痉挛性截瘫

调查研究表明脑卒中后肢体痉挛状态发病率为39％，重度创伤性脑损伤患者痉挛状态发病率为75％。脑损伤后严重的肢体痉挛导致个体日常独立生活能力下降、残疾程度提高的主要因素。脑损伤后肢体由柔软状态逐渐过度为僵硬状态，即肌张力逐渐增高进入痉挛状态，痉挛的病态模式一旦产生，多数会逐渐加重、泛化。此时的突出问题是强势肌群肌张力过强，与之相对应的拮抗肌相对过弱甚至萎缩。痉挛可以累及全身各处的骨骼肌造成软组织损伤，这种严重失协调除了导致肢体运动障碍，还会引起包括，认知、言语、吞咽、排便功能等全身系统广泛功能障碍，并且形成恶性循环。    痉挛性偏瘫其特点是强势肌群既上肢的屈肌群及下肢的伸肌群的肌张力明显增高。而上肢的伸肌群及下肢的屈肌群相对过弱，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，出现特有姿势。    检查可见瘫侧肩高耸，前臂内收、肘、腕关节屈曲，手旋前手指屈向掌侧，拇指高度内收呈屈曲握固状态，上肢呈挎篮状，被动伸直手有僵硬抵抗感。瘫侧下肢过伸，髋关节内收，膝关节伸直，踝关节内收，足趾跖曲呈爪形趾或马蹄内翻足，划圈样行走步态。针刀松解治疗是非常有效的方法，但是要选择正确的部位，否则可能会加重痉挛。（未完待续）

概述遗传性痉挛性截瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP）是一组神经退行性疾病，最常见为常染色体显性遗传，也有常染色体隐性遗传及X连锁隐性遗传[1]。发病年龄多见于儿童期或青春期，也可见于其他年龄段，男性略多于女性。主要病理改变为轴索变性和脱髓鞘，最常累及皮质脊髓外侧束，以脊髓胸段为重，脱髓鞘与轴突变性程度相关。临床表现为缓慢进展的双下肢无力及痉挛性截瘫。根据HSP的不同临床特征可分为两型：单纯型及复杂型。单纯型HSP患者表现为逐渐进展的双下肢痉挛、步态不稳、腱反射亢进，可合并膀胱括约肌功能障碍、踝关节振动觉减退；复杂型 HSP 患者除上述表现外还可伴有智力障碍、锥体外系症状、共济失调、癫痫、白内障、视神经萎缩、视网膜变性、鱼鳞病及周围神经病等[2]。本病治疗方法主要有传统的药物治疗、基因治疗和近期开展的矫形手术治疗及神经调控治疗。目的在于缓解病情进展，减轻症状，延长生存期，提高生活质量。1.丁螺环酮  可以改善小脑性共济失调的症状。丁螺环酮的耐受性较好，少数患者可出现头晕、头痛、失眠或嗜睡等不良反应[3]。2.氯苯丁氨酸（巴氯芬）能消除非随意性屈肌和伸肌痉挛。不良反应为白天嗜睡、眩晕，偶见恶心、呕吐、腹泻、头痛和低血压，罕见尿潴留[3]。3.盐酸乙哌立松（妙纳）是一种兼具扩张血管、抑制疼痛放射的中枢性肌肉松弛药，可改善以下痉挛性麻痹症状：脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈部脊椎症、萎缩性侧索硬化症、婴儿大脑性轻瘫、手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤后遗症（脊髓外伤、头部外伤）。主要不良反应为恶心、便秘、胃痛、腹泻以及失眠、头痛、眩晕、乏力等，一般较轻微[3]。4.水杨酸毒扁豆碱及胞二磷胆碱  水杨酸毒扁豆碱能产生拟胆碱作用或增强胆碱的作用。副作用有流涎、瞳孔缩小、头晕、紧张等，一般不需特别处理。停药或减量后副作用减轻或消失，严重时可给予肌注阿托品0.5mg 或0.3mg口服。胞二磷胆碱无明显副作用,经治疗后主要症状的改善依次为吞咽困难和呛咳明显减轻、语言较前流利、行走距离增加、共济运动好转等[3]。5.左旋多巴常能显著缓解运动过缓、震颤、强直等主要症状。不良反应大多数人能耐受恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应[3]。6.安坦能改善强直,苯海索能明显降低肌张力,延长一次性行走的路程,提高生活质量,近期疗效较好,远期疗效有待进一步观察[3]。针灸治疗可以使得HSP步态明显改善，基本纠正弓形足，减轻眼震。研究显示针刺、电刺激、推拿等治疗能减轻一部分患者的临床症状[3]。基因治疗是指运用重组DNA技术，将具有正常基因及其表达所需要的序列导入有缺陷基因患者的细胞中去，达到根治疾病的目的。基因治疗是21 世纪治疗学上的最大突破，尽管刚刚起步，已经显示出其强大的生命力。基因治疗包括生殖细胞和体细胞基因治疗，由于有关生殖的生物学问题极其复杂且涉及一系列伦理学问题，而且常用的病毒载体一般存在潜在的致病性，目前还不能用于人类。在现有的条件下，基因治疗仅限于体细胞。基因治疗的内容主要包括：治疗基因和靶细胞的选择，通过合适的载体将治疗基因导入靶细胞，并将其回输给患者，使基因在体内有效的表达，从而达到治疗疾病的目的[4]。国内外开展的“周围神经缩窄术”（selectiveperipheralneurotomy，SPN）应用于临床治疗。其手术目的是缓解受累肢体的痉挛，避免长期痉挛造成的关节固定畸形，改善下肢的运动功能，提高患者生活质量，延缓病程的进展。该手术方式具有以下优点：①由于是在支配肌肉的运动神经最末梢将其缩窄，选择性极高，尤适用于缓解局限的肌肉痉挛；②手术创伤小，术后较少并发肌力的减低。由于痉挛性截瘫的痉挛状态进行性加重，且常伴有肌力的减低，因此要严格掌握手术的适应证和禁忌证。为防止病情进展较快影响术后运动功能恢复，严格界定了患者的手术适应证：①要求手术前2 年内患者病情比较稳定，病情进展较快者暂时不考虑手术；②肌张力≥Ⅲ级，肌力≥4级，痉挛严重影响日常生活者，可行手术治疗。但是对于那些肌力较低（＜4级），行走功能明显受肌力影响者为手术的禁忌症[5]。证实在严格掌握手术适应证和禁忌证的情况下选择性周围神经缩窄术能够有效地缓解痉挛状态，较好地改善患者运动功能，提高生活质量。目前尚无特效治疗。此外对患者家族中的正常人或子代要经常进行体检，以早期发现新患者；劝告已发病的患者不要再生下一代，减少本病的绵延[6]。随着神经调控技术的快速发展，一些新的治疗方法及理念已经逐渐用于临床，并取得了较好的治疗效果。[1] MuralaS,NagarajanE,BolluPC.Hereditaryspasticparaplegia.NeurolSci.2021;42(3):883-894.[2] 戎天艺,陈生弟.遗传性痉挛性截瘫的临床表现与基因诊断策略[J].诊断学理论与实践,2011,10(02):175-178.[3] 杨巧云.遗传性痉挛性截瘫治疗研究的现状与展望[J].徐州医学院报,2004(02):185-188.[4] 何秉涛,黄美欢,贠国俊,黄子薇,曹建国.遗传性痉挛性截瘫基因分型、分子诊断和治疗的研究进展[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):516-519.[5] 苗素华,王世杰,陈业涛,王东,王云朋,王凯,左焕琮.遗传性痉挛性截瘫的神经外科治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2011,24(03):138-140.[6] 朱泽宇.150个遗传性痉挛性截瘫家系的临床及遗传学研究[D].上海交通大学,2020.

近期门诊中，常崇旺教授对家住江苏苏州35岁的雷女士进行了远程视频会诊，她说：“我突然有天就发现自己走路走不快，姿势异常，当时心里害怕极了，害怕自己也得了遗传性痉挛性截瘫，因为我家里有遗传性痉挛性截瘫的亲人，我就一直特别关注，只要感觉到身体，尤其是双腿有任何不舒服就会到医院去看，看完后没什么问题我就放心了，没有想到的是，我去年才有了宝宝，正沉浸在幸福、温馨的生活中，现在出现了走路异常的问题，我担心时间长了自己走不了路，担心影响到自己的正常生活，在发现异常后就到北京大医院就诊、检查，检查结果出来后，我担心的事情还是发生了，被医生诊断为遗传性痉挛性截瘫。从我被确诊后，我不甘心就这样，看着自己一点点的从能走到不能走，到坐轮椅，最后彻底失去生活自理能力，开始在网上寻求有效的治疗方案，查找了很多资料，发现目前对于肌张力改善的问题，很多建议是做FSPR手术和巴氯芬泵植入手术（鞘内药物灌注系统植入术），对我的病情有改善...”抱着一线希望咨询常崇旺教授是否能手术？哪种手术更适合？通过治疗能够达到有效改善病情，不会影响到以后的正常生活的目的。经过对患者病情了解，常崇旺教授介绍：目前临床中对于遗传性痉挛性截瘫还不能达到治愈的目的，同时结合患者的具体情况，巴氯芬泵植入手术的治疗方案更适合于她，因为巴氯芬泵植入手术属于鞘内给药，属于可控的、定量的将巴氯芬精准的输注到椎管内（病灶位置，也叫靶向位置），简单地说，巴氯芬泵植入手术就是把人体需要的药物（或治疗措施）用直接的方法输送到需要的地方去，能够明显的降低肌张力，改善症状。至于FSPR手术对于这类患者具有一定的意义，可以改善肌张力高的问题，但随着病情的进展，后期需要持续性康复来强化手术效果。病情进展，约20%的遗传性痉挛性截瘫患者最终会丧失行走能力遗传性痉挛性截瘫又称家族性痉挛性截瘫，是一种神经系统退行性疾病，主要病因在于：常染色体显性遗传，临床中将遗传性痉挛性截瘫分为单纯型和复杂型，单纯型临床表现为渐进性的下肢痉挛性肌无力、膝、踝阵挛、肌张力增高和腱反射亢进；复杂型可有大脑皮质、髓质、胼胝体、基底核和小脑的异常，从而伴有智力发育异常或痴呆、锥体外系症状和视神经萎缩等表现，还有的患者伴有弓形足畸形。随着年龄增长，病情逐渐进展，约20%的患者最终会丧失行走能力，携带同一突变的不同患者，临床症状轻重可有较大差异。巴氯芬泵植入手术，有希望助他们重回健康生活巴氯芬是中枢神经系统的抑制性神经递质，中枢神经系统通过巴氯芬来控制人体的一些反射。遗传性痉挛性截瘫患者出现中枢神经系统对人体反射失去控制，也就是无法释放巴氯芬来抑制过强的神经反射。针对这一机理，治疗遗传性痉挛性截瘫可以通过人为的定量的将巴氯芬输入到人体内来控制异常的反射，从而达到治疗效果。巴氯芬泵植入手术的治疗分两步：第一步：测试阶段，对于需要改善痉挛状态的患者，在植入巴氯芬泵前需要进行测试，确定是否输入巴氯芬能够改善患者的症状。测试可以在清醒状态下进行，给患者腰穿后，一次性在椎管内注射一定量的巴氯芬，然后观察是否能够改善患者的痉挛状态。通过小剂量的药物进行测试是否可以改善，如果有效，那么植入巴氯芬泵后大多数患者会有效果。第二步：长期植入治疗。口服巴氯芬药物和巴氯芬泵植入手术（鞘内给药）各有哪些优势？1、口服巴氯芬药物：因为巴氯芬对血脑屏障的通透性非常低，口服时需要很大的剂量，才能保证中枢神经系统的药物浓度。因此，副反应非常明显，非常容易出现耐药的症状。2、巴氯芬泵植入手术（鞘内给药）：中枢神经系统药物浓度非常高，而外周组织浓度非常低，因此，少量给药即可达到良好的治疗效果且副反应很少。几乎口服无效的患者改用巴氯芬鞘内给药后都有明显的效果。提醒：巴氯芬泵植入手术创伤小，不破坏神经，通过体内植入的药物微泵实现巴氯芬鞘内持续给药，从而可以达到持续降低肌张力、改善扭转、徐动症状的目的。

遗传性痉挛性截瘫是种比较特殊的疾病，其临床表型众多，症状复杂多样，与许多疾病其他疾病重叠，需要鉴别区分的疾病。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，遗传性痉挛性截瘫被收录其中。遗传性痉挛性截瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP）也被叫做家族性痉挛性截瘫，是一组以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的神经系统遗传变性疾病。遗传性痉挛性截瘫不是一种疾病，而是混为一组引起广泛重叠性临床特征的遗传异质性疾病。其临床表型可分为单纯型和复杂型两大类，遗传方式分为常染色体显性、隐性和X连锁遗传。婴幼儿期至老年期均可起病，但通常以儿童期和青少年期为主，其中男性患者略多于女性患者。总体患病率约在2/10万～6/10万。01遗传性痉挛性截瘫病因目前已发现的致病基因超过70种，还有部分类型已经在染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。其中，最常见的是HSP4型（SPG4），是由于SPAST基因缺陷所致的单纯型常染色体显性HSP(autosomaldominantHSP,AD-HSP)，占所有AD-HSP的40％～45％，爱尔兰的流行病学研究显示，AD-HSP患病率为1.27/10万。02遗传性痉挛性截瘫病症遗传性痉挛性截瘫的临床表现也具有高度异质性，发病年龄和严重程度在不同病例差距较大。典型症状是缓慢进行性痉挛性双下肢无力，但是严重程度不一。有些患者最后可能需要坐轮椅，而有些患者则不需要任何辅助工具。单纯型和复杂型症状有所不同。单纯型HSP神经系统受累较为集中，以缓慢进行性双下肢痉挛性瘫痪为主要表现，可合并高张力性排尿障碍和轻度深感觉障碍。复杂型HSP异质性强，疾病表型与肌萎缩侧索硬化、共济失调、脑白质病变、周围神经病存在重叠，在分类有一定争议，诊治方法也差异较大。03遗传性痉挛性截瘫检查诊断辅助检查对诊断和鉴别诊断对于HSP非常重要。1、诱发电位检查下肢体感诱发电位（SEPs）显示后索神经纤维传导速度减慢。皮质运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著下降。相比而言，上肢诱发电位却是正常的，或仅显示轻度的传导速度减慢。2、肌电图检查主要用于复杂型HSP的检查及与其他疾病相鉴别。可发现失神经改变，但周围神经传导速度正常。3、MRI检查主要是用于与其他疾病鉴别。头颅MRI一般无异常，但部分患者可见轻度脑白质病变，胼胝体略变薄、小脑轻度萎缩等，但一般不具特异性。颈段或胸段脊髓MRI可显示脊髓萎缩。4、基因检测遗传性痉挛性截瘫亚型众多，临床表现相似，从临床上区分非常困难，可通过包含所有HSP基因的panel一次性检测，提高检出率。SPAST基因大片段缺失或重复可采用多重连接探针扩增技术（MLPA）或定量PCR等方法进行检测。青年早期起病的双下肢痉挛性瘫痪，合并双踝音叉震动觉减低、排尿障碍，除外脊髓炎、脊髓压迫等其他疾病，部分患者有遗传家族史。可临床疑诊遗传性痉挛性截瘫。其中HSP4型为最常见类型。基因检测发现SPAST基因致病性缺陷可确诊。鉴别：须与颈椎病、多发性硬化、脑性瘫痪、Arnold-Chiari畸形、遗传运动神经元病等鉴别。04相关治疗目前无特效治疗，主要以药物对症治疗和康复治疗来改善患者的进行性功能残疾。1、药物治疗根据下肢痉挛症状，口服巴氯芬等药物降低双下肢僵硬程度，改善活动能力。如治疗效果欠佳，可考虑持续硬膜内巴氯芬泵入治疗。肉毒毒素治疗，有助于进一步改善双下肢痉挛症状。对于排尿障碍，须进行尿流动力学评估，根据病情加用抗胆碱能药物，帮助控制尿失禁。2、康复治疗康复治疗对于HSP患者非常重要。在有相关疾病治疗经验的康复科医师指导下长期坚持，有助于保持关节活动度，改善双下肢僵硬程度。3、物理治疗热敷、按摩、针灸、电加热等物理疗法，能增强日常肌肉力量，减轻肌肉萎缩的程度，从而预防肌肉痉挛。05部分相关诊疗机构北京协和医院彭斌主任医师、教授、神经科主任、博士研究生导师擅长:神经系统常见病多发病。专业特长：脑血管病及神经系统危重疾病中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院张朝东医学博士、主任医师、教授、博士生和博士后导师全面掌握神经系统疾病的基础理论和最新进展，熟练诊治神经系统各种疑难杂症，对脑血管病、痴呆与神经变性病、脑炎、遗传病、癫痫、脊髓病、脱髓鞘病、周围神经病等都有颇深理解。结语：遗传性痉挛性截瘫是一种遗传性疾病，目前不能完全治愈，主要以改善患者生活为目标。通过适当的治疗与护理，有些患者预后不会影响正常生活。患者日常中，饮食需要注意均衡饮食，多吃蔬菜水果，少吃辛辣食物。还有适当的运动，如步行、骑自行车、游泳、水上健身操等都是不错的选择。

导语：上一期，为大家介绍了遗传性痉挛性截瘫（HSP）运动症状的治疗方法，有患者后台留言：“我还有咽东西困难、讲话不清楚、大小便困难怎么办？”的确，HSP患者除了运动症状之外，病程中往往还伴有吞咽困难、构音障碍、尿便障碍等非运动症状，显著影响了患者的生存质量。今天为大家分享相应的康复护理小方法。一、吞咽困难（进食困难）1.调整进食体位：（1）能坐起的患者，尽量选择坐位进食，即深坐椅上，背部保持挺直，身体稍稍前倾，下颌微微内收。（2）不能坐起的患者，可选择半卧位，即将床头抬高（最小30°），头部垫个枕头保持头部稍微向前倾，避免仰头进食，容易误吸。进餐结束后，保持姿势，不能立即躺下，在舒适的坐位或半坐卧位休息30~40分钟。2.食物处理：选择有适当黏性、密度均一、不易松散的食物，如：鸡蛋羹、豆腐脑、芝麻糊、面糊等，或在食物中加入一些食品增稠剂，让食物变成糊状利于吞咽。3.锻炼吞咽肌：（1）吞咽反射训练：由于冷刺激能加强咽喉的吞咽活动，可用冰冻过的棉签轻轻刺激咽喉两侧部位。（2）紧闭口唇训练：嘴唇夹紧压舌板，用力使之不能被拉动。（3）下颌训练：尽量张口，然后放松，一张一合，多次重复锻炼。（4）空吞咽练习：每次进食前，可以进行几次空吞咽，让自己的口腔内肌肉做好准备。二、构音障碍（吐字不清，发音困难）1.气流控制：通过吹气球、口哨、纸屑等增强气流控制，提高肺活量。2.肌肉锻炼：反复做张口、闭口、口腔外做伸舌运动、舌顶上颚、舌上下左右运动、伸舌舔鼻尖、舌尖舔着嘴唇环状运动等。3.发音训练：先元音a、u、i、e、o，然后辅音b、p、m，进行复合音的训练如mu、ma、ba等；然后再进行简单字、词、句的训练，从简单到复杂逐步训练。三、便秘1.情绪调节：情绪紧张和自主神经功能紊乱密切有关，因此病友应尽可能放松心情。2.适当运动：有运动能力者，避免久坐，根据自身情况坚持每天适度运动；卧床或依赖轮椅者应被动活动肢体、关节。3.饮食调节：多摄入纤维含量高的蔬菜如：菠菜、芹菜、花菜等。严重时需药物治疗。四、大便失禁1.饮食调节：饮食宜清淡，避免刺激性食物。2.肛门括约肌锻炼：取坐位，收缩肌肉向上提肛，保持数秒然后放松，50~100次/组，每天2~3组；也可选取卧位，仰躺在床上，以头和足跟作为支点，抬高臀部，同时收紧会阴部肌肉，坚持数秒，然后放松放下臀部，每日可反复做20次。五、尿潴留1.适当控制每日水的摄入量：每天水的摄入量不超过2000ml，应均匀摄入，避免短时间内大量饮水，并且晚上8点以后尽量不要饮水，以避免夜间膀胱过度充盈。2.间歇自我清洁导尿（CISC）法：两次导尿间隔4~6小时左右，每天4~6次，导出尿量控制在400~500ml，导尿前半小时可尝试自行排尿，并记录排出量和导出量。此外，还应定期（每1~2周）行尿常规检查，预防尿道感染。（膀胱残余尿示意图）结束语：今天的科普时间就到这里了，对于HSP的非运动症状的康复护理是不是有了更多了解呢？当然，如果上述症状严重，还请及时就医。参考文献：[1]李秀云,孟玲.吞咽障碍康复护理专家共识[J].护理学杂志,2021,36(15):1-4.[2]S.Shribman,E.Reid,A.H.Crosby,etal.Hereditaryspasticparaplegia:fromdiagnosistoemergingtherapeuticapproaches[J].LancetNeurol,2019,18(12):1136-11[3]P.Hedera,‘HereditarySpasticParaplegiaOverview‘,inGeneReviews(®),ed.byM.P.Adam,G.M.Mirzaa,R.A.Pagon,S.E.Wallace,L.J.H.Bean,K.W.GrippandA.Amemiya(Seattle(WA):UniversityofWashington,SeattleCopyright©1993-2022,UniversityofWashington,Seattle.GeneReviewsisaregisteredtrademarkoftheUniversityofWashington,Seattle.Allrightsreserved.,1993).[4]H.Kerstens,B.J.H.VanLith,M.J.Nijkrake,etal.Healthcareneeds,expectations,utilization,andexperiencedtreatmenteffectsinpatientswithhereditaryspasticparaplegia:aweb-basedsurveyintheNetherlands[J].OrphanetJRareDis,2021,16(1):283.

导语：上一篇为大家介绍了遗传性痉挛性截瘫（HSP）的遗传方式，有病友后台留言：“我走路不好、下肢僵硬应该怎么治疗呢？”今天，就为大家分享可以改善HSP运动症状的方法。1.   药物治疗（1）常用口服药物如巴氯芬和替扎尼定，均通过激活GABAβ受体，抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）的释放，抑制脊髓内的单突触反射和多突触反射从而达到肌肉松弛的目的。（2） 苯二氮卓、可乐定和丹曲林对痉挛也有一定改善作用。（3） 达伐吡啶是一种钾通道阻滞剂，已被用于改善多发性硬化患者的行走能力，该药可能改善HSP患者的步态功能、执行特定任务时的注意力和稳定情绪的作用。（4） 对于口服抗痉挛药疗效差或依赖轮椅的患者，可以通过鞘内注射巴氯芬或皮下植入巴氯芬泵缓解疼痛和降低肌张力。（5）   肌肉注射A型肉毒杆菌毒素（BoNTA）可以有效缓解靶肌肉痉挛，降低内收肌张力。（6）  对少数伴有帕金森样症状的患者，可以使用左旋多巴。2.  非药物治疗（1）双侧腓总神经功能性电刺激（FunctionalElectricStimulation，FES）可改善步行摆动阶段脚趾间隙和背屈，减少足下垂，显著提高行走速度。（2）水疗法，可提高HSP患者的行走速度和步长，这可能与髋关节内旋代偿机制有关。机器人步态训练在改善平衡和行走能力方面疗效可持续两个月以上。（3）重复经颅磁刺激（repetitiveTranscranialMagneticStimulation，rTMS）已被证实对改善HSP下肢无力和痉挛有一定作用，尤其对位于皮层较浅运动区的下肢近端肌疗效更佳。（4）虚拟现实，就是平时我们所说的VR。目前，VR技术被开发用于医疗相关的平衡训练，可以提升患者的平衡能力、延缓疾病进展。（5）保暖+热敷：气温骤降或寒冷环境可能加重肢体僵硬，下肢局部热敷（注意避免烫伤，温度控制在45℃以下）可缓解肌肉紧张、促进血液循环、提高关节灵活度。（6）骑固定式功率自行车、瑜伽球以及踏步机等，与药物联合治疗，可增强肌肉力量并改善下肢无力。（7）选择性脊神经后根切断术（SelectiveDorsalRhizotomy，SDR）通过选择性切断脊髓中的责任神经，可长期有效消除或减少患者痉挛状态，改善行走功能。（8）脊髓电刺激术（SpinalCordStimulation，SCS）可降低肌张力，对部分患者短期有一定效果。（9）部分患者由于长期痉挛导致马蹄内翻足、弓型足，可采用足部畸形矫正术。结束语：今天的科普时间就到这里了，对于HSP运动症状的治疗方法，是不是有了更多了解呢？当然，究竟选择何种治疗方法，还需到正规医院就诊，与医生沟通后，选择最适合的方案！参考文献1. S.Shribman,E.Reid,A.H.Crosby,etal.Hereditaryspasticparaplegia:fromdiagnosistoemergingtherapeuticapproaches[J].LancetNeurol,2019,18(12):1136-112.  BellofattoM,DeMicheleG,IovinoA,FillaA,SantorelliFM.ManagementofHereditarySpasticParaplegia:ASystematicReviewoftheLiterature.FrontNeurol.2019Jan22;10:3.

导语：上一篇，与大家介绍了遗传性痉挛性截瘫是一种什么疾病，有部分病友后台留言：“医生，遗传性痉挛性截瘫是怎么遗传的呢？”今天小编就给大家科普一下遗传性痉挛性截瘫究竟有哪些遗传方式和亚型。遗传性痉挛性截瘫是一种单基因神经退行性变性疾病，目前已明确的致病基因有80余种，根据染色体定位的先后顺序被依次命名为SPG1、SPG2、SPG3……SPG86，部分类型已有染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。在遗传性痉挛性截瘫中，根据遗传方式可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁遗传、线粒体遗传。1.   常染色体显性遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于常染色体上，遗传与性别无关，缺陷基因呈显性表达。特点是：（1）患者的子代患病率为50%，男女发病几率均等，（2）呈垂直传递，每代都可能出现病人；（3）患者的父母有一方患病，但部分亚型也存在不完全外显（也就是说，有较低比例虽携带致病性突变但终生未发病）。   其中，SPG4亚型是最常见的，致病基因为SPAST基因，约三分之一的病例为该亚型。2.  常染色体隐性遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于常染色体上，遗传与性别无关，缺陷基因呈隐性表达，杂合子为突变的携带者而不发病，双等位基因纯合突变或复合杂合突变导致疾病，多是由两个表型正常的携带者婚配所生的。特点是：（1）男女患病率相同；（2）患者的双亲必然是携带者。两个杂合子携带者婚配所生子女中，将有1/4个体是该病患者。在他们表型正常的子女中，有2/3的可能是携带者。（3）父母近亲婚配多见。   其中，SPG11亚型最为常见,它的致病基因也叫做SPG11，在同一家系中，携带同一突变的不同患者症状表现可能不同，表现复杂多样，约50%表现为运动轴突神经病变、伴有学习障碍、智能受累、吞咽困难、小脑共济失调、帕金森病或视觉异常等。SPG11进展相对较快，病情相对较重。3.  X染色体连锁遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于X染色体上，女性通常为突变的携带者而不发病，子代男性有50%概率患病。其特征为：（1）男性患者明显多于女性；（2）致病基因不会从父亲遗传给儿子，但是患病父亲的所有女儿都是携带致病基因的杂合子；（3）男性患者只从杂合子的母亲得到致病基因变异；（4）杂合子的女性在大多数情况下是不患病的，如果女性是患者，其父亲一定是患者，母亲一定是携带者或者患者；（5）由于交叉遗传，男性患者的兄弟，外祖父，舅父，姨表兄弟，外孙，外甥都有发病的概率。约1-2%的散发型HSP患者属于X连锁遗传模式。4. 线粒体遗传（mitochondrial）的亚型如下面表格所示，是由于线粒体DNA（mtDNA）上的基因突变引起的一类疾病，该种遗传方式的HSP最为罕见。致病基因包括MT-ATP6,MT-TI,MT-CO3,MT-ND4.总结：临床上高度怀疑HSP的患者，应进行基因检测明确基因分型。预防措施包括避免近亲结婚、进行遗传咨询、携带者做基因检测；对于有生育需求者应进行遗传咨询和产前诊断。为了方便对检出的变异进行家系共分离验证，建议家族成员的血标本尽量采集齐全、一起送检。结束语：今天的科普时间就到这里了，对于HSP是不是多了一些了解呢？下一期我们将继续介绍HSP的治疗方法。 参考文献：1.刘焯霖,梁秀龄,张成.《神经遗传病学》[M].北京:人民卫生出版社,2011:25-262.FinstererJ,LoscherW,QuasthoffS,etal.Hereditaryspasticparaplegiaswithautosomaldominant,recessive,X-linked,ormaternaltraitofinheritance[J].JNeurolSci.2012;318(1-2):1-18.3.MeyyazhaganA,OrlacchioA.HereditarySpasticParaplegia:AnUpdate[J].IntJMolSci.2022;23(3). 

遗传性痉挛性截瘫（Hereditaryspasticparaplegia，HSP）又称Strumpell-Lorrain病，是以双下肢进行性肌张力增高、无力和剪刀步态为特征的一类综合征，该病由AdolfvonStrümpell和MauriceLorrain于19世纪末最先描述和报道。根据临床表现，HSP被分为单纯型和复杂型两大类。“单纯型”仅有运动功能受累，还可能存在尿便障碍、深感觉障碍、弓形足等。“复杂型”不仅有上述表现，还合并有智能发育迟滞、癫痫发作、共济失调、白内障、视神经萎缩和色素性视网膜病变、抑郁、胼胝体萎缩、脑白质病变、小脑萎缩等。因此，HSP的临床特点既“统一”又“多样”，“统一性”是指患者多以双下肢无力、走路困难、步态异常起病；“多样性”是指不同患者合并的其他表现纷繁复杂。据统计，该疾病在欧洲、亚洲、北美洲的发病率约为1.8/10万人。HSP有多种遗传方式：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、线粒体母系遗传。其中，常染色体显性遗传占到70%。随着基因测序技术的发展，目前已明确的HSP致病基因已经超过80种。HSP具有以下几个突出的特点：（1）遗传异质性：致病基因多种多样，基本表型较为统一。（2）表型异质性：在基本表型的基础上，叠加其他症状多样，常常与脊髓小脑性共济失调、其他脊髓病变有着表型的重叠。（3）病理改变：皮质脊髓束和背束，呈长度依赖性的轴索变性和脱髓鞘病变。治疗方法：（1）口服药物巴氯芬可缓解痉挛，价格实惠，但可能出现嗜睡、肌无力等不良反应。（2）长期鞘内注射巴氯芬，靶肌肉注射A型肉毒毒素，可缓解肌肉痉挛，改善步行能力；鞘内注射巴氯芬常用于需要轮椅的HSP患者，但如果更早使用，也能改善肌肉痉挛。（3）靶肌肉注射A型肉毒毒素联合强化康复治疗，可针对性改善靶肌肉痉挛，缓解疼痛及疲劳，提高HSP患者以舒适步态行走的速度，疗效可持续至少3个月。（4）康复治疗：水疗可提高患者步速和步幅。（5）机器人辅助步态训练，对于改善平衡和行走能力有益。（6）重复经颅磁刺激（rTMS）：是一种无创、无痛的康复治疗手段，是近几年的研究热点。可能改善步行能力，缓解肌肉痉挛，应对应于皮质位置，因该方法对于皮质位置较浅的下肢近端肌肉的痉挛效果更佳。（7）功能性电刺激。（8）选择性腰骶段脊神经后跟部分切除术：持久缓解肢体痉挛的有效方法，通过电刺激确定责任神经根后没选择性切断肌梭传入的Ia类纤维，阻断脊髓反射环路，降低肌张力，从而解除痉挛。（9）改善尿频尿急：口服抗胆碱药和膀胱内注射肉毒毒素，应注意排除尿路感染的存在。在过去的十余年中，我科就诊的200余例HSP患者，通过基因检测，已确诊了包括SPG4,SPG3A,SPG5,SPG11,SPG7,SPG12,SPG15,SPG35,SPG30,SPG76,SPG80等多种常见和罕见的HSP亚型，同时为患者提供免费的遗传咨询，为未来的优生优育提供指导和帮助。

最新的研究报告和我们中心的治疗病例显示：脊髓电刺激对于痉挛性截瘫患者，能够同时具有抑制腿部肌肉痉挛性收缩，缓解僵直疼痛，和增强肌肉力量的积极作用。 痉挛性截瘫是一种主要由皮质脊髓束受损引起的脊髓神经退行性疾病，临床上以下肢缓慢发展的肌无力和痉挛性截瘫为主要症状。其发病率约为 1.8 /10 万。虽然存在个体差异，但患者的临床特征都符合下肢肌肉力量逐渐减退的模式，这种模式下会出现适应性的双腿肌肉的痉挛性收缩，造成持续性的腿部肌肉酸痛，僵直，膝关节和足踝关节活动障碍，行走越来越困难。 对于这种神经退行性疾病，目前临床上可以采用药物、理疗或者手术的方法来缓解症状。常用的抗痉挛药物（巴氯芬，氯硝西泮，乙哌立松）口服、或肉毒素肌肉注射、或鞘内巴氯芬注射，都可以暂时舒缓过高的腿部肌肉张力，但都没有显示对肌肉力量的改善。药物结合物理康复训练在短期内可以显示出积极的效果，但这种效果往往几个月后消失。 脊髓电刺激（SCS）手术除治疗腰背部疼痛以外，近年来也应用于严重的脊髓损伤和帕金森综合征患者，使其腿部运动能力增强。最新的研究报告显示：SCS对于痉挛性截瘫患者，能够同时具有抑制腿部肌肉痉挛性收缩，缓解疼痛，和增强肌肉力量的积极作用，继而改善痉挛性截瘫患者进行性加重的步态异常。 鉴于痉挛性截瘫患者病程缓慢进展和逐渐加重的特点，早期应用脊髓电刺激治疗对于改善运动功能是有意义的。