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陈珏主任医师 上海市精神卫生中心 心理咨询科 一年前，张先生一家三口走进了我的诊室，最显眼的是他们的正处于青春期的女儿，瘦得皮包骨头、两眼深凹、面色苍白。我一边邀请他们随意坐下，一边仔细打量着他们，夫妻俩看上去都在五十多岁，比起同龄孩子的父母年纪要大些。他们看上去很普通，衣着朴素，不像来自大城市；女儿穿着时尚，打扮精致，举止得体，显得很有修养，即便如此营养不良，但依然掩盖不了原先的美丽。乍一眼，我会对如此普通的父母竟能培养出这么一位精致的女儿感到很惊讶。坐下后，我就开场问他们：“谁能先告诉我你们今天为何要来见我？”母亲首先开始诉说女儿的病情，“我女儿安妮真是个不幸的女孩，才16岁，正是花季年龄，却得了这个让她变得骨瘦如柴的‘怪病’……” 安妮妈妈是一位中年知识女性，在地方上的一所重点中学教数学，她表述女儿病情时十分有条理，并始终面带微笑，虽然她说她“为女儿的病感到无比痛心”，但也没像别的母亲会轻易动情，甚至要流泪，一看就知道她是位理性、很有克制力和忍耐力的女性。从妈妈那里得知安妮虽然只有16岁，但被怪病折磨却有3年了，而且因为这个怪病她无法去读书，本来她应该是在一所重点中学读高一的，可是才读了3个月就无法继续、只好休学下来了。我问安妮,“你能告诉我你妈妈说你得的‘怪病’到底是怎样的怪病呢？”安妮显得挺合作的，没有像我见过的很多青少年会当场抗拒我，她微笑着告诉我：“我的怪病就是怕胖，平时要么不吃，要吃就会控制不住暴食，暴食完还要吐掉，进了高一后每天晚上都会吃、吐好几小时，没精力做任何其他事了，学也不能去上了；但呆在家里更感觉空虚，没事可做，每天从早吃到晚、吐到晚。”我感到纳闷的是如此大的生活影响，理应深感痛苦，可她竟然像在说别人的事一样，令我感受不到她的痛苦，我不免心中疑问：“她的痛苦到哪里去了？为何看不到？”虽然了解了安妮的怪病，我依然很好奇，问他们夫妇，“你们女儿如此有修养、漂亮、聪明，也许胖一些还会更漂亮，她怎会把自己变得这般瘦骨嶙峋、而且还会持续三年时间也没起色呢？”母亲立刻接话，很自豪地说：“我们的安妮的确生下来就人人夸她漂亮聪明，简直人见人爱，她是我们的掌上明珠，也是我们的骄傲，小时候她要什么我们就给她什么，尤其她爸爸万般宠爱她，我们生她时都有三、四十岁了嘛！她父亲办了个外贸企业，我们的计划是好好培养她，高中毕业把她送出国念书、回来再帮父亲做事的。这孩子小时候还一直都很乖巧听话，对自己要求一直都很高，读书从来都很自觉，很有控制力的，学习成绩也一直在班上名列前茅的。到了初中就有很多男孩子追求她了，生病前一段时间她还谈了一个男孩子，我和她爸爸是坚决反对的，怕她耽误了前途，为这事她开始不睬我们，闹别扭了，甚至还出走……”这是一旁一直还未说话的父亲叹息道，“要说这个生病原因的话得怪我的遗传基因不好，我有糖尿病，我的安妮不幸早早地就遗传上了我的糖尿病……”父亲无比内疚地谈着从发现女儿糖尿病后她的生病历程。安妮三年前还长得胖乎乎的，挺可爱的，一次学校体检查出有血糖增高，父母就带她去医院检查，医生说她不幸患上了“Ⅱ型糖尿病”，病因很可能与家族遗传有关，但医生也安慰他们好在他们发现早，目前血糖也不算很高，治疗上可以先不必服药，只需饮食控制，限制食物卡路里摄入，应该会有良好效果的。哪知道此后女儿非常严格地执行起了“控制饮食计划”，每餐吃任何点东西都要计算卡路里，自己限制饮食，一个月下来安妮瘦了4斤，同学们说她瘦了漂亮、脸小一些好看多了，甚至向她取经如何瘦身，安妮为此很有成就感、自豪感和满足感，就想再瘦，甚至摄入量远低于医生的建议，两个月下来人就变得消瘦，甚至月经也停了，家人心疼她一直劝她多吃一些，她就拿出医生的“糖尿病治疗需要饮食控制”的指令来对抗，甚至为此常常和妈妈起冲突。从此每到吃饭时吃与不吃问题成了饭桌上的主题，家也变成了战场，然而在这场战争中，安妮获得了绝对的胜利，父母对她竟束手无策，眼看着她继续消瘦。半年后，安妮出现了暴食、呕吐，他们依然无法帮她阻止这个既伤身体又影响生活的行为，直至现在休学，所以只好来求助医生了。经过这半个多小时在和张先生建立咨询关系的同时，我基本了解了安妮的病情及生病的缘由。可以说安妮因患上糖尿病、需要控制饮食而产生了进食障碍。其“进食障碍（神经性厌食）”表现为：1、饮食行为问题：过度控制饮食，禁食和暴食、呕吐交替；2、怕胖，害怕体重增加；3、消瘦：体重低于身高相对应的标准体重的85%，体重指数仅14.5，远低于健康人的下限17.5；4、出现3个月以上闭经。但是，我们发现患进食障碍的糖尿病患者很少见，实际上糖尿病和进食障碍之间并没有必然联系。那什么样的人有可能在控制饮食中产生进食障碍问题呢？从安妮身上，我们发现她有以下一些特点：1、对自身要求高，过分追求完美，不仅学业要优异，外貌漂亮了还想更漂亮；2、过度需要获得成就感、满足感；3、从小乖巧听话，到了青春期，当自我发展开始有自己主见时（如，谈恋爱），遭到父母的坚决反对，开始变得任性，用行动“说话”、对抗父母（如不理睬父母、出走），而不是交流、谈判；4、空虚时进食行为问题加重。在接下来和家庭的访谈中，我发现张先生的家庭还具有以下一些特点：1、父母从小对女儿过度保护：过度的爱使得安妮感觉受控制，于是在青春叛逆期开始用行动反控制，过度控制饮食、不吃饭也是她无意识用以反父母控制的方式之一，也是最强烈地一种反抗；2、家庭成员间关系纠缠：家庭成员界限模糊，彼此过度涉入且过度反应，安妮的个人自主性受到家庭系统的严重限制；3、回避冲突：父母声称家中除了因女儿的病有冲突，否认其他任何冲突存在，家庭在外人面前维持着“好家庭”的形象，而在女儿的感受中父母并没有像他们说的那样“感情很好”。自从安妮有了进食行为问题后，父母的全部注意力放到了女儿身上，他们关系似乎变好了，似乎安妮的病还起到了缓解父母冲突的作用。4、家庭僵化：安妮明确表达了她并不想改变，父母虽然意识到了他们对女儿的过度保护有问题，但依然还是用过度宠爱、过度保护的方式保持着和安妮的沟通方式，安妮想要什么他们就满足她，怕不满足她她会不高兴、会加重暴食行为，安妮的进食行为问题似乎成了她可以获得满足的武器。从以上对安妮一家的观察、访谈，以及从中所了解的安妮的个人问题和家庭问题，我和家庭共同制定了治疗方案：1、安妮存在着营养不良、闭经等严重躯体问题，心理治疗时还需要和各科医生共同合作。父母需要定期带她到内科医生处随访躯体状况，对可能存在的电解质紊乱、内分泌紊乱进行纠正，并进行其他各种对症处理；需要去见妇科医生，尤其闭经达半年，最好进行人工周期数月；定期见营养师，进行进食营养指导。让安妮的体重逐渐恢复正常（体重指数达17.5以上）是初期的首要治疗目标。2、针对对安妮存在的情绪问题、睡眠问题和暴食行为问题，在建立良好医患关系的基础上进行相应的精神类药物对症治疗。3、对安妮进行每周一次的个别治疗。帮助安妮认识她的个性特征、过去的生活史和她疾病之间的关系；帮助她了解三年来的进食行为问题在生活中充当的角色，理解其进食行为问题背后的心理意义和功能，进一步理解为何她不想改变；同时对她进行健康教育，告诉她进食行为问题发展对生理和心理的影响，以及行为的维持对未来前途的影响。从而帮助她内心产生真正的治疗动机并维持治疗动机。同时对安妮在成长中的个人问题进行帮助、指导和持续的支持。4、对安妮一家进行每2周一次的家庭治疗。帮助家庭中每一位成员切身认识安妮的病症不是她个人的问题，其实隐喻着家庭关系问题，每个人在安妮病症的维持过程中都有份，所以改变不只是她一个人的事，只有家庭成员间的沟通模式、家庭结构做出了改变和调整，安妮的病才会根本性好转。在之后三个月的治疗中，我一直和家庭保持着密切的合作，他们逐渐认识到安妮糖尿病后控制饮食并不是产生进食障碍的真正原因，那只是个诱因而已，真正的原因有安妮个人的问题，也有家庭的问题。他们每个人开始勇敢地面对存在的问题，并慢慢地尝试改变，期间我始终给予支持和鼓励，他们逐渐尝到了改变所带来的良好结果。三个月后，安妮的过度饮食控制、暴食、呕吐行为问题大大减少，每周偶发一、两次，逐渐建立了健康的饮食方式，杜绝了过度节食，并发展了替代暴食、呕吐的新的行为方式，比如尽量和他人一起进餐、定时进餐，发展餐后自己喜欢的兴趣爱好而替代呕吐，发展生活中的友谊，设定生活的短期目标与长期目标等，排除空虚感。安妮的体重三个月涨了10斤，虽体重指数从14.5增至16.6，虽尚未达17.5，但已有了良好的增长趋势。她的血糖也基本在正常范围。当然，安妮的父母也是受益者，他们说，“通过帮安妮一起治病，我们看到并修复了家庭中潜在的问题和冲突，在此过程中，我们也获得了成长，所以应该感谢我们的安妮给了我们机会来共同讨论家庭问题。”的确，家庭的改变是改变病症的根本所在，家庭的意识会让他们在今后生活中不断觉察、反思、讨论，我相信张先生一家会利用他们自身的资源朝着积极的方向改变，因为我相信每个家庭都有着自身的能量，而我们治疗师只是当家庭在前进过程中受阻时的一个扰动者、陪伴支持者。2013年12月18日
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罗诚主任医师 云南省精神病医院 精神医学-中西医结合治疗科 1. 什么是神经性厌食？神经性厌食是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。据美国报道女性的终生患病率大约为0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少见。发达国家发病率高于其它国家。我国的发病率不详。但是随着生活水平的不断提高，物质供应的不断丰富，以及对“瘦为美”标准的追求，使其发病率有增高的趋势。神经性厌食其特征为病人自己故意限制饮食，甚至极端限制饮食，尤其排斥高能量饮食，致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦，病人仍强烈地认为自己太胖，害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重。部分病人常常用胃胀不适，食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。病人常有营养不良，继发性内分泌和代谢紊乱。有的病人可有间歇发作性暴饮暴食。2. 神经性厌食如何诊断？诊断依据以临床症状为主。明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15％以上，或者Quetelet体重指数（体重千克数／身高米数的平方）为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。体重减轻是自己故意造成的，常常采取的方式是过度运动、引吐、导泻等。常有怕胖的超价观念。内分泌紊乱症状，女性表现为闭经，男性表现为兴趣丧失或性功能低下。症状至少持续3个月。此病可与某些躯体疾病引起的体重减轻相鉴别，躯体疾病的病人很少有怕胖的超价观念及体像障碍。与抑郁症的区别在于抑郁症的病人没有对体重增加的过分恐惧，单纯改善体重后仍会有抑郁症。3. 神经性厌食如何治疗？治疗神经性厌食比较困难，患者往往不认为自己的症状是病，不配合治疗。治疗的一般原则是首先纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。1．纠正营养不良首先加强营养，增加体重，恢复身体健康。体重太轻，明显营养不良者，应供给高热量饮食；呕吐、拒食者应给予静脉补充营养及纠正电解质紊乱。同时帮助患者恢复正常的饮食习惯，帮助患者自我监督并遵守治疗计划。2．心理治疗 此类患者大部分存在着对进食、体重和躯体形象的曲解认识，以及家庭、人际关系、社会适应方面的问题。通常采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等方法。认知治疗是改变不良认知，尤其是消除过分怕胖的观念，学会运用现实检验的方法加以改变。行为治疗是矫正不良进食行为，常采用系统脱敏疗法、标记奖励疗法等。家庭治疗主要是调整家庭成员的相互关系以解除其不良投射。生物反馈疗法作为一种心理生理的自我调节技术可结合放松训练调整生理活动、保持情绪稳定。3．药物治疗针对某些患者存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。抗抑郁药物应用较多，常用的有5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。其它药物如抗精神病药、锂盐、H1受体拮抗剂、抗癫痫药等也可对症使用。4. 什么是神经性贪食？神经性贪食是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。其发病人群主要是女性，发病年龄多在18～20岁。男性少见。此病可与神经性厌食交替出现，两者可能具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。患者常常出现反复发作，一次进食大量食物，吃得又多又快，故称为暴食；多数人喜欢选择食用高热量的松软甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的饮食感觉，自己明知不对却无法控制。患者往往过分关注自己的体重和体形，存在担心发胖的恐惧心理。在发作期间，为避免长胖、避免体重增加常反复采用不适当的代偿行为包括自我诱发呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂等。暴食与代偿行为一起出现，且长时间持续其结果可能会很危险。可能造成水电解质紊乱，常见的有低血钾、低血钠、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、心律失常、胃肠道损害等。有时其暴食障碍往往是从合理地尝试减肥开始，患者全神贯注于减肥及继续将身体看作是“肥胖的”，对体像的认识歪曲，继之突发暴食。患者常伴有情绪低落。5. 神经性贪食如何治疗？治疗的基本过程是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常进食行为。心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。认知疗法主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。治疗应持之以恒，并要包括对患者家人主要是父母的指导，进行家庭治疗。药物治疗可采用各类抗抑郁药物，包括5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类等。氟西汀对暴食伴有情绪障碍的患者效果较好。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理。6. 什么是神经性呕吐？神经性呕吐指一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。神经性呕吐不影响下次进食的食欲，常与心情不愉快、心理紧张、内心冲突有关，无器质性病变，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但由于总的进食量不减少，所以体重无明显减轻。部分病人具有癔病性人格，表现为自我中心、好表演、易受暗示等。临床诊断以自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐为主要依据，呕吐物为刚吃进的食物。体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80％以上）。可有害怕发胖或减轻体重的想法。呕吐几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症。治疗常采用认知行为疗法。2012年05月26日5963
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