急性扁桃体炎

急性咽部疼痛常与感染有关，年龄比较大的患者会主动诉说疼痛感，在进食时明显，年龄较小/不会表达的患者可能表现为拒绝进食、流涎、体重下降/脱水、哭闹不安等，需要照顾者仔细观察才知道。急性扁桃体炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常见的两种疾病。实际上，扁桃体本身属于咽部的一部分，是咽淋巴环的一部分。咽部的感染常累及扁桃体，而扁桃体的炎症也常伴有咽部黏膜的炎症。两者的病原体谱重叠范围很大，表现相似，治疗上也有共通的部分。我们常常难以准确地辨别二者。急性咽痛的病原体来源有两种，其一是本身就存在于个体的微生物（共生/定植）在抵挡力下降时增殖导致发病，其二是因为接触了其他感染者（显性、隐性）而被传染。病毒性病原体有200多种，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少见的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表现很相似；在没有出现/发现特征性表现，或者进行特殊检查的情况下，难以识别出具体何种病毒引起的咽部感染。细菌性病原体有A组链球菌(也称化脓性链球菌，全称A组β溶血性链球菌，GroupAStreptococcus,GAS)、C组链球菌、G组链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、白喉杆菌等，还有衣原体属、支原体属、真菌属等。其中最常见的是GAS，定植于人类宿主的皮肤和黏膜（4%~5%成人，2%~20%儿童，持续数月到数年）。已发现GAS有多种致病因子（细胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、结构成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御机制有关。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在儿童中占15~30%，在欠发达地区中占比更高。超过1种病原体引起感染的情形（混合感染）的情形少见。多数情况下某个占优势的微生物会抑制其他微生物的存在。因此，从病原体的角度来说，急性病毒性咽炎（常称之为急性咽炎）和急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎，常称之为急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）是急性咽痛最常见的两种情形。将GAS咽炎从发病率更高的急性咽炎中识别出来具有重要意义——及时有效的抗生素治疗可以缩短病程减轻症状，预防并发症（化脓性并发症、非化脓性/风湿性并发症）以及降低传染性。而病毒性咽炎通常只需对症、支持治疗。因此，我们需要尽量准确地识别出这2种疾病。就表现而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、喷嚏、咳嗽、声音嘶哑、结膜炎、溃疡/疱疹性病变、腹泻等多部位不适，咽部炎症可能仅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往仅有咽部疼痛（可能程度更严重、持续时间更长），其他症状较为轻微。咽部检查可以发现咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃体肿胀，可伴有分泌物附着。GAS咽炎可伴有扁桃体片状渗出或者是黄白色脓点样物附着，但EB病毒、CMV感染也可引起扁桃体明显肿大，伴有分泌物附着，这和GAS咽炎难以区分。就转归而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情况下，通常咽痛也会在1周内缓解，但这并不意味着GAS被清除了，或降低了并发症风险。单个表现的有无无法很好地诊断/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通过症状体征组合的方式来协助诊断GAS咽炎。总分值越高，GAS感染的可能性（风险）越大，0分时2.5%，1分时6.5%，2分时15%，3分时32%，4分时56%（数据因地区、时间有所差异）。在GAS流行地区，评分越高，GAS咽炎的可能性更大。由于症状体征组合评分的方式对于明确有无GAS感染还是不够完善，尤其是Centor评分2～3分的情况下。对于症状符合GAS咽炎而无病毒感染表现的患者，推荐进行微生物检测明确有无GAS存在，方法有咽拭子培养、快速抗原测试、核酸检测。对于Centor评分4分的情况下，鼓励进行微生物检测明确诊断，但如果没有条件进行微生物检测可以直接抗GAS治疗。准确的结果有赖于正确留取咽拭子标本。要在使用抗生素前留取标本，避免细菌被杀死/抑制，得不出符合实际情况的结果。操作时要用力擦拭两侧扁桃体及咽后壁（同时避免接触到口腔黏膜和舌头），这很可能会引起恶心，需要忍受。咽拭子培养是诊断GAS咽炎的金标准方法，如果咽试子标本中培养出GAS就说明咽部存在GAS；对于症状符合GAS咽炎的患者来说，就可以考虑GAS是致病细菌；可识别出其它引起咽炎的少见细菌。但咽拭子培养需要24～48小时才能出具报告，这影响着早期开始治疗和患者的依从性。快速链球菌抗原测试（RSAT）检测的是标本中的GAS抗原，可以很快获得结果（分钟），阳性者可即时开始抗菌治疗。对于儿童青少年患者来说，阴性结果者可进一步进行咽拭子培养确诊；成年患者阴性结果无需再进行咽拭子培养。核酸分子检测是通过核酸扩增的方式来检测有无GAS的存在，如聚合酶链式反应（PCR）。出具结果的时间比较快（小时），准确性很高，缺点是费用高，而且临床中并未普及。跟GAS有关的检测还有抗链球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗体，但这2项指标阳性仅能证明近期发生过GAS感染，无法证明现在有无GAS感染，无法用于GAS咽炎的诊断。考虑为病毒性咽炎的急性咽痛者无需进行GAS检测。阳性结果可解读为GAS携带者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。但反复出现GAS咽炎/风湿性并发症的患者的同居者可能需要进行GAS检测，同居者的抗菌治疗可能有助于减少患者的发作频率。因此岑医生建议有条件的机构/医师还是尽量对症状符合GAS咽炎的患者进行链球菌检测，以更好地指导抗生素的使用，既不滥用抗生素也不畏惧抗生素；准确的GAS咽炎发作频率对于施行扁桃体切除术的决策也有裨益。回到现实，岑医生所在的单位目前仅有咽拭子培养，对于很多患者来说难以安排复诊，尤其是外地患者；更多地仅仅是根据Centor评分的高低、或者咽部表现来判断是否为GAS咽炎。这篇文章的意义在于从多数可自行缓解的急性感染性咽炎患者中识别中需要积极治疗的GAS咽炎这一疾病。补充1：由于年轻患者较老年患者更容易发生链球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor评分系统的基础上加入年龄这一因素，3~14岁儿童加1分，15~44岁患者加0分，而45岁及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分时GAS感染的可能性为1~2.5%，1分时5~10%，2分时11~17%，3分时28~35%，4～5分时51~53%。Dr.岑伟杰 参考资料：1、儿童和青少年A组链球菌性扁桃体咽炎：临床特征和诊断，uptodate2、成人急性咽炎的评估，uptodate3、儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实践指南，2017.03，中国实用儿科杂志4、浅谈急性咽炎的优化诊疗，2019.06，基础医学论坛5、什么样的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香园儿科时间Q&A：成年怀疑GAS咽炎患者RSAT阴性后需要进行细菌培养吗？多数无需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人风湿性并发症的发生率总体较低。Q&A：抗生素治疗后需要再次微生物检测吗？多数无需，但以下情况需要确认痊愈：有急性风湿热病史；急性风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎暴发期间感染；密切接触场所发生的聚集性病例期间感染。

正常的扁桃体：扁桃体不肿大，无充血，且表面无角化物和渗出物，小窝清晰、无瘢痕，两侧对称。由于扁桃体表面有十余个隐窝腺体的开口，故外观表面并不光滑。患急性扁桃体炎时，局部红肿，表面有黄白色点状或小片状渗出物似伪膜；慢性扁桃体炎时，表面呈暗红色，多有瘢痕，纤维粘连，有的可见黄白色斑点，小窝中有白色小囊肿。若挤压扁桃体，可看到脓液或干酪样物自小窝中挤出，形似豆渣。    市中医院扁桃体专科疗法特别，将扁咽贴（原名：“扁咽消”、“扁炎消”“扁炎软膏”）直接贴于下颌部与扁桃体相对应处，以达到清热解毒，消肿散结的目的。扁炎软膏属纯中药贴剂，作用直接，在急性发作时贴有治疗作用，在不急性发作时贴有清除病灶的作用，可以使反复发作的扁桃体炎不反复发作。

1.一般疗法清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养及疏通大便。禁食辛辣、烧烤、油腻、戒烟戒酒。对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质。2.抗生素治疗（1）对于病情轻者可给予青霉素如阿莫西林胶囊（阿莫西林胶囊500mg每8小时一次，因需要做青霉素皮试，目前临床应用受限）。（2）如病情较重或用青霉素后不缓解，可给予第二代头孢（头孢呋辛250mg每十二小时一次，头孢克洛0.25g每8小时一次）抗生素治疗，根据轻重程度选择口服或静脉给药。（3）若已发生局部并发症如扁周脓肿，可静脉给予第三代头孢抗生素（头孢曲松2g静脉点滴每日一次）同时合用甲硝唑（甲硝唑0.5g每8小时一次）或单独使用喹诺酮类抗生素（莫西沙星0.4g每日一次或者左氧氟沙星0.5g每日一次）治疗，扁周脓肿可予以穿刺或切开排脓。抗感染的疗程一般至少5天，若反复发作或者发热持续时间，根据病情适当延长疗程，建议足量，足疗程治疗（10-14天，总疗程需要医生根据病人的情况决定）3.对症治疗对于发热患者可给予物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药（体温大于38.5℃，口服乙酰氨基酚）。醋酸氯已定溶液、复方硼砂溶液、1：5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。4.外科手术治疗若反复急性发作，待控制炎症后，可考虑行扁桃体切除术。美国耳鼻喉和头颈外科协会2011年指南提出，扁桃体切除的适应症包括:（1）扁桃体炎一年内发作7次以上；两年内每年发作5次或三年内每年发作3次以上；（2）扁桃体肿大引起上呼吸道阻塞并出现睡眠呼吸暂停；（3）扁桃体周围脓肿且保守治疗无效；（4）扁桃体慢性带菌成为病灶反复引起多种感染。（5）双侧扁桃体大小差别悬殊（需要筛查恶性病可能）

急性化脓性扁桃体炎的治疗:一，抗生素的应用为主要的治疗方法，首选青霉素类或者头孢类抗生素，根据病情轻重决定给药途径，若治疗2到3天后，病情无好转，高热不退，应分析其原因，改用其他种类的抗生素或酌情使用糖皮质激素。二，局部治疗，可用抗生素含漱液含漱及各种含片酌情选用。三，中医中药，若内有痰热，外感风火，应用疏风清热，消肿解毒的药物，如蒲地蓝口服液等。四，一般疗法，本病具有传染性，故患者要适当隔离，卧床休息，流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时可口服解热镇痛药。

小儿化脓性扁桃体炎是一种急性的感染病，在急性期主要是以抗炎、抗感染、对症治疗急性的炎症症状为主。若患儿病情反复，可诊断为慢性扁桃体炎，则在炎症被控制两周时间后，即非急性期进行手术切除治疗。小儿化脓性扁桃体炎，较常见的原因为外界的刺激因素导致感染，通常是由细菌感染引起，小部分是由病毒感染转化为细菌感染引起，从而引发相应的症状。