急性脊髓炎

看两个病例患者1男，65岁，主因双侧上肢麻木疼痛半个月住某医院，当时查颈椎磁共振显示颈髓4到6脊髓内异常信号，做强化磁共振显示病灶强化，诊断急性脊髓炎给与激素治疗好转出院，出院后没有多长时间患者病情又加重，并且出现双侧下肢无力，又住另医院，做腰椎穿刺化验脑脊液检查细胞数正常，蛋白增高，查血和脑脊液脱髓鞘抗体如视神经脊髓炎谱系疾病等抗体阴性，再次复查颈椎磁共振检查病灶同前，也考虑脊髓炎给与激素冲击治疗好转，4月后患者又加重，再次激素冲击，效果不明显就诊我院。根据患者颈椎磁共振特点考虑脊髓型颈椎病手术治疗，患者病情逐渐好转。患者2女，62岁，主因颈部疼痛，四肢麻木无力20天步行到当地医院就诊，做颈椎磁共振报告颈椎间盘突出，颈椎管狭窄，颈髓内异常信号，当地医院诊断颈椎病给与手术治疗，术后第5天患者肢体麻木无力进一步加重不能行走，伴小便和大便困难，当地医院复查颈椎磁共振显示椎管狭窄压迫几乎完全缓解，转入我院就诊。我科住院后查血水通道蛋白4抗体强阳性，诊断视神经脊髓炎谱系疾病给与激素冲击以及血浆置换后患者四肢力量逐渐好转，出院后坚持使用药物预防复发，目前日常活动基本自如。目前很多医院有磁共振设备，颈部疼痛、肢体麻木无力患者常常做磁共振检查，磁共振报告多出现颈椎间盘膨出、突出以及椎管狭窄、骨质增生、颈椎退行性改变等，少部分报告颈椎脊髓内异常信号。随着年龄的增加，椎间盘信号改变、骨质增生以及颈椎退行性改变是一种正常生理老化现象，如果症状不严重，尤其是医生详细的神经系统检查未发现脊髓压迫的体征如上下肢病理征，感觉平面等，大可不必紧张和害怕。但对于磁共振报告中提出脊髓内异常信号者应高度重视。脊髓内异常信号可见于许多疾病，如脊髓炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、脊髓肿瘤、脊髓血管病、颈椎病、脊髓空洞等等，需要详细检查加以鉴别。故应及时就诊明确诊断。但有些医生临床经验欠丰富，加上有时候患者的病情和磁共振影像特点不像书本上所写的那样典型，就很容易误诊，导致患者遭受不必要的手术或者延误患者病情。脊髓炎是脊髓的炎性病变，多进展较快，患者从开始出现症状如肢体麻木无力后短时间内病情迅速加重；而脊髓型颈椎病患者大部分为慢性逐渐加重病程，但少部分患者也呈短期内迅速加重，尤其是既往有颈部疼痛、肢体麻木病史并未注意，轻微突然颈部过伸或过屈动作会导致突然病情加重，出现颈髓内异常信号，甚至病灶很长，类似脊髓炎的病灶，故有时候颈椎病和脊髓炎不好鉴别。但一般通过以下几个方面能区分两者：1，需要做颈椎强化磁共振检查，就是静脉注射造影剂后磁共振检查，脊髓炎和脊髓型颈椎病强化后影像不同，有些典型强化后影像特点有经验医生一眼就能很明确区别两者；当然有时候还需要做头部磁共振以及低头和仰头颈椎磁共振检查和颈椎CT检查寻找压迫脊髓证据；2，腰椎穿刺检查脑脊液以及抽血化验一些指标如脱髓鞘四项、寡克隆区带、感染微生物筛查等、寻找炎性证据；3，仔细认真回答医生问题如从开始出现症状到疾病最严重的时间间隔也是很重要的因素。如开始发病数小时内病情就达到最严重很可能是脊髓梗死，而非脊髓炎和颈椎病。脊髓炎多在21天内达到最严重，而颈椎病如果不治疗常常缓慢逐渐加重，即使给与激素治疗暂时缓解，但停用激素后仍继续加重；而脊髓炎激素治疗后大部分好转，除非再复发一般不继续加重；4，鉴别特别困难者需要随访磁共振检查。一般脊髓炎患者2-3月后强化磁共振检查病灶不再强化，而颈椎病病灶强化时间会持续很长时间甚至1-2年；

脊髓炎后疼痛，尤其是慢性严重疼痛不仅干扰患者日常活动和有效康复，也影响其社会活动和心理健康。目前尚无有效治疗方法完全消除脊髓炎后疼痛症状。病例：51岁男性患者因颈5-6脊髓炎2个月后胸部以下严重疼痛就诊。患者主诉从胸部以下一直到双足疼痛，呈持续性，活动会加重疼痛程度。卧床休息时疼痛评分5分（0-10分无疼痛0分，最严重10分），活动时增加到9-10分。同时存在下肢肌肉抽搐痉挛，严重时下肢屈曲影响行走。同时也有轻微触及身体或者外界声音刺激导致身体疼痛（异常性疼痛）以及大小便障碍。导致其吃饭、穿衣需要家属帮助，严重影响其集中精力电脑打字和写作。患者口服止痛药物导致其昏睡，情绪低落和疲劳，情绪更加不稳，容易发怒和激动，更加增加其疼痛和痉挛。目前口服的药物包括巴氯芬25毫克，日3次口服；替扎尼定2毫克，日3次口服；曲马多100毫克，日一次口服，但减轻疼痛和下肢痉挛效果有限，在医生指导下加用加巴喷丁300毫克/次，日3次仅仅能减少疼痛程度的30%。患者就诊要求能减少疼痛和痉挛的50-75%，能日常活动和打字写作。就诊时神经系统检查发现：痉挛步态，能够站立和坐，四肢肌力基本正常，但双下肢肌张力增高，乳头以下痛觉减退和深感觉减退，双侧病理征可疑阳性。脊髓炎后疼痛原因很多最常见的是肌肉痉挛性疼痛，为肌肉张力过高导致；损害部位以及部位以下神经病理性疼痛，包括痛觉过敏和异常性疼痛，脊髓病变部位的疼痛一般随着时间延长逐渐缓解。而病变部位以下疼痛多会持续很长时间，可表现为自发性疼痛或诱发因素如感染突然声音和振动诱发的疼痛。部分患者可表现发作性痛性痉挛。研究发现75%视神经脊髓炎谱系疾病患者患有慢性疼痛，其中66%为神经病理性疼痛69%为痉挛性疼痛26%表现为痛性痉挛。另外许多诱因如泌尿系感染、便秘、心理因素均会加重疼痛。脊髓炎后慢性疼痛治疗特别困难，50%以上患者口服止痛药物治疗效果不佳，故完全缓解疼痛是不可能和不现实的，药物治疗能减轻疼痛30-50%就不错，另外45%的患者需要联合用药才能缓解部分疼痛。脊髓炎后疼痛治疗的药物大致分几类：1，三环类抗抑郁药物如阿米替林等；2,血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛或度洛西汀；3，钙通道阻滞剂如普瑞巴林、加巴喷丁等；4，阿片样药物如曲马多、他喷他多、羟考酮、吗啡等；5，钠通道阻滞剂卡马西平、奥卡西平等；6，神经毒素如A型肉毒毒素皮下注射。这些药物止痛同时也有不同的副作用如阿米替林可出现口干、便秘、排尿困难和体位性低血压以及心脏副作用及认知损害等，心脏病青光眼、前列腺疾病患者应慎重。另外每种药物开始使用不会马上发挥止痛作用，需要坚持服用一段时间才能观察其是否有效，如阿米替林最大耐受剂量坚持口服2周、文拉法辛最大耐受剂量口服4-6周无效方可认为该药物无效，可换为其他药物。其次单种药物治疗无效可以联合几类药物使用，但要注意可能增加副作用的可能。最后建议一定要在医师指导下调整药物。回过头来看看该病例：患者住院后给予曲马多加量到100毫克日2次口服，继续口服巴氯芬25毫克日3次，替扎尼定2毫克日3次口服，以及加巴喷丁逐渐加量到600毫克，日3次口服，患者疼痛有所减轻，但昏睡等副作用导致其严重影响日常生活。考虑患者的要求，故和患者商议给予鞘内药物输注泵输注羟吗啡酮和巴氯芬治疗，经过调整和摸索输注剂量，3个月后患者停用任何口服药物，疼痛评分减少到4分，并且能生活自理，同时每天能在电脑前打字写作6小时。

脊髓属于中枢神经系统，是周围神经系统和大脑之间的联系纽带。脊髓功能受损会出现一系列症状和体征如肢体瘫痪、麻木、捆绑感、肢体疼痛或者痛觉减退以及大小便障碍。各种病因导致的脊髓功能障碍统称为脊髓病，脊髓病的病因很多，如颈椎压迫引起的脊髓型颈椎病、脊髓外伤、脊髓肿瘤、营养缺乏或酗酒、遗传因素、脊髓血管畸形或者脊髓梗塞、脊髓出血、放射治疗或化疗导致脊髓损伤、细菌病毒等感染导致的脊髓功能障碍等等均称之为脊髓病。而脊髓炎特指脊髓的炎性疾病，包括各种细菌病毒等感染或自身免疫反应导致的脊髓病，故脊髓炎是脊髓病中的特殊类型。诊断脊髓炎需要炎性的证据；腰椎穿刺脑脊液检查白细胞数增多或者脑脊液免疫球蛋白G指数（IgG指数）增高；或者静脉注射造影剂显示脊髓病变有强化。故怀疑脊髓炎应做腰穿脑脊液检查和强化磁共振检查。

有一位朋友的母亲65岁了，因为发烧感冒，自行购买感冒药吃了后症状稍微好转，但随着而来的是下肢逐渐无力，并逐渐不能行走了，赶快到一个三甲医院神经内科住院，住院后做了一系列的检查随后检查脑脊液怀疑脊髓炎再做基因检测依然提示脊髓炎再次复查磁共振此时已经过去一周了，患者已经双下肢瘫痪，大小便失禁。根据西医治疗脊髓炎的指南，他们静脉使用了激素，但是患者仍然没有好转，随后找到我问怎么办？我告诉他，一定要腰穿鞘内打药，虽然指南没有写，但这是临床经验，我们不能只做指南医生，很多临床经验是不会写进指南的，随后他听了我的建议，给与鞘内打药，并且使用干细胞疗法和电磁刺激综合治疗，治疗40天后患者双下肢肌力恢复至3级了。经过后续的治疗，患者现在已经可以下地行走了。西安市红会医院神经外科赵东升副主任医师强调：急性脊髓炎是一种非特异性炎性病变，多由病毒感染或自身免疫反应引起某段的脊髓发生炎症反应，导致该节段以下躯体出现异常，主要临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。发病早期会出现低热（以口腔温度为标准，体温为37.3～38℃）症状，随后开始出现典型的临床表现，包括运动障碍（四肢无力、瘫痪、腱反射消失等）、感觉障碍（病变脊髓水平以下痛觉、触觉、冷热觉等感觉丧失）、自主神经功能障碍（大小便异常、皮肤干燥、少汗或无汗等）。本病可发生于任何年龄，累及脊髓的任何节段，但以青壮年较为多见。根据病因可分为：感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎、副肿瘤性脊髓炎和非感染性炎症性脊髓炎。一般通过血液检查、脑脊液检查、电生理检查和影像学检查确诊，一旦确诊，通过及时规范的治疗，大部分患者可以治愈，少部分会有脊柱疼痛、瘫痪等后遗症。急性脊髓炎的治疗以药物治疗为主，同时还需要早期进行电磁刺激治疗，可尽早恢复下肢功能。但根据笔者经验，如果只单纯口服激素，后续还容易复发，最好能结合中医治疗避免复发。赵东升主任根据临床经验，总结了一套中西医结合加电磁刺激的“三位一体”疗法，治愈了许多脊髓损伤、脊髓炎患者。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤的治疗