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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。根据文献报道，IE发病率大概在3-15/10万，瓣膜手术是主要治疗方式，占50%以上。IE发病初期最常见的表现是发热，但有些患者不表现发热，而是伴有其他一些非特异性症状，导致延误诊断和治疗。近期黄先生就经历了曲折的诊断之路，最终手术治愈。黄先生，54岁，江苏省南通市人，半年前开始出现乏力，在当地医院检查肠镜，发现肠息肉，行内镜下切除，但术后乏力症状无改善。后在当地三甲医院住院，检查发现存在贫血和慢性肾功能不全，但无法确定病因，且治疗后无明显改善。后到上海某医院肾内科门诊，检查肾功能不全的原因，做了多项检查，仍不能确定病因，因这家医院床位紧张，很难住院，后到上海另一家三甲医院肾内科住院检查和治疗，住院期间有过一次高热，超过39℃，当时抽血培养检查，后来血培养回报阳性（格氏链球菌），马上安排心超，提示感染性心内膜炎伴大量赘生物形成。黄先生家属联系我院后，安排急诊入院，复查心超提示：心脏增大，主动脉瓣赘生物形成（24mm9mm），极重度主动脉瓣反流，二尖瓣穿孔伴赘生物形成（16mm），重度二尖瓣反流。化验检查提示：贫血和肾功能不全。考虑黄先生心脏内赘生物较大（>10mm），随时有脱落造成重要器官栓塞风险，因此完善术前准备后，于入院第2天，就安排了急诊手术。手术如期进行，建立体外循环，探查主动脉瓣、二尖瓣，均有明显赘生物形成，瓣叶损毁严重，遂切除瓣叶，置换人工心脏瓣膜。手术过程顺利，术后继续抗感染治疗，康复过程顺利。复查心脏彩超，提示人工瓣膜功能良好。黄先生从发病到明确诊断，经历了半年之久，起初发病表现只有乏力，消瘦，半年内体重下降约10公斤，化验检查提示有贫血和肾功能损伤。感染性心内膜炎通过自身的免疫反应，可发生肾小球肾炎，损害肾功能，而慢性肾功能不全可以导致贫血。贫血可表现为乏力，肾功能下降可引起食欲下降，进而加重贫血，黄先生就是这样的发病机制。最终，通过及时的手术治疗，黄先生又恢复了健康。01月20日
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 我之前就介绍过，我们医院急诊科非常繁忙，每年就诊的患者数量，怎么也得排进全市前五名了。在急诊，发热永远是一个绕不开的话题，既有常见的上呼吸道感染、肺炎、胃肠炎、泌感等，也有胆囊炎、阑尾炎、肿瘤等，当然还有不明原因发热（FUO）。 今天的这个病例是一个71岁的老年女性，发热一天来诊，伴有畏寒、寒战，皮肤黄染，这种情况一般考虑胆道感染。发热、黄疸、右上腹痛是典型的胆道感染三联征（急性梗阻性化脓性胆管炎），虽然这个患者右上腹痛不明显，但是CT提示胆道新发积气，也算是一个胆道感染的证据（她4年前做过胆囊切除）。白细胞和C反应蛋白升高胆红素升高可疑胆道感染，pct升高说明有细菌感染胆管积气增多 因为我们医院留观床位非常紧张，患者又急需抗炎治疗，就转到我们的合作病房抗炎（我目前就负责管理合作病房）。患者转来以后也是按照胆道感染，予碳青霉烯类抗生素抗感染，很快体温和黄疸都开始下降，说明治疗有效，三天后改为左氧氟沙星抗炎，一周左右就可以出院了。 不过患者来了以后仔细询问病史发现存在几个问题：一是患者在这次住院之前1年内出现好几次发热，都是考虑胆道感染，在外院治疗好转出院。患者是5年前做的胆囊切除，术后恢复一直很好，为什么近一年反复出现胆管炎，有没有什么诱因？二是患者一年前因为风心病主动脉重度狭窄伴关闭不全做了主动脉瓣置换术，患者恰恰是术后开始反复出现发热，会不会是并发了感染性心内膜炎？三是患者既往存在类风湿性关节炎，干燥综合征等免疫性疾病病史，发热会不会是自身免疫性疾病复发的表现？ 基于以上考虑：1、根据患者发热、黄疸、CT胆道新发积气，我们还是首先考虑胆道感染，而且应做个核磁胰胆管成像（MRCP）看看有没有泥沙样结石等引起的梗阻，黄疸不明显，但会反复地发生胆道炎症，但是患者年轻时做过骨科手术，身体内有金属异物，没办法做核磁；2、做了心脏彩超没有发现瓣膜赘生物，不过由于心脏瓣膜赘生物往往很小，体外超声容易漏诊，又安排了经食道心脏超声，还是没有发现心内膜炎证据，查阅患者在友谊的病例资料，半年前曾经也复查过一次心脏彩超没有发现问题，暂时排除了心脏问题导致的感染；3、患者自身免疫抗体SSA、SSB阳性诊断干燥综合征明确，不过血常规没有血小板、白细胞降低表现，发热时有畏寒寒战，抗生素有效等，考虑不是免疫性疾病引起的发热，但是免疫低下应该是感染反复发作，不容易彻底治愈的一个诱因。心脏彩超没发现瓣膜病变经食道超声也没有发现，我前一段的一个病例反复心脏超声没发现赘生物，就是通过经食道超声发现的提示干燥综合症的指标强阳性 经过一周的治疗没有任何不适症状，血常规和肝功能基本恢复血常规只有点轻度贫血肝功能也大体正常PCT也正常了 鉴于患者反复出现胆道感染，建议患者延长抗感染疗程，但是因为恰逢国庆中秋节，患者还是抗感染一周左右就出院了，不过出院一周再次出现发热黄疸入院。虽然抗感染治疗后很快好转，我们还是很重视，因为一年内反复出现胆道感染，越来越频繁，而且她有心瓣膜置换，发热恰恰在置换之后开始出现，虽然两次超声心动图没有发现异常，也还是我心里的一根刺。经过电话与我们心内科、消化科二线沟通，建议转回友谊进一步检查，一是再次复查超声心动，二是行超声内镜检查，观察一下胆管下段有没有泥沙样结石、炎症、肿瘤等导致反复胆道感染的因素。超声内镜类似于胃镜携带了超声探头，用来观察胃粘膜下病变、胰腺、胆管等位置，因为距离近、没有气体干扰，可以取得比经腹部超声清晰的多的效果。 患者转入友谊急诊以后，再次行心脏彩超检查，意外的（也算意料之中）发现了二尖瓣赘生物，这样感染性心内膜炎（SBE）诊断就明确了。感染性心内膜炎容易发生在风心病患者病变的瓣膜上，二尖瓣多见，也容易发生在人工瓣膜上，这也是我们一直考虑患者可能有心内膜炎的原因。心内膜炎倒是能够解释患者反复发热，伴有畏寒寒战、黄疸等一系列症状。心内膜炎超声是容易漏诊，但是经食道超声也没有发现还是有点疑惑。难道是新发的急性感染性心内膜炎，之前的症状还是胆管炎？因此请了心内科、心外科、感染科、消化科、风湿科等多科室会诊，还是考虑整体病程符合感染性心内膜炎表现，收入感染科治疗，感染控制后转心外科手术。心脏彩超发现了瓣膜赘生物 感染性心内膜炎的临床表现主要是反复发热，伴有纳差消瘦，贫血，黄疸等，多见于有瓣膜病的病人，尤其是风心病二尖瓣病变，其次是有人工瓣膜的患者，近年来因为风心病越来越少见，加上抗生素广泛使用等因素，心内膜炎已经是少见病了。不过一旦出现，抗感染周期比较长，并发症多，往往还需要手术治疗。这个患者既有瓣膜病变，又有人工瓣膜，属于高风险人群，同时合并有干燥综合症，这是一种自身免疫病，可以累及全身多器官损害，导致免疫功能低下，都是预后不良的因素。而且风湿免疫指标都是强阳性，风湿科考虑不能除外干燥综合症也是发热的一个因素，因为治疗免疫性疾病需要用到激素和免疫抑制剂，可能加重感染，家属拒绝了干燥综合症的治疗建议。 患者在这次住院的时候一般状态还是不错的，虽然反复发热、黄疸，消瘦明显，不过体温一旦好还可以在走廊活动一下。但是之后的发展没有向好，在抗感染的情况下发热的频率越来越高，血培养阳性，心内膜炎的病人血培养阳性率还是比较高的，不过之前的几次都没有培养到，这次培养是肺炎克雷伯菌，根据药敏使用了最强的抗生素，病人的状况依然是每况愈下，逐渐出现了肝肾损害，血小板降低，心衰，血压不稳等一系列问题，病情加重以后转入心脏外科ICU，一直也没有调整出手术机会，大约两个月以后患者还是去世了。血小板开始下降血培养阳性 一般来说对于发热的病人，要弄明白3个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。难点其实是在前两个，往往我们碰到的慢性发热病人，就是因为不能明确病灶、病菌才导致治疗无从下手。像这种已经明确感染灶和病原学的，其实用药方案相对简单了，但是还是会因为各种因素导致治疗失败。 这位阿姨性格比较随和，心态也比较好，治疗配合度也很好，所以查房的时候会经常聊聊天，转到其他科室治疗，也一直在关注病情发展和治疗情况，真是看着一个鲜活的生命，逐渐凋落，让人格 外伤感，但这就是医生的日常，每天都有可能见到生离死别。我所能做的唯有尽自己的绵薄之力。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always，是特鲁多医生的墓志铭，翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。我希望如果我没有办法挽回一个生命，就给她最大的安慰。2021年01月24日1108
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廖志敏副主任医师 孝感市中心医院 胸心外科 今年5月初，来自孝感的53岁王先生，因为“肢体乏力”到我院就诊，入院后被诊断为脑梗塞。在进行脑卒中原因筛查时，发现患者有阵发性房颤，同时心脏彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒张未径为67mm，已明显超过正常值，需要通过外科手术对二尖瓣进行修复或者置换人工瓣膜。考虑患者处于脑卒中的急性期，为减少心脏手术过程中神经系统并发症风险，心胸外科医生拟在脑卒中病情稳定3个月后再对患者进行二尖瓣手术。虽然患者左室已明显增大，但患者无明显心衰症状，加上抗心衰药物的应用可暂时改善心功能，本以为应该很顺利渡过的术前等待时间，却因为一场毫不经意的雨，让王先生的病情变得凶险而复杂。出院后，王先生淋了一场小雨。一场小雨对正常人来讲件很普通的事情，但淋雨后王先生出现了发热症状，并反复发作。以为就是淋雨导致的普通感染，王先生对此并没有在意，在当地卫生服务中心进行输液治疗和口服抗感冒药后就没有再治疗。六月底时，王先生感觉精神状态越来越差，乏力、胸闷症状越来越明显。来我院复查心脏彩超显示二尖瓣瓣叶多发赘生物形成，考虑感染性心内膜炎。对此新发情况，心胸外科医生高度重视，立即安排患者住院治疗，血培养结果为链球菌阳性，证实患者为二尖瓣反流合并感染性心内膜炎，并立即进行抗生素治疗。考虑患者为亚急性感染性心内膜炎，无明显心衰症状，赘生物不大，无明显发热，也无栓塞症状，心外科医生拟对患者进行4周正规抗感染治疗后再对患者进行手术，以减少围术期感染风险，提高手术成功率。但在当地卫生服务中心进行抗生素治疗时，王先生病情再次进展，突然出现左手掌红肿、疼痛，来我院行B超检查示：左侧指掌侧总动脉中间支栓塞。同时，心脏彩超提示二尖瓣赘生物增大。考虑患者抗生素治疗效果不佳，且出现体循环栓塞症状，心胸外科为患者急诊进行了二尖瓣置换和三尖瓣成形手术。手术中发现患者二尖瓣、三尖瓣环明显扩大，二尖瓣前、后瓣叶多处赘生物形成，考虑成形成功率不高，手术医生直接为患者进行了二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形手术。手术过程顺利，患者术后5小时脱离呼吸机，术后第一天即从监护室转回普通病房。患者术后恢复良好，在医院进行三周抗生素治疗后，出院回当地卫生服务中心继续进行5个星期的抗生素治疗。术后第四周时，患者在门诊复查心脏彩超示：心脏大小完全恢复正常，恢复窦性心律，贫血、感染症状和指标完全纠正。感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态，由细菌、真菌、立克次体、衣原体等病原微生物经血行途经引起。在病原菌中，链球菌约占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次体等少见，依据病情和严重程度分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎，是一种死亡率很高的急重症，经过正规的抗生素治疗和其它支持治疗后，院内死亡率仍可达15-30%，其中未经治疗的急性感染性心内膜炎死亡率接近100%。约50%的感染性心内膜炎患者需要外科手术治疗，通过外科手术可使感染性心内膜炎的死亡率从60%降低至20%左右，极大的提高了感染性心内膜炎的治疗效果。孝感市中心医院心胸外科自2012年开展心脏外科手术以来，目前可以开展包括各类瓣膜置换、修复成形、不停跳冠脉搭桥、先天性心脏病矫治、感染性心内膜炎外科治疗、肥厚性梗阻性心肌病外科治疗、胸腔镜辅助的微创瓣膜手术、主动脉夹层介入治疗、PFO封堵、 经X线或胸超声引导的先心病封堵治疗等各类心脏手术。另外，随着医改进一步推进和报销比例提高，目前在我院进行心脏手术医保报销比例可达70%，为患者提供安全、方便、有效治疗的同时，可最大限度地减少患者医疗费用。2020年09月11日1456
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