急性心肌梗死

11月14日，69岁的王某在家中突然倒下，情况危急。幸运的是，他的妻子及时进行了心外按压，使他恢复了意识，并被紧急送往解放军第九医学中心进行冠脉造影，提示严重的左主干和三支病变，无PCI条件。为了寻求进一步的手术治疗，患者被急诊转入解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科。患者送达时，病情已极其危重，心梗已长达13小时以上，气管插管、昏迷状态，各项化验指标显著异常，大剂量的血管活性药预示着救治工作面临巨大挑战。面对这一棘手状况，张林副主任医师迅速决策，立即为患者置入IABP辅助循环，决定为患者进行急诊体外循环下冠状动脉旁路移植术。尽管病情极其严重，但所有准备流程井然有序，在外科手术团队、护理团队、麻醉手术中心等所有救治单元迅速组织起来，在极短时间内完成了急诊“冠脉搭桥”手术前准备工作，展现了解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科在救治急诊冠心病患者方面的丰富经验。手术过程十分顺利，但由于患者处于急性心梗13小时这一特殊且危险的阶段，即便在大剂量升压药物和IABP辅助的情况下，仍无法脱离体外循环，团队凭借丰富的经验和果断的决策力，决定启用ECMO进行辅助，使心脏得到充分“休息”，为患者的生命延续争取更多可能。术后，新的考验接踵而至，患者出现了急性肾损伤、肝功能障碍、严重感染。术后监护室团队采取各项行动，立刻采用连续CRRT治疗，精细化调整抗生素应用，全力维持患者循环、体内环境以及电解质的稳定。为患者的生命安全提供了坚强的保障。在医护人员的悉心照料与专业救治下，患者的病情逐渐好转。术后第4天成功撤除ECMO；第七天成功撤离IABP辅助，又经过多日的治疗终于闯过了重重难关，康复出院。

唐僧的‘’四徒弟’‘与’‘三剑客’‘的心科普在日常交谈中，我们常常听到心绞痛、心肌梗死等称呼，其实，你不知道，真正医生给我们的诊断往往是冠心病，这里面的亲缘关系如何？比如，有的称呼冠心病，其实比喻为西游记中的唐僧，是这个家庭的总称，而心绞痛、心梗则则是其爱徒。今天，我们就来说说他们“四个师徒”与“三剑客”的故事。大徒弟孙悟空：急性ST段抬高型心肌梗死做事高调，能力强，呼风唤雨，杀伤力大，是徒弟中最有能力的一个。   急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI，就是大家日常口中常说的心梗，急性心梗、急性心肌梗死都是这个名字，名字这么绕口是因为心电图上有一个ST段，而这种心梗主要表现为ST段的抬高，故而因此得名，它也是冠心病里最危险的一种状态。此病的本质是冠脉血管的完全闭塞，病人往往表现为持续性的胸痛，心电图和肌钙蛋白往往有特异性的表现，猝死率极高，所以说他做事高调（易被识别），杀伤力大（死亡率高）。二徒弟猪八戒：急性非ST段抬高心肌梗死做事比较低调，心狠毒辣，经常惹是生非，破坏能力不在大哥之下。  急性非ST段抬高型心肌梗死即NSTEMI，顾名思义，该病心电图上ST段没有抬高。其胸痛表现也不特异，可持续疼痛，也可间断疼痛；心电图也不特异，ST段不抬高，可有压低；甚至肌钙蛋白也不特异，可升高也可正常。此病的本质是冠脉尚未完全闭塞，尚有一丝血流，但不足以维持心肌细胞的需要。该病常常有三支血管的病变，发病后随时可以进展为ST段抬高型心肌梗死。所以说其变化多端（表现及检查都不典型），为人阴险毒辣（三支冠脉血管病变有时候比ST抬高型心梗更麻烦）。三徒弟沙僧：不稳定型心绞痛非常沉默，破坏能力虽不及大哥二哥，但常常立场不坚定，容易向大哥、二哥靠拢。不稳定型心绞痛即UA，表现与其二哥NSTEMI极其相似，亦假亦真，临床上总是傻傻分不清楚。胸痛、胸闷非持续性且不典型，目前临床上对UA与NSTEMI区分尚无统一标准，常一起来谈，他们都是冠心病进展过程中的一个阶段，没有明确的界限。可以简单的把UA理解为NSTEMI稍轻一点的状态，但依然还是很危险的，常需要积极治疗。四徒弟白龙马：稳定型心绞痛性格沉稳，默不作声，做事有原则，还有点小善良，能力与危险性均不及其三个哥哥。稳定型心绞痛是在冠脉粥样硬化的基础上，当出现活动量增加或任何原因引起的心脏耗氧量增加后表现出的心绞痛，常在休息后缓解或服用硝酸甘油后缓解。其本质是冠状动脉的狭窄，但狭窄处的斑块较稳定，平时无症状，心电图及相关辅助检查也无阳性表现，冠脉造影可见血管明显狭窄。所以说，白龙马的稳定型心绞痛性格沉稳（平时无症状），做事有原则（不增加劳动不犯病，增加心肌氧耗才闹事儿），善良（可自行缓解，也可以服用硝酸酯类药物后缓解）。是冠心病三剑客，还是罪恶3人帮？如何对付他们？临床上，我们把ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）合称急性冠脉综合征。这三种疾病实则是冠心病由轻到重的一个过程，是冠心病的危急状态，只是因为不同阶段血管的病变程度不一样，治疗方案也略有区别，所以既要一起谈，又要分开看。在家一般处理：当出现急性的胸痛，尤其是超过10分钟以上不能缓解的胸痛、憋闷，常考虑是此三剑客在作祟。此时应立刻停止一切活动，立刻拨打120求救，有条件者可测量血压，不可乱服用药物，以免用药不当。除非有经验的医生在场且心电图判定为心肌梗死，可嚼服阿司匹林300mg，否则，宁可不吃药。最安全的方式就是打120后听急救医生的指导。入院后的处理：入院患者应口服一包药（阿司匹林300mg/替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀钙20mg），抗凝剂早期抗凝，建立静脉通路。如果是“老大”ST抬高型心肌梗死，应立即启动导管室，进行介入治疗（关键点就是大家口中常说的放置支架），如果是“老二、老三”非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，则根据GRACE评分进行危险分层，决定是否介入以及何时介入治疗。稳定期冠心病的治疗：“老四”脾气好，只要把药吃好、改善不良生活习惯，可如常人般生活。但乱服药物，或者随意停止规范的服药是不可取的，应该在主治大夫的指导下长期服药、随访，不可自作主张。希望这篇文章能破解你心中对冠心病的疑惑。防治冠心病，破解“三剑客”，我们一起行动。有位患冠心病的朋友问，他听说硝酸甘油片、速效救心丸、阿司匹林这三种药物，是冠心病人的“救命三宝”，应该摆在床头上，在发生心肌梗死时服用可以救命，这个说法是不是真的？其实，这三种药物都是用于治疗心脏病的药物，不过在发生心肌梗死的时候，需要分情况才能使用，如果用错了，不仅不会救命，还有可能使病情更加复杂和严重。一、硝酸甘油片硝酸甘油片是冠心病患者应当随身携带的药物，在发生心绞痛的时候，置于舌下含服，可以迅速扩张冠状动脉，帮助患者缓解心绞痛。在发生心肌梗死的时候，使用硝酸甘油，可以扩张冠状动脉，增加侧支循环血量，产生保护心脏的作用。但是在服用硝酸甘油片的时候需要注意患者血压情况，因为硝酸甘油会使血管扩张，如果患者已经处于低血压状态，服用硝酸甘油之后会使血压进一步下降，加重心脏缺血情况，有可能诱发休克。建议在服用之前测量血压，如果患者血压偏低则不能服用，只有血压正常者才可以服用。如果不方便测量血压，可以观察患者，如果有脸色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱等表现，很可能血压偏低，不建议服用。硝酸甘油片药效持续时间短，通过刺激血管内一氧化氮（NO）受体发挥作用，但是在连续用药时会很快耗竭受体，导致快速耐受性的产生。也就是说，在连续服药后，硝酸甘油的药效会逐渐降低、消失，所以只作为心绞痛发作时的应急药物使用，而不能作为日常用药。二、速效救心丸速效救心丸是大家熟悉的中成药，主要成分为川芎和冰片。主要功效可以增加冠脉血流量、缓解心绞痛的症状。在用药时没有耐受性，速效救心丸可以用于心绞痛发作时的急性发作，也可以用于冠心病的日常治疗。但需要注意的是，速效救心丸在“注意事项”中写明，“在治疗期间，心绞痛持续发作，宜加用硝酸酯类药物。”也就是说，速效救心丸不能替代硝酸甘油的作用，可以用于心绞痛与心肌梗死，但作用弱于硝酸甘油。三、阿司匹林阿司匹林是大家所熟悉的药物，可以抑制血小板聚集。心肌梗死的发生机制，是冠状动脉中的粥样硬化斑块发生了破溃，其破溃表面诱使血小板聚集，继而形成血栓，堵塞了血管，所以阿司匹林可以用于抢救急性心肌梗死。但是应用阿司匹林需要有前提条件，就是要明确诊断，确定发生了心肌梗死。如果发生的是主动脉夹层，症状与心梗相似，但服用阿司匹林就会使病情更加严重。而且用药之前要确定血压正常，不能过高，否则服用阿司匹林就会增加脑出血的风险。所以建议等待急救医生到达现场，在明确诊断，排除禁忌症之后，再在医生指导下服用阿司匹林，而不建议自行服用。总结一下，速效救心丸可以日常服用，也可以用于心绞痛、心肌梗死急性发作，但作用较弱。硝酸甘油片不能日常服用，只用于心绞痛、心肌梗死急性发作，但在发生心肌梗死时，如果血压过低则不能服用。阿司匹林可以用于心肌梗死的治疗，但需要明确诊断，如果血压过高则不能服用。

“胸痛”症状在我们生活中很常见，多数人都会遇到。很多人认为胸痛就是心脏有问题，这是个误区。其实胸痛的病因有很多，处理方式也差别很大。那么，什么样的胸痛无需慌张，什么样的胸痛需要及时就医，引起重视呢？1、 遇到这样的胸痛，莫慌！a. 若胸痛的部位固定，伴有压痛，一般为局部炎症引起，多数可自愈，但如有进一步加重趋势，或局部有肿、痛的感觉，需考虑胸外科疾病。b. 若胸痛位于胸骨后，呈烧灼感，伴反酸、胃部不适，则可能是胃食管反流，需考虑消化道疾病。c. 若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸时可诱发加重，则可能是肺部疾病。d. 若胸痛持续时间极短，瞬时或数秒钟好转，多为神经痛，通过改善作息、注意休息，一般可自愈。2、 若发生以下性质的胸痛，及时就医！a. 心绞痛：表现为胸骨后压迫感、烧灼或沉重感，偶可放射至颈、下颌、肩、左上肢、背部、上腹部；体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续2-10分钟，休息或服用硝酸甘油可缓解。应尽早心内科门诊就诊，若拖延病情，可能进展为急性心肌梗死威胁生命。（注：心绞痛并不都表现为胸痛，也可表现为胸闷症状）b. 急性心肌梗死：性质同心绞痛，但程度加重，突然发作，通常持续时间大于20分钟，多伴有出汗、气急、乏力、恶心、呕吐，伴发严重心律失常时也可表现为短暂意识丧失。立即就诊c. 肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，有时可伴有咯血，持续不缓解。立即就诊d. 主动脉夹层：突发的剧烈、撕裂样前胸部疼痛，可放射至背部，难以缓解，多发生于高血压、潜在结缔组织病如马方综合征的患者。立即就诊划重点：胸痛这件事儿，可大可小，若胸痛突发，或程度较重，伴胸闷、呼吸困难等，立即就诊！

做过冠脉造影的朋友都清楚，如果冠状动脉狭窄达到70%以上，如果有症状，医生多数会建议您做支架治疗，如果不做，医生会告诉您有急性心梗的风险。这个观点其实只说对了一半。是否会发生心肌梗死，血管狭窄只能说是其中的一个因素，但最关键的要看斑块是否稳定，是否会引起急性血栓形成。如果斑块不够稳定，即使很轻度的狭窄，只要血管斑块破裂，引起血栓急性形成，就有可能把冠状动脉堵塞，引起急性心肌梗死。我们经常遇到这样的患者，明确诊断为急性心肌梗死，在紧急介入手术，把血栓抽吸出来后，发现血管的狭窄并没有多严重，甚至有的人血管只是轻度狭窄病变。因此可以明确告诉大家，引起急性心肌梗死的罪魁祸首是斑块的不稳定破裂，导致的急性血栓形成。造影知道了冠脉狭窄，有斑块的形成，怎样知道斑块是否稳定呢？有以下几种判断方法：一看症状表现：如果患者有典型的心绞痛表现，或者运动负荷试验提示有心肌供血不足的证据，加上造影的结果提示有动脉粥样硬化斑块，那说明这个斑块确实不稳定，随时有血栓形成的风险，需要强化药物治疗，如果狭窄超过70%以上，可以介入支架等干预治疗。二看血管影像检查的结果。能够评价血管内皮是否稳定的指标，有3种方法：第一种是冠脉造影的影像学观察。如果造影显示斑块偏心性病变、有溃疡病变、有血栓影甚至动脉有夹层，这都是不稳定病变的表现。但这种判断的准确性并不是很高。第二种方法是通过血管内超声（IVUS）检查。医生会对血管狭窄70%左右的临界病变进行血管超声检查，决定是否需要植入支架。它能够根据斑块超声检查回声的强弱，判断斑块是否稳定。也就是能够区分是否是低回声、强回声或者混合回声。并且也能看到血管内膜的完整性，是否有溃疡、炎症等。第三种方法就是通过血管内光学相干断层成像（OCT）来检查。这种检查方法和血管内超声类似，但各有优缺点，它是目前血管内成像分辨率最高的技术，比血管内超声成像分辨率高10倍。能清晰地分辨出斑块的脂质核心和内膜面，能测量斑块表面的纤维帽的厚度，以及表面的溃疡、糜烂、裂隙等，更加准确地判断斑块的性质。对于不稳定的斑块，都有破裂形成血栓的风险，因此，不稳定斑块的治疗，不在于支架治疗本身，最关键的是通过生活方式的改变，以及他汀类药物的应用，让斑块趋于稳定，这是冠心病治疗的核心。哪些药物才能稳定斑块，预防急性心肌梗死的发生呢？首选他汀类药物，因为氧化的低密度脂蛋白胆固醇是引起动脉粥样硬化加重的关键因素，而他汀类药物能够把低密度脂蛋白胆固醇控制在要求的范围内，并且预防它的氧化，减少血管炎症反应的发生，让斑块更加稳定。另一方面，就是抗血小板聚集药物的应用。如果把他汀类药物比作心肌梗死发生的上游因素，那么，阿司匹林等抗血小板聚集就属于下游的治疗，弥补上游治疗的不足。因为如果他汀类药物治疗效果不佳，仍然出现了斑块的破裂，那么，能够阻断血栓形成的，最重要的就是阿司匹林等预防血栓的形成了。总结一下，冠心病的治疗并没有那么复杂，要想预防急性心肌梗死的发生，既要积极管理好自己的生活方式，不要从源头上给心脏“添堵”，又要做好“疏通”，长期吃他汀类加阿司匹林稳定斑块，预防血栓，这样，心肌梗死的发生率就会大幅度降低。#远离血管斑块，守护心脑健康#

急性心肌梗死的急救，出现胸痛为什么应争分夺秒去医院?一半以上的心肌梗死病人发病前无先兆，胸痛是唯一的信号！心肌梗死救治最关键的是发病后的第1个小时，这是救命的黄金间。尽管部分急性心肌梗死病人有先兆，但对一些病人来说，心肌梗死毫无先兆、或先兆不典型，特别是糖尿病人及老年病人。