肌无力综合征

先天性肌无力综合征(congenitalmyasthenicsyndrome，CMS)是以疲劳性肌无力为特征的一组遗传性疾病。是由于神经肌肉接头的突触前、突触基膜和突触后部分的遗传缺陷,导致运动终板神经肌肉接头信息传递受损。CMS多发于婴幼儿、儿童、以及青少年。主要临床表现有四肢近端无力、眼肌麻痹、呼吸衰竭。根据CMS病变部位分为突触前膜、突触间隙、突触后膜病变、糖基化缺陷和肌病重叠综合征。国外报道CMS的发病率约9.2/1百万，国内暂时没有此病流行病学数据。1.CMS病因发病机制是负责神经肌肉信号传递的蛋白质功能异常。根据基因突变导致蛋白异常的类型和位置分为4种类型，它们的病理机制也不同：编码突触前膜蛋白质的基因突变(如ChAT综合征)、编码突触间隙蛋白质的基因突变(如ColQ综合征)、编码突触后膜蛋白质的基因突变(如AChR缺乏)、以及蛋白质翻译后糖基化缺陷和某些与疾病重叠的综合征(如GFPT1)。2.CMS病症CMS从出生到婴幼儿期均可发病。主要表现为波动性肌肉无力、不耐疲劳、多分布于眼外肌、面肌、延髓、四肢和以及呼吸肌，婴儿期甚至可能出现危及生命的呼吸暂停发作。单纯的CMS综合征主。要表现为骨骼肌无力，不伴有先天畸形。CMS中的糖基化缺陷和肌病重叠综合征往往伴有先天发育异常。不同类型的临床表现也有差异，比如ChAT综合征，一般为出生后近端肌肉无力，胆碱酯酶抑制剂有效，严重者可出现突发的呼吸窘迫和延髓麻痹引起的呼吸暂停，可由应激、寒冷、感染等诱发。ColQ综合征，出生后或婴儿期起病，可能出现比较严重、轴性分布的肌肉无力，但眼外肌可不受累。LAMB2综合征，有病例报道因LAMB2错义和移码突变引起的Pierson综合征，患者同时存在眼、肾发育的畸形。3.CMS检查1、电生理检查先天性肌无力综合征的重复神经电刺激表现为低频电流重复刺激后出现波幅递减，单纤维肌电图(SFEMG)可见Jitter阻滞和增宽。在ChAT突变时，低频重复电刺激(3Hz)可能缺乏递减反应，此时可以予10Hz进行延长刺激或在刺激前进行运动诱发，可引出递减反应。ColQ综合征和慢通道综合征中，因为突触后膜持续兴奋，给予单一电刺激，在第一个CMAP波后，出现一个重复CMAP波(R-CAMP)。2、基因检测当怀疑一种特定的临床综合征时，进行Sanger测序可快速精确锁定致病基因的突变。同时，当锁定一种特定的致病基因时，推荐进行Sanger测序进行家系验证。当临床表现不典型时，可以选择高通量测序方法对多种可能相关的基因进行检测筛查。采用全外显子测序有可能发现未知的基因突变，但其致病性需要验证，强调临床和电生理资料对诊断是十分重要的。4.CMS诊断1.出生后或婴幼儿起病，颅面部、四肢、躯干肌无力，常伴有类似重症肌无力的症状，比如易疲劳、运动不耐受、晨轻暮重、胆碱酯酶抑制剂有效。可能伴有先天肌病样表现或呼吸暂停发作。2.重复电刺激提示低频刺激波幅递减，或者运动后电刺激出现波幅递减，SFEMG见Jitter增宽或阻滞；某些CMS单一电刺激后出现重复CMAP，但非全部CMS都出现；部分病例针极肌电图可见肌源性损害。3.血清乙酰胆碱受体抗体和骨骼肌特异性酪氨酸受体激酶抗体阴性。4.免疫治疗无效，当表型特征提示先天性肌无力综合征由特定基因突变引起时，针对特定基因的检测具有诊断价值。对确诊困难的病例，进行多种相关基因的高通量测序可能有助于诊断，全外显子组测序有可能识别出新的致病基因突变。5.CMS治疗目前尚无针对病因的有效治疗，主要以缓解病症给予药物治疗、物理治疗、以及呼吸治疗。1、药物治疗药治疗就是医生根据患者的实际情况给出相应的缓解肌无力症状的药物，但是药物只能起到一个缓解的作用，并不能使先天性肌无力综合症完全康复。2、物理治疗对于先天性肌无力综合症的患者，可以通过按摩相应肌肉进行适当的运动来缓解。3、呼吸治疗由于先天性肌无力综合症容易发生在患者孩童时期，易出现呼吸肌无力等情况，所以这个时候我们可以为患者安排好呼吸机。另外，成年人发病的时候也容易表现呼吸困难，所以我们要时刻留意患者的肺部情况，一旦出现昏厥，肺部感染，呼吸困难等情况要及时通过呼吸管理来治疗。6.治疗药物由于CMS的致病基因不同，所以目前还没有统一的治疗标准，因为证明对一种CMS有效的药物对另一种CMS可能无效甚至有害，一般都是根据各个医生的临床经验和患者情况制定个性化的用药方案。GFPT1：胆碱酯酶抑制剂、3,4-DAPGMPPB：胆碱酯酶抑制剂、沙丁胺醇ChAT：胆碱酯酶抑制剂(呼吸暂停监测)ColQ：麻黄碱沙丁胺醇(胆碱酯酶抑制剂类禁忌)AChR缺陷：胆碱酯酶抑制剂、3,4-DAP(麻黄碱或沙丁胺醇可能有效)Rapsyn：胆碱酯酶抑制剂、3,4-DAP(麻黄碱或沙丁胺醇可能有效)慢通道：氟西汀、奎尼丁(胆碱酯酶抑制剂类禁忌)快通道：胆碱酯酶抑制剂、3,4-DAPDok-7(麻黄碱沙丁胺醇胆碱酯酶抑制剂类禁忌)相关诊疗机构和专家01医学博士北京协和医院神经科戴毅医学博士、北卡罗莱纳大学访问学者北京协和医院神经科副主任医师、硕士研究生导师，神经科主任助理以基因组医学、精准医学观点，诊治神经系统疾病。在遗传性神经肌肉病（先天性肌营养不良、先天性肌病、脊肌萎缩症等）诊治方面积累了丰富经验。02北京大学第一医院袁云主任医师、教授、博士研究生导师擅长神经内科的疑难病诊断和治疗，特别是周围神经病、骨骼肌疾病以及神经系统遗传性疾病。先天性肌无力综合征是一种比较罕见的具有遗传性质的疾病，根据不同的致病基因采用不同的治疗方案，配合相应的治疗药物，才能够达到一个比较好的效果。需要注意的是在治疗的过程中，要时刻监测患者的各项生命体征是否处于一个正常的状况，如果发现不良的症状，一定要及时就医。

定义癌性肌无力综合征又称Eaton-Lambert氏综合征，为非转移性癌性神经肌肉病之一。发病机理不明，目前认为是恶性肿瘤的一种远隔效应所致。表现为神经肌肉接头功能障碍，对箭毒异常敏感，但对抗胆碱脂酶药无反应。多伴发于恶性肿瘤，尤其是燕麦细胞肺癌，偶见于其他癌症时则以青年为多。 临床表现临床表现为:①多发年龄为40~73岁，男性居多，可于肺癌发现前3个月至2年时起病;②初发症状是四肢肌力低下，近端肌肉受犯明显，下肢为著，反复运动肢体后肌力可以增加。偶有轻度眼睑下垂与复视;③可有轻度球麻痹症状(咽下困难，声嘶与构音障碍);④腱反射减退或消失，肌萎缩不明显;⑤可有口内干燥异感及四肢的轻度麻木感;⑥阳痿;⑦特征性肌电图改变:施与10~100HZ连续刺激后，肌电活动持续增强为最初的10~20倍而接近正常范围(Waxing现象)。此后再施于1至2Hz单发刺激时，则肌电活动逐次减低(Waning现象);⑧抗胆碱脂酶药物无效，盐酸胍及抗癌治疗有效，注射钙剂与咖啡因有一过性疗效。预后不良，通常迅速恶化或死亡。

1.会出现哪些临床表现？于出生后发病，或婴幼儿期至成年早期发病。主要表现为波动性肌肉无力，疲劳不耐受，多分布于眼外肌、面肌、延髓、四肢和呼吸肌，婴儿期甚至可能出现危及生命的呼吸暂停发作。2.什么是先天性肌无力综合征？先天性肌无力综合征是一组以疲劳性肌无力为特征的一组遗传性疾病，由于神经肌肉接头的突触前、突触基膜、突触后部分的遗传缺陷导致运动终板神经肌肉接头传递障碍。迄今为止共有20余个基因被报道，包括ChAT、ColQ、CHRNE、GFPT1等；多为常染色体隐性遗传，慢通道综合征为常染色体显性遗传。3.怎样确诊？该病极易误诊，主要的辅助检查包括重复频率电刺激，组织病理学检查和基因检测。4.怎么治疗？患者的治疗反应取决于不同亚型，多数先天性肌无力综合征患者应用胆碱酯酶抑制剂有效，可以获得戏剧般效果。但部分亚型如ColQ基因突变型和慢通道综合征应用胆碱酯酶抑制剂无效或加重病情，可以试用奎尼丁、氟西丁、沙丁胺醇、麻黄碱、3,4-二氨基吡啶等药物。对于呼吸衰竭的患者还需进行呼吸监测和支持。乙酰胆碱酯酶抑制剂（吡啶斯的明）对慢通道综合征、COLQ相关终板乙酰胆碱酯酶缺乏症和DOK7相关先天性肌无力综合征无效或恶化。3,4-二氨基吡啶（3,4-DAP）是钾通道阻滞剂，增加乙酰胆碱的释放，延长突触前动作电位。快通道先天性肌无力综合征的儿童须谨慎，可以导致猝死。麻黄碱为肾上腺素能激动剂，治疗不同类型先天性肌无力综合征显示出积极作用。沙丁胺醇是β-2-受体激动剂，对几种先天性肌无力综合征亚型有效，尤其是对终板缺乏症和DOK7致病性变体患者有效。对于对乙酰胆碱酯酶抑制剂有反应的先天性肌无力综合征患者，能减轻长期抗胆碱酯酶治疗对终板精细结构造成的有害影响。5.找谁看病？可以到儿科和神经内科找专家看病，北京大学第一医院儿科专家是熊晖和常杏芝，神经内科门诊专家是赵亚雯、张巍、俞萌、郑艺明、谢志颖、王朝霞、袁云。通过以下方式预约：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台114网上预约挂号-北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约；④电话预约：(010)114。

以前写这篇短文是给患者看，由于国家实施DRG收费，患者花钱让医院掏钱，国家给医院按病种付费，这篇文章更应该让年轻大夫看看，节省医院的支出，否则一个月的奖金就没了。神经系统罕见病数量庞大，国家公布的121种罕见病有1/3属于神经系统疾病，要明确其诊断一般只需要1-2个关键的检查，个别出现多系统损害的罕见病需要3个关键检查。少花钱、多办事才符合医疗经济学价值。在进行检查中要算一算成本／效益比值。越多的检查说明诊断思路越混乱。要不混乱就需要大夫有很好的临床基本功，能够把病看出来，知道做哪些关键检查，这可能就是大夫之间诊断水平高低的差异。

广义的肌电图检查包括神经传导速度测定、诱发电位、F波、H反射、瞬目反射、神经重复电刺激（RNS）、针极肌电图等项目，对前角细胞损害、周围神经病、神经肌肉接头病及肌肉病的诊断有重要的价值。然而，你是否相信，肌电图还有助于发现早期的肿瘤？肌电图有如此神奇的力量吗？临床上，肌电图检查结果如果符合Lambert-Eaton肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS）和亚急性感觉神经元病是高度怀疑肿瘤存在的，需要完善相关检查。我们还从一个临床病例开始，来认识最常见的一种由肌电图改变提示的肿瘤表现---Lambert-Eaton肌无力综合征！患者，男性，74岁，主诉“进行性四肢乏力5月，加重伴复视2月，加重2天。”患者5月前无明显诱因出现四肢乏力，就诊于某医院，给予对症治疗后患者症状缓解出院。2月前无明显诱因患者上述症状再次发作，伴左侧肢体麻木、视物重影，到另外一家医院就诊，诊断为“1.四肢无力、复视待查；2.脑梗塞?”给予抗血小板，降脂稳定斑块、营养神经、改善循环、清除自由基等对症治疗后症状缓解出院；2天前患者次出现四肢乏力、复视症状，以左侧胶体力明显，行走困难，伴左手指麻木。行肌电图检查示：运动神经传导异常，尺神经基线CMAP波幅低平，运动试验阳性，神经重复电刺激低频刺激递减，高频刺激递增；电生理表现符合：肌无力综合征。入院后完善颅脑磁共振、胸部CT、肿瘤相关抗原、自身免疫抗体等检查。发现肺部有占位性病变。因此临床诊断高度怀疑肺癌所致Lambert-Eaton肌无力综合征。LEMS是由Lambert、Eaton、Rooke于1956-1957首次报道的一种神经肌肉接头传导障碍的自身免疫性疾病，临床表现为骨骼肌力弱、易疲劳、自主神经障碍、周围神经障碍、腱反射减低或消失。临床较少见，容易误诊漏诊。以颅神经支配的肌肉较少受累。但是，个别患者可表现为眼外肌麻痹出现明显的复视症状。LEMS急性起病较少，亚急性或慢性起病96.5%，首发症状以双下肢无力最为常见约52.7%，其次是植物神经症状49.57%，四肢无力32.1%，复视7.1%，眼睑下垂3.6%，其它还可以出现单侧肢体无力、吞咽困难、呼吸困难、肢体感觉异常；查体腱反射减退或消失较多约占63.79%。LEMS的诊断主要依赖电生理及免疫血清学指标，神经重复电刺激的幅度改变是诊断本病的电生理金标准，其核心是发现运动后易化。LEMS的电生理诊断标准是：（1）静息时复合肌肉动作电位幅度降低；（2）RNS低频刺激（2、3、5Hz）幅度下降；（3）RNS高频刺激（50Hz）幅度增加；（4）运动试验，即重复运动30s后给予低频电刺激时幅度增加；（5）强直后易化，即高频刺激完成后即刻给予低频刺激，出现增幅；（6）强直后衰减，即高频刺激完成后4 min给予低频刺激幅度下降。LEMS患者中并发恶性肿瘤73.28%，未发现恶性肿瘤26.72%，恶性肿瘤中肺癌69.41%。LEMS症状早于恶性肿瘤症状76.23%，晚于肿瘤症状18.85%，与肿瘤同时出现临床表现4.92%。LEMS在抗肿瘤治疗后，76.6%肌无力症状明显改善或消失；对于未行抗癌治疗的癌性LEMS或未发现并发肿瘤的LEMS患者，给予溴吡啶斯的明和/或激素/免疫抑制剂治疗，患者症状有不同程度缓解。综上所述，LEMS是一种少见病，临床特点是慢性或亚急性起病，肢体无力是其最突出的表现，且下肢重于上肢，近端重于远端，常伴有腱反射减弱或消失及自主神经症状，少数患者可出现颅神经麻痹。神经重复电刺激的幅度改仍是本病诊断的重要手段，一旦发现本病，需要积极排查肿瘤，并跟踪随访，以免漏诊。本文系张道培医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

针对股四头肌无力导致的膝过伸1、蹲起训练：加强膝关节控制能力，治疗师扶助患儿膝关节，帮助其控制。注意：下蹲时膝关节屈曲9°，站立时膝关节应为140°~160°，避免膝过伸。2、重心转移时膝关节控制练习：站立位，患肢在前，重心充分转移到患肢，在重心转移过程中膝关节由屈曲位到自然伸展，练习重心前后转移时膝关节控制，避免膝过伸发生，治疗师可予以一定辅助。3、膝立位行走训练：有利于提高膝关节控制能力 。4、患腿单腿负重训练：此方法需治疗师严格控制膝关节，防止训练过程中出现膝过伸。5、上下楼梯训练：对矫正膝关节过伸及协调 步伐有较大作用。注意：注意保持膝关节微屈6、负重治疗训练：有利于提高膝关节稳定性，增加本体感觉 。如：沙袋负重原地踏步7、其他，如生物反馈治疗仪和低频电刺激的应用。

先天性肌无力综合征是一种和重症肌无力类似的肌病，主要差别是这种病是遗传性肌肉病，没有重症肌无力的相关抗体。这个病我寻找了二十多年，最近我们诊断了几个患者，治疗效果不错。这个病多在婴儿发病，少数在儿童期或青少年期发病，病情发展一般非常缓慢，所谓的和重症肌无力类似的临床表现，就是患者出现眼部、咽喉部、呼吸肌和四肢肢的无力，无力和活动有关，休息后好转，活动后加重，婴儿可以表现为发作性的呼吸困难，吃奶费力，常常因为肺部感染导致呼吸功能衰竭而死亡。肌电图正常或出现肌源性损害，低频重复电刺击可以看到有明显的频率递减现象。这个疾病进行肌肉核磁共振检查一般没有明显异常，血清的肌酸激酶也正常，肌肉活检多数改变不明显，只有少数出现肌纤维内的微管聚集现象。总之这个病的临床症状明显，各种检查似乎都没有明显的异常，常常误诊为慢性疲劳现象。诊断这个疾病主要依靠神经重复电刺激以及基因检查。目前已经发现至少8个基因和该病有关。治疗如果用对药物可以收到非常好的治疗效果，最近我们诊断和治疗了一些患者，也证实选择对药物可以获得很好的效果。不同类型的疾病药物也不同。目前治疗的药物包括：（1）抗胆碱酯酶药物，这类药物免疫性重症肌无力一样，但效果更好。（2）沙丁胺醇；（3）弗西丁；（4）盐酸麻黄碱。（5）硫酸奎尼丁；（6）3.4-二氨基吡啶。这些药物一般都很便宜，最后一个药物的原料是一元一公斤，可以用几年，国内没有人把其做成药物。增加ACh释放的药物，如钾阻断剂（3,4-二氨基吡啶）；在突触间隙内维持高ACh浓度的药物，如AChE抑制剂（主要是吡啶斯汀）；可逆的、竞争性的AChE抑制剂，如吡啶斯汀，是治疗肌无力的主要药物。通过阻断AChE的作用，突触内ACh的存在被延长，从而提供更大的概率达到去极化阈值以产生肌肉动作电位。尽管对许多CMS有效，但在其他情况下，没有明确的反应或有害的。由于COLQ突变，吡哆司格明显然是终板AChE缺乏的禁忌症，因为已经存在AChE功能缺陷。在显性慢通道综合征中，突触间隙内ACh水平和持续时间的增加只可能加剧疾病。β2-肾上腺素能受体激动剂（麻黄碱、沙丁胺醇）；肾上腺素能激动剂，特别是麻黄碱，已被用于治疗重症肌无力。β2受体激动剂重新成为治疗的主流选择。终板AChE缺乏需要胆碱酯酶抑制剂的替代品，这些患者对麻黄碱的反应是有益。在确定DOK7突变是CMS的主要原因之后，β2拮抗剂药物对其缓慢但显著的改善为其更广泛的采用提供了动力。不仅是DOK7-CMS，而且由AGRN–LRP4–MUSK–DOK7信号通路中的突变导致的所有形式的CMS都对β2受体有很好的反应，对AGRN-CMS的反应往往不那么明显。长期服用抗胆碱酯酶药物的AChR缺乏症患者也被发现受益于β2受体激动剂。长期抗胆碱酯酶已被证明会影响神经肌肉传递和运动终板精细结构。β2激动剂似乎可以减轻这些有害影响。ACh受体开放通道阻断剂（氟西汀、奎尼丁），对某些慢通道突变非常有效，但对其他慢通道突变的反应不明显。临床大夫能够想到这个病就可以救孩子一命，在儿童期及时用药就可以让孩子基本处于正常状态。需要重视这个可以治疗的疾病。

其处理与重症肌无力相似。与恶性肿瘤（典型的是小细胞肺癌）相关的肌无力，可以在成功治疗肿瘤后得到改善或消失，而且随肿瘤复发而复发。吡啶斯的明可使症状改善，口服3，4-二氨基吡啶增至100mg/d效果更好，尽管它能引起末梢和口周感觉异常（这两种药可以合用）。免疫抑制剂治疗的方法与全身型重症肌无力很相似。1） 沷尼松龙： — 口服开始，以1.5mg/kg的剂量隔日口服，或100mg隔日口服，哪一种剂量低用哪一种 — 逐渐减量寻找能够控制症状的较小剂量2）硫唑嘌呤 — 因其起效缓慢，最好避免使用于小细胞肺癌相关性肌无力 — 用于非癌症患者，每天2.5mg/kg用于重症肌无力。3）其它免疫抑制剂： — 对于肌无力，其它药物的作用可能比硫唑嘌呤快，所以更多用于肿瘤相关性疾病。4）当严重无力时可用静脉用免疫球蛋白和血浆交换，但比重症肌无力效果差。