急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(ARF)是指数小时至数日内发生的由于肾小球滤过率极速下降而致的临床综合症。 ARF可定义为原先肾功能正常患者血肌酐突然升高跨越177umol/L或者原有肾功能异常患者血肌酐突然升高跨越原先的50%并伴有尿素氮等氮质代谢产物储留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各类原发病引起的ARF在治疗上有很大的不同，其预后于早期诊断和不错治疗密切相关，诊治不妥可能导致肾功能损害进入不成逆阶段，甚至需要维持性透析治疗。 ARF诊断思绪ARF的诊断可分为两部分，首先要明确ARF的病因，然后确定ARF的并发症。ARF患者如能早期得到病因诊断，及时去除诱因，采取有效的治疗措施，大部门患者可基本或者纯粹恢复功能；而积极治疗ARF的并发症，可缩短患者肾功能的恢复时间，并可降低ARF的死亡率。 原发病的诊断：ARF病因很多，可分为肾前性ARF、肾本色性ARF及肾后性ARF。上述分类只是代表了疾病诊断时的病因，有些ARF患者可由多种原因所致，有些患者难以确切地归到某一类，而在疾病发展过程当中肾前性也可转为肾性ARF，肾后性ARF如长时间得不到治疗也可转为慢性肾衰。在诊断过程当中，一般首先应鉴别是不是为慢性肾功能不全急性加剧，然后按顺序鉴别有否肾后性ARF或者肾前性ARF，最后再对肾性疾病进行逐一地鉴别诊断。 慢性肾功能不全急性加剧原先已有慢性肾脏疾病，由于肾功能急剧恶化而表现为急性肾衰。其原因可能为原来的慢性肾脏急剧进展(如持续进展性的免疫损伤)或者有突然增加的肾损害伤害因素(如感染、尿路梗阻、使用肾毒性药物、高蛋白饮食、高钙血症、高尿酸血症及血压急剧增高等)。鉴别诊断时应注意既往是不是有高血压、尿捡异常、浮肿、夜尿增多、重复的泌尿系感染及肾脏家族史等。辅助查发现肾脏缩小、贫血也提示有慢性肾功能不全，鉴别困难时可做肾活捡明确有无慢性肾脏病变。肾后性尿路梗阻肾后性因素较易被鉴别，当然也常被忽视。 引起梗阻的原因包括泌尿系结核、肿瘤、前列腺肥大等。一般双侧输尿管梗阻或者一侧肾丧失功能伴对侧输尿管梗阻才表现为ARF。临床上除原发病表现外，常表现为无尿。患者既往可有排尿困难、尿频等症状，可有泌尿系手术病史。查体有时候可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性，直肠及盆腔检查也可有阳性发现。尿常规多显示少量蛋白尿，尿沉渣镜检无异常或者少数白细胞。可疑患者需留置导尿管，B型超声检查对肾后性梗阻诊断有很大帮忙，有时候需要做X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素显像等影像学检查明确病因及病变部位。肾前性ARF也称肾前性氮质血症，是ARF最常见的原因。肾前性ARF是由于肾小球灌注下降所致，肾小球结构并无明显损害，当肾血流灌注恢复后，肾小球滤过功能可恢复正常。 诊断肾前性ARF必须有导致肾小球灌注不足的因素，若有效细胞外液容量下降或者应用影响肾脏自身调节功能的药物等。前者包括出血，经胃肠道、皮肤、肾脏中第三腔隙液体丢失而导致的血容量减少，心力衰竭、心包填塞等所致的心输出量下降及药物、败血症、肝功能衰竭等导致的全身血管扩张。后者首要为引起肾小球入球小动脉收缩或者出球小动脉扩张的药物，包括非甾体类固醇抗炎药、环孢素A、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾上腺素，和ACEI、血管紧张素II的I型受体拮抗剂等。诊断肾前性ARF时，必须就其病因询问病史及用药史。 患者体检可发现低血压、心率增快、脉搏细速、皮肤干燥、弹性消失(首先出现在前臂和胸前上部，老年人可检查前额部和胸骨柄部)、舌头干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表现。对于肾前性因素，尿液检查可提供诊断线索。患者尿比重多在1.020以上，尿渗透压常大于500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣镜检常无明显异常。如尿钠20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、滤过钠排泄分数1%、肾衰指数小于1也提示肾前性ARF。对血容量不足引起的肾前性氮质血症患者，警惕地补液至血容量纠正，肾前性肾衰竭常可恢复。如尿量不增加，肾功能无改善。则应考虑诊断急性肾小管坏死。 肾性疾病引起ARF的肾性疾病可分为肾血管病变、肾小球疾病及肾小管间质疾病。临床上应按肾血管疾病(包括肾脏大血管及小血管病变)、肾小球及肾间质病变的顺序进行排除，如能排除上述病因，最后应考虑急性肾小管坏死的诊断。肾脏大血管疾病包括双侧肾静脉血栓形成、双侧肾动脉血栓形成或者栓塞及单侧肾无功能，对侧肾大血管病变。应注意寻找产生动脉栓塞的基础疾病，如细菌性心内膜炎，心房纤颤及近期有否行心脏介入治疗操作等。 患者常突然起病，有严重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、剧烈的腰痛或者上腹痛、肾区叩击痛。肾梗死者可有发热、白细胞升高。放射性核素肾显像，肾动静脉多普勒彩超有助于诊断，必要时可行肾血管造影。肾小球疾病和肾脏小血管病变可引起ARF的肾小球疾病包括急进性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病、伴有重度肾病综合症的其它原发性肾小球疾病和狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾小血管疾病则首先包括系统性血管炎、溶血尿毒症综合症、血栓性血小板削减性紫癜、恶性高血压等。这类疾病水肿、高血压、大量蛋白尿、少尿的表现较突出，尿沉渣镜检可见较多肾小球性红细胞，有时候可见红细胞管型。发现毛细血管病性溶血性贫血、血小板减少和免疫学检查异常有助于鉴别诊断。 急性肾小球肾炎常指急性链球菌感染后肾小球肾炎，儿童和青少年多见，前驱感染1~4周后出现急性肾炎症综合症如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化程度比急进性肾小球肾炎症轻。血清补体常降低，抗链O常阳性。而急进性肾小球肾炎常起病急骤，以明显少尿或者无尿为主，尿液中有明显的畸形红细胞、肾小球性蛋白尿，可有迅速发展的贫血，低蛋白血症，伴有高血压，肾功能恶化迅速。 急性肾小管间质疾病包括急性间质肾炎及急性肾小管坏死。急性间质性肾炎症可由过敏、感染及特发性因素等引起。其中药物过敏引起的过敏性急性间质性肾炎症应有近期用药史，可有全身过敏表现(发热、皮疹、关节痛等)，化验尿沉渣可见白细胞、嗜酸性粒细胞增多，血嗜酸性粒细胞和血IgE增高。 急性肾小管坏死常有肾缺血或者肾毒性(如抗生素、造影剂、重金属)等致病因素，常有特征性的病程经过，如出现少尿，1~3周后进入多尿期等。急性肾小管坏死的尿指标对判断肾前性ARF及急性肾小管坏死有帮助：急性肾小管坏死时尿比重多在1.018以下、尿渗透压小于350mOsm/(kg,H2O)、尿钠40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1%、肾衰指数大于1。急性肾小管坏死时蛋白尿较轻，尿沉渣镜检无明显异常。特殊类型ARF在ARF的鉴别诊断中，还应注意到一些特殊类型的ARF，如急性肾皮质坏死(多见于妊娠并发症)、流行性出血热、肝肾综合症、败血症等。ARF的重要并发症包括电解质及酸碱均衡紊乱(首要是高钾血症、代谢性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神经系统异常等。对这些并发症应及时进行诊断并采取相应的治疗措施。

急性肾功能衰竭除少数为多尿型者外，大多都经过少尿期、多尿期、恢复期3个阶段，尤其急性肾小管坏死多表现得较典型。 少尿期：指24小时内尿量少于400毫升，或每小时尿量少于17毫升，一般持续时间为1～

近年来由于院外或院内药物的滥用，使药源性急性肾衰竭发病率逐年升高，为重要的医源性疾病。目前肾损害的常见药物各种抗生素最常见，占39-54%，其次解热镇痛药、利尿剂和脱水机、中草药均较常见。近年来国内外文献陆续报道一些其他内科系统常用药物也可导致急性肾衰竭，值得引起重视。 药物引起药源性急性肾衰竭的发病机制主要为：1）药物引起肾血流动力学改变，导致肾灌注减少；2）药物对肾小管的毒性作用引起肾小管坏死；3）药物引起免疫反应导致急性间质性肾炎；4）药物结晶沉积导致肾小管腔阻塞；5）药物诱发免疫介导的肾小球肾炎。因此药源性急性肾衰竭可分为肾前性、肾小球性、肾血管性、肾小管间质性或肾后性多种机制。 一、心血管药物 1，抗血小板药，氯吡格雷，可引起急性间质性肾炎或溶血尿毒症综合症； 2，抗凝药，华法令，可引起急性间质性肾炎； 3，钙拮抗剂，大剂量应用可导致肾灌注减少； 4，调脂药 贝特类机制不明，他汀类可致横纹肌溶解导致肌红蛋白相关急性肾衰竭。 二、抗病毒药 1，阿昔洛韦，主要以肾脏排泄，原形占62-91%由肾小管分泌，尿溶解度低，大剂量应用容易肾内梗阻，国外报道12-48%静脉使用病例可发生急性肾衰竭，常于用药24-48小时后发生，可有恶心、呕吐、腰痛甚至少尿。 2，干扰素，引起肾损害以小球病变为主。 三、消化系统 1，H2阻断剂，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁均可引起急性间质性肾炎，多发生于2周内，与剂量无关；西咪替丁还可抑制肾小管对肌酐的排泌而引起血肌酐升高。 2，质子泵抑制剂，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑均可引起急性间质性肾炎，停药后预后良好。 目前医学水平对大部分疾病只能是对症治疗，不恰当用药对人体有害，合理用药关系医改成败，关系你我他的身体健康！

1.治疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量： (1)甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时。无效重复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。 3. 血管扩张剂：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml静滴，15滴／分。 4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。↓少 尿 期 1. 限制入水量；2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞6.5mmol／L； (2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L； (3) 二氧化碳结合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小时； (5) 明显水钠潴留表现； (6) 明显尿毒症表现。↓多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。

宫颈癌、直肠癌术后，尤其是放疗后的患者，远期及易发生腹膜后纤维化，双侧输尿管末端梗阻，而导致急性肾衰竭，临床表现为突然少尿或无尿，患者就诊时肌酐多数达到1000umol/L以上，原则上应立即解除梗阻，梗阻时间越短，肾功能恢复越好，但是这时候急于外科处理可能会由于外界刺激而导致患者猝死，安全起见，可临时给予患者血液透析治疗2-4次，待患者一般状态趋于平稳，再考虑外科处理（处理前一次透析考虑给予无肝素透析）。首选膀胱镜留置D-J管，可暂时解除梗阻，达到尿液引流的目的，D-J管一般选用F6的可留置6个月的莱凯、巴德或cook的，有些患者腹膜后纤维化及其严重，甚至可将D-J管压迫至梗阻，这时我们可以选择F7抗肿瘤支架管，这种支架管中间直的部分没有侧孔，管壁后、硬，有很强的支撑作用，只有两端弯曲的部分有侧孔，一般情况下可留置6个月左右。如果留置D-J管失败，其次考虑行输尿管镜辅助下留置D-J管，如果输尿管严重梗阻，输尿管镜也难以通过，这时则考虑行超声引导下单侧经皮肾穿刺造瘘，达到尿液引流的目的。目前这类患者很多见，几乎每个月都能遇到几个，经过以上方法处理可使这些患者免受长期血液透析的折磨，提高肿瘤晚期患者的生活质量。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 由于蜂蜇伤，已经4周了，现在的尿量还是100毫升一天。同济医院。刚开始在ICU进行了血浆置换3次，之后基本上天天进行连续血液净化（累计时间200多小时），现在是2-3天做一次透析（4小时，单泵）。 主要是血液透析。目前生命体征稳定。就是尿量太少。 这样的情况，还有恢复的可能吗？或者还有什么别的办法康复？家属身为担忧，望专家帮忙解答！漯河市中心医院肾病内科杜跃亮：你好！应该还有治愈希望。该患者得的是急性肾小管坏死，是急性肾衰的一种类型，可能完全恢复。打个比方，韭菜割过了一茬，过一段时间还会再长一茬。人的肾小管上皮细胞就像韭菜一样，如果内环境适宜，就会再生出新的细胞。所以，等待是最好的办法。有些病人2-3月后才恢复。可以在规律透析，加强营养的前提下，输注还原性谷胱甘肽针，口服百令胶囊，可能有利于迅速恢复。

(1)尿液检查①无血容量不足或脱水的情况下，尿量＜0.5ml/(kg·h)达数小时。②酸性尿，尿比重为1.010～1.014。③镜下见大量红细胞、肾小管上皮细胞或管型。(2)肾功能检查①尿中尿素值常＜180mmol/24h。②血尿素氮及肌酐升高，血浆肌酐/尿肌酐＞20。③尿钠175～350mmol/24h。④尿渗透压＜400mmol/L。(3)水、电解质及酸碱平衡紊乱。(4)补液试验无或很少有尿液排出。(5)超声检查、腹部平片、逆行尿路造影及(或)肾穿刺活组织检查可有肾脏改变。

少尿或无尿期的表现：(1)水、电解质和酸碱平衡失调①水中毒：有高血压、肺水肿、脑水肿及心力衰竭的表现。②酸中毒：表现为胸闷、气急、恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至昏迷等。③高钾血症、高磷血症及高镁血症。④低

腹膜透析（peritoneal dialysis，简称腹透）用于临床已50多年。40年代末Derot等已用于治疗急性肾功能衰竭并获得成功。1965年，Tenckhoff发明了Tenckhoff透析管，成功地解决了长期和重复应用腹透的通路问题，为慢性腹膜透析的开展铺平了道路。此后，用间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）治疗慢性肾功能衰竭者逐年增加。1978年Popovich正式报告临床上应用不卧床持续性腹膜透析（continuous ambulytory peritoneal dialysis，CAPD）治疗慢性肾功能衰竭病人，获得满意的疗效。后来，加拿大学者Oreopoulos等用塑料袋透析液取代玻璃瓶装透析液，使得CAPD的病人便于运输透析液，更利于在家中操作。目前，世界各国不少透析中心均应用CAPD。到1995年底，全世界有近10万腹透患者，约占透析总人数的15%，其中CAPD占90%。在香港和墨西哥，90%以上的终末期肾病依靠腹透治疗，英国占45%，加拿大和澳大利亚则超过30%，美国则为17%。由于人口老龄化等及腹透技术的改进，腹透患者数每年以15%的增长率在逐年增加。1962年广州中山医科大学第一附属医院在国内率先开展腹透，并在1979年首先开展了CAPD。目前，我国许多医疗单位，包括有些县级医院也开展了腹膜透析疗法。腹透，尤其是CAPD，其优点显而易见，它设备简单，操作易掌握，对中分子物质的清除较血液透析（hemodialysis，简称血透）更为有效，投资费用低，可在基层医疗单位使用，经过训练，病人可在家里自己作透析。它对残存肾功能的保持比血透好。还有，它对机体内环境影响小，故对心血管情况不稳定者、年老病人、糖尿病肾病以及小儿更为合适。腹透和血透各有其优、缺点，在临床应用上互为补充，两种透析方式对病人生存期的影响并无明显区别。腹透颇适合我国的国情需要，在我国开展和推广腹透很有必要。一、腹膜透析的原理腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤作用，以达到治疗的目的。腹膜由壁层和脏层腹膜组成，其总表面积约相当于体表面积，成人通常为1～2m2。壁层腹膜仅占腹膜总面积的一小部分，通常认为它在腹腔物质转运中的作用不及脏层腹膜大。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微细血管，淋巴系统是否也有部分参与，目前仍未明。毛细血管和微细血管的基底膜通透性很强，对分子量<30000的物质阻力很小，仅较大的分子不能自由通过。对于大分子物质的通透，基膜可能是单向瓣膜，只能够从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面摄入血内。至于物质如何通过血管的内皮，动物实验研究显示有3种方式，即经过内皮细胞之间的间隙；直接通过内皮细胞以及内皮细胞的胞饮作用。物质从血管内经内皮、基膜逸出后，再经过腹膜的间质和间皮细胞层，才排出于腹腔透析液中。据动物实验研究表明，物质经腹膜间皮细胞层的通透方式与血管的内皮细胞相同。腹膜毛细血管的管腔直径为5～10μm，其壁厚为1～2μm，而血透用的中空纤维透析器内的人工“毛细血管”，管腔的直径约为16～30μm。如物质主要是通过毛细血管的内皮细胞间隙而透析，则腹膜的毛细血管仅占0.2%的面积为可供透析的孔道。但透析器的人工“毛细血管”孔道的数目很多。不过，腹膜的孔道直径较大，约为4nm或更大一点，而人工“毛细血管”的孔道直径仅约20nm。腹膜表面的间皮细胞层，仅对分子量大于50万的物质有弥散屏障作用。据动物实验资料，间皮层孔道的直径远较毛细血管内皮层大。太大分子的物质不能从腹膜透出，如血液内的各种细胞和大分子球蛋白等。腹膜是具有良好渗透作用的半透膜。在腹透过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。（一）弥散作用如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液的浓度高者，则该种物质会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内者接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似，故透析后血中多余的物质，如代谢废物等得以清除，而血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质成分恢复或接近正常生理状态。各种物质从正常腹膜透过的速度：①与腹膜两侧的浓度差成正比，浓度差越大，则弥散速度越快；②与该物质的分子量大小有关，透出最快的是水分，其余依次是：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。新陈代谢的废物，通常均能从腹膜透析出来，如尿素、尿酸、酚类、胍类、硫、磷等。在腹透过程中，小分子物质2小时可以达到平衡，例如尿素（分子量60）；分子量稍大一些的物质，例如肌酐（分子量113），要约8小时才能达到平衡；中分子物质（分子量500～5000）则透出的速度缓慢，例如菊糖（分子量5200），8小时仅能透出45%。在透析时中分子物质的清除，主要视透析膜的通透性、透析膜面积的大小，以及透析时间的长短，故CAPD对清除中分子物质较好，因腹膜的通透性较血透好，而透析时间又最长。据报告，对菊糖的清除，CAPD比血透多5～8倍。我们曾报告，CAPD、IPD、血透和血液滤过四种透析方法对中分子物质清除率的比较，以CAPD最佳。（二）超滤作用主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低，主要是由溶液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氮等。在氮质血症的病人，尿素氮本身亦产生不可忽视的渗透压（每增加0.357mmol/L可增加3.57mOsm/L）。目前，主要是靠加入葡萄糖来增减透析液的渗透压，虽然葡萄糖能从腹膜吸收，但吸收得较慢，故在一定时问内仍能产生渗透压梯度。腹膜毛细血管动脉端的流体静压为5.33kPa，静脉压为5.33kPa，静脉端为2.00kPa；动脉端的胶体渗透压为3.33kPa（主要由血浆内的白蛋白维持），静脉端则为4.00kPa（由于水分的超滤，毛细血管内血液有所浓缩），故超滤主要在毛细血管的动脉端处进行，因此该处毛细血管的流体静压最大，而透析液内的葡萄糖所起的胶体透析压作用，在此处也相对较大。相反，在毛细血管静脉端，流体静压较少，而毛细血管内胶体渗透压相对较大，透析液内葡萄糖因被吸收，而透析液内胶体渗透压有所减少。故动脉端毛细血管超滤时起着主要的作用。在溶质的弥散方面，主要在毛细血管的静脉端进行，此处毛细血管内皮层的孔道直径较大，腹膜通透性能较好，故溶质弥散较易。超滤的速度，在透析液进入腹腔的初期最佳，例如4.25%葡萄糖的透析液2L，其开始时的超滤率可达16ml/min，以后则逐渐减慢，最终在腹膜微循环与透析液之间达到渗透压平衡时，超滤完全停止。透析液含葡萄糖的浓度越高，保持超滤的时间越长。例如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小时便可达到渗透压平衡；如果用4.25%透析液，大约4小时才会达到平衡。此外，和入液量亦有关，因入液量多时，腹腔内葡萄糖的数量增加，达到渗透压平衡的时间延长。在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，当平衡已达到时，人体会对腹腔内之透析液逐渐吸收，其吸收率约为40ml/h。故如在渗透压平衡时，即行腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。如血内蛋白质正常，尿素氮只轻度增加，则含糖1.5%的透析液（354.8mOsm/L）通常不能超滤出水分。由于血胶体渗透压、血尿素氮、毛细血管内流体静压和毛细血管通透性等有很大的个体差异性，有些病者亦可能有超滤。增加透析液内的葡萄糖，会增加透析液和血液渗透压的差距，能增加超滤的能力。超滤量的多少与透析液含糖量（每1000ml透析液增加10g葡萄糖，可提高渗透压55.5mOsm/L）、透析周期的时间长短，透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关。例如，含4%糖的透析液2L，停留腹腔内30分钟，可抽出200～300ml水分；含7%葡萄糖的透析液，可抽出300～500ml水分。在高渗超滤时，抽出水分必然会带出一些溶质，如尿素等，纵使腹膜两侧某种溶质并不存在浓度梯度也是这样。这种现象称为“溶剂抽出作用”。超滤越快，带出溶质越多，故使用高渗透析液会增加透析效能。反复发生腹膜炎或腹膜炎长期不愈，则：①腹膜因慢性炎症而增厚，腹膜通透性降低；②腹膜因慢性炎症而粘连，减少了能供透析的面积。两者都会严重损害腹透的效能。此时，腹透不能有效地清除血内代谢废物，亦不能很好地超滤。由于腹膜通透效能差，腹透液中的糖不易被吸收，腹透液维持高渗状态，因而对超滤的影响相对来说不及对清除代谢废物影响严重。如果腹膜透析效能严重损害，则病人必须停止腹膜透析，改做血透治疗。透析并不能代替肾脏的全部功能，实际上它只能代替肾脏的排泄功能，以及调节水、电解质和酸碱平衡的功能，但却不能代替肾脏的内分泌等功能，故透析的疗效并不及肾移植的疗效好。二、腹膜透析效能及其影响因素目前临床上多用物质清除率作为评价透析效能的指标。物质清除率即腹透对某一种溶质的清除效能，可由下述公式计算：C=（D/P）×（V/T）式中：C为1个腹透周期的某种溶质清除率（ml/min）；D为透出液中该溶质的浓度（mmol/L）；P为血浆内该溶质浓度（mmol/L）；V为该腹透周期透出液的量（ml）；T为整个透析周期所占的时间（min）。从上述公式计算出的腹膜对某种溶质的清除率，是临床上最常用的腹膜透析效能的指标。IPD每周做48小时，每小时用2L透析液，尿素清除率（分子量为60）为18ml/min，每周为52L；菊粉清除率（分子量为5200）为4ml/min，每周为12L。CAPD每周做7天共168小时，每日用透析液8L，尿素清除率为7ml/min，但因24小时均透析，故每周清除率共计为63L；菊粉清除率为4ml/min，每周为40L。血透每周15小时，每小时用透析液30L，尿素清除率为150ml/min，每周为135L，菊粉清除率为8ml/min，每周为7L。由上述可见，CAPD的透析液用得最少，对中分子物质清除得最好，对小分子物质的清除虽不及血透，但仍较IPD为佳。某种物质的清除率高低，与腹膜的有效透析面积、腹膜的通透能力、该物质在腹膜两侧的浓度梯度、超滤多少等因素呈正相关。除非是在休克时，腹膜的毛细血管血流量对清除率的影响不是很大的。腹透对小分子物质的清除（如尿素）依赖于透析液的流量，故增加透析液的交换次数，缩短透析液在腹腔内的停留时间可以增加小分子物质的清除。而对大、中分子物质的清除则有赖于透析液与腹膜接触的时间及腹膜表面积，当腹膜的表面积无变化，则只有延长透析时间才可提高大、中分子物质的清除。将各种影响腹膜透析效能的因素讨论如下：（一）腹膜的毛细血管血流量影响腹膜透析效能因素之一是腹膜毛细血管的有效血流量。在严重休克病人，由于血压低，腹膜清除效能就减弱。全身或腹膜局部应用血管收缩药物，减少腹膜的毛细血管开放的数目和减少腹膜毛细血管的血流量，可减少腹膜清除效能。反之，加入血管扩张药物，则增加腹膜毛细血管开放数目和小血管扩张，增加血流灌注量也能使毛细血管网的静脉端的透过性增加，可增加腹膜的清除效能。例如硝普钠等药物。在严重的全身小血管病，例如系统性硬皮病、恶性高血压、系统性红斑狼疮、严重的糖尿病性血管疾病（毛细血管基膜增厚和腹膜血管的微循环差）等，均会影响到腹膜小血管的微循环，使腹膜透析效能减退。在腹膜炎的早期，腹膜微循环充血和通透性增加，故暂时性的腹膜透析效能增加。（二）腹膜微循环通透性和有效透析面积上述两者对中分子物质的清除有很大的影响，对小分子物质的清除，其重要性是否和中分子一样，目前仍未明确。血中代谢废物的清除，必须通过几个主要障碍，即腹膜的微循环的内皮层、腹腔间质和腹膜的间皮层。对于大分子物质，毛细血管通透性是主要决定因素，而对于中分子物质来说，微循环的内皮细胞层是透出的最主要障碍。内皮细胞层在微静脉端较易通透，特别在血管扩张时更易于被中分子物质透过。透析液内加入硝普钠，可使腹膜微循环的血管扩张及其通透性增加，导致物质的弥散现象增加，特别是血内中分子以上物质的清除会明显增加。据报道，溶质分子量>5200者，其清除能力可增加一倍。动物实验证明，使用硝普钠等扩张血管药物后，微静脉的内皮细胞之间的间隙增宽，通透性大为增加。腹膜的有效透析面积，仅占整个腹膜的一部分。有效透析面积的大小，与充血的毛细血管数目有关。充血的毛细血管数目与血管扩张的程度成正相关；而血管扩张的程度与毛细血管通透性亦呈正相关。故此数者之间的关系很密切。（三）影响透析效能的其他生理因素1.毛细血管内皮细胞表面带有电荷，而溶质亦带有电荷，这些电荷对溶质的弥散是有一定影响的，如两者所带之电荷相同，则溶质不易透过。2.毛细血管内的流体静压和血浆的胶体渗透压，均对腹透的超滤有影响。如血浆胶体渗透压低（如低蛋白血症），则超滤后由于周围水肿液不能吸收入血中，发生周围性水肿而血容量过少的矛盾，严重者可发生低血压和休克。3.对于尿素等小分子物质来说，越过内皮细胞层和间皮细胞层是比较容易的。而影响尿素等的透出的因素，主要是腹膜的间质层，组成间质层的粘多糖和胶原基质能限制溶质的移动。此外，在肠系膜之间的透析液流动性少，对溶质弥散的不良影响亦不容忽视。腹膜微循环情况和有效的透析面积对尿素的清除亦有一定的影响。4.使用血管收缩药物，如肾上腺素等，可减低腹膜透析效能。（四）影响透析效能的物理因素1.透析液流量即每小时交换的透析液数量，液流量大时，透析效能佳。对于尿素等小分子物质来说，透析液流量>4L/h，则尿素的清除率已可达最高程度，其值接近30ml/min。2.透析液温度透析液温度太低，会使腹膜的血管收缩，减低透析效能。以往，强调透析液温度应>37℃，然而，晚近研究表明，用通常室温（约24℃）的透析液，与加温后的透析液，其透析效能并无不同之处，特别在CAPD时，透析周期长，透析液注入腹腔后，不久即可与体温平衡，不可能因透析液温度较高而持续有血管扩张的作用。目前大多数学者认为，如室温不太冷，透析液无需预先加温，如果一定要加温，宜采用干加温法，切不要用浸在热水中加温的办法，这样易使透析液污染。3.高渗透析液使用高渗透析液能增加超滤和血中代谢废物的清除，这些作用能持续几个IPD透析周期，纵使以后的几个透析周期已不再用高渗透析液，但其影响依然存在，可能因高渗液能使腹膜微循环扩张和通透性增加。4.透析液中的乳酸根或醋酸根能扩张腹膜微循环。另外，最近有研究表明，长期使用含醋酸根的透析液作CAPD，会引起透析液中的葡萄糖迅速地被吸收，使腹膜两侧的渗透压梯度较快消失，因此超滤减少。另外，透析液的分布、pH、超滤作用及淋巴循环也会影响透析效能。三、腹膜透析的适应证（一）急性肾功能衰竭过去急性肾衰死亡率很高，其死因常由于凶险的原发病，但据研究材料亦有约30%的死因与急性肾衰有关。例如死于水钠潴留而致的充血性心力衰竭、高钾血症、感染或消化道大出血等。近年由于透析疗法的广泛应用，急性肾衰的死亡率明显下降，例如继发于战伤的急性肾衰死亡率，已由过去95%降至50%左右。在我们用腹透治疗的48例急性肾衰中，死亡仅15例，且均死于凶险的原发病，无一例死于急性肾衰所致的并发症。因此，透析能显著降低死亡率。目前很多学者均推荐“预防性透析”，即不是等到急性肾衰发生并发症后，才被迫进行透析，而是在急性肾衰的早期便进行透析，以预防并发症的发生。预防性透析可及早有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，可预防某些危险并发症的发生，有利于原发病的治疗及肾功能的恢复。在确立急性肾衰的诊断2～3天内，出现下述情况之一时，应予透析：①已有尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神神经症状等；②有较明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；③血钾高于6.5mmol/L；④血尿素氮≥28mmol/L（80mg/dl），血肌酐≥530.4～707.2μmol/L（6～8mg/dl）。早期预防性透析是治疗急性肾衰的关键。有些学者认为，如能使血尿素氮保持≤17.0mmol/L（50mg/dl），则能更进一步降低急性肾衰的死亡率。对治疗急性肾衰来说，国外和我们的研究均表明，腹透和血透的疗效相同。Firmat复习了1107例急性肾衰的疗效，表明腹透和血透的疗效是相同的，认为两种方法均可以单独使用或联合使用。尽管近年来，血透技术的不断革新，如碳酸氢盐血透，持续性动静脉血液滤过（CAVH），持续性动静脉血液滤过透析（CAVHD）以及持续性静脉血液滤过（CVVH），使得血透时血流动力学的稳定性改善。同时，经皮静脉管道，如锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺等的建立，使得血透通路的建立快速而有效。另外小剂量肝素透析，低分子肝素透析及无肝素透析降低了出血的发生率，这样使得国外急性肾衰选择血透的病人增多。结合我们的国情和我们的研究，我们认为腹透仍是急性肾衰的第一线治疗方法。腹透有很多优点：①设备简易，有利于基层医院就地抢救病人；②不需全身性使用肝素，有利于严重创伤病者或有出血倾向的病者；③不似血透需要体外循环，在透析过程中内环境改变不急速，循环动力学改变少，亦不会发生透析失衡综合征；④控制水电解质失调平稳确实，安全有效，对水钠潴留、高钾血症，疗效满意；⑤在低血压病人也可使用。腹透用于治疗急性肾衰已有多年的历史，经验丰富，疗效肯定，国内外已有许多文献报道。对于高代谢型的急性肾衰病人，亦可尽早试行腹透，并维持氮平衡及能量摄入，可选择CAPD或潮式腹膜透析（TPD）或夜间潮式腹膜透析（NTPD），使血素氮维持在30mmol/L以下，无效才转血透。一般说，病人腹透数日后，尿毒症症状可消失，可进行接近正常的饮食，但需略为限制水和钠。因腹透时每日常可从透析液中吸收葡萄糖约100g以上，故无需另外从静脉补充葡萄糖。此外，应鼓励病者活动，常可于腹透1周后起床。（二）慢性肾功能衰竭20世纪70年代早期，临床上已较广泛地用IPD做透析，通常每周做30～40小时。70年代末多改用CAPD，目前在慢性腹透中，用IPD者仅占很少一部分，因为种种原因，病人不能做CAPD者，才做IPD治疗。CAPD在临床应用已有20年，它使得慢性腹透的疗效更提高一步，使得全世界进行腹透的人数逐年增加。据文献报道，CAPD较之IPD能更好地改善贫血，控制高血压；其康复率较IPD高，而住院率减少；较之IPD能较长期地保持腹膜的清除率；CAPD病人的血尿素氮、血肌酐、血钾和血尿酸较IPD者低，而血碳酸氢盐和血钙的水平较高。但和IPD相比，它的缺点是易发生高脂血症和肥胖。此外，较之用机器做IPD者，其腹膜炎发生率较高。我们在1979年率先在我国开始作CAPD，CAPD病人常能自觉身心安宁，临床状况良好，能自己料理生活，部分病人甚至可恢复工作。我们体会到CAPD的确有不少优点，有些病例从IPD改作CAPD后，临床表现和化验结果均有进一步的改善。CAPD的主要优点是：①每日24小时持续地进行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化有明显的波动，而是内环境状态很稳定，病人自觉症状良好，不会发生透析失衡综合征；②CAPD的近期疗效不比血透差，且可以在家庭透析，具有血透所没有的安全和简便的优点；③给病人的生活带来方便，病人可以自己为自己做治疗，而不需要别人的帮助，可以不用卧床而自由活动，不会因之影响工作和改变生活节奏，且不像血透或IPD需要依赖机器生活；④费用较血透或IPD便宜；⑤循环动力学改变不大，特别适用于糖尿病、严重高血压及心血管疾病者以及老年人；⑥训练病人做CAPD的时间，较血透和IPD短。对儿童来说，慢性透析以CAPD较好。因易于做家庭透析，能继续上学，如能供给充足营养，患儿生长和发育良好，甚至比血透还会好些。患儿在透析中，性成熟正常。尿毒症病人于透析后，性欲和性能力可恢复。妇女在透析后，原先因尿毒症停经者，月经会重新来潮，并于月经期前夕，透析液可呈血性。在慢性透析病人中，采用CAPD者有愈来愈多的趋势。今天，腹膜透析已成为终末期肾脏病三大治疗方法之一。根据美国232个腹透中心，3119个病人的经验，病人的平均需住院日为每个病人每年10.3日，住院的主要原因是腹膜炎和导管移位。据1995年国际腹透会议显示，退出腹透的因素（不包括死亡及肾移植），透析管相关并发症排首位（28%），其次是透析不充分（25%），心理和社会问题（18%），其他医疗问题占18%。长期腹透的死亡率与血透病人相似，死亡原因以心血管疾病居首位，占32%～68%，其次是感染，占16%～25%。慢性肾衰透析的适应证：1.可逆性尿毒症慢性肾功能不全病者，有些原发病属可治性，大多数虽属原发病不可治性，但由于感染、水和电解质失调、心力衰竭等额外负荷，亦可导致迅速发生尿毒症。此时可用透析疗法帮助病人渡过难关，争取到时间纠正其可逆因素，缓解尿毒症状。2.不可逆转的慢性肾衰为了减少长期透析后的心血管营养不良等并发症，目前提倡早期透析，不要等到有尿毒症严重的并发症时才做透析。多数学者认为，当肌酐清除率<10ml>707.2μmol/L（8mg/dl）时：①病人已有明显的尿毒症症状，如疲倦、恶心、呕吐等；②有较明显的水钠潴留，如明显水肿、血压较高或有高血容量心力衰竭迹象；③较严重的电解质失调，如血钾>6.5mmol/L；④较严重的代谢性酸中毒，HCO3-<6.74mmol/L（即血CO2结合力<15）者，均宜开始做透析治疗。3.肾移植的术前准备尿毒症病人在等待做肾移植时，需透析来改善和维持其健康状态，以等待适合的肾脏进行移植，可用腹透或血透，其效果相同。Gokal（1981）研究对比了PD和血透的效果，发现在病人和移植肾的存活率方面，两者没有差别，PD病人进行肾移植时，在技术上并没有困难，移植术后不会发生腹膜炎。肾移植后，无论是发生急性肾衰或排异，均可用腹透治疗。长期慢性透析，血透或CAPD可以互相取代和选择应用，也可先用CAPD，以等待血透内瘘的成熟。但CAPD特别适用于：①糖尿病肾脏病，CAPD的循环动力学改变不大及不需全身使用肝素，可减慢糖尿病的视网膜病的进展和减少视网膜出血，也可减少透析病人的心血管并发症；②心脏病或者严重高血压者，做血透有相当大的危险性，而做CAPD时心脏负担少，甚至有心绞痛的冠心病者亦可做；③老年人；④建立血透的通路有困难的病人；⑤小儿做家庭透析；⑥不适宜全身性使用肝素的病人。此外，在做血透的病人，如出现了与透析有关的症状较严重时，如头痛、呕吐、循环功能不稳定等，或与使用肝素有关的出血，如消化道出血等，亦宜做CAPD。（三）急性药物和毒物中毒急救国内外文献均报道腹透可清除体内的药物和毒物。在急性药物和毒物中毒时，估计病人会因之有生命危险，而该种物质又能从腹膜透出者，应立即进行腹透。如病情紧急，可不必等待毒物检验结果即先行透析，若检验结果证实该毒物不能透出时，再停止透析。我们曾报告腹透抢救杀虫药中毒病人获得成功。一般来说，毒物的分子量如小于5000，则较易从腹膜透出。如可可巴比妥（速可眠）、苯巴比妥等巴比妥类药物；甲丙氨酯、氯氮艹卓、水合氯醛等镇静药和安定药；阿司匹林、对乙酰氨基酚等退热止痛药；苯丙胺、异卡波肼（闷可乐）等兴奋药；乙醇等醇类；汞、金、铅等金属；溴化物、碘化物等卤化物。此外，砷、硼酸、地高辛、四氯化碳、环磷酰胺、甲基多巴、西咪替丁、毒蕈类、来苏儿（lysol）、奎宁、X线造影药均可透出。毒物能否从腹膜透出，除分子量大小外，还要看毒物是否大部分以游离的形式存在血循环中，若为游离存在，则较易从腹膜透出。如毒物是小分子物质，也许血透比腹透更为有效，血透清除这些毒物较快。在有条件的单位，用血液灌流疗法（hemoperfusion）疗效会更好些。（四）水、电解质失调和酸碱平衡失调凡复杂的水、电解质失调和酸碱平衡失调，均可采用透析方法。1.高钾血症血钾>6.5mmol/L宜透析治疗。腹透每小时能清除钾14mmol左右，远不及血透清除快。下述因素有助于腹透较快地降低血钾：①透析液内葡萄糖吸收，进入细胞内可降低血钾；②纠正酸中毒后，钾进入细胞内，血钾降低；③采用高渗透析液和短周期透析，可增加钾的排出。2.严重代谢性酸中毒适用于严重酸中毒而因循环超负荷又不宜由静脉补充碱性药物者。此外，有学者报道可用腹透治疗乳酸性酸中毒，此时不能选用乳酸钠透析液，最好用含碳酸氢钠透析液，除有纠酸的作用外，还能从腹膜清除乳酸，其清除率为8～24ml/min。亦有学者报道用腹透治疗糖尿病酮酸中毒症。3.高钙血症腹透可治疗高钙血症危象，自行配制无钙透析液，并使用高张透析液，离子钙的清除率可达29ml/min。血清总钙的清除率均为14ml/min，总钙包括离子钙和蛋白结合钙，后者在腹膜透析时不易清除。清除体内钙，血透较腹透快。在肾功能不佳者，透析是治疗高钙血症的好方法。4.严重水中毒可用于限制水分见效太慢而补充高张氯化钠溶液又有危险者。5.严重潴留性高钠血症，临床上难于处理者。（五）高尿酸血症腹膜的尿酸清除率在用等渗液作IPD时是11ml/min左右。在高尿酸血症，因尿酸结晶堵塞肾小管而发生少尿的病人（急性尿酸性肾脏病），可用腹透治疗，疗效颇为满意。（六）其他1.充血性心力衰竭顽固充血性心力衰竭，伴有较明显水肿者，用利尿剂和洋地黄无效时，可用腹透排除过多的液体。据多篇文献报道，腹透后临床症状和体征改善，肺充血减少。在急性左心衰竭肺水肿的紧急情况下，可急做腹腔穿刺，迅速注入1000ml高渗透析液，待肺水肿改善后，再插透析管进行透析。2.急性广泛性腹膜炎据文献报道，因腹膜透析液内有抗生素可直接接触腹膜炎症组织，且腹透可起引流作用，故疗效佳。此外，愈后亦可减少腹膜粘连。但腹透应在炎症局限以前便开始进行。如已形成脓肿或局限性包裹，或有胃肠道穿孔，则不宜做腹透。3.急性胰腺炎国外文献报道，用腹透治疗者与对照组相比，存活率高，并发症少，病程短。可能与腹透能直接清除胰腺周围的脂肪酶有关，能缩短胰腺坏死过程。据文献报道，腹膜的脂肪酶清除率为5～13.5ml/min。有学者报道做透出液的酶浓度测定，有助于监测胰腺炎的病情发展。不少学者认为，严重的急性胰腺炎或急性胰腺炎经内科治疗24小时不见好转者，可做腹透治疗，特别如果同时有氮质血症时，更为合适。4.肝性昏迷腹透有助于清除氨和胆红质，故有人用之于肝昏迷。根据临床观察，似乎并不能明显地改善肝昏迷的预后，其疗效需进一步的确定。5.甲状腺功能亢进对有甲亢的病人，腹透能显著地清除血中的T4，故有学者用之治疗甲状腺功能亢进危象。动物实验也证明有一定疗效。6.冻伤腹透对抢救冻伤病人有一定疗效，但要用加过热的透析液。因其注入腹腔内后，能温暖内脏和大的血管，虽然对四肢没有温暖作用，但等到心律增加和心输出量充分时，自然能改善四肢的缺血状态。7.通过腹腔给予药物①腹腔内有恶性肿瘤，经腹腔内注入化学治疗药物，则局部可获得高浓度，全身毒性较低。②糖尿病人可在腹透液内加入胰岛素以控制糖尿病，每日的需要量可较皮下注射量大，因为透析装置可能粘住小量胰岛素，而不能全部进入腹胜内。有些学者认为，由门静脉途径吸收胰岛素，较之从皮下组织吸收能更好地利用。③很多抗生素能从腹膜吸收〔详见本节九（一）〕。8.牛皮癣不少病人经其他各种疗法积极治疗无效者，做IPD 4个星期，有半数以上病人的症状可获得显著改善或完全缓解。血透的效果不佳，可能是因为腹透能清除某些分子量较大的物质。腹透对牛皮癣的疗效相当肯定，已为临床双盲对比所证实，值得做进一步的研究。9.其他用途腹透还可用于治疗高胆红素血症（如可用于完全性阻塞性黄疽病人的术前准备）、精神分裂症、多发性骨髓瘤（用腹透清除其血中的异常免疫球蛋白）、原发性高草酸尿症（腹透能每日从其血中清除酸43mg）。此外，腹膜透出液还可做细胞学研究，例如找癌细胞。有学者报道，在侵犯及腹膜的13例恶性肿瘤中，5例找到癌细胞，另3例则有可疑的癌细胞。四、腹膜透析的禁忌证（一）绝对禁忌证其中比较常见的：①存在可使腹膜清除率严重减少的情况，如多次或长期的腹膜感染之后的腹膜广泛性粘连或纤维化超过50%、曾做大部分肠系膜切除或由于肠梗阻使肠管扩张引起腹部膨胀。这些解剖和功能上的异常会使可供透析的腹膜表面积减少和（或）透析液流动不良，从而不能达到充分透析；②腹膜缺陷；③严重慢性阻塞性肺部疾病，当腹腔灌入透析液时会出现急性呼吸衰竭危险的病人。（二）相对禁忌证亦不常见。列举如下：1.新近的腹膜手术最好能在腹部手术3日后做腹透，因腹部手术后3日内便可愈合。但如病情上十分需要，在腹部手术后，仔细地缝合好各层组织的切口，即可做腹透。如果输入透析液的量不多，新鲜缝合良好的伤口一般不会漏液。2.横膈有裂孔手术的横膈切口，一般于数日内愈合，可做腹透，但入液量宜少些，并应密切注意胸积液情况。此外，因种种原因而致横膈有裂隙者，如在腹透时突然发生大量胸水，引起呼吸困难者，则不宜做腹透。3.腹部有外科引流管者常为腹腔内有炎症，不但会引起透析液漏出，同时也易发生腹膜炎。4.全身性血管疾病如多发性血管炎综合征、全身性硬皮病、严重的动脉硬化症等，均会降低腹膜透析效能。5.凡由于种种原因不能摄入足够的蛋白质和热量者，不宜做长期的慢性腹透。6.晚期妊娠或腹内巨大肿瘤因腹腔容积减少，做腹透的效果不好。但多数多囊肾病人并不是腹透的禁忌证，在美国的CAPD病人中，便有约10%的病人是多囊肾。7.局限性腹膜炎的病人，不宜做腹透，以免炎症扩散。8.严重肥胖由于重度肥胖皮下组织很厚，使透析管植入相当困难，而且透析液亦易渗漏。9.肠或尿路造瘘术这两种状况有增加腹膜感染的危险性，这些病人应该避免腹透。但在病人不能行血透时，可以腹透，关键是要将透析管的皮肤出口和造瘘管隔开。10.各种腹部疝未修补者可暂行血透或IPD，并进行疝修补术后，才可改为CAPD。11.存在自我透析的禁忌证如精神病或大脑发育不全者。12.有下述情况的人，易发生腹膜炎，如肠道憩室病、结肠切除后、主动脉修补术后等，做腹透要小心。13.有慢性下背部疼痛者这可通过腹肌锻炼而得到有效预防。五、透析管及透析管的插植（一）透析管的种类1.短期急性腹透管即一次性管心针透析管。一般使用没有涤纶毛质袖套的硅胶管，这种管子可买到，也可自制，即用内径0.5cm的医用硅胶管30cm，在管的末端7cm内钻多排小孔约50～60个，直径约0.5mm，一般可将18号针头挫平，四边磨利后进行凿孔。然而，亦有学者推荐用有一个涤纶的Tenckhoff急性透析管（图28.3.1），目前这种管子已经很少使用。许多临床观察表明，即使在急性肾功能衰竭，亦以用慢性透析管为佳，因为这可避免反复穿刺，透析方便，进液不需特殊体位，避免透析中腹痛，易被患者接受。2.慢性腹透管现时有多种慢性透析管可供选择。其中标准Tenckhoff直管长35～40cm，内径3cm，双涤纶套，两套间距5～7cm。两个涤纶套将透析管分三部分，腹腔度长20cm，末段10cm上有许多小孔。套间度5～7cm，外度20～30cm。其他管道主要是防止标准直管三种并发症而设计的，即：①出口感染和隧道炎；②皮下涤纶套露于皮肤外；③透析管移位。其中为减少移位或大网膜包裹的可能而设计透析管的末段呈卷曲状（coil-cath管）、碟状物（column disc管）或球状物（oreopoulus zellerman管）。为防止出口处感染及隧道炎常设计皮下有一圆盘（core-tex管），或隧道部分为固定的弯曲状（鹅型颈管）。我们主要选择标准的Tenckhoff直管和coil-cath管，目前的Tenckhoff管是不透过X线的。在X线透视下可清楚地见到有否移位（图28.3.2）。笔者在103例慢性腹膜透析病人中观察到，Tenckhoff管插植10～14天后，结缔组织便已长入涤纶毛质袖套内，能较好地固定透析管和封闭隧道，可避免漏液，防止感染，保持透析管通畅。（二）透析管的插植方法可用Tenckhoff管的套管针插植，但笔者认为用外科手术插管可能较好，特别在有鼓肠、昏迷、极度衰弱及以前曾做过腹部手术者。外科手术插管法的术前准备与一般下腹部手术的准备相同。切口选择在正中线或正中线旁脐下3cm处，切口长2～4cm。如病人以前做过外科手术，应避开原切口，可选择右下腹麦氏点或左下腹相应位置，以避免疤痕下肠粘连。在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织，剪开腹直肌前鞘，用直角拉钩牵开腹直肌，剪开腹直肌后鞘，即可见腹膜前脂肪或腹膜，用直钳钳起腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，在腹膜做一小切口，以仅能通过透析管为度，并在其周围作荷包缝线，暂不结扎。导管植入前，应将涤纶套充分地用无菌生理盐水浸湿，并先以少量肝素溶液冲洗管腔，向腹腔内灌入透析液500～1000ml（有腹水者例外），用金属管芯插入透析管内，以协助透折管从手术口向膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝）徐徐放入。插入腹腔内长度，约相当于脐至耻骨联合距离（如用Tenckhoff直管，腹腔处的涤纶套至末端为15cm，过长者可适当将末端剪去少许，不够长者可降低切口）。在放入导管时，要问病人的自我感觉，如病人感觉会阴部有堕胀感或便意，则表示放入的透析管位置是对的。如病人感觉会阴部疼痛明显，表示导管插入过深，可缓慢退出0.5～1cm，以会阴部无明显不适感为宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是网膜缠绕或透析管触到肠襻，此时应退出，改用不同角度再插。然后拔出管芯，由导管快速注入透析液50ml。如导管位置恰当，则患者仅感有便意而无痛苦，且回抽液体顺畅，引流呈线状。此时便可收紧腹膜的荷包缝线，结扎腹膜切口，然后荷包缝合腹直肌后鞘，固定涤纶袖套于腹直肌后鞘前。缝合腹直肌前鞘。再顺着透析管的自然走向，于腹壁脂肪层下，紧贴腹直肌鞘上，分离一长约10cm的皮下隧道，并在其出口处切开皮肤作一小出口（以仅能通过透析管为宜），从隧道出口拉出透析管，上端的涤纶袖套以离皮肤出口2cm左右为宜，放置于皮下脂肪组织处。造隧道时，注意勿使导管扭曲和移位。为了减少创伤，便于手术，我们采用一手术用的隧道针，其弯曲度如手术造隧道的要求，将透析管缚在其末端，隧道针顶端尖锐，沿腹直肌前鞘表面斜穿出口处，从出口处拉出。导管放置妥当后，即缝合皮肤切口。如使用没有袖套的自制的透析管，其插管方法相同。但由于它很易手术后滑脱，故宜在导管出口处用缝线将导管固定于皮肤上。术后3日内如无渗液、出口，则无需更换敷料。以后每日视伤口情况定时更换敷料。透析管插植后，应即开始透析（方法详见本节七）。（三）插管的主要并发症用手术方法插管，罕见引起肠、膀胱、主动脉等穿孔，主要的并发症有：①出血。最常见的是腹壁小血管出血，加压包扎，沙袋压迫，冰敷等均可促进止血；②插管后直肠、阴道、膀胱或阴茎基部有不适或疼痛，往往是因插管太深，透析管尖部刺激有关脏器所致，在2周内不适感会自动消失；③皮肤出口处漏液。由于手术时未将透析管的腹膜入口处结扎好，或开始透析时输入液量太多，可停透2～3天，待腹膜愈合后再作透析。④透析管皮肤出口处发炎。通常由葡萄球菌引起。在培养及药敏结果未获得时，可口服氯唑西林0.25g，每日4次，并局部涂抹碘软膏。透析管的其他并发症参见本节九（二）。（四）透析管的护理手术后出口处以无菌方纱布覆盖，如无渗液、出血，则术后3天内无须更换敷料。以后每日视出口情况而定时更换敷料。Tenckhoff透析管植入后，可供长期使用，必须良好护理。透析管的皮肤出口处任何时候都应保持干燥和清洁，如敷料潮湿，应即更换。宜每日观察出口处有否炎症。每日透析前后出口处都应用碘氟或过氧化氢溶液消毒。4～8周后，当切口愈合应每日进行出口处护理及观察出口处。患者可进行淋浴，淋浴前宜将透析管用冰箱用的保鲜纸包扎好；淋浴后将透析管及其周围皮肤轻轻拭干，再用碘溶液消毒透析管及其周围皮肤，然后用敷料包扎好透析管。有些学者认为，病人可以带着透析管去海水或次氯酸钠的游泳池游泳，其事先准备如上述，但不应在河、湖及公共泳池游泳。此外，病人不宜盆浴，以免引起腹膜炎。（五）透析管的拆除需要拆除透析管的常见情况是：①皮下隧道内难以控制的化脓性炎症；②难以治愈的透析管出口处严重感染；③不能纠正的透析管流通障碍；④真菌性或结核性腹膜炎；⑤反复发生由同样细菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌药治疗7天后，腹膜炎没有好转，这暗示隐匿的隧道感染，或由导管内附着的纤维素感染引起。此外，有些可逆性尿毒症病人经治疗解除了尿毒症后，也需予以拆除透析管；有些改行血透治疗或肾移植患者也需拆除透析管。拆除没有感染的透析管比较简单。两个涤沦套的透析管，只需在每个袖套上方各作一个切口，先拆除深部的涤沦套，然后从腹腔中轻轻地拉出透析管，缝合腹膜和窦道。以后再拆除皮下的涤沦套。如导管的皮肤出口处有感染，则在拆除透析管前先将含有恰当的抗菌药物的500ml透析液输入腹腔内，再做拆管手术，并且透析管的皮肤出口不要缝合，应引流数日，并给予适当的抗菌药治疗。急性透析管仅有一个皮下袖套，更易于拆除。（六）透析管的重插透析管拆除后，有时要重插。例如透析管的皮肤出口处感染、隧道炎、透析管流通障碍等情况时。重插方法与首次插植透析管的方法相同，但仍要使用原来的腹膜进口，只是皮下隧道应造在另一侧腹壁。旧导管的皮下隧道和出口，在旧管子拔除后，应该使用杆菌肽30000U，溶于20ml注射用生理盐水中，冲洗伤口和皮下隧道。透析管重插术后的处理，与首次插植透析管相同。六、透析液（一）透析液的处方原则透析液处方的基本要求：①电解质的组成和浓度与正常血浆相近；②渗透压一般不低于血浆渗透压；③根据病情适当地加入药物，如抗生素、肝素等。（二）透析液的基本配方虽然市场上有多种腹膜透析液可供选择，但其基本配方均为：葡萄糖27.8～226.3mmol/L，钠132～141mmol/L，氯l01～107mmol/L，乳酸或醋酸根35～45mmol/L，镁0.25～0.75mmol/L，钙1.5～1.75mmol/L。透析液的渗透压340～490mOsm/（kg·H2O），pH为5.0～5.8。中山医科大学第一附属医院用的透析液配方为：1L透析液内含氯化钠5.67g，氯化钙0.26g，氯化镁0.15g，乳酸钠3.92g。计算：Na+132（单位是mmol/L，下同）、Ca2+1.75，Mg2+0.75，Lact-35，Cl-102；等渗液含葡萄糖15g，高渗液含葡萄糖42.5g；等渗液的渗透压是347mOsm/（kg·H2O），高渗液是486mOsm/（kg·H2O），两者的pH均是5.5。在紧急的情况下，若无现成的透析液，则可用静脉注射液配制，其组成为5%葡萄糖液250ml，5%葡萄糖氯化钠液500ml，0.9%等渗氯化钠液250ml；4%碳酸氢钠60ml（或用5%43ml），5%氯化钙5ml，10%氯化钾3ml（可根据病人具体情况调整剂量）。本配方合计为1068ml，折合成1000ml，则Na+的含量为135（单位是mmol/L，下同），K+3.7，Ca2+1.6，Cl-为115，HC03-为26.7，葡萄糖35.1g/L，配成的透析液渗透压是480mOsm/L。透析液的渗透压可由葡萄糖含量来调节。常用的透析液配方中，钠是132mmol/L，比血钠的正常低值稍低，因为肾衰病人一般体内有钠潴留；钙是1.75mmol/L，考虑到虽然血钙的正常低值是2.2mmol/L，但血中的钙有约半数与血浆蛋白结合，其实仅有56%的钙能供透析，故一般能从透析液中吸收钙；透析液含镁为0.75mmol/L，而血镁的正常低值是0.75mmol/L，亦有小部分镁在血中与蛋白结合，但有72%镁能透析，故如无明显超滤，能从透析液中吸收小量的镁。常用的透析液中不含钾，因一般肾衰病人常有钾潴留。如有个别病人血钾低，则应临时加入钾盐。透析液常用乳酸钠，它经过肝脏代谢产生碳酸，可纠正酸中毒。认为选用乳酸盐较醋酸盐好，因为乳酸盐吸收进血较快，而且纠正酸中毒的效果较好；而且，如长期使用醋酸盐，会促使腹膜吸收葡萄糖较多较快，且会使腹膜硬化，影响透析效能。因此国内外目前已不采用醋酸盐透析液。碳酸氢钠是较为理想的缓冲剂，但在生产方面有许多问题没解决，如与透析液中的钙、镁结合发生沉淀，高温消毒可导致葡萄糖焦化。碳酸氢钠作补碱，则必须于透析前临时加入，目前已设计两个特殊的互相连接的透析袋将碳酸盐分开包装，两个袋子之间设计为一种容易拆开的封口，透析时让两种不同的透析液同时进入腹腔，这在初步研究中收到良好疗效。有严重的肝损害和糖尿病酸中毒者，不宜用乳酸盐，以改用碳酸氢钠较佳。（三）透析液成分的调节1.钾盐血钾正常的CAPD病人，每日可清除钾约35mmol/L，再加上从大便排出的钾，病人每日进食钾50～60mmol/L，则摄入与排出仍可保持平衡。超滤有助于清除多一些钾，故透析周期短，钾清除率增加。但据报道，腹透的钾的最高清除率亦不能超过8mmol/h。由上所述，可知在慢性腹透中，因慢性肾衰者体内常有钾滞留的倾向，故一般使用无钾透析液。有些病者由于食欲不振，摄入钾少，或由于种种原因排出钾增加，会发生低钾血症，此时应按情况于透析液内加入适量的钾，一般加入钾4mmol/L。至于急性肾衰则常有高血钾，应先采用无钾或低钾透析液。待血钾降低时，按病情调节透析液内钾的浓度，通常考虑改用低钾透析液（2mmol/L）。2.葡萄糖肾衰病人如有水钠潴留，需增加透析液的葡萄糖含量，以增加其渗透压（1L液体加糖10g，可增加渗透压55.6mOsm/L），增加超滤量。用等渗透析液2L，透析4小时，可超滤209ml；透析8小时，可超滤132ml。如用高渗透析液2L透析4小时，可超滤819ml；透析8小时，则可超滤763ml。用高渗透析液一个IPD透析周期，约能超滤200ml。用高渗透析液虽能增加超滤和增加腹膜透析效能，但如持续使用高渗液，会引起血容量不足，体位性低血压，严重者可休克；在糖尿病等糖代谢障碍患者，有引起血糖过高的危险，严重者会发生高渗性非酮症昏迷。有文献报道，连续用高渗透析液做IPD，除可发生血容量不足、高糖血症外，还可发生高钠血症。有时用等渗液，如有明显超滤，也会出现上述情况，故腹透时特别是用高渗液时，宜注意监测血压、血糖和血钠。用等渗液做腹透，4小时1周期，则约有60%透析液内的葡萄糖被吸收。如用高渗液，则约75%被吸收。长期慢性透析者，吸收糖过多，会导致高脂血症和肥胖。另外，长期大量应用高渗液还可损伤腹膜结构和功能。故高渗液的应用应限于病人有水、钠潴留和高血压时。在急需清除体内水钠滁留时，高渗液的含糖量亦勿超389.2mmol/L（7g/dl），且仅能短期应用。有些学者推荐平时在IPD时，高渗透析液宜隔次或隔2次用1次，这样既能增加透析效能，又可减少高渗液的副作用。至于CAPD，如果临床上需要，则可以连续使用高渗透析液，因为CAPD每日交换透析仅3～4次而已。葡萄糖不是一种理想的渗透液制剂，因此，许多学者致力于寻找其他渗透液制剂，如山梨醇（sorbitol）等作为透析液的增加渗透压物质，但或因其有不良作用，或因其效果不及葡萄糖好，故仍未推广作临床使用。目前，研究较多的有氨基酸和葡聚糖（polyglucose或icodextrin），氨基酸替代葡萄糖，效果较理想，且吸收后能补充体内蛋白质的不足，但价格昂贵，且稳定性不如葡萄糖透析液。仅在营养不良的患者中使用。葡聚糖可维持较长的时间，但使用后病人血中麦芽糖浓度增高，且价格昂贵。故目前还未找到一种能替代葡萄糖的廉价而又理想的渗透液制剂。3.抗生素有些学者认为在透析植管术后，手术整复或重插后，均宜于透析液内加入抗生素，例如庆大霉素8mg/L，共3～5天。但是否有此需要，目前仍有争论。然而，当腹透病人有并发腹膜炎的可疑时，应立即于透析液中加抗生素。许多抗生素易于从腹膜吸收，能于血中获得和保持有效水平〔详见本节九（一）〕。过去有人赞成于透析液内加入抗生素以预防腹膜炎，现已证实无效，且易招致耐药菌感染，弊多利少，不宜应用。4.肝素凡透出液内有纤维蛋白条或块时，宜于透析液中加肝素4mg/L，以防透析管发生堵塞。有些学者认为插植或重插透析管后，较易发生血块或纤维蛋白凝块堵塞透析管，故插管后宜加肝素5～7天。此外在发生腹膜炎时，也宜加入肝素。据国外文献报告，肝素是一种大分子硫酸黏多糖，在通常剂量时，不会从腹膜吸收，以致对全身有作用。除上述情况外，在腹透中，没有经常使用肝素的必要。5.加药物于透析液内要谨慎目前不少护理人员在执行医嘱加药时，1天用的透析液一次加完，这是不可取的。应在透析液进入腹腔前才加药。因为在加药的过程中很可能污染透析液，如果放置的时间长，细菌会在透析液中繁殖增长，易于引起腹膜炎；而且，大多数药物在透析液内是否会起变化，目前仍未清楚。七、透析操作技术（一）腹膜透析技术的种类腹膜透析技术有多种，有单纯手工操作的，有用腹膜透析机进行透析的，也有两者混合使用的。在我国常用的是用手工操作，可分为IPD和CAPD两种。IPD通常每透析周期是1小时，CAPD则是4～8小时。使用自动化腹膜透析机作IPD，透析周期是1/2～1小时。在自动化腹膜透析机（automated cycler）的基础上，有人加上了将浓缩透析液稀释为合适渗透压的透析液的机器（reverse osmosis），2L浓缩透析液可自动化稀释为40L腹膜透析液。还有所谓往复式腹膜透析（reciprocat-ingP.D.），即腹膜内经常保留约2L透析液，每2分钟就是一个透析周期，更换则每次很小量（100ml），据报告疗效良好，此种透析方法每周约40小时，实质上属IPD的一类。由于此种方法需要透析液颇多，故常将透出液通过体外透析系统（extracorporeal dialysis systems）及（或）吸附剂药筒（sorbent cartridges），以使透出液净化，可供再做透析之用。除此以外，还有一些其他方法作间歇性（短周期）腹透，如NIPD、TPD等多种方式。至于长停留周期的透析方法（4～8小时一周期），除CAPD外，还有持续性循环性腹膜透折（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD），这种方法日间不用换透析液，晚间则由腹膜透析机换液，每晚3～4小时交换透析液一次；而白天15小时，则停留透析液于腹腔中，不再换液。和CAPD一样，每周透析7天。各种腹透方法各有优缺点，医生要按自己所在单位的具体情况选择执行。手工操作的IPD，优点为设备简单，是20世纪70年代初最常用的腹透方法，缺点是护士化费时间多，病人不能走动，而且比较容易感染。自动化腹透机能自动加温、入液、引流，可节省护士的时间，这是比手工操作优胜之处。自动化腹透机再加上附设的变换透析液渗透压的装置的优点是不用每次换液都要人工操作，而且用浓缩透析液也可以节省一些费用。CCPD实质上和CAPD的效果相同，它的好处是日间不用换液，便于工作，但缺点是要有CCPD机器，以及每日都要更换连接管，费用大。结合国情，我国目前还是选用IPD和CAPD较为合适。IPD的透析周期短（常为1小时，若用腹透机可为1/2小时），故能迅速清除血中小分子溶质，在短时间内达到最大的透析效能，通常每周透析40小时左右。CAPD的透析周期长，4～8小时。如以每分钟计算，血中小分子溶质的清除率低于IPD，但由于24小时不断地透析，故以每周为单位计算，则清除率较IPD好，而且透析液的需要量也较IPD少，换液次数少，病人觉得方便。不论用何种透析方法，小分子量溶质的透出速度与透析液流速率（单位是ml/min）是呈正相关的。但中分子量溶质的清除，主要与透析膜面积、透析膜的通透性和透析的弥散时间的长短呈正相关。对于某一种溶质来说，要达到最佳透析效能，需要透析液停留在腹腔内弥散的时间是各有所不同的。例如尿素最好停留44分钟。明白了以上理论，有助于我们在临床上选用IPD或CAPD。近年国外传统的IPD在临床上已渐被其他腹膜透析方式取代，仅偶用于：①有残存肾功能，仅需偶行腹透治疗者；②手术植管后需即刻透析者；③没有条件行其他透析方式。这是因为：①IPD透析常不充分。IPD每周总液体流量及透析液与腹膜接触的时间较其他腹透方式少，因而对中、小分子物质的清除均差于其他腹透方式。一些学者认为这可能是IPD病人在透析后死亡率明显高于其他腹透方式的原因；②IPD不能有效清除钠和控制血压，特别在有慢性低钠血症的患者，由于透析液停留时间短，钠从血浆向透析液的弥散常不能代偿血浆中钠的沉积，导致水钠潴留。目前在我国腹膜透析的发展仍很不平衡，大多都采用手工操作，有用国产袋装透析液、自制的瓶装透析液或美国百特（Baxter）公司生产的双袋（ultrabag）、“O”型或“Y”型管组袋装透析液进行家庭透析，因此，IPD在我国仍占一定地位。（二）IPD的操作1.透析前准备①测量体温、脉搏、血压（卧位和站位）以及体重；②填写腹膜透析记录表。在每次入液前按医嘱于透析液中加入药物。加药过程要注意无菌操作；③如室温寒冷（低于24℃），宜将透析液干加热至38℃。切忌水浴加热，容易污染。如室温大于24℃，则无需加热。2.透析管连接（或卸除）输液管的操作腹膜炎的致病菌主要是从透析管腔进入腹腔的，故在连接或卸除输液管时，要十分注意无菌操作。特别是卸除输液管时，如细菌进入腹腔，因晚间停止换液，细菌在腹腔中因无透析液冲洗出来，更易繁殖而导致腹膜炎。目前常用的操作常规如下：①操作时必须戴口罩和帽子，操作前要洗手并戴无菌手套。②以聚乙烯吡咯碘酮液（碘液，Betadine）或1%氯己定（洗必泰）溶液纱布消毒及擦拭透折管口与橡皮帽连接处5分钟。③拆除Tenkhoff管口的橡皮帽。操作时要用消毒纱布，不能用手接触，在拆除帽子的过程中，每经过透析管的接头上的一个结节，便应用碘液再重新消毒一次，时间不少于1分钟。拆除后，将橡皮帽放在75%酒精瓶内浸泡（瓶内的酒精定期更换）。④开始透析前，应先用50ml透析液冲洗输液管道（图28.3.3）。⑤碘液或1%洗必泰棉拭子擦抹Tenckhoff管口和输液管道的接头后，再将输液管和透析管连接，勿让气泡进入管道，然后开始进行透析。⑥透析结束后，卸除输液管时的消毒操作与接管时一样。⑦当日的透析结束时，宜于腹腔内输入500ml新鲜透析液，并于透析管内注入肝素10mg，立即用橡皮帽盖上管口，橡皮帽用消毒纱布包扎好。笔者等使用β型连接器（图28.3.4），它包括3个零件：①连接器。②β-帽子。连接器与β-帽子之间有螺丝纹，旋转连接。③持握器，安装在接合器与透析管连接部分之上（图28.3.5），这样便于操作时持握，对透析管的接合器插入处有保护作用。其具体操作如下：①旋转去掉β-帽子，放入75%酒精中贮放，并从原先插在另一酒精瓶内的戴有注射用针头的输液管接头拿出，取下注射针头，迅速将输液管接头插进透析管的接合器上。用1%洗必泰方纱布包扎连接处后，即可引流。②引流完毕后，乃再入液。入液完毕后在输液管和透析管接连处两侧的上端约2.54cm处，分别放上一夹制，并夹紧之。③用方纱布分别包裹输液管接头与持握器处，拉出输液管接头，暂时套上注射用针头作保护，置于75%酒精瓶中。④将透析管垂直地竖起，并注满碘液或1%洗必泰溶液。⑤将原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的连接器上（图28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶内的输液管接头，除去戴在其上的针头，并在输液管接头内注满碘液，再—次戴上注射用的针头，插入酒精瓶中，待下一个透析周期再次应用。笔者等使用β型连接器（图28.3.4），它包括3个零件：①连接器。②β-帽子。连接器与β-帽子之间有螺丝纹，旋转连接。③持握器，安装在接合器与透析管连接部分之上（图28.3.5），这样便于操作时持握，对透析管的接合器插入处有保护作用。其具体操作如下：①旋转去掉β-帽子，放入75%酒精中贮放，并从原先插在另一酒精瓶内的戴有注射用针头的输液管接头拿出，取下注射针头，迅速将输液管接头插进透析管的接合器上。用1%洗必泰方纱布包扎连接处后，即可引流。②引流完毕后，乃再入液。入液完毕后在输液管和透析管接连处两侧的上端约2.54cm处，分别放上一夹制，并夹紧之。③用方纱布分别包裹输液管接头与持握器处，拉出输液管接头，暂时套上注射用针头作保护，置于75%酒精瓶中。④将透析管垂直地竖起，并注满碘液或1%洗必泰溶液。⑤将原先已放置于75%酒精中的β-帽子取出，戴于透析管的连接器上（图28.3.6）。⑥用敷料包扎好透析管。⑦再行取出上述放置在75%酒精瓶内的输液管接头，除去戴在其上的针头，并在输液管接头内注满碘液，再—次戴上注射用的针头，插入酒精瓶中，待下一个透析周期再次应用。笔者在腹透的操作中，用1%洗必泰代替碘液作消毒药，经临床双盲对比试验结果，两者在预防腹膜炎的发生并无不同，故认为在国内可推广应用，以代替昂贵的需要进口的碘液。据笔者观察，长期使用1%洗必泰溶液浸泡Tenckhoff透析管和其接合器，不会损坏或使其变得易于脆破。3.透析液的输入和引流透析管插入后，应立即开始作IPD透析，但入液量宜少，每次用500ml，次日可酌情增加入液量，1周后便可将入液量增至1500ml，此后，每次输入腹腔内的透析液一般为1500～2000ml，正常时，约10分钟能输完。如用腹透透析机操作，则需时较短。国外入液量通常为每次2000ml，惟我国人多不能耐受。笔老认为入液量的多少要看病人个子的大小和耐受力而定，不宜作硬性规定。透析液输入腹腔后，在腹腔内停留弥散的时间通常为30分钟，然后将透析液引流出来。正常时液体应呈线状，约15分钟能引流完毕。从入液开始至引流结束，称为一个透析周期。对手工操作的IPD来说，一个透析周期约为1小时，每个透析日约有8～10个透析周期。IPD每周需要透析时数通常为40小时左右，故每周需5～6个透析日。但也有些医院，每周作IPD两次，每次连续不分日夜地做20个透析周期。两种方法各有优缺点，宜按自己的医院具体情况选用。如果用手工操作IPD，每周约用96L透析液。尿素氮清除率每周为52L，菊糖为12L。每个透析周期结束后，均需准确地测量并记录出入液量。血HBsAg阳性病者，透出液中有肝炎病毒，有传染性，应予注意预防和隔离。4.当日透析结束时，应再一次测量体温、脉搏、血压和体重，并填好腹膜透析记录。5.每周透析的总时数一般来说，如果病人完全没有肾功能，每周透析时数约48小时便足够，如病人有少许肾功能，每周透析24小时左右便可。究竟每周应该透析多少小时，主要看是否已经能控制尿毒症。透析是否已经充分，主要看病人的尿毒症症状是否消失，即病人自觉心身安宁，精神、体力已基本恢复至尿毒症前的水平，并能维持较好的生活能力，食欲良好，无尿毒症的胃肠症状。在实验室检查方面，病人的血尿素氮维持在28.6μmol/L（80mg/dl）左右，血肌酐在884μmol/L（10mg/dl）左右，血浆白蛋白30g/L（3g/dl）左右，血红蛋白70g/L（7g/dl）左右。如病人已达上述指标，表明透析已充分，可逐渐试行减少每周透析时数，以期达到用最少的透析时间仍能保持透析要求。增加入液量以及频频更换透析液，会提高超析效能。但透析液必须多用，工作量也增加，因而，还是以1小时为透析周期为宜。故此应设法尽量地缩短入液期和引流期，而增加停留弥散期的时间，乃是增加腹透效能最实际可行的方法。6.透析室的消毒透析室经常用甲酚皂溶液（来苏儿）拖抹地板和拭抹家具。透析开始前，应用紫外线灯消毒透析室，进入透析室要换鞋和戴口罩等。（三）CAPD的操作1.传统CAPD的操作CAPD的透析前准备，透析管连接（或卸除）输液管的操作等透析方法与上述IPD完全相同，病人于插透析管后，一般先做IPD14天，才改做CAPD。CAPD与IPD的操作不同之处为：每日交换透析液仅3～4次，每次液量为1500～2000ml。日间通常4～6小时交换透析液1次，晚上透析液在腹腔内停留8小时。每周透析7天，即1周透析168小时，用透析液56L。大多数学者认为应该使用塑料袋装的透析液。透析管与塑料袋之间有一软质塑料输液管连接，输液管与透析管之间通常有螺旋型连接器，如β-接头，有些甚至在塑料袋与输液管之间，也有螺旋型连接器，但通常是用一尖头管状连接器，深插入塑料袋中。输入透析液后，卷起塑料袋和输液管置于腰包内。数小时后，需要放出透析液时，可将塑料袋展开并置于低位，腹腔内液就随重力而流入袋中（图28.3.7），待其流完，将旧袋卸除弃去，换上新袋，再重新输入透析液，开始下一个透析周期。据笔者经验，中国人一般身材不高，一般交换3次透析液即可。香港大学医学院也有相似的经验。据文献报道，每日清除中分子物质与IPD同样地多，但清除小分子物质的效能较差。如感到透析不够充分，可尽量增加每次的透析液量，尽可能不要增加透析次数。在没有条件用塑料袋装透析液的单位，只能使用瓶装透析掖，每次交换透析液时，均应严格按消毒常规连接或卸除输液管。输液管卸除后，病人可佩带透析管自由活动。此法可按上述β-型连接器操作，目前国外有些单位仍用此法。通常病人经培训14日后，便可自己作家庭透析。每3～4周回透析中心接受复查一次，并由护士更换输液管，换输液管的具体操作如IPD所述。2.CAPD的其他连接系统传统CAPD的操作中，单接头的卸接易招致污染，故腹膜炎的发生率高。近年我院采用O型管系统和双联（双袋）系统进行袋装透析液透析，取得良好的效果。O型管系统是一个不连接系统，包括过渡性短管、连接保护罩、不连接Y型管道装置、卸接的辅助设备（包括管道夹持台、帽子和消毒液）等部分组成（图28.3.8）。Y型管道装置是重复使用的，一般是每2个月更换一次。虽然O型管系统减少腹膜炎的发病率，但由于Y型管道装置在不透析时充满消毒水，故常有消毒水在操作不小心时进入腹腔导致化学性腹膜炎。这也是导致这一系统渐不受欢迎的原因。另外，Y型管道装置在不透析时两臂常连接起来，呈O型，这样便于保存，故称为O型管系统。双联（双袋）系统又是一个不连接系统，它是一体化不连接系统，包括透析液袋、空袋、管路和辅助设备（连接短管和预充满碘伏的碘伏帽），整个系统是无菌的。整个操作，病人只需连接一个接点，且使用前保证有效的灌注前冲洗，最大限度地减少接触污染的危险性。由于与透析管连接的连接短管套有碘伏帽，故无需消毒液，无复用程序。双联（双袋）系统和碘伏帽是一次性使用，连接短管需每6个月更换一次。整个操作只有一个连接点，操作步骤非常简单，最大程度节省了时间，减少病人培训和换液操作。目前已证实双联（双袋）系统具有更低的腹膜炎发生率，已渐在各大医院使用。八、腹透病人的其他医疗问题（一）饮食病人宜摄取高蛋白饮食，每日摄入的蛋白质宜在1g/kg体重再加上透析液内每日丢失的蛋白（约10g左右），并宜食用优质蛋白（如鱼、瘦肉、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白），病人最好能摄入较高的热量（每日摄入热量>146.3kJ/kg体重）。如不能摄入高蛋白高热量饮食者，不宜长期做腹透治疗，因腹透丢失蛋白较多需要补充。此外，宜尽可能避免高磷饮食，如肝、脑、蛋黄、牛奶等应尽量少吃。如体重迅速增加、浮肿或高血压则需略为限制其水和钠的摄入。透析不能很好地调节血钾水平者，宜适当进行饮食调节。（二）加强支持疗法对慢性透析病人，应给予较大量水溶性维生素，如复合维生素B、维生素C以及叶酸等内服。对于血红蛋白低于100g/L，红细胞压积（Hct）小于0.33者，应开始使用促红细胞生成素（EPO）及补充铁剂和叶酸等造血物质以纠正贫血。EPO通常为皮下注射，开始剂量为50～100U/kg，每周3次，每两周调整一次剂量，直到达到目标Hct（为0.33）后开始试量，不断以12.5～25U/kg的幅度增减剂量，以维持目标Hct。对于EPO治疗失败应首先考虑抗体缺铁，可查血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度，对缺铁者，应先予补充铁剂治疗两周后再用EPO治疗。EPO治疗最常见的治疗是高血压。如果血红蛋白低于60g/L，应少量多次输血。（三）肾性骨病的防治其防治主要是控制钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）及避免铝中毒。包括①在保证蛋白质的摄入量1.0g/kg以上及热量146.3kJ/kg以上，尽量控制食物中的磷摄入。②多应用磷结合剂来配合饮食控制血磷，使其在1.5mmol/L以下。可选用氢氧化铝凝胶，每次15ml，每日3次。目前多用含钙的磷结合剂为主，如碳酸钙，每次2g，每日3次，应在进餐时用。一般饮食控制和应用碳酸钙可维持血磷<1.5mmol>2.0mmol/L，则需用含铝的磷结合剂。③维持血清离子钙水平在正常值的上限，防止高钙血症的发生。④不必常规用维生素D制剂及其衍生物，但当临床上有纤维性骨炎、骨软化（与铝无关）或低钙血症时，应予以活性维生素D制剂，可选用罗钙全（rocaltrol）即骨化三醇（1，25（OH）2D3），每日0.25μg。在应用时应注意血钙、磷及PTH水平。⑤长期服用氢氧化铝凝胶会导致血铝增高，发生慢性铝中毒，这时可考虑用去铁胺（deferoxamine，DFO）治疗。（四）实验室检查腹透开始时，应每2～4周常规复查血肌酐、血尿素氮、CO2结合力、钾、钠，以及透出液常规（包括蛋白定量），并做细菌培养。此外，根据病人情况，每l～3个月常规复查血钙、磷、氯化物、尿酸、血清蛋白、血脂、红细胞压积、乙型肝炎抗原、血PTH及碱性磷酸酶等。病情不稳定或透析中病情变化时，如发生腹膜炎或水、电解质失调等，应随时复查相应的项目。有人报道，腹腔内隔一夜的透析液，可用于检测某些血清生化，如血尿素氮、血磷、血肌酐、血尿酸、血钾、血钙等，其结果据报道与抽血检验者相同。透析液常规检查和蛋白定量测定不宜用隔夜留腹的透析液。透析液的细菌培养，应在透析前进行，用消毒针刺入近透析管接头处的输液管内（瓶装透析液）或从无消毒液的袋装透析液中，抽吸隔夜留腹的透析液5ml，即做培养。（五）腹部手术据报道CAPD病人做腹部手术，并不会因有腹透管的存在而发生不良的反应。但手术完毕后，要小心地紧密缝好各层组织切口，并于腹内灌入一些含肝素的透析液。手术后立即开始透析，其方法与插植透折管后初透相同。（六）家庭透析的培训应增加病人对自己的终末期慢性肾脏病的认识，使其了解腹透的基本原理、基本技术，特别着重培训无菌操作的观念和做法。此外，病人还要掌握CAPD时的饮食配合，经常注意自己的体重和血压。一般来说，培训病人做腹透的家庭透析较血透容易，一般2～3周左右就可以了。九、腹透的并发症（一）腹膜炎近年随着透析技术的不断完善，腹透装置的不断改进，腹膜炎的发生率有所下降，但至今仍是腹透的主要并发症，也是腹透导管拔除和透析失败的主要原因，仍是影响腹透广泛开展的原因。虽然CAPD并发腹膜炎的发生率在不同的腹透中心差异很大，但据国外文献报道，在20世纪80～90年代间大约是每年1.1～1.3次/病人。用腹透机器做自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）、IPD以及CAPD，无疑可使腹膜炎的并发率有所降低。1.腹膜炎的种类大致可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎和化学性腹膜炎。以细菌性腹膜炎最常见（占70%～95%），化学性腹膜炎（即非细菌引起的腹膜炎）占3%～30%，真菌性腹膜炎占3%左右，结核性腹膜炎更少见。通常所说的是指细菌性腹膜炎。腹膜炎会有下述不良结果：①腹膜炎轻者虽然较易治愈，但毕竟对病人是一种额外损耗和负担；②腹膜炎时丢失蛋白比平时多5～10倍；③腹膜炎时纤维蛋白的凝块增加，引起透析管堵塞，是透析管引流不畅最主要原因；④腹膜炎会使腹膜粘连和增厚，且可造成分隔，使有效透析面积减少，从而使其透析效能丧失，是造成CAPD失败的最常见原因，常见于反复发生腹膜炎或慢性腹膜炎的病人。腹膜炎经积极治疗1周以后，仍不愈者，可视为慢性。2.腹膜炎的发病机制（1）致病菌入侵的途径包括经透析管腔、经出口处-皮下隧道、肠道细菌经过肠壁；血中细菌随血流至腹腔；经子宫-输卵管。临床上最常见感染入口是进行透析袋（瓶）交换过程中，透析袋（瓶）和输液装置之间的连接处受污染，这是腹膜炎最常见的原因。腹膜炎的致病菌多为常见的细菌，革兰阳性球菌占55%～80%，常见于皮肤的革兰阳性球菌，如表皮葡萄球菌占35%～70%，金黄色葡萄球菌占14%。革兰阴性细菌引起的腹膜炎占17%～30%，其中大肠杆菌占80%，绿脓杆菌占4%～5%。（2）腹透中腹腔对腹膜炎的防御作用首先尿毒症使病人的免疫功能受损，还有腹透过程中存在着削弱腹膜防御机制的因素如：透析管的植入，非生理性透析液（pH、高渗透压，高浓度葡萄糖等）的频繁使用等。3.临床表现腹膜炎的临床表现取决于许多因素，如病菌的种类和致病力，透析管感染的存在与否，腹腔局部防御功能，诊断和治疗是否及时和有效等。细菌性腹膜炎的症状常于细菌侵入腹腔后12～24小时出现，透出液变浊是最早出现和最常见的症状（发生率95%），甚至可于腹痛之前出现。其特点为突然出现而并不是逐渐浑浊。通常透出液中的细胞数超过50/mm3则透出液为轻度混浊，当大于100/mm3则可见明显混浊。腹痛亦是常见症状。腹痛多为急性发作，开始为轻度，局限性，若未及时治疗，则会逐渐加剧。也可表现轻微隐痛、腹部不适或烧灼感等。有学者报告，表皮葡萄球菌所致者一般腹痛较轻，而金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌所致者腹痛较重。有少数病人可伴有恶心、呕吐。多数病人有发热。有人报道，有发热的病例不及30%。少数病人有寒战，但发生败血症者极为罕见。数天以后，可发生腹胀和胃肠功能障碍。在CAPD中，一向畅通的透析管忽然梗阻，应注意腹膜炎的可能。腹膜炎的症状和体征无一个具有高度特异性，均需化验透出液以协助诊断。4.实验室检查（1）腹膜液常规检查腹膜炎透出液蛋白含量增加，黏蛋白反应阳性，白细胞数增加，如送CAPD4～6小时后的透出液做检查，其白细胞数正常应少于100/mm3；，而单核细胞>50%。但在腹膜炎时，白细胞数常远高于l00/mm3，分类以多形核为主（>50%）。（2）涂片取出透析液50～100ml离心，取沉渣做革兰染色。本法虽然阳性率低，仅9%～37%，但省钱、快速，对早期治疗有指导作用。（3）细菌培养确诊有赖于透出液的细菌培养阳性。腹膜炎的致病菌多为一般常见的细菌，常见于皮肤的革兰阳性球菌，例如葡萄球菌为多见，但亦有报道以革兰阴性杆菌为多见者（主要致病菌为大肠杆菌）。多数学者的报道，革兰阳性细菌约占60%，革兰阴性细菌约占40%。每l～2周常规地做细菌培养1次，有助于及时发现腹膜炎。如临床上出现可疑的腹膜炎征象，应立即做培养。即做普通细菌培养、厌氧菌培养，必要时还同时做真菌培养和结核菌培养。病情较重者，还做血白细胞计数和血培养。5.诊断CAPD患者腹膜炎的诊断标准必须具备有下列3项中的两项：①有腹膜炎症状和体征，尤其是腹痛和（或）发热或（和）透出液混浊；②透出液常规检查示白细胞>100×106/L，且中性分叶核粒细胞占50%以上，尤其是后者更有意义；③透出液革兰染色细菌培养找到致病菌。判断腹膜炎时要排除一些干扰因素，如：①腹腔内活动性炎症如活动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎等，在这些炎症时中性粒细胞也明显升高；②腹腔内脏器的损伤，如肠梗阻、胃穿孔、疝嵌顿等；③感染性腹泻；④嗜酸性细胞数增多性腹膜炎，引流液亦浑浊，细胞数>100/mm3，但中性粒细胞<50%，嗜酸性细胞>20%，多次细菌检查要无致病微生物，病人无症状，原因未明，可能是腹膜的过敏性或化学性损害；⑤女性病人的月经期或近期做过盆腔检查，也会出现腹透液细胞数增多，中性粒细胞增多。细菌性腹膜炎常是一种细菌的感染，多种细菌混合感染者很罕见。如为多种细菌混合感染，暗示致病菌很可能来自肠腔，这些病人多数肠道有憩息炎，或有各种原因所致的肠穿孔。通常由厌气菌引起细菌性腹膜炎很罕见，如果致病菌为厌气菌，应考虑为来自肠腔。真菌性腹膜炎的临床表现与细菌性者相似，较常见于免疫能力有损害的病人，例如曾长期接受多种抗生素治疗者。个别病人可由真菌污染了的透析液或透析管道感染，透出液培养真菌阳性，一般抗菌药治疗无效，要用抗真菌药控制，常因此被迫拔管停透。化学性腹膜炎的临床表现酷似细菌性腹膜炎，但前者一般发热较后者轻，发热时间也较短，甚至可无发热，透析液内蛋白增加，细胞数增加相对较少，透出液培养常无致病菌，常于同一批透析液有多个病人同时发病，改用另一批透析液则症状消失，化学性腹膜炎常与透析液的质量和pH的不妥当有关。嗜伊红性腹膜炎，可能是一种腹膜的化学性或变态反应性刺激反应，多发生于CAPD开始后数周。透出液亦变混浊，但细菌培养却阴性。病人常无其他症状。透出液内蛋白含量增加，白细胞>0.1×109/L（100/mm3），分类为嗜酸细胞占20%～70%，单核细胞<50%。结核性腹膜炎者透出液混浊，透出液内白细胞>0.1×109/L（100/mm3），单核细胞>50%。普通致病菌的培养阴性，而结核菌阳性，在疑难病例，可考虑做腹膜活检协助诊断。本病由于体内结核灶转移到腹膜引起，故通常病人有结核病的过去病史。为了便于早期治疗，有下列情况之一，即可疑为腹膜炎：①经几个透析周期后，透出液仍混浊；②不明原因的局部或整个腹部疼痛、压痛；③不明原因的发热；④透出液中的白细胞数增加；⑤迟发性透析管引流不畅。6.治疗必须强调及早治疗，提高腹膜炎的疗效，减少腹膜炎的不良后果。对于有腹痛和（或）发热，且伴透出液混浊者，在送透出液做培养后，应立即给予治疗。对于仅有腹痛或仅有透出液混浊者，可先看透出液的白细胞及中性粒细胞是否达到腹膜炎诊断的标准。若达到，在留取标本做培养后即开始治疗。若未达到标准，可行透出液培养，若阳性，则开始根据药敏治疗，若培养阴性，则应继续观察。但由于腹膜炎症状出现后若超过24小时才接受治疗，部分会变为慢性腹膜炎，导致腹膜纤维化，被迫改变透析方式或降低了腹膜的透析效能，故我们推荐的做法是：凡是出现腹膜炎疑是征象的患者，在留透出液做细胞记数和分类及细胞培养后应立即给予治疗。（1）排出腹内透析液，留作检查，更换透析连接口管道。（2）冲洗腹腔首先用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加肝素1000U，输入腹腔内，不停留即放出，连续3次，以清除炎症产物，缓解症状。（3）选用抗生素腹膜炎的治疗强调腹腔内给药，并需给予首剂负荷量。在未获细菌学检查结果时，按经验给药，即用头孢唑啉（cefazolin），负荷量为500mg/L，以后每次换液的维持量为125mg/L。同时联用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素（gentamycin），妥布霉素（tobramycin），奈替米星（netilmicin），负荷量为8mg/L，维持量为4mg/L。此外，肝素1000U/L，也应加入腹透液中。在初始治疗24～48小时后，可得到细菌培养的结果，此时应按细菌学结果调整抗生素。1）细菌培养结果为革兰阳性菌：若为肠球菌，即停用初始治疗的先锋霉素，加用氨苄西林125mg/L，氨基糖苷类继续用。若为金黄色葡萄球菌，则停用。

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降低达正常值的50%以下，血肌酐、尿素等氮质代谢产物迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡紊乱及急性尿毒症症状。由于各种肾前因素引起血管内有效循环血容量减少，肾血灌注减少，肾小球滤过率降低，并使肾小管内压低于正常，流经肾小管的原尿减少、速度减慢，因之对尿素氮、水及钠的重吸收相对增加，从而引起血尿素氮升高、尿量减少及尿比重增高的现象，称为肾前性氮质血症。因肾小管对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减少，钠排泄分数明显降低（常＜1%）、肾衰指数降低（＜1mmol/L）。又因尿少、尿素氮重吸收相对增加，因之出现了尿素氮浓度和血肌酐浓度不成比例的增高现象（即小球-小管间的不平衡现象），血尿素氮可高达37.5mmol/L以上，而血肌酐则仅稍高于正常，尿与血肌酐比值明显升高。急性肾前性肾衰可见于下述情况：a)低血容量①见于失血、过度使用利尿剂、胃肠道或皮肤黏膜大量液体丢失等；②“第三间隙”丢失，见于急性胰腺炎、挤压综合征、低蛋白血症。b)心排血量下降①心肌、瓣膜、心包或传导系统的病变；②肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气。c)全身血管扩张①药物性：抗高血压药、减少心脏后负荷药物、麻醉药等；②败血症、过敏反应、肝衰竭等。d)肾脏血管收缩①药物性：去甲肾上腺素、麦角胺等；②肝脏病、败血症、高钙血症。e)在特定条件下，某些药物可引起肾脏自动调节功能损害和肾小球滤过率的急性下降，如血管紧张素转化酶抑制剂、非类固醇抗炎药、环孢素A。无论是全身还是肾脏局部血流动力学变化，上述各种情况均可导致共同的结果，即肾脏血流灌注的减少和（或）小球毛细血管内压力的下降，从而导致肾小球滤过率的下降，临床上出现血尿素氮、肌酐升高等肾衰竭表现。肾性急性肾衰是由于各种肾实质疾患所致，或由于肾前性的病因未能及时去除使疾病发展所致。引起肾性急性肾衰的病因如下：a)肾小管性急性肾衰如急性肾小管坏死，见于急性肾缺血、使用肾毒性药物、重金属中毒等情况。b)肾间质性急性肾衰如急性间质性肾炎，见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等。c)肾血管性急性肾衰包括肾脏小血管炎，如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿病，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合症等。d)肾小球性急性肾衰如急进型肾炎或重症感染后肾炎。e)急性肾皮质坏死，见于胎盘早期剥离、严重休克等。f)急性肾乳头坏死肾后性急性肾衰是由尿路梗阻引起的肾衰竭，尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊内压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起，如尿路内外肿瘤压迫、尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻、前列腺肥大等，少数由尿路功能性疾病导致如神经元性膀胱。许多不同临床背景或病因的急性肾功能衰竭患者肾内，都呈现以不同程度的肾小管坏死和肾小管阻塞为特征的相似的病理形态变化，这表明肾小管损伤可以在急性肾功能衰竭的发病过程中起关键作用，由此发展形成了两种解释急性肾功能衰竭发病机制的理论：a)肾小管损伤学说：肾缺血和／或肾毒性刺激使近端肾小管上皮变性、坏死、脱落，管壁通透性异常升高，坏死脱落进入肾小管腔内的细胞碎片，与髓袢升支粗段分泌到小管腔内T-H糖蛋白等，在远端小管腔形成管型，使远端小管阻塞，阻塞上方的肾小管腔内压升高，一方面可使小管液通过病变的近端小管壁反漏进入管外间质导致间质水肿，另一方面，可使肾小球有效滤过压降低导致滤过减少和少尿。该学说是在急性肾小管坏死等类型的急性肾衰竭的病理形态和功能研究基础上发展形成的，能较好的解释急性肾衰竭中的众多现象，如肾间质水肿、肾小球滤过率降低和少尿等。b)肾血流动力学调节异常学说研究发现肾缺血和肾毒性物质刺激可引起多种参与调节和影响肾血流动力学平衡的血管活性物质分泌释放异常，使肾素、血管紧张素Ⅱ、内皮素等血管收缩活性物质分泌释放增多，而内皮源性血管舒张因子、前列环素等血管舒张活性物质分泌释放减少，导致肾血管持续性收缩，肾血管阻力升高及肾血流量减少，肾小球滤过率急剧下降。同时，由于肾皮质外1／3的肾小球入球小动脉对血管收缩活性物质的敏感性较高，使肾内血流重新分配，故肾皮质缺血更为严重。此外，随着对肾缺血和肾毒性物质刺激所致细胞损伤的分子生物学基础研究的不断深入，近十年又逐渐形成了从细胞和分子水平描述肾功能衰竭过程中肾组织细胞损伤坏死机制的肾细胞代谢障碍损伤学说等。急性肾衰由于病因不同，使其临床表现亦有差异，通常分三种类型：（1）少尿型ARF以少尿或无尿为显著特点，一般经过少尿期（或无尿期）、多尿期和恢复期三个临床阶段。少尿期通常持续3天至一个月不等，平均10天左右，少尿期的主要表现为：①水钠潴留：表现为全身浮肿、血压升高等。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原因；②电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症等。高钾血症常为少尿期死亡的首位原因；③代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致，感染和组织破坏可使酸中毒加重。酸中毒可表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，严重者可出现休克、血压下降；④尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各个系统的中毒症状。消化系统包括食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、尿毒症性肺炎等；循环系统包括心律失常、心衰等；神经系统包括意识障碍、躁动、谵语、抽搐等。进入多尿期后尿量每日可达3000至5000ml，血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒症症状逐步消退，多尿期因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，如果不及时补充，患者可死于脱水和电解质紊乱。进入恢复期后血清尿素氮、肌酐水平恢复正常，肾小管上皮细胞进行再生和修复，肾功能的完全恢复约需半年至1年时间，少数患者可遗留不同程度的肾功能损害。（2）非少尿型ARF一部分病人无少尿或无尿的临床表现，仅表现为短时间内内生肌酐清除率迅速降低，下降幅度达正常值的50%以下，血清尿素氮和肌酐迅速升高，血清肌酐每日上升超过44-88μmol／L，这种类型临床表现相对较轻，易被误诊。（3）高分解型ARF一部分病例发生在组织分解代谢极度旺盛情况下，每日血尿素氮和肌酐上升速度分别大于14.3mmol／L和177umol／L，常见于大面积烧伤、外伤、大手术后以及严重感染等情况，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著，尤其以神经系统突出，可表现为嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫样发作、反射亢进或减退等。急性肾衰可分为三类：①由肾脏低灌注引起，肾实质无损伤，称肾前性急性肾衰，占55%-60%。②由肾实质性疾病引起，称肾实质性急性肾衰，占35%-40%。③由尿路急性梗阻引起，称肾后性急性肾衰，占5%以下。在确诊急性肾衰之前，首先应排除慢性肾衰。如为急性肾衰，应进一步确定为那一型。少尿型急性肾衰应与肾前性及肾后性氮质血症相鉴别。应用尿诊断指数进行鉴别诊断时应注意以下两点：①应用利尿剂（如速尿或其他袢利尿剂）后可使尿钠排出增多，故此时不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据；②有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇、右旋糖酐或造影剂后，均可使尿比重及尿渗量值升高，故此类患者的尿比重及尿渗量亦不可作为诊断依据。引起急性肾小管坏死（acute tubuler necrosis，ATN）的病因很多，主要分为肾缺血和肾中毒两大类。（1）急性肾缺血：①肾脏大血管疾病造成的肾缺血：肾脏大血管阻塞造成的ATN比较少见，病人往往存在慢性肾功能不全，或是孤立肾，或双侧肾血管阻塞。肾动脉的急性阻塞见于粥样斑块栓塞，血栓栓塞或急性血栓形成，夹层动脉瘤或血管炎，其中以粥样斑块栓塞最为常见；肾静脉血栓形成导致的ATN很少见，在严重的肾病综合征和儿童严重脱水状态时偶有发生。②有效循环血量下降造成肾缺血：可见于各种原因引起的失血、失液导致的有效循环血量下降，其次各种心源性疾病引起的心搏出量下降也可发生肾脏供血下降。（2）肾毒性ATN进入体内的各种毒性物质通过血液循环经肾小球滤过到达肾小管，经浓缩后毒性增加，引起上皮细胞坏死。常见的毒素包括：①内源性毒素有肌红蛋白、血红蛋白、肿瘤放、化疗后产生的大量尿酸、钙、磷等物质以及多发性骨髓瘤产生的免疫球蛋白轻链等。②外源性毒物包括药物，如磺胺药、先锋霉素、氨基糖甙类等抗生素，非类固醇抗炎药，利尿剂等，通常因剂量大、疗程长及肾毒性药物联合应用所致。其次还有重金属、有机溶剂、生物毒素及各种微生物等。急性肾衰初期，肾血管持续收缩与血管活性物质平衡失调在其发病中有重要作用。上述改变的后果是肾皮质血管收缩，血管阻力增加，同时靠近髓质的血管床开放，出现肾内血运短路而造成皮质缺血，肾小球滤过率下降，钠离子、钙离子内流，多胺逸出，使细胞超载等均为早期重要的始动因素，并可进一步促进肾内血液循环障碍。在以后的持续期，肾小管阻塞及反漏则起重要作用，可使肾血流进一步减少，肾小管内液反漏使间质水肿进一步加重，压迫肾小管周围毛细血管，使管腔变窄，缺血加重，同时肾小管受压使本已存在的阻塞进一步加重，如此形成恶性循环，最终引起急性肾衰竭。传统上将急性肾小管坏死的病程分为少尿期、多尿期和恢复期。由于临床医生对急性肾衰警惕性增加，也由于在疾病的早期使用了利尿剂，以及近年来肾毒性因素所致的急性肾小管坏死比例增加，约50%以上的急性肾小管坏死病人临床上并无少尿。其次，由于发生真正的急性肾小管坏死之前存在一“可逆”性的肾衰竭阶段，而这一阶段与急性肾小管坏死是一连续的过程，因此目前已不大使用传统的分期方法，而是将急性肾小管坏死分为起始期、持续期和恢复期。起始期病人受到缺血和中毒损伤，肾实质损伤正在发展，尚未形成，此阶段多持续数小时至数天，急性肾小管坏死尚可预防。如损害因素持续作用，随即进入持续期，此期肾实质损伤已形成，肾小球滤过率稳定在5~10ml／min，持续期一般为1-2周，亦可长达1-11个月，此期常出现少尿、高钾、酸中毒等尿毒症症状及各器官的合病症。严重少尿和持续期长者恢复慢，发生永久性肾损害的机会大。恢复期是病人通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段，此期尿量逐渐增加，由于细胞内外、血管内外的液体平衡过程，血肌酐下降出现在利尿后数日。肾小球滤过功能多在3~6个月内恢复，部分病人肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。非少尿型急性肾小管坏死的发病率近年来有增加趋势，可达30%~60%。其原因主要是人们对这一类型的ATN认识的提高；其次是肾毒性药物所致的ATN比例增加，而常表现为非少尿型；第三是早期合理使用利尿剂、多巴胺和甘露醇等增加了肾血流，以及尿量增加的冲刷使肾小管阻塞消除。另外，危重病人的有效抢救与适当的支持治疗，亦改变了本病的特征。非少尿型的常见病因为肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素、造影剂的应用等。而少尿型者则主要由于肾缺血如大手术、血容量不足等原因所致。由于大面积外伤、烧伤或挤压伤、大手术后、严重感染高热、败血症等所致的急性肾小管坏死病情危重、组织代谢分解极度旺盛，致使血尿素氮、肌酐及血钾迅速升高，血HCO3-降低，酸中毒严重。组织代谢分解产物产生的速度远远超过了残余的肾功能清除毒物的速度。由于广泛组织创伤、烧伤、严重感染、败血症等导致病人血中儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状旁腺素及胰岛素等促进组织分解的活性循环肽类物质浓度增高，使组织分解代谢极度旺盛，组织分解产物产生的速度远远超过了残余的肾功能清除毒物的速度，其次热量供给不足、肌肉坏死、血肿、出血、感染、高热、应用肾上腺皮质激素等也是促进蛋白质高分解的因素。感染是ATN最常见的并发症，约30%~70%的急性肾衰发生感染，成为主要的死亡原因，主要的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。革兰阳性菌和阴性菌感染均可发生，败血症常见，感染发病率高的原因主要同机体正常屏障的破坏，体液及细胞免疫功能紊乱，应用抗生素不当以及动静脉插管和留置导尿管等有关。包括高血压、心力衰竭、心梗、心包炎、各种心律失常及低血压等。钠、水过多导致高血压、水肿、充血性心力衰竭是急性肾小管坏死加重和病死率增加的主要危险因素。尽管早期透析可使之发生率明显下降，但急性左心衰仍是持续期急性肾小管坏死病人常见的死亡原因。15-25%病人常在维持期发生高血压，高血压主要由于容量过多造成，少数由于肾缺血时神经体液因素导致收缩血管的活性物质分泌增加所致。少数病人在病程中可能出现低血压，原因包括消化道出血、心包填塞、败血症及低镁血症等。10-30%的病人有室上性心律失常和心包炎，高钾血症可引起各种严重的传导阻滞和室性心律失常，是病人猝死的主要原因。神经系统障碍常见嗜睡、昏睡、意识模糊、不安、扑翼样震颤、肌阵挛样抽搐和癫痫等。这些神经及精神学异常更多见于老年人。其发病机制不明，有研究表明与尿毒症时神经组织中高钙有关，也可能与病人应用的药物对中枢神经系统的抑制、电解质和酸碱平衡失调、低血糖、高血压、原有神经病变加重、重金属中毒和多器官功能衰竭等有关。消化系统症状如厌食、恶心、呕吐、肠梗阻及原因不明的腹痛等常见，严重的消化道症状可加重原有的代谢紊乱，这些胃肠道症状可随透析改善水、电解质紊乱、纠正酸中毒和氮质血症而减轻或消失。急性肾小管坏死常引起应激性溃疡和胃炎，加之原因不明的血凝固异常可导致10%-30%病人发生胃肠道出血，出血不严重，保守治疗常有效。但在大手术、严重创伤或需接受机械通气的病人，消化道出血有时会非常严重。急性肾衰竭病人常伴有血象异常，起病数日后就会发生贫血，但其程度因原发病不同而有很大差异，因横纹肌溶解及溶血引起的，贫血发生较快，一般为中等程度贫血，但严重创伤、失血和感染时贫血多较重，贫血呈正细胞正色素性贫血。贫血原因包括促红细胞生成素减少、感染导致的骨髓造血抑制及伴不同程度的细胞外溶血，此外尚与ARF并发症包括血液稀释、胃肠道出血以及手术、外伤失血有关。ARF早期白细胞数常升高，持续白细胞数升高超过1周应考虑感染存在。血小板减少常发生于ARF早期，由于骨髓产生血小板减少造成，血小板质的改变及原因不明的血液凝固异常使ARF病人出血倾向增加。电解质紊乱a)高钾血症和高镁血症：正常情况下钾盐90%从肾脏排泄，ATN持续期由于肾小球滤过率下降及尿量减少，钾从尿中排泄减少，若同时存在高分解状态，可发生严重高血钾。由于镁和钾均为细胞内主要的阳离子，因此ATN时血钾和血镁浓度常平行升高。b)低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠原因包括水过多所致的稀释性低钠血症和体液丢失及过度利尿所致的失钠性低钠血症。c)低钙血症和高磷血症：低钙原因包括骨骼对甲状旁腺激素的血钙调节作用不起反应、高磷血症及血浆白蛋白水平下降等。高磷血症主要由于肾脏排磷功能受损。对于少尿型ARF进入多尿期后，由于大量水分和电解质排出，可出现低钠、低钾等电解质紊乱。急性肾小管坏死的诊断依据（1）既往无肾脏病史，此次发病前有引起急性肾小管坏死的原因（如肾缺血或肾中毒等）。（2）在补液扩容后或控制心力衰竭、纠正心律紊乱后，尿量仍不增加。（3）肌酐清除率较正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高；如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%，血肌酐升达400μmol／L（4.5mg／dl）以上。（4）尿沉渣有污秽的棕色颗粒管型及坏死的肾上皮或上皮细胞管型；（5）B型超声检查示双肾增大或正常大小，指甲（或头发）肌酐正常。（6）无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低于80g／L。（7）能肯定排除肾前及肾后性氮质血症和其他肾脏病所致的急性肾衰。肾前性及肾后性ARF病人并不需要进行肾活检，但肾活检对某些肾性ARF病人的诊断、鉴别诊断、制定治疗方案及判断预后具有重要意义，对救治能否成功起着决定性作用。以下情况需考虑做肾活检：①ARF与CRF难以区分，依靠病理鉴别。②导致肾性ARF的基础疾病鉴别困难。③判断肾性ARF是否已转向慢性化。早期识别容易发生肾缺血的病人，积极有效的扩容、抗休克治疗，并排除可能的肾脏损害因素，预防措施包括以下方面：（1）积极治疗原发病：及早发现导致ARF的危险因素并迅速去除，如积极治疗感染、创伤、烧伤、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等，以维持足够的有效血容量，纠正肾脏低灌注状态，可避免肾前性氮质血症发展为急性肾小管坏死。此项措施是防止ARF的关键。（2）采取综合措施尽可能减少药源性ARF的发生：用药前应详细询问病史及过敏史；严格掌握肾毒性药物的使用，尤其老年人、幼儿、高血压、糖尿病、心衰、肝功能不全、肾病综合征病人，肾脏储备功能及肾血管调节能力差，尽可能避免使用肾毒性药物，如必须使用，用药前应补足血容量，并注意药物用量及疗程；避免肾毒性药物联合应用；在应用造影剂、抗肿瘤药、氨基糖甙类等药物之前和使用过程中，应适当水化；注意观察肾功能的变化，必要时监测血药浓度。（3）药物预防：甘露醇和速尿具有扩张肾小血管和增加尿量及冲刷肾小管的作用，当患者在休克、摄入肾毒性物质等情况下，早期快速应用上述利尿剂，认为可预防ARF的发生，但二者本身具有潜在的肾毒性，不宜过度使用。此外，钙通道阻滞剂、中药冬虫夏草对ARF的发生有一定的预防作用。利尿冲刷治疗对急性肾小管坏死的意义能减轻肾小管内皮细胞及间质水肿，扩张肾小管，减轻肾小管阻塞，可以降低肾小管内压，增加肾小球滤过率，从而增加毒素的清除；减轻血管内皮水肿，降低血管阻力，并扩张小血管，从而改善肾血流；抑制球管平衡的激活，维持致密斑区或肾小管内尿流量，减弱肾素-血管紧张素的活性。少尿期如何补液？应按量出为入的原则，必须精确保持水、钠平衡，补液量的设定通常为人体需要量加额外丢失量，正常情况下人体每日水分的需要量约为30ml／kg体重。临床补液量的计算为前日尿量＋非显性失水量（600~800ml）－内生水（300ml）＋额外水分丢失量。如果发热，通常体温每升高1度，宜增加液体200~300ml。少尿期的主要死因严重水钠潴留导致的肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原因。主要见于原有血容量不足或中毒的患者，已由肾衰早期进入到少尿期，肾脏水排泄功能障碍，加之补液过度所致，因此应严格限制水钠的摄入。多尿期的治疗注意事项急性肾小管坏死患者经过有效的治疗，肾脏病变开始修复，肾功能逐渐恢复，肾小球滤过率增高，但肾小管上皮细胞尚未完全恢复浓缩功能，加上少尿期潴留的大量尿素等代谢产物排出而产生渗透性利尿，以及肾小管阻塞的消除、肾间质水肿的消退使尿量明显增多，进入多尿期，大量水及电解质随尿排出，可出现水的丢失造成机体的脱水、缺钠性低钠血症、低钾血症及低钙血症，部分患者也可出现高钙血症。此期多合并感染。恢复期的治疗注意事项恢复期无需特殊治疗，但要注意避免使用肾毒性药物，确需适用时，应根据患者的肌酐清除率或血肌酐调整用量及给药间期，以防肾中毒。患者每月应复查肾功能一次，因受损的肾细胞功能和结构的恢复正常常需半年至一年的时间。透析疗法对急性肾小管坏死性急性肾衰的意义虽然大多数ARF患者，可采用包括营养和药物治疗的保守疗法进行治疗，但约有10%的病人的确需要进行透析治疗，而且ARF患者的肾功能通常是可以恢复的，采取透析治疗可大大促进肾功能的恢复过程，使患者顺利渡过少尿期，降低死亡率。因此，透析疗法对急性肾小管坏死病人有时是挽救生命的治疗措施。急性肾衰透析的指征提倡早期透析，建议指征为：①以维持水平衡为目的，不拘泥于急性少尿的天数，只要出现容量负荷性高血压、左心衰等。②电解质紊乱，尤其高钾血症（血清钾≥6.5mmol／L或心电图提示高钾）。③氮质血症----尿毒症（血清肌酐≥500μmol／L），出现消化道症状，神经精神症状。④严重代谢性酸中毒，用药物治疗效果不佳者。急性肾衰常用方式有血液透析、血液滤过和腹膜透析：（1）血液透析（HD）是最常用的临床应用最广泛的透析治疗技术，总体效率高于血液滤过和腹膜透析。以弥散方式较好的清除小分子溶质（尿素氮、肌酐、钾离子）和水分，普及程度较高，总体效率较为显著，适用于①高分解代谢型ARF；②急需溶质清除，如出现了高血钾或高血钙症状的ARF；③摄入了可被透析清除的毒性物质；④腹膜透析或血液滤过失败（通常由于透析不充分引起），或者因不能建立起适当的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能进行血液滤过，以及因腹部手术或感染而不能进行腹膜透析的ARF患者。（2）血液滤过可用于以下情况：①血流动力学状况不稳定但需要进行超滤脱水和／或溶质清除的患者；②排尿量恒定但需要超滤的非少尿型患者；③需要每天进行超滤脱水的患者；④需要进行紧急透析，但无进行血液透析和腹膜透析的条件者等。（3）腹膜透析可考虑用于同血液滤过相同的情况，包括：①不能建立血管通路或不能接受必要的抗凝治疗者；②无血液透析和血液滤过条件的临床环境；③血流动力学状况不稳定但需要进行透析治疗者。