急性感染性心内膜炎

什么是感染性心内膜炎？当血液中存在细菌，细菌进而在心脏内繁殖，在心脏瓣膜上形成团块，并造成瓣膜破坏，甚至造成心肌内脓肿时即为感染性心内膜炎。患者可表现为发热、心脏出现杂音、脾肿大以及细菌团块脱落后引起的栓塞症状。一旦发生心内膜炎后，早期诊断和治疗非常重要，因为此疾病病势凶险，严重时可导致患者死亡。易感因素最容易发生心内膜炎的是那些本身患有先天性心脏疾病的人，因为存在瓣膜疾病或者房、室间隔缺损，心脏内有高速血流及湍流存在，引起内膜破损，使得细菌容易依附并繁殖。心脏内有异物植入的患者，如人工瓣膜置换，补片植入等也容易罹患心内膜炎。另外，全身某处存在较严重的感染病灶，在体质下降时，进入血液中的细菌也容易在心脏内种植。还有一些静脉滥用药物的瘾君子，他们使用不洁的注射器和注射水，因此在这些人群中容易高发心内膜炎。临床表现最常见的临床表现为发热，但非特异性。其他表现包括新出现心脏杂音，原有心脏杂音发生改变。另外，在有些病人中还可出现眼底出血斑（罗氏斑），在手指及脚趾上出现有压痛的瘀点（奥斯勒结），以及手掌及脚掌上无痛的皮损（詹韦斑）。检查白细胞计数大于12 000/mm，贫血，血尿，3次血培养中2次阳性。心电图检查，发现传导阻滞，往往提示感染扩散或有瓣周脓肿形成。心脏超声对于诊断心内膜炎有重要意义，超声阳性的检查结果有赘生物、瓣周漏、心脏内窦道和脓肿形成。诊断目前国际上采用杜克大学建立的诊断标准（简称杜克标准）。杜克标准包括主要标准血培养阳性：2次血培养典型细菌阳性结果，检出草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌 ；持续血培养阳性，即相隔12小时以上血培养检出同一细菌，或所有3个血培养或4个血培养中的3个阳性（第1次和最后1次间隔1小时以上）。心脏超声阳性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路径中发现赘生物，脓肿，新发瓣周漏。次要标准：易感因素：心脏易感情况存在，静脉滥用药物。发热：体温超过38℃。血管表现：动脉栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、詹韦斑。免疫表现：肾小球肾炎、奥斯勒结、罗氏斑、类风湿因子阳性。微生物：血培养阳性但未达到主要标准。心脏超声：结果阳性，但未达到主要标准。新发心衰传导阻滞：新发传导阻滞。手术治疗手术指征：抗生素治疗无效，血流动力学不稳的患者绝大多数需要手术治疗。严重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。经充分抗生素治疗，败血症不能控制。存在耐药菌。由霉菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏染色阴性细菌引起的心内膜炎。瓣周脓肿，感染扩散至纤维体，或心内窦道形成。新发传导阻滞。赘生物超过1cm，活动度大，易脱落发生栓塞。手术后治疗通常手术后还需要抗生素治疗4～6周。

最近科室连接收了5个感染性心内膜炎患者，年龄从25到58岁，一般都是二尖瓣受累，主动脉也有问题的，二尖瓣赘生物最大到2cm，由于担心赘生物脱落大多很快进行手术，术后进行刚感染治疗。5个病人均顺利出院，但是抗感染治疗至少要持续6~8周。 感染性心内膜炎发病率增高是令人担心的，因为这个病的治疗与普通瓣膜手术有很大区别，心内膜的感染有时很难控制，术前找到敏感抗生素，术中仔细处理病变瓣膜，术后持续抗炎治疗缺一不可。如果术后感染没有得到有效控制，心内膜炎复发那将是灾难性的，很难治疗，预后很差。 感染性心内膜炎的高发是不是与抗生素滥用有关值得关注。

（1）定义 指心脏内结构遭受细菌、真菌、衣原体以及立克次体引起的感染，可发生于各瓣膜，心腔壁或人工瓣膜周围的组织。（2）分型 根据病程可分为急性，亚急性和慢性，急性感染性心内膜炎指两个月以内，病原体常见为化脓性细菌，其中金黄色葡萄球菌占50%以上，其次为真菌、链球菌。（3）临床特点 起病突然，伴高热、寒颤、贫血，全身中毒症状，血培养阳性。（4）病理改变①多发生于正常瓣膜，主动脉瓣多于二尖瓣。瓣膜可发生坏死、破溃、穿孔及腱索断裂。 ②医源性感染 与静脉插管、动—静脉分流、肾透析术及人工瓣膜置换术等。亚急性心内膜炎为2~3个月以上，多发生于病变的瓣膜，其细菌毒力相对弱一些，如绿色链球菌、表皮样葡萄球菌，转移病灶少，临床表现取决于患者的易感性、病原毒力和病程长短。