急性粒细胞白血病

白血病是血液系统的恶性肿瘤。白血病细胞在骨髓内无限制增生，逐渐取代了正常造血，使红细胞、白细胞等无法正常产生和发挥作用。

医学上将细胞分化程度低、病程进展迅速的白血病称为急性白血病。

急性白血病中，根据细胞类型不同，又可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。

急性髓系白血病（AML），即急性粒细胞白血病，是一种骨髓来源的非淋巴细胞性造血细胞克隆性增生性疾病。是白血病中最常见的类型。

主要症状有贫血、发热、出血等。

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 电离辐射：已有证据肯定电离辐射可以引起人类白血病，主要包括 X 射线、γ 射线等。
• 化学物质：多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。一些化学物质如杀虫剂、苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等均可能诱发白血病。
• 遗传因素：白血病不是遗传病，但有遗传缺陷的人群容易发生白血病。如 21 三体综合征、先天性远端毛细血管扩张型红斑等。
• 病毒感染：病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒，直接感染致病。
• 免疫功能异常：部分免疫功能异常者，发生白血病的风险也会增加。
• 其他血液病：某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、慢性骨髓增殖性肿瘤等。

本病进展迅速。主要表现为贫血、发热、出血等，还会浸润其他器官，出现相应症状。

典型症状

• 贫血：可有面色苍白，心率增快，心悸、头晕、乏力不适。
• 发热：可表现为低热，也可出现 40 ℃ 的高热。发热可以是由白血病本身引起的，也可以是由继发感染引起的。
  常见的继发感染包括口腔炎、咽峡炎、肺炎、肛周炎、败血症等。
• 出血：可出现在全身各部位。会发现皮肤有出血点、瘀斑，刷牙时牙龈容易出血，拔牙后血难以止住，月经量过多等等。
  严重者会出现颅内出血，导致头痛、瘫痪、昏迷。

其他症状

白血病细胞增殖浸润其他器官组织可表现为：

• 口腔：牙龈增生、肿胀。
• 淋巴结和肝脾：淋巴结及肝脾肿大。
• 皮肤：蓝灰色斑丘疹。
• 中枢神经系统：可有头痛、头晕。
• 睾丸：多表现为一侧睾丸无痛性肿大。

本病病因未明，也没有特别的预防方法。以下方法或许会对降低发生急性粒细胞性白血病的风险有所帮助：

• 避免受到 X 射线、γ 射线等电离辐射。
• 远离如杀虫剂、苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等化学物质。
• 生活中加强锻炼，预防感染，尽早戒烟。
• 有骨髓增生异常综合征/慢性骨髓增殖性肿瘤的患者为急性髓系白血病转化的高危人群，应定期进行体检，以便早期发现疾病变化，早期治疗。

本病主要依靠病史问诊、体格检查、血样检测、骨髓检查、腰椎穿刺术、影像学检查、细胞遗传学和分子生物学基因检测等进行诊断，具体检查方法如下：

• 血样检测
  全血细胞计数：评估血液中白细胞、红细胞和血小板的水平。如果患有本病，白细胞水平会上升，血细胞和血小板的水平会下降。

  外周血涂片：通过显微镜观察血样，评估白细胞的数量、形状和大小，并寻找其中是否存在未分化的母细胞。

• 骨髓检查：通过显微镜观察血细胞。如果骨髓样本中有超过 20% 的未分化母细胞，就能确诊为急性髓系白血病。

• 腰椎穿刺术（脊髓抽吸）：在显微镜下检查脑脊液样本是否存在白血病细胞。

• 影像学检查
  CT 扫描：可以显示急性髓系白血病是否已经导致脾脏或淋巴结肿大。

  超声：利用声波观察患者的淋巴结、肝、脾、肾是否发生肿大。

  X 光片：可能会要求拍摄 X 光胸片以观察是否发生肺部感染。

• 细胞遗传学和基因检测
  细胞遗传学分析：寻找白血病细胞中的染色体变化。有助于判断急性髓系白血病的分型。

  免疫表型检测：寻找白血病细胞的表面标记物。不同类型的白血病细胞具有其独特的标记物。

  荧光原位杂交：利用特殊的染料标记染色体的特定部位，观察细胞样本中是否存在异常染色体。

  聚合酶链式反应：利用化学反应检测细胞样本中是否存在基因突变。

本病的治疗过程可分为诱导缓解治疗和缓解后治疗 2 个阶段，治疗方法包括化疗、干细胞移植、放疗、靶向治疗。

需要注意的是，急性早幼粒细胞白血病（APL）虽然也是 AML 的一个亚型，但由于其常合并凝血功能障碍，临床治疗方案不同于 AML 其他亚型。

诱导缓解治疗

化疗

接受大剂量化疗以杀灭尽可能多的白血病细胞。可能需要住院 4～6 周，以便于医生能够密切监测患者情况，并及时处置化疗药物的各种副作用。同时，也可能会联用靶向治疗药物。

治疗结束后，患者的骨髓开始生成健康血细胞。医生会采集患者的骨髓样本，若未检出白血病细胞，则认为“处于缓解期”。此后，需要通过缓解后强化治疗，以确保病情长期处于缓解状态。

缓解后治疗

缓解后治疗将采用更为强烈的方案以消灭任何残留的肿瘤细胞。主要有 3 种备选方案：

• 化疗：每个月进行一次中大剂量化疗，连用 6~8 次。
• 异体干细胞移植：来自志愿者捐献的干细胞移植。
• 自体干细胞移植：来自患者自身的干细胞移植。

具体介绍如下：

化疗

使用强效化疗药物杀灭全身的肿瘤细胞。可以通过口服、静脉注射或皮下注射给药。

假如肿瘤发生扩散，还需将化疗药物注入脑部和脊髓周边的液体中，也就是临床所谓的鞘内化疗。

化疗可以杀死体内快速分裂的细胞，例如肿瘤细胞，但也会殃及体内其他快速分裂的细胞——例如免疫系统、口腔、肠壁以及毛囊中的细胞。治疗过程中，会通过药物或采取其他措施，帮助控制化疗的副作用。

干细胞移植

可以在大剂量化疗结束后进行干细胞移植，用自身或供体捐献的干细胞替换治疗过程中严重受损的骨髓细胞。此类移植的干细胞将逐渐分化，形成新的健康血细胞。

现有 2 种类型干细胞移植方法：

• 异体干细胞移植：使用供体捐献的干细胞，是最常见的干细胞移植类型。
  最佳供体：父母、兄弟或姐妹等近亲属。

  风险：移植物抗宿主病。供体提供的细胞将患者的身体识别为外源性物质，因而对各处的器官和组织展开攻击。症状包括皮疹、瘙痒、恶心、腹泻、口腔溃疡、黄疸（眼睛和皮肤泛黄）。

• 自体干细胞移植
  步骤：在开展化疗之前，从患者的骨髓或血液中采集干细胞，并冷冻保存。随后，在患者完成大剂量强化治疗后，再回输至其体内。

  优势：因为这些干细胞就来自于患者自身，所以不会发生排斥反应。

  缺点：很难将白血病细胞与健康干细胞彻底分离，在干细胞移植过程中很可能会掺杂有一些白血病细胞，最终被同时回输至患者体内。

完成干细胞移植后，必须住院观察一段时间，并及时处置相关的治疗副作用。由于该治疗方案会采用非常大剂量的化疗，因而可能引起较为严重的并发症，例如：

• 正常血细胞数量非常低，造成感染和出血风险显著升高。
• 损伤肺部、骨骼和甲状腺。
• 白内障
• 丧失生育能力。
• 若干年后发生另一种类型的癌症。

放疗

• 原理：放疗是使用高能射线来杀灭肿瘤细胞。

• 适应证：
  已经扩散至脑部和脊髓或扩散至骨骼的急性髓系白血病。

  在进行干细胞移植前，有时也会用到大剂量放疗。

• 方法：通常成人都是采用外照射治疗，也就是用一台仪器发出射线从体外进行照射。

• 副作用：
  皮肤晒伤、红肿

  口腔溃疡——对患者的头颈部进行放疗

  恶心、呕吐或腹泻——对患者的腹部进行放疗

  疲乏

  出血或淤青

  感染风险上升

药物治疗

• 靶向药物治疗：目前已经有多种口服靶向药物用于 AML 的治疗，如 Venetoclax，Glasdegib，Dasatinib，Midostaurin 等。年轻患者，大多与常规化疗方案联合。老年患者，可联合地西他滨、阿扎胞苷或单药治疗。

  但由于靶向药物针对的靶点不同，并非所有患者均适合接受上述药物治疗。

急性早幼粒细胞白血病的治疗

对于急性早幼粒细胞白血病患者而言，需要使用药物使白血病细胞分化为成熟、健康的血细胞，这样它们就不会发生破裂并释放干扰凝血的蛋白质。

常用于治疗急性早幼粒细胞白血病的两种药物是：

全反式维甲酸：可能需要使用该药物持续治疗 1～2 年。主要副作用包括头痛、发烧、皮疹、口腔或咽喉溃疡、瘙痒和胆固醇升高。

三氧化二砷：副作用包括疲乏、恶心、呕吐、腹泻、腹部疼痛、心律失常和神经损伤。

也可以在用药的同时，联合开展化疗。

• 加强营养的摄入，均衡饮食。
• 给予高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食用新鲜水果、蔬菜。
• 清淡饮食，禁忌辛辣和刺激性的食物。

• 化疗注意事项
  如有血小板严重减少，应注意减少活动，必要时需绝对卧床，在床上完成大小便。

  若感到排便困难时不要过度用力，必要时可以使用通便药物。

  勿用手挖鼻腔，勿用牙签剔牙，勿用指甲搔抓皮肤。

  不要去人多空气不流通的地方，出门记得戴口罩以防感染。

• 运动
  化疗期间：以卧床休息为主，可在家属的陪伴下进行室内活动。

  化疗间歇期：可遵医嘱进行适当的户外运动，在增强机体抵抗力的同时，还可以缓解疾病带来的压力，但应避免过度劳累。

  长期卧床者：家属要经常帮助按摩活动肌肉，防止肌肉的萎缩和下肢静脉血栓的形成。

• 日常病情监测
  密切检查患者新出现的症状和体征，如发热、贫血、淋巴结肿大、出血等，定期记录体温变化。

  密切观察放化疗引起的不良反应，如食欲减退、恶心、呕吐、心慌、感染等，严重时及时告知主治医生。

  根据医嘱，定期复查血常规、肝肾功能、出凝血、骨髓检查等。

急性白血病患者若不经特殊治疗，平均生存期仅 3 个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。

经积极规范化治疗后，预后较好，大部分可长期存活，某些类型（如急性早幼粒细胞白血病）甚至可以治愈。

若伴有以下因素，则治疗结局可能相对较为乐观：

• 年龄小于 60 岁。
• 确诊时，白细胞计数水平相对较低。
• 既往无血液病史或癌症史。
• 未伴有特定的基因突变或染色体异常。