1:400 效价为阳性有较高特异性和灵敏性。(7)猩红热： 淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型 A 组链球菌生长(8)兔热病：是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应。(9)鼠咬热：由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等。(10)腺鼠疫：淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。(11)弓形虫病：又称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查。