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下颈椎泪滴样骨折新技术:颈椎前路双皮质螺钉内固定术
什么是下颈椎泪滴样骨折?颈椎泪滴样骨折较少见,仅占颈椎骨折的1~3%。损伤机制为过度屈曲和轴向负荷损伤。小泪滴样骨折可以保守处理,但大泪滴样骨折由于椎间盘损伤和不稳定仍需手术治疗。至于哪种手术入路、术式最好?目前仍然存在争议。 目前来说,经常使用的是颈椎椎体切除和前路融合术,但是这种方法也存在缺点。迈阿密大学米勒医学院神经外科在2020年7月《World Neurosurgery》杂志上发表了一篇题为“Reduction and Open Fixation of a Cervical Teardrop Fracture: A Technical Note”(颈椎泪滴样骨折复位切开固定术的技术要点)的论文,文中提到了一项新技术,不需要进行颈椎椎体切除,我们一起来看看吧! 颈椎泪滴样骨折是一种伴有明显韧带断裂的过度屈曲和轴向负荷损伤,通常采用颈椎椎体切除术和前路融合术进行治疗。然而,这种方法也有明显的缺点,即破坏了患者的颈椎解剖结构,减少了可用于颈椎融合固定点的数量。在这里,我们提出一种新的方法,切开复位内固定治疗神经系统完整的颈椎泪滴骨折。 文中报告一例C5泪滴样骨折的病例,提出了一种不需要颈椎椎体切除的颈椎泪滴状骨折切开复位内固定的新技术。这项技术特别适用于有前移碎片且无神经功能缺损或损害的患者。 什么是颈椎泪滴样骨折? 泪滴样骨折最早由Schneider&Kahn提出,由过度屈曲或屈颈时(大于正常曲度)垂直作用于颅骨的轴向负荷过大引起(通常被误认为由向后滑脱所致的过度伸展引起)。其特点主要为:对前柱的压缩力;对DLC的张力。最严重的形式是所有韧带完全断裂,椎间盘和关节完全破坏,椎体向后移位≥3mm进入椎管,椎体下缘进入椎管是这种骨折的一个重要特征。通常情况下,此类型骨折不稳定。 文中一例病例报道: 患者,男性,34岁,因一次摩托车事故受伤送医。患者佩戴头盔骑摩托车时,后方受到撞击后撞向水泥护栏。 患者主诉颈部疼痛,否认失去意识。送医后,发现患者未出现神经损伤,但颈部CT显示颈5泪滴样骨折,无明显骨后移(图1)。 给患者佩戴迈阿密J型颈托并进行磁共振(MRI)检查,再次显示之前的骨折,未出现神经压迫或脊髓损伤的迹象(图2)。C5-6椎间盘间隙以及后部组织明显受损,C5-6棘间韧带广泛的液体衰减反转恢复序列(FLAIR)信号中(图2),可以推断后纵韧带破裂。这种后韧带断裂在矢状位CT上得到进一步证实,显示C5-6棘突裂开,C5-6小关节轻微加宽(图1)。C4-6节段性后凸为18度。没有其他并发颈椎骨折。考虑到颈椎泪滴状骨折的不稳定性,没有屈伸位x线片,决定给患者进行手术固定。 术中,损伤程度在透视下得到确认,可以清楚地看到前移位的C5碎片(图3)。 切开皮肤及筋膜剥离,进行颈椎前路间盘切除减压融合术(ACDF)。放置牵开器,并小心地进行C4-5和C5-6椎间盘切除,同时由外科助理用捣棒轻轻向下按压C5前部碎片,避免进一步移位。椎间盘切除术完成后,将2个腓骨移植物切成一定的大小并在椎间盘间隙试验大小,同时再次使用捣棒对C5椎体施加轻微的向下的力。一旦觉得移植物的大小契合,就把它和自体移植物一起打包并放置到最终位置。然后放置Medtronic Atlantis钢板并在前后透视下查看其位于中线。 然后将可调手钻放在C5椎体上的钢板孔中,在透视下逐步推进2mm(使用钻头防护装置),以捕捉前部碎片并到达椎体后边缘。一旦到达椎体的后缘,用一个螺丝钉轻轻向下压,以减少前段椎体,并暂时将其固定在后段椎体上。此时,将手钻移至同一水平的对侧孔,并再次逐步推进,直到在侧位透视下清楚地看到双皮质装置(图4)。 一旦在椎体后壁钻出缺口,就取出钻孔器并放置双皮质螺钉,减少C5碎片。现在拆除第一个螺钉,再用手钻安装双皮质装置。再次安装成功,放置第二个双皮质螺钉,完全固定和减少C5碎片。然后以通常的方式在C4和C6水平放置螺钉。细致止血,不留引流管。 患者神经功能保持完好,术后第1天就出院。术后2个月随访,患者的颈部疼痛完全缓解,没有神经系统后遗症。复查CT显示,所有内固定都在适当位置,之前移位的碎片大大减少(图5)。术后C4-6节段性前凸为8°。 结论:本病例首次提出了一种新颖的颈椎前路双皮质螺钉内固定术治疗泪滴状骨折,作为椎体切除和融合的替代方法。患者术前神经功能完整,术后颈部疼痛完全缓解,未出现新的神经功能缺损。这里描述的3步方法包括:1)放置螺钉减少复位时的前移位;2)双皮质钻孔和螺钉的放置;3)取下临时螺钉并在对侧放置双皮质螺钉。 前路双皮质螺钉内固定术是治疗无神经功能缺损、骨后移、椎管狭窄或脊髓压迫的泪滴样骨折的有效替代方法。
江伟医生的科普号2020年08月28日 3124 0 0 -
II型齿状突骨折的保守治疗(Odontoid Fracture)
II型齿状突骨折的保守治疗(Odontoid Fracture)吴建锋上海市第一人民医院患者男,36岁,因“高空坠物致头部外伤”入院。入院时患者昏迷,头部大量出血,气管切开呼吸机维持,CT示:硬膜下出血、上颌骨骨折、颧骨骨折、肺挫裂伤、II型C2齿状突骨折、C7棘突骨折。齿状突骨折是上颈椎最常见的损伤类型,严重者会造成后方的脊髓损伤,致心肺功能障碍。由于局部血运问题,II齿状突骨折往往愈合较差,非手术治疗愈合率低。但考虑患者生命体征不稳定,全身情况差,颈椎予以保守治疗。因此我们制定了缜密的治疗方案,2周左右患者生命体征平稳,我们给患者定制了合身的头颈胸支具固定,代替以往的头颈胸石膏。出院后定期随访,严格头颈胸支具固定3个月。3个月后更换费城颈托保护。半年后复查CT,齿状突骨折愈合良好,患者及家属非常满意。图1 外伤后齿状突骨折(CT),骨折移位明显图2 外伤后齿状突平面脊髓呈高信号图3 保守治疗半年后齿状突骨折愈合图4 保守治疗半年后脊髓信号明显好转
吴建锋医生的科普号2020年06月02日 1619 0 0 -
颈椎外伤后瘫痪了能治好吗?怎么治疗好些?
颈椎外伤最严重的问题是颈脊髓损伤,轻则引起四肢麻木、无力,重则引起高位截瘫甚至死亡。而对于病人及家属而方,颈椎外伤后瘫痪能治好吗?病人能重新站起来或重新工作吗?怎么治疗好些?客观上讲颈脊髓损伤后神经功能是否恢复取决于多方面的因素,一是 受伤当时颈脊髓损伤的程度,脊髓神经损伤重则日后恢复效果差,损伤轻则神经功能恢复的可能性就较大;二是 受伤后早期的处理,处理越早越合理,发生脊髓神经二次损伤的机会就小,伤后水肿的控制相对会较好,日后恢复的可能性较大;三是 手术时机及手术方式的选择,理论上脊髓神经的减压及脊柱稳定越早,就会越早对脊髓神经功能的恢复创造条件,神经功能的恢复越有可能;但如果损伤平面较高,伤后脊髓水肿较为严重,临床上也不少病人出现早期手术后造成脊髓功能损害短时间加重,甚至残存的呼吸功能丧失,术后呼吸功能衰竭死亡。四是 术后康复治疗及康复训练,从临床经验看,目前脊髓损伤后较为有益的治疗是高压氧治疗、神经营养药物的治疗及专业的康复训练。如果受伤时脊髓神经损伤不严重,仅为不全瘫痪,哪怕四肢不能动,但感觉或会阴部感觉存在,均为不全瘫痪,这时第一时间要进行颈椎制动保护,防止二次损伤将残存在脊髓神经完全伤害,伤后早期治疗控制、减轻脊髓水肿,尽早完成脊髓减压及脊柱稳定重建,术后重视神经功能的康复,很大一部分颈脊髓损伤病人是可以康复,部分病人可完全恢复正常工作及生活。
杨进城医生的科普号2019年01月29日 5967 0 2 -
下颈椎骨折的分型及治疗原则
李想 洪毅1:下颈椎骨折的分型创伤患者发生颈椎骨折的机率为3%。颈椎骨折的同时常伴有神经的损伤,包括根性损伤和脊髓损伤。随着外科技术的不断进步以及对脊髓损伤病理生理机制研究的不断深入,对于有脊柱不稳且伴有神经损伤患者进年倾向于手术治疗。手术治疗的目的在于是解除压迫、尽可能恢复神经的功能,重建一个长期稳定、无痛的脊柱。手术治疗的效果及手术方法的选择有赖于对脊柱不稳的正确判断。脊柱分型的目的除了对骨折作出详细的描述外还应该对脊柱不稳作出准确的评估。目前对于颈椎骨折的分型主要依据以下三个方面:损伤机制;损伤的形态特点;颈椎不稳的程度。有些分类包含上述两个方面的内容。1.1:根据损伤机制分类根据损伤机制进行分类主要是根据影像学表现来推测患者受伤当时所承受损伤载荷。Allen分型是这方面的代表。根据创伤的作用机制及形态特点,下颈椎骨折共分六型:1 屈曲压缩型(compression flexion CF):1.1 CF I度这类损伤包括椎体前上缘变钝,轮廓显现为圆形,没有明显的后方韧带复合结构损伤。1.2 CF II度 在CF I度损伤变化的基础上,椎体前方的结构倾斜,高度丢失,呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变,下终板凹面加深,椎体可出现垂直骨折线。1.3 CF III度 在CF II度的基础上,骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板,并伴随“鸟嘴样”骨折。1.4 CF IV度有椎体变形和“鸟嘴样”骨折,表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位(< 3ram )。1.5 CF V度 可以包括CF III度骨损伤,以及椎体后方向椎管内的移位,椎弓保持完整,小关节面分离,损伤节段椎体边缘后下方向椎管内移位(~3mm)。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方,上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。2 屈曲牵张型(distractive flexion,DF)2.1 DF 1度DF 1度包括后方韧带复合结构损伤,且在损伤水平棘突明显分离,小关节有在屈曲状态的半脱位,因此也有人称之为“屈曲扭伤”,类似于在CF I度中的表现。此外,偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤,与屈曲压缩损伤(CF)早期的某一个模式相符合。2.2 DF II度DF II度损伤是单侧的关节突脱位(关节突交锁、关节突脱臼)。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显,这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位,很少同时发生前后方韧带复合结构损伤L6 ]。此类损伤中,棘突的后方可能有小碎骨片的移位。2.3 DF III度 DF III度损伤包括双侧关节的脱位,有5O 的椎体向前移位,上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方,也可能呈现“栖息”状;下位椎体的前上缘可有或无变钝表现[6]。2.4 DF IV 度DF IV 度损伤的椎体可以完全向前脱位或者运动节段极度不稳,呈现为“浮动椎”。3 伸展压缩型(compressive extension,CE)3.1 CE I度CE I度损伤包括单侧椎弓骨折,伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折,可伴有旋转移位。3.2 CE II度 临近椎节多处椎板骨折,双侧椎板骨折。1.3.3 CE III度和IV度 CE III度包括双侧椎弓角区骨折,即关节突、椎弓根、椎板的骨折,不伴有椎体移位。CE IV 度包括双侧椎弓骨折,伴有椎体部分向前移位。3.4 CE V 度CE V 度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位,骨折的椎弓后部结构不发生移位,椎弓前方随椎体向前移位,在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤,相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用,呈切割样骨折(此为特征性X线表现)。4 侧方屈曲型(1ateral flexion,LF)4.1 LF I度LF I度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓骨折,椎体在前后方没有移位,断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折,椎体可以发生垂直骨折。4.2 LF II度LF II度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折,以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中,同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中,椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤。5 伸展牵张型(distractive extenxion,DE)5.1 DE I度DE I度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折,X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。5.2 DE II度DE II度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎管。这类损伤通常可自动复位,X线检查显示移位<3mm。6 垂直压缩型(vertical compression,VC)1.6.1 VC I度VC I度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折,呈“吸杯状”畸形。1.6.2 VC II度VC II度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形,骨折线通过椎体,但移位很轻微。1.6.3 VC III度VC III度损伤包括椎体骨折移位,椎体后缘骨折片可进入椎管,有时椎弓、韧带无损伤,有的粉碎性骨折可合并韧带损伤;若仅有一些大骨折片,则椎体骨折情况同CF中所见相似,但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中,亦有椎弓完整,韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中,可出现椎弓粉碎骨折伴随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中,韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VC III度椎弓完整的病例中,损伤节段可发生急性向前成角移位[9]。VC I度和VC II度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关,与斜向下方或后方的外力无关。VC III度中,整个椎体受到压缩外力的作用,移位轴线位于后方,骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中,这个现象是看不到的。在VCIII度中,不伴有椎弓骨折的病例不发生移位,表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构,伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。1.2: 根据损伤后的形态学分类形态学分类是根据损伤后的X线片、CT、MRI等影像学表现进行分类。有些特定的词语用于形态学描述,如爆裂骨折、撕脱骨折、骨折脱位等。此种分类以Copper分类为代表。1 屈曲一脱位型:屈曲一脱位型潜在不稳定性,包括跳跃性的双侧或单侧平面脱位。外力可分为移位、旋转或牵张,导致明显的后方韧带损伤及微小的前柱骨折。旋转及牵张外力亦可导致单侧小关节的不全脱位。颈椎侧位x光片上,椎体移位小于矢状面上椎体直径的一半。显著的牵张和屈曲外力可导致双侧小关节不全脱位,同时伴有显著的神经损伤。侧位X光片显示,半脱位的程度超过椎体前后径的1/2。2 屈曲一压缩型:椎体前方的压缩损伤可导致此类损伤(即受伤时颈部处于前曲状态或颈椎处于极度屈曲状态)。前方压缩可使后方结构牵张受损,伴有后方结构增宽,棘突间距离加大,通过X 光片了解前方压缩的程度,可判断后方韧带结构的损伤程度。一些学者认为,前方压缩>5O 9/6便可认为颈椎不稳 。3 压缩一爆裂型:压缩一爆裂型骨折在颈椎后方轴向骨折中并非常见类型,可包括简单的贯穿椎体矢状面的骨折,依据外力的大小及方向,也可呈现“泪滴样骨折”。涉及到椎体后方的骨折和进入椎管的骨块常造成神经系统的损伤,而通过椎体后方的矢状面骨折可能无神经损伤。4 后伸损伤:脊柱或脊髓后伸损伤的患者常伴有脊柱关节僵硬(但年轻人一般不伴有脊柱关节僵硬)。受到高能量损伤的患者也可发生此类损伤。这类损伤可无影像学上的骨折,也可表现为后方椎板骨折伴随前纵韧带的撕裂和椎体的退行性病变1.3:颈椎骨折严重性评分(Cervical Spine Injury Severity Score)最近又有学者将形态学描述和颈椎不稳的判定相结合推出了新的颈椎骨折分型:颈椎骨折严重性评分(Cervical Spine Injury Severity Score)。形态学描述:这种分型将颈椎分为四柱,分别为前柱、左侧柱(left pillar)、右侧柱(right pillar)、后方骨韧带结构复合体。前柱包括椎体、椎间盘、纤维环及前后纵韧带。侧柱包括椎弓根、关节突、侧块及关节囊。评分时左右侧柱分开评分。后柱包括椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、项韧带和黄韧带。同时对每一柱可能发生的骨折都作了具体的描述。稳定性评分:颈椎骨折严重性评分。采用VAS对各柱骨及韧带损伤的程度进行评分。以CT矢状位和水平位断层为评定标准。例如无移位的骨折为1分,而完全的韧带撕裂或骨折移位大于5mm则为5分。各柱分别评定,总分0-20分。对于有多发颈椎骨折的患者取损伤最严重的节段进行评分。研究发现这种分型方法简单易行,且有较高的信度和效度,值得进一步推广。2:下颈椎骨折的治疗原则对于下颈椎骨折治疗的争论主要有两个方面,一是手术时机的问题,二是脱位/骨折脱位患者手术入路、手术方法的选择问题。本节仅对上述两点加以阐述。2.1:手术时机问题手术减压的时机和效果问题一直以来存在较大的争议。动物实验结果显示,早期减压可减轻继发性脊髓损伤的程度,显著提高脊髓损伤后神经功能的恢复。但这一观点在临床实践中一直存在较大争议。Papadopoulos等对91例颈脊髓损伤患者进行随访,结果发现,在66例伤后9小时内接受手术减压的患者中有39例患者的神经功能得到不同程度的恢复,而保守治疗的25例患者中有6例患者的神经功能得到恢复。两者间有显著性差异。La Rosa等对1966年至2000年的有关文献作了回顾后发现,对于不完全脊髓损伤患者,与延迟减压(超过24小时)和保守治疗相比,早期减压(伤后24小时内)可获得更好的神经功能恢复。与此相反,也有一些学者对上述观点提出置疑,认为早期手术减压并未对患者的神经功能产生明显的提高。除了神经功能的恢复问题外,早期手术可能是否增加患者的并发症也是争论的焦点。颈脊髓损伤患者伤后出现的心肺系统功能的改变会增加麻醉和手术的风险。然而现代医疗技术已经使这种风险降到较低的水平。Waters等人通过对2204例患者的回顾研究发现,与保守治疗相比,手术治疗并未增加患者并发症的发生率。在一项前瞻性、随机性研究中Vaccaro等人研究发现,早期手术和晚期手术的患者在术后ICU的滞留时间和住院康复治疗时间上无显著差异。但Mc Kinley等报导,和延迟手术相比,早期手术可缩短患者的住院时间,减少肺部并发症的发生,但并未对神经功能的恢复产生明显的影响。可见由于各种研究设计上的差异,对手术减压的时机和效果问题是很难作出明确判断的。目前加拿大Toronto大学和美国的Thomas Jefferson大学以及Spine Trauma Study Group正在开展一项多中心、前瞻性研究,探讨早期减压手术(伤后24内)和晚期减压手术(超过24小时)对脊髓损伤后功能恢复的影响。由于伦理方面的考虑,患者无法随机分组。整个实验预计收治450名患者,目前正在进行中。综合上述观点,目前对于脊髓损伤特别是颈脊髓损伤的手术减压和手术效果问题还没有一个明确的观点。一般认为,伤后24小时内行减压手术是相对安全的。对于脊髓损伤后神经功能进行性加重的患者也建议尽早手术治疗。早期手术并未显著增加脊髓损伤患者并发症的发生率。2.2:颈椎脱位/骨折脱位患者手术入路的选择问题虽然关于复位过程中神经损伤加重的兵力也偶见报导,但对于下颈椎双侧关节突绞锁的患者目前较为一致的观点还是实现快速复位。但对于复位后是采取前路固定还是后路固定仍存在较大争议。一般认为,前路手术体位改变少,可减少因体位变动造成的脊髓进一步损伤;可进行直接彻底的减压;可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度,且融合节段少,对颈椎活动度影响较小。也有学者利用前路手术一次性实现复位和植骨融合两个目的。并取得较好的效果。随着脊柱内固定器械的发展,颈椎椎弓根螺钉技术得到广泛的应用,特别是脊柱导航技术使颈椎弓根螺钉植入的安全性大大提高。生物力学结果显示即使是颈椎三柱受累的患者椎弓根螺钉仍然能提供较好的生物力学强度。因此近年来复位后采取后路固定方法的报道日渐增多。对于难复性的脱位患者来说,后路手术可直接解除关节突的绞锁,必要切除部分上关节突,实现直接复位。而对于骨折脱位的患者,关节突间的碎骨块往往是影响闭合复位的因素,单纯前路手术难以恢复颈椎的正常生理曲度。而通过后路手术则可以很容易的清除这些影响复位的因素。同时后路手术入路相对简单,且不受气管切开等因素的影响,相比前路手术具有一定的优势。
李想医生的科普号2014年04月22日 9153 0 1 -
后前路减压前路固定治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁
【摘要】 目的 探讨后前路减压、前路固定治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁的可行性及临床效果。方法 2000年3月至2008年5月手术治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁37例。男21例, 女16例;年龄19~58 岁,平均42岁。颈椎屈曲牵张(flexion-distraction stage,DFS)损伤3型24例,4型13例。用后-前路手术减压解除绞锁, 然后复位、前路融合并行锁定钛板内固定术治疗。结果 手术时间为4.5±0.5h,术中出血200~500ml(平均360ml),切口均Ⅰ期愈合。2例患者术后声音嘶哑,2个月后恢复。术后所有患者均恢复了颈椎椎体的正常序列。相邻节段固定为23例,跨节段固定13例,1例四节段固定。术后随访16~45个月, 平均32个月。术后X线及CT检查示植骨均在4~8个月内融合, 无内置物松动、断裂等并发症。术后患者无脊髓损伤加重和ASIA分级的下降,感觉恢复7~20(平均12.7)个平面,脊髓功能平均提高1级。结论 后前路减压、解除绞锁,前路融合、钛板内固定手术是治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁的一种有效方法, 有利于保留脊髓功能。下颈椎骨折脱位伴双关节突绞锁仅出现在较严重的Allen屈曲牵张3型和4型(flexion-distraction stage 3 and 4,DFS3&4)颈椎损伤[1]。DFS3、4两型的骨性结构和软组织连接结构损毁均较严重,病理机制复杂[2,3,4-6]。由于存在关节突和椎体、椎弓骨折碎块绞锁,以及椎间盘、关节囊韧带、前纵韧带、后纵韧带和黄韧带折顶、卡陷,在恢复颈椎解剖力线的同时,保留脊髓的功能是DFS3、4型损伤手术治疗的难点。手术选择尚无统一标准,多由医生的手术经验决定[7-12],手术入路包括:单独前路、前-后路、前-后-前路、单独后路和后-前路。由于术前颅骨牵引不能有效复位DFS3、4两型的双关节突绞锁,并可加重脊髓损伤,因此,单独前路手术复位失败率大于25%[13,14]。基础研究显示,90%的双关节突绞锁合并颈椎间盘损伤,单独后路手术可因椎间盘阻挡和挤顶增加复位困难并加重脊髓损伤[13,14]。随着前路固定技术改进,特别是前路锁定板力学性能提高,颈椎前路融合固定已经可以达到正常颈椎的力学稳定。2000年3月至2008年5月我科共收治下DFS3、4型患者资料完整者37例,采用后、前路减压,前路融合、锁定钛板固定(后-前路手术)。复位、融合及神经功能保留满意。临床资料一、 一般资料2000年3月至2008年5月,共37例下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁患者接受后前路减压前路内固定手术。选择标准:术前完善检查证实骨折脱位伴双侧关节突绞锁,分型为DFS3、4型。本课题在随访时均已告知患者并得到患者同意。排除标准:轻度损伤,分型为DFS 1、2型;骨质疏松的患者;其他联合损伤较重,以及死亡的病例。纳入的37例患者中男21例, 女16例。年龄19~58岁, 平均42岁。致伤原因: 高处坠落伤9例,重物压砸伤3例,道路交通伤25例。受伤部位(表1): C3,4 4例,C4,5 9例, C5,6 16例, C6,7 8例;其中DFS3型24例,DFS4型13例。8例患者合并胸、腹部闭合损伤急诊行联合手术,5例患者经神经外科治疗后转入骨科手术治疗。10例患者因呼吸困难需接受气管切开(其中6例合并胸、腹部闭合损伤),则急症麻醉后手术,术后气管切开,呼吸机辅助呼吸。合并互相脱位两椎体头、尾端节段附件骨折35例。本组脊髓损伤分级: 按照美国脊柱脊髓损伤学会的ASIA脊髓损伤分级[15]: A级7例,B级15例,C级9例,D级4例,E级2例。表1 患者年龄以及受累节段的分布年龄C3,4C4,5C5,6C6,719~29232130~39115440~49037350~581220二、 术前检查和治疗入院时常规行颈椎X线,CT及MR检查。入院后常规给予短期激素、脱水治疗。 受伤至手术的时间为6h至12d(平均4d)。采用美国国立急性脊髓损伤研究组(National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS)和国际截瘫学会(International Medical Society of Paraplegia, IMSOP)推荐的脊髓损伤神经定位标准[7],判断临床颈脊髓损伤的平面。三、 手术方法采用气管插管全麻,俯卧位,颈部后正中口,逐层切开皮肤、皮下组织。自头尾两侧,向骨折部位靠拢,逐渐分离椎旁肌。如果发现棘突骨折,用止血钳钳夹棘突并轻轻向背侧提拉,分离棘突旁肌肉。到达骨折节段的椎板,用骨膜剥离器向背外侧提掀椎旁肌,用组织剪分离肌肉和肉芽组织,双极电凝止血,置自动拉钩。继续向两侧分离椎旁肌,显露损伤的关节突关节的关节囊和脱位的关节面。完成显露后,寻找游离的椎板结构,用神经拉钩或止血钳悬吊游离骨块用尖刀或剪刀整块切除。切除脱位间隙上、下节段的椎板。用神经钩和神经剥离器清除硬膜外血肿、血块和变形的硬膜外脂肪组织。切除上、下关节突绞锁互相阻挡复位的骨性部分,用窄骨膜剥离器撬拨关节突,尽量恢复前后脱位。如果切除的棘突较小或不完整,可以切除损伤节段下一椎体的棘突,备用植骨,关闭后路切口。常规右前入路,切除破碎的椎间盘,悬吊切除后纵韧带,在前路手术中,残余的脱位会自动逐渐复位。神经钩探查椎管内骨折和间盘碎片,检查复位情况。若复位欠满意,可以向钩椎关节处扩大切除间盘,并用骨膜剥离器在椎间撬拨即可复位。修剪棘突为一到两块,填充椎间,若脱位间隙下一椎体骨折较重,切除部分椎体植骨。若没有椎体骨折,采用相临节段固定;若椎体骨折则跨节段固定。后路手术中发现硬膜破裂,缝合修补;前路手术发现硬膜破裂,明胶海绵凝血块填塞于椎间,封闭硬膜外间隙。颈后胶管引流,颈前橡皮条引流。四、 术后处理术后应用抗生素5~7d预防切口感染,脱水和激素治疗3~7d。术后24h拔除引流管、引流条。颈前切口5~7d拆线,颈后部切口12~14d拆线。一个月后颈托保护负重锻炼,3个月去除颈托。术前必须气管切开急症复位、固定手术者,术后呼吸机维持。结果术前术中证实37例骨折脱位合并棘间韧带、棘上韧带损伤,33例合并黄韧带损伤,37例关节囊韧带损伤,14例后纵韧带损伤,10例前纵韧带损伤,33例合并纤维环破裂间盘疝出。后前路减压前路固定手术时间为4.5±0.5h,术中出血200~500ml(平均360ml)。患者术后伤口愈合良好,没有出现感染及不愈合情况。2例术后声音嘶哑,2个月后恢复。因呼吸困难,需气管切开10例中,ASIA分级A级6例,B级4例,其中C3,4损伤4例,C4,5损伤4例,C5,6损伤2例,术后脱离呼吸机时间3天至6个月。术后无脊髓损伤加重和ASIA分级的下降。术后感觉恢复7~20(平均12.7)个平面,脊髓功能平均提高1级。相邻节段固定为23例,13例因脱位间隙下一椎体骨折较重采用跨节段固定,1例因脱位上、下椎体均有骨折采用四个节段固定。术后X线、CT显示所有患者均恢复颈椎椎体的正常序列(图1,2),随访16~45个月, 平均32个月。采用棘突植骨的有28例(其中包括5例因下一椎体部分骨折,棘突植骨跨节段固定),应用钛网9例(均为跨节段固定),4~8 个月(平均5.5个月)X 线片证实植骨均融合, 随访期间未发现内固定物有松动、移位、断裂或脱落。图1.男,39岁,车祸致DFS4损伤,不伴有脊髓损伤。 a 术前MRI示C6,7骨折脱位 b:术前CT见C6,7骨折脱位 c:术后1月CT可见C6-T1内固定,C6,7间植骨,颈椎椎体恢复正常序列。图2 男,28岁,车祸外伤 a: MRI示C6,7骨折脱位,T1椎体骨折 b:术前CT示C6,7骨折脱位关节突绞锁 c:术后1周CT示C6-T2内固定。讨论后前路减压的优势在于手术能涉及脊柱的所有韧带,可以切除损毁的韧带和椎间盘,解除关节突绞锁。通过颅骨牵引复位是解除关节突绞锁的传统方法,包括调节重量和角度,成功率报道不一。牵引的重量为患者体重的10%~40%,甚至有的报道可达140磅[13,14]。且要求C型臂X线机监视,每15min透视一次,以防过度牵引加重颈椎脊髓损伤 [14,16,17]。一旦脊髓症状加重时应停止牵引,改用手术复位。这说明牵引复位可加重脊髓损伤。颈椎DFS3、4型损伤的生物力学模型显示:移位过程包括了旋转、多方向滑移和压缩三种运动[3]。90%DFS3、4型损伤合并椎间盘损伤,90%合并黄韧带损伤,97%合并棘上韧带和棘间韧带损伤,40%合并后纵韧带损伤,26.7%合并前纵韧带损伤[13,16]。这与本组术中观察结果相似。多方向的合成移位机制以及多种韧带结构损伤,是DFS3、4型损伤的特点和复位困难的原因。闭合复位和单独前路、单独后路手术的局限性在于不能有效移除损伤的韧带结构,这也正是前后路联合手术的优点。颈椎前后路联合术式包括:前-后路,前-后-前路和后-前路。前-后路手术中[13,18-22],前路手术无法移除脊柱后柱的损伤结构,不仅复位困难,而且复位时后柱的骨折和断裂韧带可以卡压脊髓加重脊髓损伤。所以无法使用前路固定,只能使用后路固定;但后路固定不仅不能提供有效机械强度,而且常由于固定节段较长,影响患者康复期后颈椎的运动。前-后-前路手术,虽然可以解决上述问题,但手术时间相对延长。另外,这种手术所提倡的前后路360度固定,通常影响骨融合后的颈椎活动。近来的生物力学研究显示,在脊柱的后方结构完全缺失的情况下,单独前路钉板固定可以在颈椎过伸或过屈运动中有效稳定颈椎[23,24]。这为后-前路手术,后路解除关节突及其关节囊的绞锁,前路清除破碎椎间盘和后纵韧带的阻挡,再前路固定提供了可能。后-前路减压的另一优势为可以最大程度地保留脊髓功能,DFS3、4型骨折,颈椎脊髓功能损失率为55%~89%,另有,不足10%的患者可以没有脊髓功能缺失[23]。本组2例患者,术前没有发现颈椎脊髓损伤,颈部的疼痛被面部损伤和头部损伤所掩盖,分别在损伤后7天和10天发现下颈椎骨折脱位伴双关节突绞锁,采用后-前路手术可以首先在后路手术时,切除后方结构和两侧绞锁的部分关节突,避免前路手术的撬拨动作。前路患者在全麻下改为仰卧,并且切除后纵韧带和后纤维环,由于脊髓的后方没有对抗的骨性结构,有利于保护脊髓,避免加重损伤。本组术后没有脊髓损伤加重和ASIA分级的下降,脊髓功能平均提高1级。后-前路手术,解决绞锁的注意事项为:(1)在椎管尚未打开时,骨折的碎片可以下沉压迫脊髓,颈椎脊髓损伤出现在事故发生的瞬间,但是DFS3、4型损伤结构复杂,伤后椎管前后壁同时接触硬膜。如果接触硬膜的骨化块游离,虽然压迫脊髓较轻,但应当注意用骨膜剥离器向背外侧提掀椎旁肌,可起到提拉骨折节段椎板的作用,再用组织剪分离肌肉和肉芽组织。(2)为解决关节突绞锁,后方入路应尽量向两侧分离椎旁肌,显露损伤的关节突关节的关节囊和脱位的关节面。有利于复位关节突和处理椎动脉出血。后路关节突绞锁解除后,若复位仍不满意,可先关闭后路伤口,待前路手术中后纵韧带切除后可自行复位。颈椎前后结构均可阻挡DFS3、4型颈椎损伤复位[1-3,9,25],前路钢板足以保证颈椎的稳定性。本组后-前路手术治疗DFS3、4型颈椎损伤显示,后-前路手术不仅可以有效复位固定和融合脊柱,而且可以首先消除脊髓后方对抗,利于前路减压复位时的脊髓安全。
雪原医生的科普号2011年02月27日 4165 0 0 -
农忙时节意外伤害治疗报道之一:麦收时7旬老汉摔断颈椎
昨晚加班作了一台颈椎手术,回到家里时间已过零点,虽然感到有些疲惫,但深感欣慰!因为我和我的同事们又成功完成了一台高难度颈椎手术,看着患者本来瘫痪的四肢术后感觉运动功能立即有所恢复,我们从心底感到高兴。 事情是这样的:安徽萧县杜楼镇的老汉王某,虽然74岁了,但身体非常硬朗,一直在家干农活,农忙一来,他又闲不住了,帮子女们抢收麦子。昨天上午在他坐在装有满满一车麦子的农用车回家时,意外的事故悄悄地向他逼近。由于路面不平,车子颠簸,他一头栽到了马路边,他顿时感到颈脖子疼痛难忍,四肢无力。家人扶起老汉就往当地医院跑,刚一到诊室,老汉突然四肢失去知觉,瘫倒在地,大便失禁。接诊的当地医院医师很有经验,马上意识到可能是因为颈椎损伤导致高位截瘫了。于是,立即让病人平卧并固定颈部,同时与我本人联系,让我们做好了接诊的准备。病人来到医院,我为老汉进行了初步体格检查,肯定了当地医院的判断。通过我院绿色通道很快安排进行了CT和MRI检查,结果报告:颈6椎骨骨折合并颈髓压迫损伤。病情需要马上手术。我们立即通知检验科、手术室、设备科等相关科室做好术前准备,大家争分夺秒为老汉手术。病人家属得知手术非常成功、术后四肢感觉运动功能马上有所恢复时,向我们投来了感激的目光。 本人在此特提醒广大农友:麦收时节一定要注意安全,因为无论是在抢收或运输麦子时每年都有不少发生意外事故的病例,尤其是颈胸腰椎损伤,病情都很严重,容易导致脊髓损伤造成终身瘫痪。如果一旦发生脊椎损伤意外,千万不要象王老汉那样盲目地往医院跑。正确的做法是:立即平卧,保护颈部不要转动,用担架或门板送往医院救治。此外,脊椎损伤、脊髓受压需尽快接受手术,越早越有希望!王老汉家属虽然院前缺乏急救常识,但当地医院医师处理正确、并在最快的时间内来到我院、我院各部门合作配合、医生诊断治疗准确及时,才为恢复创造了有利的条件。其实,不少病人并没有王老汉这么幸运,如果以上任何一个环节出现缺陷,病人就会终身瘫痪,因为脊髓损伤是世界性难题。
刘诗荣医生的科普号2010年06月16日 3613 0 0 -
挑战功能康复的极限-----一例颈椎骨折伴脊髓损伤患者的康复过程
患者的经历马**,男,22岁,汽车驾驶员1996年:因外伤导致第七颈椎骨折和四肢运动障碍4个月入院。入院时轮椅推入,一直处于卧床状态,不能稳定独立坐,两脚趾有微弱的主动活动,上肢握力3级,肱二头肌、三头肌和伸腕肌肌力4级。运动神经平面T8,损伤程度ASIA-C级,患者获得二级伤残的保险赔偿。康复训练:上肢肌力训练、腰背肌肌力训练、坐位平衡训练、床上转移训练、平行杠内站立训练、轮椅训练。1999年:上肢肌力正常,腰背运动控制正常,股四头肌肌力2级,小腿三头肌、胫前肌、膕绳肌肌力1级,肌肉张力低。强调下肢肌力训练,开始试行双腿踝足矫形器利用轻度膝过伸进行平行杠内步行。2001年:股四头肌肌力4级,两小腿三头肌痉挛严重,Ashworth分级为3级,足下垂伴足内翻步态,扶拐缓慢步行。两下肢在电刺激器引导下使用注射用针电极进行胫神经无水酒精注射(每条神经2 ml),注射后3天痉挛显著缓解,仍然需要使用踝足矫形器,步态显著改善,14天后出院。2003年:小腿肌肉痉挛又出现,程度较前减轻,但是仍然有Ashworth分级的2级,导致足下垂;胫前肌肌力2级,通常要扶拐步行。患者可以勉强不扶拐独立步行,但步态不稳。再次进行胫神经阻滞,7天后出院。要求患者加强踝关节牵张运动(斜板站立、下蹲、@@@@步等)和胫前肌肌力训练,逐步实施不扶拐独立步行,损伤程度的最后转归是ASIA-D级。2005年:踝关节恢复主动运动,Ashworth评分1级,踝阵挛阴性,步行支撑相有轻度膝过伸,无明显足下垂和内翻,步宽、步幅、步频和步速在正常范围,从无膝关节疼痛。移居回原籍,结婚、生子、恢复驾驶工作、不需要矫形器和拐杖步行。当地居民不知道患者曾经有过脊髓损伤。笔者的体验这是一例非常特殊的病例,给我们许多重要的启示。启示1:保持希望。脊髓损伤患者渡过急性期后,精神和思想上开始考虑自己所受损伤的性质,提出的第一个问题往往是“我还能走路吗”。尽管多数严重脊髓损伤患者难以恢复功能肌力,但是根据文献报告,大约1%“完全性”脊髓损伤患者仍有可能恢复功能肌力,不完全损伤的患者恢复的几率更大一些。马先生的经历表明,这种功能恢复甚至可以跨越很长的脊髓节段,在近10年的过程中不断进步,所以让患者保持对1%希望的追求极端重要。严重残疾的患者需要有明确的奋斗目标,来激励自己进行漫长艰苦的功能训练,丧失追求,就可能丧失功能恢复的机会,每位患者都需要为1%的希望,付出100%的努力。启示2:持之以恒。脊髓损伤后功能恢复的过程漫长,但是功能恢复的境界无极限,这和人类生理功能无极限、体育运动成绩无极限的道理一样。这种无极限的概念并不是说每个患者都可以恢复正常,而是说患者可以通过长期的功能锻炼,使实际生活、工作、学习、娱乐和参与社会的能力不断提高。一般来说高位脊髓损伤患者的预后一般在受伤后半年左右便可以确定,该患者在那时评残得到二级,说明专家认为该患者的预后不良,但是他始终保持了积极锻炼的心态,同时在近10年的过程中始终脚踏实地坚持进行了恰当的康复训练,目前竟然达到基本掩饰病态的程度,能够结婚生子、恢复驾驶职业,充分说明锻炼持之以恒的重要性和积极的后果。启示3:突出重点。患者在每个阶段都抓住自己最有可能进步的环节,取得突破,这样就不断地取得阶段性的进步,从而充实了坚持锻炼的动力,并为下阶段的进步奠定基础。患者的功能进步可以划分为五个阶段:(1)实现上肢和腰背控制能力的恢复,达到轮椅独立;(2)实现短腿矫形器站立和扶拐行走;(3)控制痉挛,改善步态;(4)保持肌肉痉挛的缓解,并启动独立步行训练;(5)实现不扶拐独立行走,具备良好的踝关节控制能力。启示4:控制痉挛。患者康复的第三阶段,肌肉痉挛成为阻碍进步的关键环节,酒精神经干阻滞对于脊髓损伤的痉挛控制有突出的价值。由于脊髓损伤患者的痉挛大都是系统性痉挛,全身用药最突出的弊端是导致全身肌力的减弱,而使用肉毒毒素注射的价格昂贵,同时其最大剂量(500-600单位)的限制使临床上很难同时缓解多块大肌肉的痉挛。酒精神经干阻滞在国际上应用多年,一根关键神经干(胫神经、坐骨神经、股神经、闭孔神经等)只需要一个点阻滞,而酒精本身极端廉价,其最大的弊端是少数患者可以出现局部疼痛和感觉障碍。但是脊髓损伤患者的痛觉减退甚至消失,因此感觉障碍是原先就存在的问题,酒精注射的弊端就不会显现了。笔者进行了许多脊髓损伤患者的神经干阻滞,效果良好。本例患者的肌肉痉挛发生较迟,但是程度非常严重。患者先后接受2次胫神经干阻滞,加上积极有效的注射后康复训练,目前肌肉达到理想程度,痉挛已不再干扰患者的日常活动。酒精的作用是可逆的,注射后神经干的鞘膜和部分轴索发生变性坏死,神经传导速度下降,从而缓解痉挛,而这种神经干局部损害完全可以通过神经再生而得到恢复,但是如果我们可以通过这类药物治疗,给患者一个功能训练的时间窗,那么大约50%的患者的痉挛肌肉有可能通过神经阻滞和有效的功能训练,使神经-肌肉接头的状态改善,而保持长期的治疗效果。一些患者需要重复注射,仍然可以获得良好的效果。启示5:抓主要矛盾。患者在开始步行训练时,股四头肌肌力只有2级,小腿肌力只有1级,那么患者是需要使用长腿矫形器还是使用短腿矫形器就成为重要的分水岭。前者的价格是后者的10~20倍,而且患者需要付出坐站转移困难和行动困难的代价。然而在膝关节控制不良的情况下,短腿矫形器是否足以稳定膝关节?其实对于大部分股四头肌肌力不足或者膝关节控制欠佳的患者,只要臀部控制大致正常,就有可能通过短腿矫形器稳定踝关节,同时限制膝关节在承重情况下的屈伸活动,大大提高膝关节的控制能力和稳定性。本病例通过短腿矫形器很好地使患者恢复扶拐步行能力,并最终使患者摆脱了矫形器,就是十分有价值的例证。启示6:肢体末端的轻微活动预示肢体功能的恢复。患者在受伤后短期就出现下肢感觉和脚趾轻微运动,这是十分重要的预后判断征象,因为脊髓损伤后,如果是真正的完全性横断,就不可能出现任何运动动作,也丧失所有感觉。因此患者的早期表现提示不完全性损伤,也提示运动能力的潜力。患者躯干肌力、下肢肌力的逐步恢复给患者和我们增加了长期锻炼的信心。准确的预后判断是制定合理临床治疗方针的基石。
胥方元医生的科普号2010年02月02日 11053 0 0
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