酒精肝

原创： GanDanXiangZhao 肝胆相照平台 1周前 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，临床分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。据WHO统计，全球每年有3百万人死于酒精及相关疾病，48%的肝硬化由酒精所致。 那么，酒精对肝脏的作用机制是什么？酒精性肝病临床症状如何？怎样检查？又应该如何治疗？首都医科大学附属北京天坛医院徐有青教授作客“肝胆精英荟”直播间，带来“酒精性肝病的进展”精彩报告。相关视频已在肝胆相照APP“精品课程”版块上线，欢迎大家点击观看。小编特将精彩讲座进行整理，现分享如下。 酒精的损伤不止于肝脏 肝脏对酒精的代谢 酒精性肝损伤、肝纤维化的发病机制 酒精诱发内毒素血症 酒精性肝病临床症状 临床症状为非特异性，可无症状； 患者可有右上腹痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等症状； 随着病情的加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 酒精性肝病的实验室检查 ALT和AST升高，且AST>ALT； γ-GT及ALP升高； MCV升高； 乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。 与ALD相关的症状和疾病 酒精性肝病的临床诊断标准 长期饮酒史，一般超过5年； 折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d； 2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d； 酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8； 临床症状为非特异性，可有右上腹痛、食欲不振、乏力、黄疸等； AST、ALT、GGT、MCV等指标升高，AST/ALT>2有助于诊断； 肝脏B超或CT检查有典型表现； 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤。 酒精性肝病的临床分型 轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素升高。 酒精性肝纤维化：需病理活检。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。 酒精性肝病的影像学诊断 B超诊断 肝脏近场回声增强，远场减低； 肝内管道结构显示不清； 肝脏轻度至中度肿大，边缘圆顿。 CT诊断 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。 酒精性肝病的治疗原则 戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。 营养支持：应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。 药物治疗：糖皮质激素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素等。 美他多辛防治酒精性肝损伤疗效显著 积极处理酒精性肝硬化的并发症。 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6个月。

酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化等多种类型，其典型表现包括乏力、黄疸、肝脏痛性肿大，可伴有低热，若患者有大量饮酒史且伴有上述症状、体征时，须考虑该病。本文以一例56岁男性患者为例，与您一起梳理酒精性肝病的诊治要点。患者主诉：右上腹胀痛3个月，黄疸2周。第一步酒精性肝病在酗酒者中发病率约为10%~35%。本例患者为中年男性，有长期大量饮酒史，右上腹痛伴黄疸，应考虑酒精性肝病诊断。该病可以解释本例患者症状，但仍须进一步体检和辅助检查，以排除其他疾病（例如肝癌），同时评估肝损害严重程度（有无肝硬化）。问诊要点腹痛的特点询问腹痛症状可按照“PQRST”的顺序进行，即Provoke（诱因）、Quality（疼痛性质）、Refer and Radiation（疼痛部位，有无放射痛）、Severity（疼痛的严重程度）、Time（疼痛发生的时间、次数）。右上腹痛伴黄疸首先考虑肝胆疾病。肝脏肿大者多表现为持续性胀痛；胆绞痛往往在进食后加重，疼痛部位比较弥散，若胆石长时间嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则腹痛部位相对固定于右上腹，且伴有腹膜炎体征；胰腺癌造成黄疸者多已进入疾病晚期，典型病例会出现顽固性上腹痛，向腰背部放射。黄疸的特点需要了解黄疸持续的时间（病程）和变化规律（好转还是加重）。近期出现的黄疸提示急性或亚急性病程，可见于各类肝炎（酒精性、药物性、病毒性）；黄疸进行性加深说明肝病严重，见于梗阻性黄疸（例如胰头癌）、淤胆性肝炎、肝功能衰竭等。有何伴随症状黄疸伴发热和右上腹痛，须考虑胆系感染、肝脓肿、肝癌、酒精性肝炎等；伴剧烈寒颤、意识障碍和休克者，应警惕化脓性胆管炎；伴严重瘙痒则提示病变位于肝内小胆管，是原发性胆汁性肝硬化和（或）硬化性胆管炎的特征性表现；伴有贫血症状应考虑溶血性贫血。饮酒史、用药史、病毒性肝炎病史肝脏是人体内重要的代谢器官，酒精、药物等多种因素均可造成肝脏损伤；而我国病毒性肝炎较为常见，应注意鉴别。本例病情右上腹轻度胀痛，劳累后明显；此前无黄疸，现感乏力、纳差、体温最高38℃，不伴畏寒、寒颤，无瘙痒、呕吐、腹泻、黑便等。否认慢性肝病史及近期用药史。患者长期大量饮酒，近10年来平均每日饮高度白酒300 g；不吸烟。去年体检发现“转氨酶升高”，超声发现“肝大，脂肪肝”。第二步该患者体检未发现脾大、腹水、蜘蛛痣等肝硬化证据；患者肝脏肿大，但质地尚软，亦不支持肝硬化，故进一步倾向于酒精性肝炎的诊断。同时，尚未发现酒精对患者其他脏器的损害。下一步应通过辅助检查了解肝损害程度，并同时除外其他慢性肝病。体征评价约38%~56%的酒精性肝病患者可进展为肝硬化，在组织病理学上，急性病变（酒精性肝炎）和肝硬化往往同时存在，因此体检须注意有无慢性肝病体征，例如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。严重肝病失代偿还可出现肝性脑病、腹水、消化道出血等并发症；酗酒患者常有不同程度的其他脏器损害，例如酒精性心肌病、慢性胰腺炎、营养不良、巨细胞贫血等，须同时评估。本例病情生命体征平稳，神志清楚，计算力、定向力和记忆力正常；体型偏瘦，体质指数为21.6 kg/m2。未见皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、扑翼样震颤。浅表淋巴结无肿大；心肺查体阴性；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下2 cm，质软，边缘较钝，压痛（+），脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。第三步本例属于较为典型的酒精性肝病。由于本患者氨基转移酶和胆红素均有明显升高，又有发热、腹痛等症状，系酒精性肝炎的典型表现，且目前并无酒精性肝硬化的证据。经历了从症状分析、体征评价和辅助检查选择等各个环节的思考，在排除了其他疾病（病毒性和药物性肝炎）的基础上，参考诊断标准做出酒精性肝炎的诊断。辅助检查及分析血常规 长期酗酒者平均红细胞体积（MCV）可升高，且易发生大细胞贫血；酒精性肝炎可有白细胞计数（WBC）增多。本例患者WBC 10.9×109/L，中性粒细胞百分比76%，MCV116 fL。肝功能 酒精性肝炎氨基转移酶升高大多不超过正常上限6~7倍，约70%~80%的患者天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）>2；谷氨酰转肽酶/碱性磷酸酶（GGT/ALP）多>2.5。胆红素值很重要，可根据黄疸程度预测预后。若白蛋白明显下降，则提示慢性肝病。本例患者肝酶升高，ALT 125 U/L，AST 388 U/L，ALP 145 U/L，GGT 415 U/L；白蛋白正常；总胆红素72.6 μmol/L（升高），直接胆红素40.1μmol/L（升高） 。凝血酶原时间 严重肝病时肝脏合成能力下降，凝血时间会有不同程度的延长。本例患者凝血酶原时间（PT）为18.7秒（正常值11~13秒），国际标准化比值（INR）为1.6（正常值0.8~1.2）。腹部超声 超声有助于排除肝占位、胆道梗阻等疾病，了解肝脏形态、大小、脂肪浸润程度以及有无肝硬化。该患者肝大，肝回声弥漫增强，形态尚可；肝血管、胆管、胆囊及胰腺未见异常。乙肝五项和丙肝抗体 病毒性肝炎在我国相当常见，在诊断酒精性肝病之前须予以排除。本患者检测结果为阴性。血清Ⅳ胶原 评价肝脏纤维化的指标。该患者检测结果为阴性。大便常规 筛查有无隐匿的消化道出血。该患者检查结果为阴性。肝穿刺 慢性酒精性肝病可引起一系列组织学改变，其中最关键的是肝细胞内脂肪聚集，进而导致的肝细胞损害。肝穿刺活检是酒精性肝病诊断和评估的金标准，但是该检查为有创检查，并非所有患者都能接受。第四步对于酒精性肝病这样的慢性疾病，治疗的关键不在于医生使用何种药物，而在于劝说患者改变不健康的生活方式，这正是全科医师的长处。医生要与患者耐心沟通，赢得患者的信任，取得患者对治疗的理解和配合。此外，戒酒不仅是诊治酒精性肝病的关键，也是其他酒精相关性疾病（例如酒精性心肌病）的根本治疗。治疗方案戒酒 戒酒是酒精性肝病最重要的治疗。营养支持 予多种B族维生素口服，适当增加热量。糖皮质激素 予患者100 mg琥珀酸氢化可的松静点。保肝药物 属辅助治疗，予本例患者多烯磷脂酰胆碱及多种维生素口服。疗效及转归应用糖皮质激素后，患者体温正常，一般情况明显好转，食欲恢复。患者遵医嘱成功戒酒，过程顺利。3个月后其肝功能明显好转，半年后完全正常。尽管在酒精性肝炎急性期应用糖皮质激素的有效性仍存争议，但本例患者存在发热、白细胞升高等炎症表现，且无明显禁忌证，故酌情予小剂量糖皮质激素治疗，效果较好。黄疸的诊断流程按照病理生理机制不同，可将黄疸分为肝前性、肝性和肝后性3种。作为肝前性黄疸的代表，溶血性贫血的特点是胆红素轻度升高，且以间接胆红素（IBil）为主；肝性黄疸多见于严重肝脏疾病，胆红素多为双向升高，即IBil和直接胆红素（DBil）均升高；肝后性黄疸系指肝外胆管存在梗阻，胆汁排泌受到影响，黄疸以DBil升高为主。但上述规律不是绝对的，例如IBil升高除溶血外，还可见于吉尔伯特（Gilbert）综合征、心力衰竭和脓毒症；肝脏疾病造成肝内胆汁淤积时，黄疸也以DBil升高为主，且伴有胆管酶明显升高；长期肝外胆管梗阻且黄疸较重者，若已经引起肝细胞损伤，胆红素也可能双向升高。酒精性肝病诊断标准根据《酒精性肝病诊疗指南》，凡具备下列第1、2、5项，以及第3或第4项中任何一项者即可诊断为酒精性肝病：① 有长期饮酒史，折合成乙醇量男性每日≥40 g，女性每日≥20 g；或2周内有大量饮酒史，每日≥80 g；② 临床表现缺乏特异性，可有乏力、纳差、体重下降、肝区隐痛等非特异性症状及体征；病情加重者可出现肝硬化体征；③ AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV可有升高；④ 肝脏影像学表现较为典型；⑤ 排除病毒性肝炎、药物及中毒性肝损伤。小结酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，进而发展成酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰蝎。随着生活方式的改变，该病在我国发病率日益上升，是全科医师经常可以遇到的疾病。酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

第一是做到不饮酒，大量地饮酒会对肝细胞产生较强的毒性，95%的酒精直接影响蛋白、脂肪的代谢功能，从而降低肝脏的解毒能力，导致酒精性脂肪肝。酒是导致脂肪肝的直接因素，所以一旦出现酒精肝，无论属于哪一期，在疾病的治疗过程中以及疾病的康复后要绝对禁止饮酒。 第二是合理的饮食。要以素食、谷类为主，粗细搭配、宜清淡、忌油腻、富营养、容易消化为原则，少食多餐，忌食生冷、甜腻、辛辣的食物，多吃蔬菜、水果，常吃奶类、豆类等，还要在生活中补充维生素c、维生素b、k以及叶酸类较多的食物。 第三要学会调畅情志，不管是酒精肝还是正常的人，情志不畅会对身体造成不良影响，所以我们要保持良好的心态，一面因为精神方面的压力导致避免因为精神方面的压力导致病情不断加重，影响到整个疾病的康复和治疗。 第四要做到劳逸结合。强壮的身体可以提高身体的免疫力，在平时的生活中要注意锻炼身体、平衡体内的脂肪及时的进行新陈代谢，对于酒精肝的患者一定要注意休息，做到起居有节、劳逸适量。

本文首载于《上海中医药报》2019年3月15日全国爱肝日“爱肝专刊”上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华在过去的观念中，酒精性肝病是西方国家最主要的肝病之一，不过从上世纪80年代至今，我国嗜酒人群的比例明显上升，酒精性肝病现已成为我国常见肝病。希望这篇短文能为患者朋友们了解什么是“酒精性肝病”提供有效的信息。“酒精性肝病”其实是一个大概念，根据肝组织病变的特点，酒精性肝病可以进一步分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的症状无特异性，可有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、黄疸等,随着病情加重，可出现神经精神症状。很多患者朋友因体检肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等）或影像学检查结果异常（如B超发现“脂肪肝”、“肝硬化”、Fibroscan查示肝脏硬度增高等）而就诊，但是否诊断为“酒精性肝病”还取决于饮酒史和其他肝损病因的排除。喝多少酒算是达到了“酒精性肝病”的标准？①饮酒史大于5年，折合酒精量男性≥40克/天，女性≥20克/天；②两周内有大量饮酒史即折合酒精量＞80克/天。上述条件满足其一即可。注：酒精量(克)换算公式=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。不过，饮酒量的多少与肝损伤的程度有个体差异，因而酒精量的估算只是酒精性肝病诊断的条件之一。哪些饮酒方式最伤肝？①空腹饮酒比边进餐边饮酒更伤肝；②每天饮酒比偶尔饮酒甚至偶尔醉酒，更易引起严重的肝损伤。饮酒伤肝，男女有别女性比男性对酒精更敏感。①饮用同等量的酒精，女性血液中酒精水平比男性高；②对于女性来说，更小的饮酒量和更短的饮酒期限就能出现更重的酒精性肝病，且更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。慢性病毒性肝炎患者饮酒，雪上加霜慢性肝炎病毒（如乙肝或丙肝）感染已经是第一重伤肝因素，如果再加上酒精的作用，对于肝脏来说无疑是雪上加霜！因而对于慢性病毒性肝炎患者，甚至所有目前有肝损伤的患者，均应戒酒，以减轻肝脏负担，助其恢复。同理，如在酒精性肝病基础上并发肝炎病毒的感染，也会加速、加重肝脏病变。得了“酒精性肝病”，我能做什么？①戒酒。戒酒是酒精性肝病治疗中的最主要最基本的原则，可改善预后，延缓病理进展，提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒较困难者或酒精依赖者，应寻求医生的帮助，预防和及时治疗戒断综合症。②改善营养。酒精性肝病患者应在戒酒的基础上摄入高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。营养状况与酒精性肝炎的预后和肝硬化的严重程度相关。重症酒精性肝炎或肝硬化患者的营养支持治疗应遵医嘱。写在后面的话：“适量饮酒，有益健康”，是真的吗？过去传统的观念一直认为“适量饮酒，有益健康”，甚至也有研究给出了每日饮酒的“安全剂量”。不过最近一项全球迄今最大规模的研究证实，酒精不存在安全剂量，进入身体的每一滴酒都是有害的！相比于完全不喝酒，每日饮用一杯酒（10克酒精，相当于一罐啤酒，100毫升红酒或是30毫升白酒——相当于之前研究给出的所谓酒精“安全剂量”），出现健康问题的风险上升0.5%，每日饮用2杯甚至5杯酒时，则健康风险迅速上涨至7%和37%。2018年美国临床肿瘤协会明确了酒精是致癌因素，与口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、结肠直肠癌、原发性肝癌和女性乳腺癌直接相关!远离酒精，远离酒精性肝病，远离健康风险！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(2018年更新版).实用肝脏病杂志2018;21(2):170-76.[2]GBD?2016?Alcohol?Collaborators.Alcoholuseandburdenfor195countriesandterritories,1990-2016:a?systematic?analysis?forthe?GlobalBurdenofDisease?Study?2016.Lancet.2018Sep22;392(10152):1015-1035.?[3]LoConteNK,?BrewsterAM,?KaurJS,?MerrillJK,?AlbergAJ.Alcohol?and?Cancer:A?Statement?ofthe?American?Society?of?Clinical?Oncology.JClinOncol.?2018Jan1;36(1):83-93.

科学营养每一天，健康快乐一辈子！常言道无酒不成宴，酒作为餐桌上的常客已经伴随我们数千年之久，然饮酒导致为危害却不能不说的。本文谈谈关于酒精相关的“肝病”。酒精性肝病的感念酒精性肝病的流行病学调查酒精性肝病的影响因素酒精性肝病该如何确认酒精性肝病治疗上的一些问题一、酒精性肝病的基本概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一。二、酒精性肝病的流行病学调查资料部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇(酒精)相关健康问题，其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常见的脏器损害。本世纪初，我国部分省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，酒精性肝病患病率为0．5％～8．55％；40—49岁人群的酒精性肝病患病率最高，达到10％以上。酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。三、酒精性肝病的影响因素酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、乙醇(酒精)饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。乙醇(酒精)饮料品种较多，不同乙醇(酒精)饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。饮用同等量的乙醇(酒精)饮料，男女血液中乙醇(酒精)水平明显有差异。种族、遗传、个体差异也是酒精性肝病的重要影响因素。酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。维生素A缺少或维生素E水平下降，也可加重肝脏损伤。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病进展的风险。肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。有病毒性肝炎的患者是不适合饮酒的！四、酒精性肝病该如何确认1．有长期饮酒史（一般超过5年），折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。3．血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Y一谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复至正常较慢)有助于诊断。4．肝脏B型超声、x线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现。5．排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。1．轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。2．酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。3．酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4．酒精性肝纤维化：临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AST／血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、ɑ2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。5．酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。五、酒精性肝病需要做哪些检查1．超声显像诊断：超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作为首选；然而超声无法敏感识别30％以下的肝脏脂肪变，存在操作者和仪器依赖性，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。2．瞬时弹性成像诊断；3.CT：可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。4．MRI诊断：MRI尤其是1H磁共振质谱成像，可以无创、定量评价肝脏脂肪含量。肝纤维化是酒精性肝病最重要的转归决定因素，识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。推荐使用AST／血小板比值作为无创肝纤维化初步评估；推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。六、酒精性肝病的综合治疗(一)评估方法有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期生存率，主要包括Child-Pugh分级、PT一胆红素判别函数(Maddrey判别函数)、终末期肝病模型(MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)、ABIC评分、Lille评分、瞬时弹性成像等。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施侧。戒酒可改善预后及肝组织学损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。乙醇(酒精)依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇(酒精)戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。2．营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在践行“平衡膳食”、戒酒的基础上，提供高蛋白、高能量、低脂的膳食结构模式，并注意额外补充足量的B族维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12，等）、维生素C、维生素K及叶酸。酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐(约700 kcal／d，选用“全营养制剂”)，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。韦尼克脑病在慢性酒精中毒患者中常见，是由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病，症状明显者及时补充B族维生素。中国居民膳食指南为酒精性肝病患者提供了基本的营养指导说明书酒精是一种高能量密度物质，含7kcal/g酒精，酒精除了替代部分“碳水化合物，即糖份”作为热卡外，不含任何营养素，过多摄入可明显加重各类营养素摄入的失衡，当酒精作为“能量”摄入，超过总能量的33%（老年人20%）时，会影响胃肠道功能；酒精对机体组织的直接毒性作用，致使肠粘膜不能正常吸收维生素B1和叶酸，急性酒精中毒可能引起胰腺炎，造成胰腺分泌不足影响蛋白质、脂肪、脂溶性维生素的吸收。3．药物治疗：(1)糖皮质激素；(2)美他多辛可加速乙醇(酒精)从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、乙醇(酒精)依赖以及行为异常，从而提高生存率。(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱，甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标，双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌陛腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等)侧。(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。最后说一句：酒精不是食品，酒精就是一种“药品”，人体不需要酒精。2012年世界卫生组织国际癌症研究机构认定的120种“1类致癌物质”中“与酒精饮料摄入有关的乙醛”赫然在目。劝君少饮一杯酒，沧海桑田任遨游。本文主要参考：酒精性肝病防治指南(2018更新版)，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪与肝病专家委员会。人民对美好营养状况的向往就是我们的奋斗目标。欢迎关注微信公众号：简荣汉医生。

谈到我国最常见的肝病，以前大家可能都会很直接的想到“病毒性肝炎”！然而，随着乙肝免疫接种的推广，以及丙肝治愈性药物的出现，我国乙型和丙型病毒性肝炎患者的人数大幅下降，反而是酒精性肝病的患病人数在不断增加。在我国，随着生活条件的不断提高，酒精性肝病患者在同期住院患者中的比例从2000年的2.4%增至2004年的4.3%。酒精性肝硬化所占肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。那么，什么是酒精性肝病？是不是只要喝酒就会患酒精性肝病？酒精性肝病会发展为肝硬化、肝癌吗？酒精性肝病该怎么治疗？……本文针对以上酒精性肝病相关问题做简要介绍。一、什么是酒精性肝病？1、酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损害。2、初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，最终导致肝纤维化、酒精性肝硬化。3、短期大量饮酒甚至可以引起肝衰竭。二、酒精性肝病的影响因素有哪些？1、饮酒量随着饮酒量或饮酒年限增加，肝损伤风险也相应的增加。2、饮酒方式（1）空腹饮酒比进餐时饮酒更易造成肝损伤；（2）每日饮酒比偶尔饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。3、性别女性比男性更容易引起酒精性肝损害。4、维生素缺乏维生素A、E缺乏，也可加重肝脏损伤。5、肥胖肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。6、合并肝炎病毒感染在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型或丙型肝炎病毒感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。三、如何诊断酒精性肝病？1、有长期或大量饮酒史（1）长期持续：饮酒时间超过5年，折合乙醇量男性≥40克/天，女性≥20克/天；（2）短期大量：2周内饮酒量折合乙醇量>80克/天；（3）乙醇量如何计算？乙醇量（克）=饮酒量（毫升）×乙醇含量（％）×0.8。计算举例：如果您饮酒史10年，且大约每周饮用酒精度数为52%的白酒3次，每次250毫升，那么，平均每天饮酒的乙醇量=250毫升×52%×0.8×3次÷7天=45克。饮酒量折合乙醇量已达到酒精性肝病的诊断标准。2、有相应的临床表现（1）有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；（2）随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现；（3）部分患者可明显无症状。3、实验室化验结果异常（1）血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV）、糖缺陷转铁蛋白（CDT）等指标升高；（2）AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点；（3）禁酒后上述指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。4、影像学检查结果异常肝脏B超、CT、磁共振成像或瞬时弹性成像（Fibscan）等检查有典型表现。5、肝脏活组织病理（1）是确诊酒精性肝病及对酒精性肝病进行分期、分级的可靠方法，是判断其严重程度的重要依据。（2）但是，酒精性肝病的病理表现与其它病因引起的肝脏损害往往难以鉴别，需要结合临床病史分析，所以，不到“万不得已”，一般不会对疑似酒精性肝病患者做肝脏活组织病理检查。6、排除病毒性肝炎、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等四、酒精性肝病有哪些临床分型？1、轻症酒精性肝病肝功能化验指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。2、酒精性脂肪肝一般情况良好，常仅有肝脏肿大，影像学检查提示脂肪肝，血清ALT、AST、GGT可轻微异常。3、酒精性肝炎（1）定义：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征。可发生于有或无肝硬化的基础上，可出现发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、肝区疼痛等症状，查体可伴肝大并触痛，化验血清转氨酶升高，可有血清胆红素增高及外周血中性粒细胞升高。（2）重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4、酒精性肝纤维化（1）临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变；（2）未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或核磁共振、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白）、转氨酶、胆红素/血小板比值、胆固醇、铁蛋白等改变，综合评估，作出诊断。5、酒精性肝硬化（1）常有明显酒精性面容，面部毛细血管扩张，肝掌、蜘蛛痣阳性；（2）可出现门脉高压相关表现，但脾脏肿大没有肝炎肝硬化常见；（3）可出现肝外器官酒精中毒损害，如酒精性心肌病、胰腺炎，巨幼红细胞贫血，骨骼肌萎缩、生育障碍；（4）可伴神经系统表现。五、酒精性肝病怎么治疗？1、戒酒（1）完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后及肝损伤的组织学、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。（2）酒精性脂肪肝：戒酒1个月通常可恢复正常。（3）酒精性肝炎：戒酒后可明显减轻症状，改善肝功能，彻底戒酒后甚至可以完全恢复正常。（4）酒精性肝硬化：戒酒难以逆转肝硬化的病理改变，但是可以提高肝硬化患者的存活率。（5）主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬、纳曲酮等药物辅助戒酒。（6）酒精依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗酒精戒断综合征，可用安定类镇静治疗。2、营养支持（1）酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。（2）酒精性肝硬化患者需补充蛋白质热量，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。（3）如出现肝性脑病的表现或先兆，应限制蛋白饮食。（4）严重酒精性肝病患者，应积极给予肠内营养支持治疗。3、药物治疗（1）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎患者短期的生存率，但对远期生存率改善效果不明显。感染和消化道出血的患者不可用糖皮质激素。（2）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状、酒精依赖以及行为异常，从而提高生存率。（3）丁二磺酸腺苷蛋氨酸：治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。（4）多烯磷脂酰胆碱：对酒精性肝病患者可防止组织学恶化的趋势。（5）甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊等）、水飞蓟素类（水飞蓟宾、水飞蓟素片等）和还原型谷胱甘肽等药物：有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。（6）双环醇：也可改善酒精性肝损伤。（7）复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等：酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。4、并发症的处理积极处理酒精性肝硬化的并发症，例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等。5、肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。?六、喝酒脸红的人是酒量大吗？酒精进入人体后，乙醇脱氧酶负责把乙醇氧化成乙醛，肝脏中的乙醛脱氢酶再把乙醛氧化成乙酸，最终分解成二氧化碳和水排出。喝酒脸红的人体内乙醛脱氢酶缺乏或不足，致使该类人群饮酒后因血液乙醛浓度增高引起面色潮红、恶心和呕吐。这些人如果过量饮酒则更易引起肝脏损伤，所以喝酒脸红的人不是酒量大，相反，这类人更不能喝酒，应尽量要避免饮酒。七、世界上有没有“解酒药”？世界上没有真正的解酒药，童话里的故事都是骗人的！但是应酬在即，如何在“必须”喝酒时尽量减少酒精对身体的伤害呢？1、勿空腹喝酒；2、喝酒过程中勿掺碳酸饮料（汽水、雪碧、可乐等）；3、酒后勿饮浓茶；4、“小酌怡情，大醉伤身”，尽量少饮酒、适度饮酒！

因为从酒精性肝病，什么样的人容易得来讲，首先一条，肯定是喝得多的人，喝得时间长的人容易得，因为酒精性肝病，跟你的饮酒量及饮酒的时间密切相关，假如你饮酒过量，特别是大量，那你五年，十年，十五年，时间越长，概率越高，所以这是第一个，也是最最重要的。第二点来说，确实有遗传易感，有些人不耐受酒精，假如他还过量饮酒，哪怕他饮酒量跟人家相比还不算多，但他就会有肝脏损伤，那我怎么知道哪些人是耐受酒精，哪些人是不耐受酒精，从遗传学的角度是可以做，但也不准。我们要说的就是，你长期过量饮酒，你就要想到你的肝脏能不能耐受，能不能耐受靠什么，抽个血化验肝功能，做个B超，假如有这些指标异常就说明你不能耐受，你就要减少饮酒，所以我想第二个是有遗传易感。有些人怎么喝酒，可能都不伤肝，什么样的个体，乙醇就变成乙醛，乙醛很快就变成乙酸，乙酸很快变成二氧化碳和水，你让他喝的是白酒，事实上他几分钟不到就变成白开水，二氧化碳水，他代谢旺盛，他可能肝损害就少。而你乙醇代谢慢了，或者乙醇能够代谢成乙醛，乙醛变成乙酸慢了，那他你还过量饮酒，就容易伤肝，我说东方人跟西方人为什么不同，就是东方人跟西方人酒精代谢的酶有所不同，这是第二种情况，遗传易感。第三种情况营养不良，有营养不良的人，喝酒很容易伤肝，现在就知道营养不良也会伤肝，但是酒是主要的，那营养不良，跟酒精性肝损害之间，有协同作用，是不是大块头胖的人就能喝酒。现在发现也不行，就是肥胖的人，他跟酒精之间也是有协同伤肝作用，所以无论是体重不足，还是体重超标，腹型肥胖，特别是有脂肪肝的个体，喝酒都容易伤肝，这是我们从第三个角度来说。那第四个角度来讲，已经有肝脏损害的人，有乙肝，有丙肝，那你这个时候，或者同时服用一些药物，你这个时候喝酒要当心，甚至就不能喝酒。本文系孙杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

酒精性肝病的治疗来讲，现在最最强调的就是戒酒，或者说尽可能的减少饮酒，但就戒酒来说，大家一定要知道，对一个长期的过量饮酒的个体来讲，一下子从过量饮酒到滴酒不沾，他可能难以适应，所以我们一定要预防，一定要及时的发现，及时的治疗酒精戒断综合征。所以戒酒跟防治戒断综合征要齐头并进，很多人戒酒以后，可能手抖，可能甚至全身肌肉抽动，有昏迷，他就是一个酒精戒断的一个表现，你这一个要把它处理好，我们说，还有一个酒精戒断的这样一个处理，这是最最重要的一个方面，就是戒酒的问题。第二个方面来讲，一个酒精性肝病患者，我们要激活他的营养状态的评估，假如他有营养不良，在欧美发达国家非常强调营养支持，营养支持什么概念，要给他就是少吃多餐，睡前加餐，一定要让他热量正平衡，最好长了体重，长了肌肉，长了脂肪，这样子可能能够经得起折腾，这是一个方面，从热量的角度。第二个方面，要补充维生素，酒精性肝病患者，你可能就要叫他吃多种维生素，这些东西要给他补充，这一个跟其他也不一样的。假如他是超重肥胖，同样要减肥，就是所以我就讲了就营养评估，营养干预，不一定是营养支持。第三个方面，酒精性肝病的治疗来讲，假如这个酒精性肝病有严重损伤，也就是说他有酒精性肝炎，我们就要保肝抗炎，严重的炎症损伤，甚至要用糖皮质激素。你想我们过敏性休克的时候，我们会干，要用激素，而这种酒精导致的严重的一个肝脏损伤，你也要用糖皮质激素，否则来讲，他可能就会有25%，甚至更高的死亡率。除了抗炎保肝，你还要用糖皮质激素，像一般的轻度中度的酒精性肝脏损伤，转氨酶的增高，γ谷氨酰转肽酶的增高，你可能住院就给他静脉滴注一些甘草酸，像美能，或者一些这种像甘美这些药，都是可以的。你用一点保肝药，这个是没有的，但是严重了，就是要在抗炎保肝药物，甘草酸制剂或者什么基础上，就是要加用糖皮质激素，来减少它的这种短期之内的死亡。所以，这是第三个方面，我们从抗炎保肝的角度，主要是用于中重度的酒精性肝炎，轻度酒精性肝炎，可能戒酒，慢慢他也会好，保肝药不吃不要紧。那酒精性肝病第四个方面的治疗来讲，有些人就认为酒精性肝病患者并存了其他疾病的治疗，你要去评估。你不要眼睛就盯着肝，你要去看，他是不是有腹泻，有肠道菌群紊乱，你可能要给一点益生菌，是不是有胰腺的损伤，已经慢性胰腺炎了，那你可能要给一些什么多种胰酶，来帮助他的消化，所以我们还要考虑到其他方面的一个情况的一个处理。本文系孙杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。