酒精依赖

酒依赖是国内最常见而顽固的物质依赖，而治疗的棘手性医生和家属在开始治疗时都是心知肚明的，属于非常非常被动性治疗疾病之一，这种被动性甚至超出精神分裂症。所谓被动就是不得不来医院，如果一个精神分裂症能哄着吃药控制，那么对一个酒瘾的人去哄着治疗跟开车去火星差不多。被动的另外一个意思是即使在医院也是对症处理戒断和兴奋或者精神病症状，而对如何戒酒、如何降低酒瘾、如何减少再次饮酒等主动性治疗还是很少的。而正是这种主动性治疗才是更重要的。虽然不否认非药物治疗的效果，但强大的纹状体、尾核及相连接的奖赏中枢的神经冲动带来的欲望是具有很强的物质基础，而对付一个不良物质的办法就是用另一个更强良性物质去控制。那么如果在精神症状稳定后，最重要的主动治疗就需要提到议题。我们会首先考虑阿坎酸，戒酒会反馈性增强谷氨酸活性并降低r氨基丁酸活性，阿坎酸正是针对这两个来进行戒酒，实际上就是一种人工酒精，另外在安全监测前提下納洛酮、纳曲酮的联合增强或单独作用会进一步降低“瘾”。酒精精神障碍的治疗是被动治疗的短期对症处理和主动治疗的长期主动治疗的综合方案，不幸的是目前的处理基本（绝大多数）是第一种。所以如果统计酒依赖的住院情况会发现，一个酒依赖的患者可能住院一次、两次、三次、……一直到身体衰竭、脑痴呆那天挂了，“治疗”结束，人生结束，而最大的悲哀在于无数次的治疗都是无效治疗。

酒精依赖具有确定的遗传特征，根据遗传易感性分为1型和2型。1型酒依赖，程度轻，有神经质人格特征，男女均可患病，多在25岁后发病，对饮酒经常会担心，恐惧，自责。酒依赖遗传风险与后天生长环境有关，遗传度小于40%。2型酒依赖，程度重，遗传度90%，不受环境影响，只发生在男性，25岁前发病，很难戒酒，伴有冲动、攻击、违法等反社会行为，对饮酒没有担心、害怕及内疚感，依赖特征以上一代父亲有很高相似度。

由于酒精具有显著耐受性和量效关系，使酒精依赖患者最终出现各种酒精相关意外，最严重的当然是死亡。通过血液进行酒精检测可以判断不同酒精浓度与相对不良结果关系。血液酒精浓度BAC在0.03%，开始出现操作障碍。在处理信息时脑反应降低。0.05%时出现明显明显功能性损害。大于0.08，属于醉驾。0.4%浓度时处于麻醉状态。最严重的达到1%时呼吸、心跳中枢被抑制导致死亡。按照这个浓度推算，饮用不经过代谢而且全部被吸收的高浓度酒在1斤可以导致死亡风险。对于长期饮酒的依赖患者由于肝功能受损及营养不良单次大良饮酒即时达不到上述标准也可能导致死亡。工作20年目睹太多因酒导致的家庭破裂、妻离子散、家破人亡，不要对自己过度自信，一旦成瘾你绝对控制不住自己，为了家人，从现在开始立刻戒酒。

【临床表现】1.急性酒精中毒 有大量饮酒史，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。2.酒精依赖的戒断反应(1)单纯性戒断反应：长期大量饮酒后突然停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。(2)震颤谵妄：长期大量饮酒者突然断酒时发生，约在48小时后出现，72～96小时达高峰。特点是意识模糊，时间、地点、人物定向障碍，有大量 的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗 淋漓、心跳加快。部分病人处理不当时可因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。在临床上，慢性酒精依赖患者，如果某次大量饮酒后，也可引起震颤谵妄。(3)癫痫发作：多在停饮12～48小时后出现，常为大发作。3.记忆及智力障碍 酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，称之为Korsakoff综合征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。慢性酒精依赖患者，由于营养摄入和吸收障碍，特别是维生素B₁缺乏，可导致Wernick脑病，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B₁ 可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分病人转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病。酒精性痴呆指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受 损表现，如失语、失认、失用等。4.其他精神障碍(1)酒精中毒性幻觉症 在意识清晰的情况下，酒依赖者出现的幻觉状态，表现为生动、持续性的视听幻觉，继发的思维与行为障碍。(2)酒精中毒性妄想症 主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。(3)人格改变 病人只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。【诊断要点】1.急性酒精中毒 在大量饮酒后，出现适应不良的行为改变，如性冲动或攻击性冲动，情绪变化大，判断力受损，社交功能受损，并有诸如说话含糊不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红等。2.戒断反应长期大量饮酒后突然停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并伴有恶心或呕吐、心跳加快、出汗、血压增高、头痛、失眠、焦虑抑郁或情绪不稳、短暂性幻觉或错觉等。3.酒精性震颤谵妄 在长期、大量饮酒后突然停止或减少饮酒量后出现的谵妄，表现为意识水平下降、幻觉障碍、明显自主神经功能亢进、粗大震颤，病情昼轻夜重。【治疗方案及原则】首先要克服来自病人的“否认”,取得病人的合作。其次，要积极治疗原发病(如人格障碍、焦虑障碍、抑郁障碍等)和合并的躯体疾病。还要注意加强病人营养，补充机体所需的蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等物质。对于恢复期的病人，要进行社会心理干预，防止再发。1.急性酒精中毒 急性酒精中毒的处理视病人的情况而定。可用0.4~0.8mg纳洛酮肌肉注射，重者可将纳洛酮加入5%葡萄糖液20～40ml,静脉注射，1小时后可重复注射，直至清醒为止。兴奋期、共济失调期一般无需特殊治疗。如病人处于极度兴奋状态，可以使用镇静剂，如苯二氮草类，但必须低剂量，以免加重对中枢神经系统的抑制，对病人的身体约束可能更安全。对于有意识障碍的病人，要注意防止异物吸入，严密监测生命体征，纠正水电解质平衡紊乱，防止脑水肿。2.戒断症状(1)单纯戒断症状：由于酒精与苯二氮革类药物有交叉耐受，在临床上常用此类药物来缓解酒精的戒断症状。首次要足量，以减轻戒断症状，还能预防可能发生的震颤谵妄或癫痫发作。以地西泮为例，剂量一般为每次10mg,每日3次，首次剂量可更大些，口服即可，2～3d后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由于酒精依赖者有对其他药物依赖的倾向，所以应特别注意，用药时间不宜太长，以免发生对苯氮二草类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可试用三环类抗抑郁药物。(2)震颤谵妄：①一般注意事项：环境安静，专人护理，注意保温，预防感染。②镇静：苯二氮草类应为首选，地西泮每次10mg,每日2～3次，如果口服困难，应选择注射途径，一般持续1周，直到谵妄消失为止。③控制精神症状：可选用氟哌啶醇5mg肌肉注射，根据病人的反应增减剂量。④其他：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。(3)酒精中毒性幻觉症、妄想症：大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后逐渐减药。(4)酒精性癫痫：不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮草类或预防性使用抗癫痫药物。3.戒酒需采取心理社会的综合治疗。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》

1、大脑萎缩。根据《英国医学期刊》上的一项研究发现，长期饮酒大脑功能会减弱，比如认知、记忆等会变差，甚至损耗脑组织，诱发脑萎缩、脑出血等情况。2、心脏受损。长期饮酒也会造成酒精性心肌病，因为酒精影响，心肌组织脂肪细胞蓄积，心肌越来越肥厚，功能受损，导致机体缺血、缺氧，心衰，甚至猝死。无论是什么酒，只要摄入过量患病风险都很高。3、损伤胃黏膜。其实酒精对肠胃的影响也不容小觑，临床很多饮酒导致的胃穿孔、胃出血等病例，鉴于酒精对胃黏膜的损伤，建议最好滴酒不沾。4、伤害肾脏。饮酒时，身体会产生大量自由基出现氧化应激，肾脏也会被波及。同时因为血液循环中的内毒素水平更高，免疫系统会无差别攻击，肾脏也会因此受伤，加上长期喝酒的人，心血管疾病风险高，这也是慢性肾病的主要因子！5、影响骨骼健康。很多饮酒的人都有骨骼健康问题，因为酒精会影响人体钙、镁等矿物质流失，让骨骼变脆。

对已经形成酒依赖且有意愿戒酒的人来说，如何找到一种酒的代替药物是非常迫切的。阿坎酸就是这样一种药物，也是一种“人工酒精”，作为达至完全戒酒的目的可以考虑合适。阿坎酸理论上减少兴奋性谷氨酸神经传递和增加抑制性γ-氨基丁酸(GABA)神经传递，结合并阻断某些谷氨酸受体，包括代谢性谷氨酸受体。因为长期服用酒精后的戒断可导致谷氨酸活性过高和GABA活性不足，阿坎酸可以作为“人工酒精”来减轻酒精的这些影响。阿坎酸作用在持续13到52周的试验中证明能有效增加对酒精的节制，同时配合团体或个人的行为、教育和/或支持性治疗可能是成功治疗的关键。副作用主要表现在腹泻,恶心，焦虑、抑郁危及生命或危险的副作用自杀意念和行为(自杀倾向)。所以对伴有酒精性抑郁的患者需要抑郁症状缓解后使用。阿坎酸不经肝代谢，完全由肾排泄，因此在合用精神药物时不需要顾虑太多，但对老年人或肾功能异常者需要调整药量。对怀孕女性来说前三个月内不建议使用，或权衡利弊，在动物实验中鼠等同于人的常规量，可以引起畸形，兔子的三倍于人的常规量可引起畸形。

精神科门诊常见青中年女性，抑郁焦虑数月至一两年不见好转，抗抑郁药物用足用够不年轻，可能是酒精在作怪。直到有一天，惊恐万状，心脏狂跳，眼前万千世界光怪陆离，令人窒息，急诊入院，医生检查不出器质性疾病，仔细询问，有难言之隐，可能是酒精让人飘飘欲仙，但同时又让人人不人鬼不鬼。女性焦虑抑郁，多半与酒精有关。🍺、红酒可能是她们的夜间伴侣，有时也是晨间兴奋剂。戒酒是保持她们有女人味的基石，药物可以帮助她们回归贤妻良母、倾国倾城。

乙醇是一种亲神经性物质，是中枢神经系统抑制剂，对中枢神经系统具有抑制作用。人对酒精的反应个体差异很大，敏感性不一样。一般来说，饮酒量或血液内酒精浓度不同，其抑制程度及范围也不同，表现出不同的行为和情绪反应。饮酒后大脑皮层首先受到抑制，皮层下神经核团去抑制，而表现出精神运动性兴奋症状；随着饮酒量增多和时间推移，抑制可由皮层扩展至皮层下神经核团，皮层下神经核团功能受到不同程度的抑制，表现出相应的精神运动性障碍；饮酒量过大时，抑制作用可累及延髓，造成延髓呼吸中枢和心血管中枢损害，引起昏迷、呼吸衰竭甚至死亡。大多数人饮酒后的表现遵循上述规律，先兴奋继而抑制，但也有少数人饮酒后即表现为抑制状态。

乙醛脱氢酶（ALDH）的活性可受多种药物的抑制。双硫仑可抑制ALDH的活性，使乙醛不能转化为乙酸而在体内蓄积，产生严重的“醛反应”，而终止个体饮酒。因此双硫仑在临床上可作为戒酒药物使用，又称戒酒硫，但因为安全性原因临床使用受到较大限制。临床上将由双硫仑引起的“醛反应”也称为“双硫仑样反应”，表现为颜面潮红、血管扩张、心悸、头痛、头昏、呼气困难，以及恶心呕吐等不适反应。除双硫仑外，甲硝唑类、呋喃唑酮类、头孢菌素类等抗菌药物可引起双硫仑样反应。有文献报道，异烟肼、磺胺类、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、华法林、胰岛素、氯霉素、灰黄霉素、妥拉唑啉、硝酸甘油、消心痛、苯海拉明、巴比妥类、氯丙嗪、三氟拉嗪等也可引起双硫仑样反应。医生应提醒患者在服用这些药物期间不要饮酒。

饮酒后10%～20%乙醇经胃吸收，80%～90%经小肠吸收，经血液循环进入全身脏器，并易通过血脑屏障到达大脑。饮酒2～5分钟后，乙醇开始进入血液，30～90分钟达到高峰。2%～10%的乙醇经呼吸道、尿液和汗液以原型排泄，亦可转入唾液或乳汁中。95%的乙醇通过肝脏代谢。酒精代谢在肝脏中按下列化学过程进行，最终产物是水和二氧化碳。乙醇代谢的主要限速步骤在前两步，即乙醇氧化生成乙醛、乙醛氧化生成乙酸，分别由乙醇脱氢酶（ADH）和乙醛脱氢酶（ALDH）催化进行。由于酶活性可因种族、个体差异而有所不同，因而不同个体对乙醇的代谢能力亦不同，体现为不同个体饮酒量的差异。在肝脏正常生理条件下，约80%的乙醇通过ADH转化为乙醛，约20%由微粒体乙醇氧化系统（MEOS）代谢。