肝衰竭

由于目前肝衰竭尚且缺乏特殊的治疗手段和药物，所以现在基本上都是强调早发现、早治疗的方式。 1、 早期症状和相关检查 肝衰竭的患者只要出现了极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等症状时，应该及时到医院就医。并且做好相应的检查，比如病毒性肝炎指标、胆红素、白蛋白、凝血指标以及ALT等方面的检查。 2、治疗方式 现在肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，补充凝血因子等方式。 人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物，改善肝脏的内部环境。人工肝的这种治疗方式能为肝功能的恢复和肝细胞的再生创造有利条件。 而肝移植就只适宜于中晚期且前面两个方案无法起效果的情况下最后的选择。

国际肝病 肝胆相照平台 2020年11月6日 我国2012年发布的肝衰竭诊治指南提出了肝衰竭倾向的概念，定义为：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，40%

转氨酶高就代表肝功能衰竭？谈谈肝功能衰竭 这几天有好几个朋友拿着肝功能检验结果来咨询，比对着肝功能检查的化验单，说：“李大夫你看，我转氨酶高，转肽酶高，碱性磷酸酶高，这是不是很严重啊？我会不会发展成肝功能衰竭呀？”“这些指标？肝功能衰竭？看来我得给你科普一下了”，所以是不是？这期的科普文章主要是想通过几个小问题来使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝脏是咱们人体的生物加工厂，担负着各种物质的代谢和合成，同时还具有胆汁分泌、解毒及排泄功能。之前谈到的转氨酶、转肽酶，碱性磷酸酶只是些反映肝细胞损伤的指标，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一个单独的临床诊断，而是一种功能判断。肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，引起肝脏合成、代谢、解毒和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水主要表现的一组临床症候群。病毒性和药物性肝炎是成人急性肝衰竭最常见的病因。按照疾病的情况不同肝衰竭可分为：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依据定义，如果从它的临床症候群中推断的话，应该包括有凝血指标（如凝血酶原时间、凝血酶原活动度），胆红素指标（总胆红素、直接胆红素），蛋白指标（白蛋白、前白蛋白）等，因为正是这些指标的异常会分别导致凝血功能障碍、黄疸、腹水，而转氨酶并不属于这类指标中的。而临床应用的肝脏切除后“50-50标准”是指在肝脏切除手术后5天时如果患者的凝血酶原时间(PT) < 50%及血清胆红素> 50μml/L，那么他发生肝衰竭和死亡的风险明显增高。这从另一角度也说明了，凝血酶原时间和血清胆红素水平是更能反映肝功能受损严重程度的指标，而不是转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶这些指标。2、 什么是肝病脑病？前面提到，肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是肝衰竭症候群中的一个，主要原因是从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。肝性脑病的表现多样，轻则行为改变，重则昏迷，也就是咱们常说的肝昏迷。临床上将肝性脑病可分为Ⅰ-Ⅳ级：●Ⅰ级：行为改变、轻度意识模糊、言语不清、睡眠障碍●Ⅱ级：嗜睡、中度意识模糊●Ⅲ级：明显意识模糊(昏睡)、语无伦次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ级：昏迷、对疼痛无反应有学者依据病因的不同将肝性脑病分为A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝细胞破坏，残存肝细胞不能有效清除毒物而导致中枢神经功能紊乱，B型是肝脏本身没问题，存在异常门体分流导致，这在我国少见，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有门体分流的患者，在摄入过多的含氮食物，出血等诱发。3、 肝功能衰竭如何治疗？肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗，首先针对病因及诱发因素治疗、积极防治各种并发症、人工肝支持和必要时肝移植等。一旦确诊急性肝衰竭，应立即开始病因评估。这点十分关键，因为在某些情况下早诊断和治疗可改善预后。例如针对病毒进行抗病毒治疗，针对药物性引起的应该停立即停用引起肝损伤的药物。其次是要积极防治各种并发症，这可能包括代谢紊乱、脑病、脑水肿、癫痫发作和肾功能衰竭等等。人工肝可用于治疗急性肝衰竭，基本原理与人工肾（血液透析）一致，就是用机器代替肝脏的功能，但是由于肝脏具有大量极为重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代谢功能，因此效果并不十分理想。目前设计用于治疗肝衰竭患者的支持系统主要分为2类：一种为非细胞系统，包括血浆分离、血浆置换、白蛋白透析和基于活性炭的血细胞吸附；另一种为包含活肝细胞或肝组织的系统，又称为生物人工肝支持系统。急性肝衰竭的病程变化是十分迅速的，当内科手段都用上病情没有逆转时应该积极考虑肝移植治疗。这其中的关键是及时评估以识别那些需要肝移植的患者。准确判断肝移植的指证特别重要，除了判断急性肝衰竭患者是否可能自行恢复外，同时还要看患者是否合并肝移植的禁忌证，例如合并严重的感染、心肺功能极差等情况时就不适合做肝移植手术。文献报道，急性肝衰竭患者的生存率超过60%，约55%的患者将不需肝移植即可存活， 肝衰竭是连续演变的过程，治疗上刻不容缓，治疗过程中需要随时监测病情变化，调整治疗策略。如果发展到肝功能衰竭的状态时你会发现肝功能指标中转氨酶有可能是正常的，而胆红素水平会特别高，这就是我们临床常说的“酶胆分离”，代表肝细胞已经完全坏死，并没有什么酶可以释放出来了，所以再也不要把转氨酶和肝衰竭拴在一块儿了，关注一下那些重要的指标。

一、什么是肝衰竭？ | 症状 当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，肝细胞会发生大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿。进而出现出血、皮肤颜色发黄（黄疸）、精神异常甚至昏迷（肝性脑病）以及腹水等，我们就称为肝衰竭。 肝功能衰竭，发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情凶险，病死率高。 | 分期 肝衰竭被分为四类，分别是： 急性肝衰竭（ALF）：起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭； 亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15日-26周内出现肝衰竭临床表现； 慢加急性(亚急性)肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿； 慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 二、什么原因会导致肝衰竭？ 在我国，引起肝衰竭的首要病因是乙肝病毒（HBV），它引起的慢加急性（亚急性）肝衰竭最为常见。 但目前仍有15%的患者病因不明。 | 病因 肝衰竭的常见原因包括： （1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）； （2）药物及肝脏毒性物质（化疗药物、乙醇）； （3）细菌或寄生虫的感染； （4）妊娠急性脂肪肝； （5）自身免疫性肝病。 少见原因包括： （1）代谢相关疾病（肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍）； （2）缺血、缺氧； （3）肝脏肿瘤。 三、遇上肝衰竭怎么办？ | 药物治疗 1. 内科基础治疗原则：早诊断、早治疗。 (1) 一般支持治疗：卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血项等变化。 (2) 针对病因治疗：乙肝患者，尽早酌情使用核苷类似物，如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等。 临床研究显示，积极有效的抗病毒治疗，可抑制病毒复制，近期可遏制肝衰竭的炎症过程，远期可抑制炎症发作，延缓肝纤维化，降低肝癌发生。但应注意后续治疗中，病毒变异和停药后，病情加重的可能。对于药物或酒精所致肝衰竭，及时停用可疑药物和严格戒酒。 1) 激素治疗：研究表明，糖皮质激素对降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭），病死率有显著效果。但糖皮质激素，对乙肝所致慢加急性肝衰患者，应用存在一定争议。 2) 营养支持、促肝细胞再生治疗：可酌情使用促肝细胞生长素，和前列腺素El(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。 营养支持治疗，提供必需量、均衡的营养底物，是肝脏再生和降低病死率的关键。 3) 肠道保护及其它：机体的免疫状态与患者的预后密切相关，因此保护肠道至关重要。口服肠道益生菌、乳果糖等，有利于维持肠道内环境。 （3） 积极防治各种并发症治疗：针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗方法。 | 手术治疗 1. 人工肝支持治疗 包括种类很多，目前最为常用的是血浆置换，通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换。 达到清除有害物质，补充机体必需物质的作用，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或等待机会进行肝移植。 2. 肝移植治疗 肝移植是内科→人工肝→肝移植综合（肝衰治疗流程），治疗肝衰竭中不可缺少的一部分。 对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗，仍呈不可逆转的急性肝衰竭者，应及早考虑肝移植。

慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）的基础上发生急性肝损伤，临床主要表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）肝性脑病。国际上将慢加急性肝衰竭定义短期内出现黄疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活动度﹤40%），伴有腹水和（或）脑病；或黄疸迅速加深，血清总胆红素≥5 mg/dl，且凝血酶原时间明显延长，如国际标准化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活动度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情进展速度极快，破坏力巨大，死亡率极高。能够诱发肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒复制活动增加，以及其他可导致肝脏损伤的感染；2 非感染因素：①近四周内频繁大量饮酒，特别是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性药物或中草药，部分患者在治疗其他疾病或者肝脏疾病时，服用了可损伤肝功能的药物或者是中草药，都可能引起肝脏在代偿阶段的急性损伤，诱发慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性发作阶段也可诱发肝功能的急性损伤，导致慢加急性肝衰竭。④外科手术，部分患者在进行比较大的手术时，由于手术创面大，出血多，或者术后因素等，可导致肝病患者急性肝脏代偿不足，诱发慢加急性肝衰竭。⑤静脉曲张出血，对于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底静脉曲张，当患者消化道大出血时，病人失血量过多，可致肝脏合成血液代偿不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨类，诱发肝性脑病，皆可导致慢加急性肝衰竭。能够引起慢加急性肝衰竭的基础慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③胆汁淤积性肝病，④代谢性肝病以及其它任何原因代偿性肝硬化。慢性肝病与急性肝损伤在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病，急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤。在发展中国家，慢性肝病多为肝硬化，急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染。我国是乙肝大国，在我国，慢性肝病多为乙肝后肝硬化，急性肝损伤多为急性乙肝病毒活动增强。此外，随着生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或药物所致的急性肝损伤在我国也越来越常见。慢加急肝衰竭与肝移植 加急性肝衰竭的诊断和治疗不断得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治疗中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治疗方法。根据国内外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3级患者行内科治疗和肝移植手术治疗的90天生存率分别为20%和85%。肝移植是治疗中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 虽然肝移植手术成功率高，病人术后生存时间长，但是肝移植手术仍然有很多禁忌症。其中有①血液动力学不稳定，需要大量补液；②严重的细菌感染，③真菌感染；④脑水肿或颅内出血。 活体肝移植治疗肝移植手术风险高、供体器官严重短缺限制了肝移植手术的发展。越来越多的移植中心开始利用活体肝移植治疗慢加急性肝衰竭并取得良好效果。活体肝移植与传统DCD肝移植相比，具有手术时间灵活、器官缺血时间较短和质量较佳的优势。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行辅助性部分原位肝移植。美国一项回顾性队列研究表明，辅助性肝移植在治疗慢加急性肝衰竭与传统肝移植相比，生存率并无显著差异，并且辅助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤离等优势。慢加急性肝衰竭患者即使没有严重的凝血障碍或肝性脑病，也建议及时转移到移植中心接受或等待手术治疗。本文系杭化莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝衰竭是多致病因素引起的严重肝脏损害，以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。本期，《国际肝病》邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享“肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展”，从肝衰竭患者的基本营养状态、营养状况的评价指标，及营养干预治疗三方面进行阐述 肝衰竭是指多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。 一、肝衰竭患者的基本营养状态 肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。 目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步的导致营养物质合成及吸收不良。 近些年来，许多国内外研究认为，一部分肝衰竭患者存在高代谢状态，实测静息能量代谢（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效的清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求。 二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标 目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。 1、膳食调查 询问和调查肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内的膳食情况，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。 2、主观全面评价法（SGA） SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体重、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况（表1）。 表1.主观全面评价（SGA）表 3、人体测量学检测 人体测量学指标包括：体重（Weight），身高（Height），体重指数（Body Mass Index,BMI），上臂围（Mid Arm Circumference,MAC），上臂肌围（Mid Arm Muscle Circumference,MAMC），三头肌皮褶厚度（Triceps Skinfold,TSF），握力（Grip strength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。三头肌皮褶厚度可以间接的反映体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。 上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力可以对营养状态系统评估及评价营养干预效果。 4、营养风险筛查 2002年欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002），对患者有无营养风险进行早期评估（表2）。 需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此营养风险评估在早期预防和及时治疗肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。 表2.营养风险筛查表：NRS 2002 5、人体成分分析 人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。 6、生化检查指标 ①白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制。 ②肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效地反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标。 ③淋巴细胞总数（total lymphocytes count,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。 ④氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入以及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量，尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。 总之，目前尚无肝衰竭营养评估的“金标准”，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。 三、肝衰竭患者的营养干预治疗 对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高存活率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者“过度营养”，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。 1、适度的热量、蛋白质的供给 对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35 kcal/kg/d，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。 此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。 另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。 2、微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给 肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，肝衰竭患者应适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。 此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病。 3、肠内营养（enteral nutrition，EN） 与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，可以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲。 肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。 4、肠外营养（parenteral nutrition，PN） 当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。 应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%～60%非蛋白质需求），并监测血糖变化。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此目前不主张给予病人单用长链脂肪乳。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。 四、小结 综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确的营养评估可帮助临床医师掌握患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整。

谈到肝病，大家都最担心肝癌，可是很少有人知道，实际上更可怕的是肝衰竭，而且80%以上的肝癌患者最终死于肝衰竭。肝衰竭顾名思义就是肝脏的功能衰竭了，是各种肝病致死的终极原因。根据发病的过程，可以分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。目前临床导致肝癌患者死亡的原因主要是慢性肝衰竭。因此，在肝癌的治疗过程中，一定要注意避免肝衰竭的发生!!!肝癌一般都发生在肝硬化基础上，而肝硬化往往是肝衰竭的前期。肝硬化可以分为代偿期和失代偿期，而失代偿期肝硬化已经非常接近肝衰竭。如果肝硬化患者出现了腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，就可以判断为肝硬化失代偿期。而如果出现总胆红素（Tbil）＞170μmol/L和凝血酶原活动度＜40%则诊断为肝衰竭。造成肝癌患者发生肝衰竭的主要原因有：①手术打击：麻醉药可以对肝脏造成较大的打击，所以肝硬化及肝癌患者应慎重进行手术治疗。而如果进行肝脏手术则除了麻醉药以外还会造成肝组织的减少。所以包括外科手术、腹腔镜手术及介入、射频等微创手术都有损害肝功能诱发肝衰竭的危险。所以进行任何手术治疗之前都要对肝功能进行仔细的评估，以免诱发肝衰竭。②感染：肝病患者抵抗力低，很容易发生感染，常见的感染有肺感染、腹腔感染、胆道感染、泌尿系统感染等。所以肝病患者应注意防护，以最大程度地预防感染。③过度治疗：肝脏是药物的代谢器官，绝大多数药物均需经过肝脏代谢，如果错误的用药或者过量用药会进一步加重肝损害。中药、西药均可诱发肝衰竭，甚至住院患者过量输入液体，导致人体液体超负荷，也会加重肝脏损害。④营养不良：肝癌患者反复住院，经常接受各种检查，除了反复抽血，还会经常因为检查而保持空腹，极其容易造成营养不良进而诱发肝衰竭。一旦发生肝衰竭便宣告肝病进入终末期阶段，这个时候不管肝脏的基础病是什么，均应以保肝、营养支持、促进肝细胞再生为主，从而纠正肝衰竭。所以，大家应该明确一个问题，肝癌虽然可怕，但一般不是导致患者死亡的直接原因，而肝癌患者80%以上直接死因是肝衰竭。肝癌患者的肝衰竭有相当一部分是过度治疗造成的。治疗肝癌，首先应该警惕肝衰竭。本文系杨华升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝脏功能之二---肝脏罢工，不堪设想！ 今儿有患者问：“我的病情是不是特别严重呢？”我想说：大夫心中的“严重”和患者心中的“严重”可能会严～重～的不匹配呢！大夫认为最严重的情况应该就是—肝脏功能衰竭。换句话说：他，不爽，罢工了！爱玛，后果老严重啦！ 啥后果？先记住6个字：血，黄，脑，消，水，肾。下面将逐字分解： 1，血。患者凝血功能异常，出凝血障碍，PTA（凝血酶原活动度，越低表示凝血时间越长）

肝脏是确保对人体正常提供健康血液的生化合成“加工厂”。作为人体的重要脏器，健康与否不仅会直接关系“加工厂”自身的“兴衰成败”，还会影响到人体其他脏器的“生死存亡”。肝脏一旦受到病毒、酒精、药物等有害因子的侵害，这座“加工厂”的基础设施“就会受到损伤或毁灭性地打击。肝脏组织细胞好比“硬件”，受到损害“加工厂”的运作机能就会弱化、衰减，甚至走向衰竭。在临床上，肝衰竭被划入危重症疾病范畴。因肝脏的组织细胞的大量坏死，直接造成脏器的合成、解毒、代谢、分泌、生物转化、以及免疫防御功能的严重障碍或失去代偿，进而会出现凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等一系列临床症候群，通常称为并发症，严重威胁病人的生命。因此，肝衰竭是肝脏疾病中最为严重的临床类型之一，往往病情发展迅速而凶险，抢救难度很大，病死率可高达85%以上。肝衰竭虽然凶险，但只要我们认真对待，科学施治，精细呵护，医患配合，充满信心，抱着“不抛弃，不放弃”追着的信念，就有希望把病人的生命从死亡线上抢回来。事实证明，我们所带的医疗团队抢救成功率能达到70%左右，居国际领先水平。他们的做法是：一、救治理念创新，以“集束化、个体化、精细化”的救治手段，全力开辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者随着疾病的发展，常常会出现不同程度的肝内外并发症，恶性循环，危及生命。因此在对肝衰竭患者的救治过程中除了密切观察肝脏本身的损伤程度和及时救治外，更应关注到由于肝衰竭而带来的对肝以外肺、脑、肾、凝血等各器官功能的伤害。在临床救治过程中，就要尽早采取对肺、肾、脑等肝以外器官功能的监护，及时给予延续性器官功能保护和支持治疗，以便为患者控制原发疾病，促进机体修复赢得时间和条件，最终达到抢救成功率的目的。二、牢牢抓住“三个节点”，有针对性地确定治疗方案。1、疾病早期：判断准确不延误。从患者出现肝功能不全等临床状况，发展到肝功能衰竭不可逆阶段之间存在治疗的“黄金窗口期”，如能准确而及时判断出该时期，并加以正确的临床救治，对改善患者预后具有极其重要的意义。肝衰竭患者的“黄金窗口期”通常在疾病程急剧加重的7天内，主要处于肝衰竭病程上升前期至上升期，这期间医务人员一定要重视，规劝病人及时放下一切工作，及时接受治疗，对”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便达遏制疾病进展，促使患者出现转危为安的奇迹。2、疾病中期：措施有力不松紧。当疾病进入中期，是肝外其它脏腑最易受到殃及之时，也是临床表现最为严重，最为复杂之际，更是最为考验医师救治能力和水平的时候。敢于面对这阶段的医师必须对病人做出全方位的评估，精准施治，抓住稍纵即逝的机会，扭转危情。3、疾病后期：心理疏导不放弃。病人进入后期，往往历经了较长的病程，加之肝衰竭时对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良的状况尤为突出，体质虚弱病情易反复，常使患者心理负担很重。为了促进肝细胞再生、改善肝脏功能、提高机体免疫力和对感染和毒素抵抗力、降低并发症的发生、改善疾病预后，认为除了提供合理、有效的营养支持可满足机体能量所需外，及时而正确的心理疏导，减轻患者的心理负担，树立病人战胜疾病的信念往往比药更为重要。在这里我们得特别强调：虽然肝衰竭是临床中严重疾病之一，但不是绝症，还是有望治愈的。我们必须呼吁大家要正确认识肝脏对人体健康的重要性，要关注和爱护肝脏，不乱吃药，过度饮酒，要普及人们对肝脏损伤的认知度和评判力，尽可能做到早预防、早认识、早诊断。一旦发现肝衰竭病症尽可能及时送到具备专业化医疗设施和医疗团队的医疗机构去就诊，以便尽快控制病因，精准处理，提高患者的生存率。本文系王介非医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载