肌萎缩性侧索硬化

周三上午看门诊有三个患者在家里人的陪同下，说自己是＂渐冻症＂这个疾病。其中有一个年龄只有19岁的患者，才是一个严重的＂疑病症者＂，有20天的全身肌肉跳动症状史，自己认为自己就是渐冻症，已经在省内找过6个医院的7个医生就诊过，找我的时候让我诊查右手部第一指骨背间肌肌肉酸困无力的次数达5次之多，最后终于以正常结束。三个自己或家属认为是运动神经元病的患者中，这其中只有这一个患者经考量患者的起病状况、临床症状和体征、病程进展、辅助检查结果等综合判断为：肌萎缩侧索硬化症(ALS，渐冻症)。这个患者的情况见下图图片所示：患者，男，34岁。主诉：四肢无力，肌肉跳动1年半，近期症状明显加重，同时伴有说话不清、肌肉萎缩加重。你说这个患者是不是渐冻症呢？！

肌萎缩侧索硬化有一个源于我国台湾省的民间俗称---＂渐冻症＂，是运动神经元病的一个主要类型。它缓慢起病、进行性进展、预后不良。罹患肌萎缩侧索硬化无异于罹患恶性肿瘤，通常以五年生存率来衡量生存期。肌萎缩侧索硬化有种相对温和的变异性叫做连枷臂综合征。连枷臂综合征又称Vulpian-Bernhardt综合征。有如下特点：1、病情进展缓慢、病程相对长、10年生存率比其他类型的运动神经元病高。2、病程前期症状较长时间地局限于上肢，呈现突出的、对称性的双上肢近端肌肉无力和肌肉萎缩。由此产生一种特征性的姿势---肩部下沉、上肢旋前。整个人活动时看起来很像旧时农民用来打谷脱粒的农具连枷。3、后期或晚期肌肉萎缩和无力可累及双上肢远端，也可出现吞咽和呼吸困难。4、上运动神经元损害的临床表现常出现在尚未受影响的肢体上。

每年6月21日是世界渐冻人日，中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组每年在北京协和医院崔丽英和北京大学第三医院樊东升教授等国家级专家的带领下举行学术交流活动，展示国内外该病诊疗的最新进展，为渐冻症这一罕见病的诊疗助力。自从樊东升老师把我领进肌萎缩侧索硬化诊疗的大门之后，近年来自己时刻关注该病的诊疗进展，不断学习ALS最新知识，为患者提供更好的临床服务。在2022年世界渐冻人日来临之际，我们共同简要回顾该病诊断标准的变迁。什么是渐冻人？“渐冻人”医学上称肌萎缩侧索硬化症（ALS），由于患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐无力，以及说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力，最终瘫痪，因吞咽困难或呼吸衰竭而死亡。患者身体如同被逐渐冻住一样，故称为“渐冻人”。在我国，有近20万“渐冻人”。该病多见于中老年人，发病风险随年龄增加而升高。患者的中位生存期为3-5年。由于这种病不伤害大脑，大部分患者心智正常、意识清醒，目睹着自己逐渐走向死亡的全过程。世界著名物理学家斯蒂芬·威廉·霍金患病后，创造了55年生存期的奇迹。本次新冠抗疫中奋战在前线的武汉金银潭医院院长也是一位ALS患者。医学界怎么诊断渐冻人？1830年CharlesBell第一次描述很可能的ALS病例1874年Jean-MartinCharcot第一次认识到ALS是一个疾病实体1994年国际神经病学联盟发布首个ALS诊断标准——EI标准一、必需具备1、下运动神经元病损（临床或肌电图）2、上运动神经元病损3、病情逐步进展二、支持ALS的诊断1、1处或多处的束颤2、肌电图前角损害三、不应有的症状体征1、感觉障碍2、括约肌障碍3、视觉和眼肌障碍4、植物神经障碍5、锥体外系障碍四、EI标准诊断ALS的分级（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）1、确诊ALS：3区域上、下运动神经元病损2、拟诊ALS：2区域上、下运动神经元病损3、可能ALS：1区域上、下运动神经元病损初始EI诊断标准缺乏诊断敏感性；大约10%的患者在其死亡时仍旧诊断为“可疑的或可能的ALS”，并未得到肯定诊断。1998年为提高诊断敏感性，发布修订后EI标准在1994年的诊断标准中尚有可疑ALS（suspectALS）。表现为广泛的下运动神经元损害，而没有上运动神经元受损的证据，即单纯下运动神经元受损。后来研究发现，这一部分病人真正转化为ALS的不到10%。于是，1998年修订的El标准去掉了该等级。在诊断ALS时必须有上运动神经元的损害，否则误诊的机会较大，而误诊会给病人带来很多不必要的损害。修订后EI诊断标准中，电生理检查的应用受限，该标准诊断敏感性仍具争议，影响ALS的早期诊断。2008年为强化电生理检查的重要性，发布AwajiShima标准一、诊断肌萎缩侧索硬化需具备以下特征：1、临床、电生理或神经病理检查证实存在下运动神经元变性；2、临床检查证实存在上运动神经元变性；3、病史或检查证实症状或体征进展加重，可以局限于单个部位，或从一个部位扩展至其他部位。二、除外以下情况：1、电生理或病理检查发现存在可引起上或下运动神经元变性的其他疾病；2、神经影像学发现存在可引起临床和电生理异常的其他疾病。三、AwajiShima标准诊断ALS的分级（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）临床肯定的（definite）ALS：临床表现或电生理证据支持同时存在上、下运动神经元病变，部位包括延髓及至少2个脊髓部位，或病变存在于3个脊髓部位；临床很可能的（probable）ALS：临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变，至少包括2个部位，且某些上运动神经元损害高于下运动神经元损害；临床可能的（possible）ALS：临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变，但仅限于1个部位，或仅有上运动神经元病变，累及2个以上部位，或下运动神经元损害高于上运动神经元损害。2012年中国指南诊断标准其制定同时参考了修订后EI标准与Awaji标准，删除“临床可能的ALS”标准中“某些LMN体征位于UMN体征的上部”，从而使ALS得到更早、更准确的诊断。一、ALS诊断的基本条件：1、病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。2、临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。3、临床体检证实有上运动神经元受累的证据。4、排除其他疾病。二、ALS的诊断分级（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）：1、临床确诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。2、临床拟诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。3、临床可能ALS：通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。2020年国际ALS/MND协会、国际神经电生理联盟于澳大利亚黄金海岸共同推出：ALS诊断标准“黄金海岸建议”一、黄金海岸建议诊断标准3条1、病史，重复神经系统查体证实存在进行性发展，运动系统功能受累2、≥1个区域有UMN和LMN受累，或≥2区域有LMN受累证据（如果只有1个区域受累，要求UMN和LMN同时受累）3、通过辅助检查排除其他原因二、诊断分类2类：简化至“ALS”与“非ALS”两类，仅1个区域同时存在UMN、LMN受累即满足黄金海岸ALS标准，黄金海岸标准与以往的ALS标准相比，有较大幅度的精简，更便于早期诊断和早期治疗。根据EI标准，大约10%的ALS患者在死亡时仍诊断为可能的或可疑的ALS，诊断为可能ALS，会导致患者及家属，以及临床医生对疾病产生不确定性从实践层面看，可能ALS患者往往被拒绝进入临床试验，即便与明确诊断的患者相比，这部分患者也可能会受益于试验治疗，所有被诊断为可能ALS的患者几乎都会继续进展并最终死于ALS。可见从最初的EI标准到2012年的中国指南标准，再到2020年黄金海岸标准，ALS诊断标准历经多次更新，神经电生理的检查的重要性逐渐提高，分类标准与具体要求趋于简化，其目的是提高诊断敏感性，使ALS得到更早、更准确的诊断，新标准的出现有助于ALS的诊断可以及早、明确地做出。

肌萎缩侧索硬化目前唯一明确的致病原因是基因变异1），肌萎缩侧索硬化目前唯一确定的病因是基因变异大多数基因变异是从父母那里遗传的，而父母也从其父母那里遗传。基因变异也可以自发发生，非常少见。自发发生的基因变异，也像其他变异基因一样遗传。基因变异会导致细胞功能发生显著变化，携带致病性基因变异的人都会发生肌萎缩侧索硬化。C9orf72基因变异和许多SOD1变异是致病基因变异。其他功能较弱的基因变异会增加ALS的风险，但如果没有其他因素，可能不会导致ALS。2），肌萎缩侧索硬化与环境因素某些环境因素会增加ALS的风险，例如长期接触某些毒素，外伤等等，但这些环境因素如果没有风险基因变异的存在也不能造成ALS。有些病例家族性肌萎缩侧索硬化在理论上可能是由于家庭成员共享相同的环境，而不是相同的基因。可能是由于风险基因和环境的综合作用。3），肌萎缩侧索硬化基因是如何遗传的只要有生育就会通过基因遗传。基因在称为染色体的DNA长链上。每个细胞（精子和卵子除外）包含46条染色体，成对排列。染色体及其承载的基因是从父母传给子女的。孩子从父亲那里继承每对中的一条，从母亲那里继承每对中的另一条。因为染色体成对出现，每个细胞（精子和卵子除外）中每个基因都有两个拷贝。例如，SOD1基因在21号染色体上，由于该染色体有两个拷贝，每个细胞携带两个SOD1基因拷贝。遗传几率：卵子和精子只包含每对染色体中的一条，在精子和卵子形成过程中随机选择。因此，对于携带SOD1基因中一个正常拷贝和一个变异拷贝的女性来说，大约一半的卵子含有正常基因，大约一半的卵子携带变异基因。因此，她有50%的机会将变异基因传给任何孩子。传给孩子的机会不受前一个孩子是否遗传影响，每个孩子的机会都是50%。对于携带变异基因并在精子中传递的男性来说也是如此。所有ALS基因变异遗传都是这样预计的：大多数ALS基因变异的人携带一个正常拷贝和一个变异拷贝，他们将其传给孩子的几率为每个孩子的50%。显性和隐性遗传：当一个基因的两个拷贝都必须变异才能致病时，这种遗传方式被称为隐性遗传。当一个变异拷贝和一个正常拷贝发生疾病时，称为显性遗传。性连锁遗传和常染色体遗传：性别是由两条性染色体决定的，X染色体和Y染色体不是成对的。继承两条X染色体的人是女性，而继承X和Y染色体的人是男性。Y染色体上携带的基因很少，也没有ALS基因。X染色体上携带着较多的基因，包括一个ALS相关基因UBQLN2。其他染色体称为常染色体，意思是和性别无关的染色体。大多数ALS相关基因在常染色体上，包括C9orf72和SOD1，大多数是显性遗传。因此，他们是根据常染色体显性遗传模式进行遗传的，致病变异可以从父母中的任何一方遗传，无论男女，每个孩子的遗传几率都是50%，而遗传变异基因的孩子通常会患上疾病。外显率：携带ALS相关基因变异的人通常会发生ALS，但并不总是如此，这就要知道一个外显率的概念。外显率是指携带致病变异的人实际上会发展为疾病的可能性。一些ALS基因表现出不完全外显，这意味着并非所有变异的人都会发展成ALS。大多数肌萎缩侧索硬化症基因的外显率随着年龄的增长而增加，因此随着年龄的增长，疾病基因导致肌萎缩侧索硬化症的可能性也会增加。C9orf72变异的外显率非常高，这意味着大多数携带该变异的人最终会发展为ALS。北美最常见的SOD1中A4V变异到70岁时的外显率至少为90%。4），导致肌萎缩侧索硬化的基因ALS最常见的致病原因，即C9orf72基因，SOD1基因，FUS基因，TARDBP基因。C9ORF72基因：C9ORF72基因变异是白种人ALS患者最常见的原因，约占所有家族性病例的35-40%，散发病例也高达10%。在这种情况下，基因变异是遗传的，但可能不会在每一个遗传它的家庭成员中表现，从而掩盖了疾病的遗传性质。C9ORF72基因变异还会导致第二种疾病，称为额颞叶痴呆（FTD）。有些变异的人只患ALS，有些人只患FTD，还有一些人同时患这两种疾病。同一家族中携带相同变异的人可能会发展为ALS或FTD或两者兼而有之。同一基因变异如何导致这两种疾病尚不完全清楚，也不可能预测携带变异的人会发生哪种疾病，或者两者是否都会发生。C9ORF72基因的正常功能尚不清楚，它可能在调节免疫系统方面发挥作用。C9ORF72基因变异是一种非编码区GGGGCC六核苷酸重复扩增。正常基因有数个六核苷酸重复序列，而致病变异有数百到数千个。这种异常扩增有几个后果。基因的正常功能部分丧失。扩增片段中的额外DNA会增加一种或多种的毒性功能。SOD1基因：SOD1基因变异是肌萎缩侧索硬化世界范围第二常见原因，中国人群第一常见基因突变。约20%的家族性病例可发现这种变异。已知SOD1基因有200多种不同的变异。每个特定的变异都会影响疾病的几个方面，最显著的是疾病进展的速度。在北美，最常见的变异（约占所有SOD1相关病例的一半）为A4V。A4V变异通常与疾病的快速进展有关。中国及日本的ALS患者中H46R基因发展速度缓慢，许多患者10多年后生活还可自理。SOD1蛋白（称为铜锌超氧化物歧化酶-1）的正常功能是调节细胞内的某些反应。变异蛋白获得了毒性功能。这种毒性源于变异蛋白在细胞内的错误折叠和聚集。聚集体本身可能干扰细胞功能，或者聚集体可能导致其他必要的蛋白质错误折叠并失去功能。FUS基因：FUS基因变异中，年轻发病较多，进展较快。TARDBP基因：TARDBP基因变异多，预后差异大。6），基因检测基因检测可以确认ALS患者是否存在疾病相关的基因变异。建议所有可疑ALS的患者进行，无论有无家族史，也无论是否合并存在额颞叶变性，精神分裂症，自闭症等。年龄也不是应该考虑的因素，18岁和80岁患者都可以筛到基因变异，而且从临床表现是无法推出是否有基因变异的。适合检测的人群：可疑ALS但尚不符合ALS临床诊断标准者。临床诊断ALS需要明确原因者。临床考虑肌萎缩侧索硬化综合症需要进一步检查鉴别诊断者。基因检测也可以在已确认ALS基因变异的患者的健康亲属中进行。这种预测性检测通常是为了帮助亲属确定他们是否也有患ALS的风险。如果ALS患者没有进行过基因检测，一般不建议子女做ALS相关基因检测预测发生ALS的风险。原因很简单，没有患者本人的基因资料，无法对患者子女的基因检测结果做科学客观的评估，也无法预测子女患病风险。阳性不能肯定发病，阴性不能除外发病的可能性，而筛到未知意义的变异时，更难解释。基因检测是一种化验检查，通常抽血进行。从样本中的细胞中分离DNA到检测是否存在一个或多个ALS基因变异，需要复杂的过程，一般需要2-3周。7），基因检测的结果有三种可能，分别是阳性、阴性，或不确定的：阳性结果是在已知ALS基因中发现已知致病变异。例如，在SOD1基因中发现A4V变异是阳性结果。阴性结果是在对目前已知的ALS基因检测中未发现致病变异。例如，发现C9orf72的两个副本都有正常长度的重复部分是正常的。不确定的结果是，在已知ALS基因中发现未知意义的变异（VUS）。例如，虽然有许多已知的SOD1变异可导致ALS，但还有更多的变异虽然可以确定，其对疾病的意义尚不清楚。通常，这是因为这种变异非常罕见，研究人员无法对其进行充分研究，以了解其如何影响疾病风险。8），基因治疗目前反义寡核苷酸（ASO）治疗C9orf72、ATAXN2和SOD1基因变异的临床治疗试验取得了重大进展。其他基于基因的治疗方法也在开发中。ASO是一种DNA样的短序列，它与变异基因的结合并使其失活。ASO疗法在动物模型中是有效的，对ALS患者的初步检测表明该疗法是安全的。这种基于基因的治疗是ALS最有希望的治疗方法，因为它可以阻止变异基因的表达或制造异常蛋白质，如果该变异基因不能产生导致疾病的有毒物质，也就无害了。

患者及家属需要特别关注及深入了解的八个方面D1肌萎缩侧索硬化疾病知识D1.1运动神经元是什么？D1.2肌萎缩侧索硬化又叫运动神经元病，渐冻症？D1.3肌萎缩侧索硬化的致病原因D1.4肌萎缩侧索硬化生存期与预测D1.5肌萎缩侧索硬化后代有患病风险吗？D1.6额颞叶痴呆和肌萎缩侧索硬化是一类疾病D1.7遗传性痉挛性截瘫是运动神经元疾病的一种D1.8脊髓性肌萎缩是一种下运动神经元疾病D2肌萎缩侧索硬化的临床表现D2.1诊断肌萎缩侧索硬化后的情绪反应D2.2肌萎缩侧索硬化性功能受影响吗？D2.3肌萎缩侧索硬化的精神行为异常D2.4肌萎缩侧索硬化呼吸肌无力是什么表现？D3肌萎缩侧索硬化的诊断及鉴别D3.1肌萎缩侧索硬化的诊断概况D3.2肌萎缩侧索硬化的遗传与基因检测D3.3家族性肌萎缩侧索硬化后代有多少人要求做基因检测？D3.4肌萎缩侧索硬化为何查通气功能？D3.5肌萎缩侧索硬化及早诊断的意义D3.6肌萎缩侧索硬化要鉴别疾病及检查D3.7肌萎缩侧索硬化基因检测益与弊D3.8为什么所有肌萎缩侧索硬化患者都应该进行基因检测？D3.9为什么诊断我是肌萎缩侧索硬化D3.10渐冻症患者家里其他人要测基因吗？D3.11渐冻症能够准确诊断吗？D3.12肌肉跳动与焦虑症及渐冻症D3.13肌萎缩与肌电图及渐冻症D4肌萎缩侧索硬化的药物治疗D4.1利鲁唑在什么时候有效？D4.2肌萎缩侧索硬化必须用利鲁唑吗？D4.3利鲁唑仿制品和原研有差别吗？D4.4肌萎缩侧索硬化的科学治疗D4.5异丁司特治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.6姜黄素对肌萎缩侧索硬化有效吗？D4.7甲钴胺治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.8辅酶Q10治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.9对使用依达拉奉治疗肌萎缩侧索硬化的建议D4.10依达拉奉对肌萎缩侧索硬化到底有没有效果？D4.11干细胞治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.12依达拉奉注射液治疗肌萎缩侧索硬化无效D4.13马赛替尼叠加利鲁唑治疗肌萎缩侧索硬化D4.14瑞替加滨可降低肌萎缩侧索硬化患者皮层和脊髓运动神经元兴奋性D4.15美西律治疗肌萎缩侧索硬化随机试验：安全性及对肌肉痉挛和进展的影响D4.16美西律治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.17苯丁酸钠牛磺熊去氧胆酸可以延长渐冻症生存时间D4.18左西孟旦治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.19渐冻症治疗新添利器--苯丁酸钠-牛磺去氧胆酸可以减缓肌萎缩侧索硬化神经功能的下降D4.20吡仑帕奈治疗肌萎缩侧索硬化有效果吗？D4.21维生素E及C治疗肌萎缩侧索硬化有没有效果？D4.22ω-3脂肪酸可降低肌萎缩侧索硬化风险D4.23肌萎缩侧索硬化针对SOD1基因变异的治疗获批D4.24苯丁酸钠去氧胆酸III期临床试验失败D4.25大部分肌萎缩侧索硬化不适合用依达拉奉？舌下片如何？D5肌萎缩侧索硬化的呼吸支持D5.1渐冻症患者为什么要重视呼吸功能？D5.2肌萎缩侧索硬化用无创和有创呼吸机有什么区别？D6肌萎缩侧索硬化的营养支持D7肌萎缩侧索硬化的症状治疗D7.1肌萎缩侧索硬化患者处理口水多的简单办法D7.2肌萎缩侧索硬化患者如何管理痰？D7.3肌萎缩侧索硬化出现疼痛怎么处理？D8肌萎缩侧索硬化疾病管理与策略D8.1肌萎缩侧索硬化全程完整应对方案D8.2提高肌萎缩侧索硬化患者的生命质量D8.3肌萎缩侧索硬化每次随诊查哪些项目？D8.4我希望就诊者以往肌萎缩侧索硬化的诊断是错的D8.5肌萎缩侧索硬化居家护理设备D8.6肌萎缩侧索硬化居家护理注意事项D8.7肌萎缩侧索硬化有必要做基因检测吗？基因突变可以治疗吗？D8.8肌萎缩侧索硬化日常生活注意什么？D8.9肌萎缩侧索硬化要及早治疗D8.10提高肌萎缩侧索硬化患者的生命质量---浏览更多内容，点击下方链接---A肌萎缩侧索硬化患者及家属必读目录B肌萎缩侧索硬化百问百答目录C肌萎缩侧索硬化咨询实录目录D深度了解肌萎缩侧索硬化Z肌萎缩侧索硬化/运动神经元病/渐冻症总览

要不要进一步确诊及治疗是个人选择，无关对错，也无统一答案。举一个例子：有个病友曾经咨询，当地诊断运动神经元病，想到北京看看，但犹豫即使到北京，也没有办法治愈，为了再确诊，是否有必要跑一趟？问我怎么办？病友不想吃药，觉得自己年龄还小，有觉得年龄小治疗效果好些。也知道目前的治疗方法有几个药。这种要根据自己的病情及家里的实际情况安排。如果认为确诊了，也接受诊断了，来不来北京并不重要。自己多了解肌萎缩侧索硬化疾病知识及护理知识，知道分型，分期及基因诊断的意义，及可以用的治疗就可。了解都有什么药可吃，经济方面能不能承受。至于是不是一定吃药，或吃什么药，想好了自己就可做出决定。治疗药物决定要吃，还要早期吃才有效。不在乎年龄大小，发病早期越早用药效果越好。一定要了解治疗的意义及目前各种药物使用的道理。有个患者因为肌酸激酶470，停止服用了6个月利鲁唑，问是否需要服用其它药，显然不理性。因为肌酶高停服药，逻辑上不通。肌萎缩侧索硬化也没有太多的药可选择。许多肌萎缩侧索硬化患者肌酸激酶都高些，是疾病本身的表现。如果肌萎缩侧索硬化确定，不吃利鲁唑，吃其他药意义不大。如果想要进一步确诊，可来看看。决定了来确诊，要按医生对你病情的理解，对检查资料的综合判断决定是否在做相应的检查，到时要配合。现在存在的普遍问题是，好些患者及家属带着厚厚一沓资料希望进一步确诊，即使需要复查，也不愿做相应的验证性检查。尤其有些患者在诊断初期连跑多家医院，一年以后连必要的复查都不做了。如果让面诊可做的就是看看其他医院的检查结果，家里形式上跑了一趟北京，又多几个专家看结果，对患者帮助不大。如果是这样，跑一趟北京不值得，在网上传一下出院记录就可。总之，别走形式，别用点到为止的就医方式寻求心理安慰。再举两个例子。病友群老群友可能还记得曾有个群名叫风格的儿子在群里表现的特孝顺，他本人高中没有毕业，曾发誓说他要是做研究，3月攻克肌萎缩侧索硬化。他带父亲来北京就诊，还提前要求我不要告诉患者本人诊断，就诊期间由他说病史，自始至终就没让病友自己说病情，实际上他父亲诊断不明，未必是肌萎缩侧索硬化。患者在当地只做了一个不太正规的肌电图和腰椎核磁共振，其他什么检查也没有做。看我门诊一次，我告知不典型，没法直接确诊肌萎缩侧索硬化，需要进一步检查，根据情况开了各种项目，他什么都没让父亲做，老父亲待在宾馆3天，他自己去长城，故宫，天坛公园玩了3天回家了。半年后他妹妹出差来京，门诊咨询我，说上次他哥带患者看病没来得及检查开药，什么药也没吃。父母亲戚骂他们兄妹没给患者吃药，她觉得肌萎缩侧索硬化没治，不想用药，虽然我说了诊断不明，还是要求让我随便开些药带回去，给亲戚有个交代。虽然各个家庭有各自的特殊情况，也可能背后有许多隐情，但这种情况，之后的诊断治疗护理等等，患者只能看个人造化了。有个河北的患者，言语不清起病，曾考虑脑梗死，几个月前外院做了肌电图提示广泛神经源性损害，诊断渐冻症，开始吃利鲁唑，但觉不典型，就让患者定期复查明确诊断，这一家人未再去看那个专家，认为他没有把握确诊。我门诊看了患者情况，也觉得不典型，因为患者反应有些迟钝，四肢没有症状，行走下蹲非常好，这种情况是需要复查肌电图和头颅MRI的。但几个家属异口同声的表示肌电图和头颅MRI已经做过，言下之意是不愿再做。提出基因检测，又异口同声说家里没有家族史，言下之意也是不愿再做。我只能建议过几个月再看看，但其中一个家属恳求我仔细看看之前的检查给予明确结论。这一情况就说明这家人就没有了解肌萎缩侧索硬化的特殊性，即“没有哪个检查能直接诊断肌萎缩侧索硬化，也没有哪个单一检查能直接除外肌萎缩侧索硬化”。看起来这个话绝对了些，也不完全准确，但也说明了这个病的一些特点。即使基因检测，也不能检测了就可确诊疾病。门诊这种不了了之的情况不少见。---深入阅读---B3.1渐冻症诊断为什么困难？D8.1肌萎缩侧索硬化要不要治疗？---进一步阅读---A肌萎缩侧索硬化患者及家属必读目录B肌萎缩侧索硬化百问百答C肌萎缩侧索硬化咨询实录目录D深度了解肌萎缩侧索硬化

高价脊肌萎缩症（SMA）治疗药物的医保谈判刷屏后，很多肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者及家属都问我们这个药物他们能不能用，我们只能很遗憾地回答，不是同一种病。 首先来了解一下SMA，这是一种罕见、严重、致残致死性的神经肌肉疾病，特点为运动神经元变性导致患者进行性的肌肉无力、萎缩，不影响认知和智力。乍一看跟ALS没啥区别。两者最大的区别在于致病机制，SMA是由于SMN1基因（运动神经元元存活基因1）纯合缺失或突变所导致的，而绝大部分的ALS的病因未明，但至少10%病例是家族性的或由于各种基因突变致病的。在中国最常见的基因突变为SOD1、FUS等基因突变，国外最常见的基因突变还有C9orf72基因。 令人激动的是，昨日在Nature Medicine上发表了一篇关于FUS 基因突变的基因治疗研究。 ? 在这项研究中，使用了和SMA上市药物类似的一种反义寡核苷酸药物（ASO），通过阻止细胞产生异常蛋白质来抑制FUS基因的致病作用，从而延缓了小鼠和患者的运动神经元退化的速度。 ? ? 背景知识：FUS基因具有重要的生物学功能。先前的研究证明，FUS的基因突变会导致异常蛋白质的产生并聚集成团，从而引起运动神经元退化及死亡。而ASO通过抑制有毒FUS蛋白的方式靶向基因治疗，从而起到延缓以及防止疾病进展的治疗作用。 该研究首先向小鼠的脑室(大脑周围充满液体的空间)注射ASO治疗药物，研究结果提示可以延缓运动神经元退化至少6个月，并使得FUS异常蛋白水平持续下降超过4个月。因此，该结果展现了在ALS-FUS基因突变患者中的治疗潜力。 在得到令人鼓舞的结果后，他们向美国食品和药物管理局 (FDA) 提交了一项单个患者的研究性新药申请，将药物用以治疗一名25岁 FUS-P525L基因突变 ALS的患者。患者接受了10个月的椎管内药物治疗。在治疗期间，患者对药物的耐受性良好，没有出现严重的不良反应，并且患者运动功能恶化速度明显减慢。但由于治疗开始于临床发病后的6个多月，且当时她的症状已经发展到比较严重程度，因此患者最终仍由于并发症死亡。但通过研究患者捐献的大脑和脊髓组织，研究人员发现，该药物确实让整个神经系统的FUS异常蛋白沉积减少，并逆转了FUS和其他疾病相关蛋白的毒性。 ? 图a：该患者的ALSFRS-R评分在治疗开始后出现持续稳定，表明在用药后疾病进展速度明显减慢。 ?? 图b：提示ASO治疗后，患者中的异常蛋白沉积减少。 参考文献：Korobeynikov, V.A., et al. Antisense oligonucleotide silencing of FUS expression as a therapeutic approach in amyotrophic lateral sclerosis. Nature Medicine, January 24, 2022. DOI: 10.1038/s41591-021-01615-z 门诊信息：周三上午 华山医院总院5楼 35号运动神经元专病门诊。

肌萎缩侧索硬化(ALS)是一种中年发病的神经退行性疾病，其症状表现为运动损伤和认知缺陷，与额颞叶变性(FTLD)重叠。ALS的病因仍不明确，涉及各种机制和细胞靶点，没有治疗可以逆转或阻止病理进展。基于被动免疫的治疗性干预在神经退行性疾病中越来越受到关注，FDA最近批准了第一种基于抗体的方法用于阿尔茨海默病。本文献系统综述的目的是强调过去几年在开发基于抗体的策略来治愈ALS方面所做的努力。在ALS患者和动物模型中对抗体的治疗效果进行研究和描述的研究中，选择了31篇原始研究论文。分析了基于抗体的干预，靶向与病理相关的细胞外分子和已知驱动疾病的细胞内致病蛋白，如SOD1、TDP-43或C9ORF72重复扩增。本综述描述和讨论了这些治疗干预的潜力和局限性。

C肌萎缩侧索硬化咨询实录目录为了帮助读者全面了解肌萎缩侧索硬化疾病概况，以及提高面诊，图文及电话咨询效率，本文汇总归纳了各种咨询的实际例子，汇编成《肌萎缩侧索硬化咨询实录》，给读者提供另一种了解疾病现状的方式，了解其他人是怎么应对疾病的。本文源自好大夫在线李晓光大夫个人网站，QQ及微信群。内容根据研究进展修订及补充，以适合广大读者需要。整理以往回答实录的时候发现，由于咨询者文化程度差别大，理解能力不同，得病时间长短不一。许多问题多次问过，有的时候问题也比较简单。为了照顾不同情况的读者，保留了意思近似，但咨询方式和角度不同的内容。读者可根据自己需要阅读相关内容。《肌萎缩侧索硬化咨询实录》内容较细，读者可根据希望了解的条目，在正文中按检索词（见后）进行查找。---目录---C1肌萎缩侧索硬化的疾病知识C1.1球麻痹是否就是延髓麻痹检索词：球麻痹；延髓麻痹；语言障碍；说话构音不清；进行性延髓麻痹；复视C2肌萎缩侧索硬化的临床表现C2.1肌萎缩侧索硬化的肌肉跳动检索词：病情进展；利鲁唑；缓解肌肉跳动C2.2?肌萎缩侧索硬化的肌肉萎缩检索词：坚持用药；失神经支配；呼吸肌受累；下巴嘴巴发紧；脊髓灰质炎后遗症综合症；咽药费劲；关节酸痛；确诊C2.3?肌萎缩侧索硬化的肢体无力检索词：肢体无力；左上肢无力；治疗；垂头综合症；肌无力与疼痛；发展速度；诊断质疑；利鲁唑；上运动神经元的表现；脊髓前角细胞或根性损害C2.4?肌萎缩侧索硬化的言语不清检索词：口干咽干；按摩；呛咳；进展；吞咽困难；吃饭慢，说话不清楚；无创呼吸机；口齿不清楚；舌头卷；呼吸困难；喷饭菜；咽喉异物感；异物感；喉咙不舒服；侧身睡口水多；强笑；笑点低C2.5?肌萎缩侧索硬化的行为及认知功能异常检索词：痴呆；精神不正常；行为异常；心情波动；流泪C3肌萎缩侧索硬化的诊断C3.1肌萎缩侧索硬化的诊断标准及鉴别诊断检索词：肯尼迪病；确诊；周围神经病；横贯性脊髓炎；诊断错误；误诊C3.2肌萎缩侧索硬化的肌电图检索词：肌电图意义；复查肌电图；预约；复查时间；影响肌电图结果的因素；广泛性神经源损伤；肌电图预约；延髓麻痹；神经源性损害；假性延髓麻痹；不会吹气与肺功能；检查加重病情；肌电图与确诊；百分之一百确诊C3.3肌萎缩侧索硬化的血液化验检索词：血液化验；肌酐；肌钙蛋白；同型半胱氨酸；肝功；肌酸激酶：细胞因子；肌酸激酶C3.4肌萎缩侧索硬化的核磁共振检索词：核磁共振上运动神经元损伤；颈腰椎病；发麻；尿失禁；尿频；胸闷C3.5肌萎缩侧索硬化的基因检测检索词：儿女基因检测；致病基因；基因检测费用；老年痴呆；连枷臂基因检测；SOD1基因；遗传；检测意义；锥体束型肌萎缩侧索硬化与痉挛性截瘫；肌萎缩侧索硬化和痉挛性截瘫；基因检测与遗传；遗传规律；基因变异/运气与养生；SMN基因；致病突变；致病基因；怎么做基因；父子下肢萎缩；科研项目；基因检测报告；基因治疗；临床分型C3.6肌萎缩侧索硬化的通气功能检查及病情评估检索词：C3.7肌萎缩侧索硬化的临床分型检索词：C3.8肌萎缩侧索硬化的临床分期检索词：怎么刚诊断渐冻症就到四期了？C4肌萎缩侧索硬化治疗篇C4.1利鲁唑治疗肌萎缩侧索硬化C4.1A利鲁唑的临床研究，疗效，剂量及疗程C4.1B利鲁唑的副作用，服药注意事项C4.1C利鲁唑合并用药及药物选择检索词：利鲁唑；利鲁唑的临床药物试验研究；利鲁唑合并用药；利鲁唑副作用；利鲁唑疗效；利鲁唑剂量，利鲁唑疗程；利鲁唑服药注意事项C4.2依达拉奉治疗肌萎缩侧索硬化C4.2A依达拉奉治疗肌萎缩侧索硬化的适应症，服用时间及疗程C4.2B依达拉奉的副作用检索词：依达拉奉适应症；依达拉奉剂量；依达拉奉疗程；依达拉奉副作用。C4.3苯丁酸钠熊去氧胆酸治疗肌萎缩侧索硬化检索词：苯丁酸钠；熊去氧胆酸C4.3C美西律治肌萎缩侧索硬化的副作用检索词：美西律；美西律副作用C4.4肌萎缩侧索硬化的经验性药物治疗检索词：丁苯酞；甲钴胺；新斯得明的；辅酶Q10；艾地苯醌；丙球；肌酸；肌力康；地塞米松；肌生注射液；骁悉C4.5肌萎缩侧索硬化的基因治疗检索词：C4.6肌萎缩侧索硬化的干细胞治疗检索词：C4.7临床试验证实治疗肌萎缩侧索硬化无效的药物检索词：C4.8中医中药针灸治疗肌萎缩侧索硬化检索词：中医；中药；针灸C4.9肌萎缩侧索硬化的康复理疗及锻炼检索词：康复，训练C4.10肌萎缩侧索硬化的治疗选择检索词：治疗选择C5肌萎缩侧索硬化的呼吸支持篇C5.1肌萎缩侧索硬化出现呼吸困难怎么办？检索词：呼吸困难C5.2肌萎缩侧索硬化的吸氧及制氧机怎么用？检索词：吸氧；制氧机C5.3肌萎缩侧索硬化怎么使用无创呼吸机？检索词：无创呼吸机C5.3B肌萎缩侧索硬化使用无创呼吸机遇到的情况检索词：C5.4肌萎缩侧索硬化何时选择气管切开？检索词：气管切开；气管切开时机C5.5肌萎缩侧索硬化如何使用面罩？检索词：面罩C5.6肌萎缩侧索硬化临终的注意事项检索词：临终；注意事项C6肌萎缩侧索硬化的营养支持篇C6.1肌萎缩侧索硬化的营养，保健品及饮食检索词：营养；保健品与饮食C6.2吞咽困难检索词：C6.3肌萎缩侧索硬化与胃造瘘检索词C7肌萎缩侧索硬化的症状治疗篇C7.1肌萎缩侧索硬化的心率，血压波动及出汗检索词：C7.2肌萎缩侧索硬化的流涎及口水，口腔溃疡及干燥检索词C7.3肌萎缩侧索硬化的焦虑抑郁及睡眠障碍检索词C7.4肌萎缩侧索硬化的肢体僵直，抽筋及肌张力高检索词C7.5肌萎缩侧索硬化的强哭强笑检索词C7.6肌萎缩侧索硬化的浮肿及肢体肿胀检索词C7.7肌萎缩侧索硬化的疼痛及痒检索词C7.8肌萎缩侧索硬化的痰及肺部感染检索词C7.9肌萎缩侧索硬化的胃肠功能及大小便异常检索词：夜尿多/浮肿/肾功能/尿泡沫/夜尿频/尿量多/小便困难/导尿/小便不利/小便难控制/尿血/憋不住尿/腹泻/放屁多/涨肚/胃轻瘫/恶心C8肌萎缩侧索硬化疾病管理策略C8.1肌萎缩侧索硬化没有解冻药检索词C8.2肌萎缩侧索硬化的新药及好消息检索词C8.3关于肌萎缩侧索硬化新药的对话检索词：C8.4关于肌萎缩侧索硬化治愈，突破及攻克的对话检索词：C8.5接受了肌萎缩侧索硬化诊断，怎么办？检索词：C8.6肌萎缩侧索硬化四肢无力、气短呛咳，怎么办？检索词：C8.7利鲁唑和肌生注射液两个各有什么特点检索词：C8.8肌萎缩侧索硬化晚期维持营养，怎么办？检索词：C8.9肌萎缩侧索硬化出现进食困难，怎么办？检索词：C8.10肌萎缩侧索硬化患者发生疼痛，怎么办？检索词：C8.11家人患病三十几年，可疑原发性侧索硬化，对吗？检索词：C8.12患者肌萎缩症状不明显，诊断肌萎缩侧索硬化合适吗?检索词：C8.13他是运动神经元方面的疾病吗？检索词：C8.14肌萎缩如何明确，会不会遗传？检索词：---检索词---A，-艾地苯醌，-B，-便秘，-白蛋白，-丙种球蛋白，-苯丁酸钠，-C，-出汗，-抽动，-D，-丁苯酞，-电疗，-锻炼，-E，-恶心，-恶性肿瘤，-F，-发病原因，-辅酶Q10，-复诊，-腹胀，-肺部感染，-浮肿，-G，-干细胞治疗，-骨质疏松，-高压氧，-H，-呼吸困难，-护肝药，-昏迷，-核磁共振，-呼吸衰竭，-呼吸费力，-呼吸型肌萎缩侧索硬化，-J，-肌电图，-基因检测，-肌肉萎缩，-肌肉跳动，-肌肉无力，-甲亢，-基因治疗，-肌张力高，-就诊策略，-碱中毒，-焦虑抑郁，-精神模糊，-颈部无力，-颈椎僵直，-颈腰椎病，-降血脂，-降血糖，-忌口，-肌酸，肌酸激酶，-激素，-姜黄素，-甲钴胺，-肌萎缩侧索硬化，-进行性肌萎缩，-痉挛性截瘫，-经皮胃造瘘，-及早诊断，-K，-口腔溃疡，-咳嗽，-口水，-狂犬疫苗，-康复训练，-咳痰L，-临床分型，-临床分期，-利鲁唑，-罗匹尼罗，-临终，-梿枷臂综合症，-梿枷腿综合症，-理疗，-M，-马赛替尼，-面罩，-免疫异常，-泌尿系感染，-美西律，-N，-尿失禁，-尿潴留Q，-起病部位，-气管切开，-气短，-呛咳，-强哭强笑，-确诊，-气管插管，-祛痰，-球麻痹，-R，-瑞替加滨，-S，-失眠，-睡眠障碍，-摔倒，-双下肢不适，-舌头发僵，-随诊检查，-双水平无创呼吸机，舌下含片，-T，-通气功能，-疼痛，-痰，-脱机，-头晕，-头昏，-头闷，-头痛，-体重下降，-吞咽困难，-W，-无创呼吸机，-胃造瘘，-维生素E，-误诊，-晚期X，-血液化验，-血气分析，-熊去氧胆酸，-行为异常，-嗅吡斯的明，-心慌，-消瘦，-血氧，-吸氧，-Y，-依达拉奉，-异丁司特，-咽喉肿痛，-延髓麻痹，-遗传，-运动神经元病，-原发性侧索硬化，-饮水呛咳，-言语不清，-压力肺活量，-延迟诊断，-Z，-中药，-针灸，-肢体肿胀，-制氧机，-植物神经功能障碍，-脂肪萎缩，-治愈，-重症监护室，-早期，---更多内容，点击下方链接---A肌萎缩侧索硬化患者及家属必读目录B肌萎缩侧索硬化百问百答目录D深度了解肌萎缩侧索硬化Z肌萎缩侧索硬化/运动神经元病/渐冻症总览

D4.15肌萎缩侧索硬化针对SOD1基因变异治疗获批，有什么意义？2022年新英格兰医学杂志发表针对SOD1基因突变的反义寡核苷酸Tofersen治疗相应临床试验结果后，让患者看到了希望。直至2023年4月25日通过快速通道获批上市，标志着肌萎缩侧索硬化的治疗进入新的时代。特做简短解释。一、针对SOD1基因突变的反义寡核苷酸Tofersen治疗的治疗是一种有明确靶点的治疗。肌萎缩侧索硬化有许多致病基因造成，SOD1基因变异是其中一种类型。据估计美国大约有330个肌萎缩侧索硬化患者为SOD1基因突变，类推中国国内大约1400个患者为SOD1基因突变。Tofersen是一种反义寡核苷酸药物，它能够与编码SOD1的mRNA结合，被核糖核酸酶RNase-H降解，从而减少突变SOD1蛋白的生成。二、对患者有益。但研究试验中治疗组和安慰剂组在进展及功能评分方面无统计学差异，对患者血浆中的神经微丝蛋白轻链降低明显，而神经微丝蛋白轻链与病程发展相关。研究认为治疗阻止了疾病进展。临床表现的改善无统计学差异的解释是入组患者人数少，未考虑入组患者处于病程长短。三、早治疗，早获益。寡核苷酸基因疗法对肌萎缩侧索硬化的治疗应该算治愈，尤其未损害的部分。从理论上讲，基因治疗是唯一可以阻止疾病进展的治疗，针对SOD1基因的寡核苷酸治疗阻止了SOD1蛋白获得毒性，对细胞的损害停止了，疾病病理过程停止了。但已损害的，坏死丢失的神经元可能不会逆转恢复，丢多少都无法长回来。患者应尽早查明是否存在SOD1基因变异，在出现症状前就进行治疗，是当务之急，也是获批时对该药的要求，要进一步提交症状前患者的治疗资料。四、通过腰穿鞘内注射，多次治疗。前三次隔14天治疗一次，后为维持治疗，每28天治疗一次。每次一针，固定剂量100毫克。第一疗程共7针。研究时的观察期为一年，实际能用多长时间暂无法预测。五、副作用明确可预测。已报道的包括脊髓炎、神经根炎、无菌性脑膜炎与视神经水肿。患者最常见的不良反应为头痛、跌倒、背痛与肢体疼痛等。但都可耐受。六，治疗费用不菲。按目前国际定价第一疗程14-16万美元推算，折合大约100万人民币，平均每针至少14万人民币。七，落地时间未定。国内进入临床使用具体时间无法预测。据悉正在走各种审批及国内上市程序。预计在数月内完成。八，适应人群及意义。几种情况：1）对于已做基因检测，发现明确SOD1基因致病变异的患者，可积极登记。经济情况允许，待国内获批进入临床，即可治疗；经济情况暂不允许，待国内获批进入临床，进入医保，或以第三方资助，或优惠的方式进行治疗。2）对于已做基因检测，未发现明确SOD1基因致病变异的患者，而发现其他明确致病基因，需等待相关基因治疗试验结果，获悉FUS，Ataxin2等基因临床治疗试验进展顺利，有望获批。3）对于已做基因检测，未发现任何明确基因致病变异的患者，如在2年前或非全外显子组测序进行的检测，建议再次做基因检测或根据具体情况判断。由于SOD1基因是第一个发现的肌萎缩侧索硬化致病基因，从基因检测开始以来都会包括在检测名单里，一般情况下漏掉SOD1基因变异的可能性不大，再次检测有可能发现一些之前未报道或之前检测方法未覆盖的基因变异。4）对于从未做基因检测的患者，需尽快进行基因检测，确定是否存在肯定的SOD1基因致病变异及其他基因变异。---深度阅读---G肌萎缩侧索硬化基因检测相关内容目录---更多内容，点击下方链接---A，肌萎缩侧索硬化患者及家属必读B，肌萎缩侧索硬化百问百答目录C，肌萎缩侧索硬化咨询实录目录Z，肌萎缩侧索硬化/运动神经元病/渐冻症总览