急性胰腺炎

不得不防：急性胰腺炎每当亲朋好友相聚、三五知己相逢，欢快畅饮、大快朵颐之时大家千万要小心急性胰腺炎什么是胰腺，胰腺在哪？ 胰腺位于我们上腹中部的腹膜后，形态扁平，狭长，柔软，为淡黄色，具有微小分叶，长12～20cm，重75～100g，分头、颈、体、尾四个部分。胰腺是人体最重要的消化腺，分为外分泌部和内分泌部。 胰腺的生理功能1、外分泌部分泌包含胰酶的胰液，胰液流入肠道后被小肠液中的成分激活。活化的胰酶能将食物溶解成极微小的营养物质，以便于肠道将这些营养物质吸收入血。2、内分泌部分泌胰岛素等激素，对血糖等营养物质的代谢调节起主导作用。急性胰腺炎的病理生理是各种原因导致胰腺内部的胰酶被过早地激活，有活性的胰酶就和硫酸一样，能将胰腺本身以及胰腺周围组织溶解消化。急性胰腺炎不仅可以影响胰腺本身，也可导致其他器官功能受损甚至功能衰竭。打个形象的比方，胰腺炎的病生理机制有点类似于身体深处一个装着硫酸的瓶子被打破了。硫酸到处流，可有”烧“坏、烧”黑“周围内脏。 另外会产生很多“毒素“（炎症介质）损害心、肝、脑肺肾等急性胰腺炎的症状？急性胰腺炎常常表现为持续性腹痛、腹胀（开始可为上腹部）、恶心呕吐、发热等。好多人开始总觉得是“胃病“。因此有持续的腹痛、腹胀不缓解，要小心胰腺炎。病因（1）胆道系统疾病胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。（2）酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食使得胰液分泌旺盛，而胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统的压力增高，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。（3）手术与损伤胃、胆道等腹腔手术挤压到胰腺，或造成胰胆管压力过高。（4）感染很多传染病可并发急性胰腺炎，症状多不明显。如蛔虫进入胆管或胰管，可带入细菌，能使胰酶激活引起胰腺炎症。（5）高脂血症及高钙血症高脂血症，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁，导致胰液排泄困难；结石可阻塞胰管，引起胰腺炎。急性胰腺炎常见原因是胆石症和胆道疾病，其次是饮酒和高甘油三酯血症。目前，高甘油三酯血症性急性胰腺炎日渐增多。且呈年轻化、重症化态势有超越酒精性急性胰腺炎成为第二大病因的趋势。 急性胰腺炎预后怎么样？急性胰腺炎的预后要依病情的严重程度而论。轻症急性胰腺炎通常一周可痊愈，其死亡率非常低。重症急性胰腺炎存在持续性器官功能衰竭，死亡率高达30%。重症急性胰腺炎合并胰腺感染坏死，死亡率极高。急性胰腺炎的发病是一个动态过程，病情随时可能加重。病程2周内为急性反应期，可出现休克、呼吸衰竭、肾衰竭、脑病等并发症，是患者的第一个死亡高峰。病程2周后为感染期，此为患者的第二个死亡高峰。急性胰腺炎该怎么预防？1、节假日期间也要养成良好的生活习惯，一日三餐都要规律进食，避免饥一顿，饱一顿，避免暴饮暴食，避免一次摄入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2、早期处理胆源性因素。定期复查彩超了解胆结石及肝管结石等情况，早干预。3、高脂血症的朋友们要定期抽血，复查血脂的情况，积极药物控制血脂水平，生活中多锻炼身体，合理饮食。4、肥胖者要适当减重，勤锻炼，管住嘴，迈开腿，尽量清淡饮食，讲究少而精。5、避免胰腺外伤。我们知道胰腺位于上腹部，属于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外伤也容易损伤胰腺。6、另外，感染、糖尿病、情绪、药物等也都可能会引起胰腺炎，所以保持好的心情，增强体质，积极控制糖尿病，避免摄入不明药物也能起到预防作用。得了急性胰腺炎该怎么办？急性胰腺炎没有特效药，通常需要采用综合治疗。轻型急性胰腺炎患者通过胃肠减压、输液、抑制胰腺消化酶等方法治疗。中度重症及重症急性胰腺炎患者，除了要注意维持心、肺、肾和肠道等全身重要脏器功能，结合患者胰腺周围坏死情况还需辅以清创引流手术。

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎，为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时，且无胆管炎表现，故不宜早期做ERCP治疗，建议暂按胰腺炎方案治疗，待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定，可进食，决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石，取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食，患者对治疗效果非常满意。总结：胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状，大多数为胆囊结石所致，有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除，而无症状的胆囊结石虽然可以观察，但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径＞3cm，病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素，所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管，引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等，需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等，反复掉入胆管，最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸，病情发展缓慢，引发的胰腺炎为轻型，若引发重症急性胰腺炎，病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎，并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石，胆囊建议在住院期间手术切除，避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。

胆囊结石是急性胰腺炎的常见致病原因。主要采取禁食、抗炎和抑酶等治疗。绝大多数患者可以得到缓解出院，但也存在一些需要进行有创治疗病例。举例。女，47岁，胆囊结石引起急性胰腺炎，病人出现腹部疼痛，CT显示胰腺肿胀且胆囊肿大明显，经治疗后胰腺区压痛缓解，但病人胆囊区仍有明显胀痛，不能触碰。予B超检查胆囊肿大、张力高，给予B超引导下经皮肝胆囊穿刺术，穿刺后病人疼痛缓解，数日后带穿刺引流管出院，一个月后再次入院，拔除穿刺引流管并同时在腹腔镜下行胆囊切除术，手术顺利，顺利出院

急性胰腺炎可用方——清胰汤清胰汤(天津南开医院方)【组成】柴胡15g黄芩9g胡黄连9g白芍15g木香9g延胡索9g生大黄(后下)15g芒硝(冲服)9g湿重或有黄疸，加茵陈、栀子、胆草；呕吐重，加半夏、代赭石；痛重，加川栋子，重用延胡索；兼食积，加莱菔子、建曲、麦芽、山楂；胸满，加厚朴、枳实；背痛，加全瓜蒌、薤白、防风、秦艽；并发胆道蛔虫，加槟榔、使君子、苦楝根皮；体虚中寒，去大黄、芒硝，加附子、干姜。【用法】水煎服，1日1剂，分2次服。重证日服2剂，分4次服。【主治】急性胰腺炎。上腹部疼痛，剧烈而持久，伴有间歇性加重，腹部压痛，腹肌紧张，恶心呕吐，发热。【证析】上腹部疼痛是本方主证；胆胰郁热，壅滞不通，是此证病机。肝喜疏泄条达，胆宜清、疏、通、降。若因肝之疏泄失职，气机郁结，胆失通降之常，壅滞不通，不通则痛；气郁化热，则发热；胆气犯胃，胃气上逆，则恶心呕吐。【病机】胆经实热，壅滞不通。【治法】疏肝利胆，泻热通腑法。【方义】本方是治疗急性胰腺炎之效方，体现疏肝利胆，泻热通腑法则。方中柴胡、木香调气疏肝，延胡索理气活血，白芍柔肝缓急，通过疏肝、柔肝、理气、活血作用，能呈较好止痛功效，这一组药主要治肝。黄芩、胡黄连清肝胆之热，大黄、芒硝泻热通腑，通过硝黄通利作用，使胆道与肠道畅通则壅滞自去，壅滞既去则疼痛可止。这一组药在于清热利胆。两组药物照顾到了肝喜疏泄条达、胆宜清疏通降之特点，故有效。【歌括】清胰治疗胰腺炎，硝黄柴芍芩香连，廷胡理气兼活血，通腑调肝病可痊。

据DigestiveandLiverDisease2015年报道 题：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis 作者：意大利胰腺研究协会摘要：这份由意大利胰腺研究协会发布的意见书包含了对重症急性胰腺炎诊断和治疗的临床指导方针。三个专家工作组检索并分析了最近的文献，并使用改良Delphi程序进行了统一，最终发布了这篇报道。报道在重症急性胰腺炎并发症的定义，诊断方法以及保守治疗、介入内镜下治疗、放疗、外科治疗的时间这三个方面给出了建议。 1.     重症急性胰腺的定义和诊断1.1. 医院收住重症急性胰腺炎病人需要满足的最低要求有重症监护病房，放射介入科和内镜介入科。1.2. “腹部液体潴留”的定义腹部液体潴留是指液体均匀聚集在正常解剖腔隙内，而没有被包裹。1.3. 诊断腹部液体潴留的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI。1.4. 假性囊肿的定义胰腺假性囊肿是一种囊壁完整、内容物不含固体成分的液体潴留，通常在胰腺炎开始4周后发生。1.5. 诊断急性胰腺炎后假性囊肿的最佳影像学手段是什么？增强CT和增强MRI。1.6. 胰腺坏死的定义胰腺坏死是指仅在胰腺、胰腺和胰周或仅在胰周（最少见）出现的无活性组织，并且没有囊壁。1.7. 诊断胰腺坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI在诊断中作用相同。为提高灵敏度，必须在胰腺炎发生72小时后进行检查。1.8. 包裹性坏死（WON）的定义包裹性坏死是指胰腺或胰周坏死形成了一个完整的炎症性囊壁，通常在坏死性胰腺炎发生4周后出现。1.9. 诊断包裹性坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI。1.10.           如何诊断液体潴留、胰腺坏死和包裹性坏死的感染？什么时候要进行相关检查？CT扫描存在气泡或细针穿刺检查阳性可以确诊。临床症状恶化时进行相关检查。1.11.           急性胰腺炎情况下胰瘘的定义胰瘘是指因胰管破坏导致胰液渗漏，进而导致胰管系统和周围腔隙、器官不正常交通。1.12.           诊断急性胰腺炎并发胰瘘的最佳影像学手段是什么？胰胆管核磁共振成像（MRCP）。1.13.           重症急性胰腺炎病程中会发生什么血管并发症？脾静脉血栓形成（可能伴有左侧门静脉高压）、1.14.           诊断血管并发症的最佳影像学手段是什么？增强CT。1.15.           与重症急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征的定义腹腔间室综合征指与新发的器官功能衰竭有关的持续性腹内压>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.           如何诊断与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征？使用膀胱导管测量腹内压来诊断腹腔间室综合征1.17.           重症急性胰腺炎病程中的胆道炎的定义急性胆道炎指胆道急性炎症伴有细菌或非细菌性感染的病理状态，通常发生在胆道阻塞情况下。1.18.           如何诊断重症急性胰腺炎病程中的胆道炎？确诊必须具备与全身炎症相关的胆汁淤积的临床和实验室指标，以及胆道阻塞的影像学表现。2.     保守治疗2.1. 液体复苏对重症急性胰腺炎患者的作用早期液体复苏具有关键作用，能改善组织氧合和微循环，进而维持胰腺、肾脏以及心脏灌注。2.2. 液体复苏的量和种类入院后第一个24小时内补液量为2ml/kg/h，开始30-45分钟内补液量为20ml/kg。补液所选试剂为乳酸钠林格与生理盐水3:1配比的晶体液和胶体液。2.3. 推荐SAP患者使用鼻胃管吸出吗？不推荐常规应用。2.4. 推荐SAP患者使用质子泵抑制剂吗？不推荐常规应用。2.5. 蛋白酶抑制剂能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗？不能。2.6. 生长素抑制剂或其类似物能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗？不能。2.7. 推荐SAP患者常规预防性应用抗生素吗？不推荐2.8. 推荐SAP患者常规预防性应用抗真菌药吗？不推荐。2.9. 推荐SAP患者使用益生菌来预防感染性坏死吗？不推荐。2.10.           SAP患者推荐使用哪种营养支持方式？肠内营养。2.11.           SAP患者什么时候开始肠内营养？患者入院24-48小时内，血流动力学状态得到控制后就应该开始肠内营养。2.12.           SAP患者进行肠内营养的最佳途径是什么？鼻胃管和鼻空肠管进行肠内营养效果和安全性相近。2.13.           最佳的肠内营养配方是什么？要素制剂和聚合物制剂都可以。2.14.           SAP患者肠外营养的指征是什么？肠内营养失败或没有达到要求的营养目标时应考虑肠外营养。2.15.           如果进行肠外营养，推荐什么配方？氮的摄入量为每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作为能量来源首选葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳剂推荐每天0.8-1.5g/kg；还有每日所需的多种维生素和微量元素。另外建议补充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽。抗氧化剂的补充不能改善预后。2.16.           SAP患者恢复经口进食的最佳时机是什么？通常不推荐早期经口进食。何时恢复取决于临床症状的改善情况。2.17.           SAP恢复后是否推荐对胰腺外分泌功能进行评估？推荐SAP恢复后每6个月检查一次，持续至少18个月。2.18.           SAP恢复后是否推荐对胰腺内分泌功能进行评估？推荐SAP恢复后每6个月检查一次，持续至少18个月。3.     介入治疗3.1. 液体潴留进行介入治疗的指征是什么？存在梗阻症状或感染。3.2. 如果液体潴留需要治疗，最佳时机和介入方式是什么？最佳时机是并发症开始和持续阶段。最佳方式是经皮穿刺引流。3.3. 胰腺坏死的介入治疗指征是什么？药物治疗失败，为防止持续器官功能衰竭或出现新的器官功能衰竭需进行介入治疗。3.4. 如果胰腺坏死需要治疗，最佳时机和介入方式是什么？胰腺坏死介入治疗的策略是尽可能推迟，最好在疾病开始4周后。介入方式首选经皮穿刺引流；如果不能，可以选择内镜下引流；必要时再选择内镜辅助下腹膜后清扫。3.5. 包裹性坏死进行介入治疗的指征是什么？保守治疗失败后出现感染或临床症状恶化；持续性胃肠道或胆道阻塞症状；由包裹性坏死压迫导致的疼痛。3.6. 如果包裹性坏死需要治疗，最佳介入策略是什么？首选内镜下透壁引流或经皮穿刺引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.7. 急性胰腺炎后假性囊肿进行介入治疗的指征是什么？持续性疼痛和并发症，包括感染，胃肠道、血管、胆道受压梗阻以及假性囊肿破裂。3.8. 如果急性胰腺炎后假性囊肿需要治疗，最佳介入策略是什么？内镜下或经皮穿刺透壁引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.9. 如果有内镜下经腔引流的指征，应该选择哪种技术？首选内镜超声引导下的内镜经胃或十二指肠引流，并用支架定位。3.10.           如果有影像学引导下经皮穿刺引流的指征，应该选择哪种技术？选择何种技术由潴留液体的位置和大小决定。通常选择最直接的路径，最好是腹膜后通路。倾向于使用CT引导来避开重要结构。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸单个或多个的导管。3.11.           如果有外科治疗的指征，应该选择哪种技术？预先经皮穿刺引流引导进行内镜辅助下腹膜后清创术。3.12.           急性胰腺炎后胰瘘进行介入治疗的指征是什么？药物治疗后瘘管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘘；高排量的外漏。3.13.           如果急性胰腺炎后胰瘘需要治疗，最佳介入方式是什么？建议内镜治疗，内镜治疗失败或患者不能进行内镜治疗的采用外科治疗。3.14.           血管并发症的介入治疗指征是什么？假动脉瘤；由胰腺炎症导致血管破裂进而造成的活动性出血。3.15.           如果由血管并发症导致的活动性出血需要治疗，最佳介入方式是什么？血管造影并行动脉导管介入栓塞术。3.16.           与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征进行介入治疗的指征是什么？持续性腹内压>20mmHg，伴有新发器官功能衰竭，药物治疗和鼻胃管或直肠降压无效。3.17.           如果急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征需要治疗，最佳介入方式是什么？首选经皮穿刺引流，无效则采用外科治疗，包括腹中线造瘘，腹直肌外侧缘造瘘，皮下白线筋膜切开术。3.18.           SAP患者进行ERCP的指征和最佳时机是什么？急性胆道炎患者应在24小时内进行紧急ERCP检查。证实有嵌顿胆道结石的患者应在入院72小时内进行ERCP检查。

据Pancreatology2013年报道题：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作组摘要：背景：2002年国际胰腺病协会（IAP）处理指南发布至今出现了许多实质性的改进。因此IAP和美国胰腺病学会（APA）合作通过询证方式共同对这些指南进行了修订。方法：12个多学科回顾分析组通过系统性回顾文献对38个预先选定的临床问题进行了建议。各建议采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分级。在2012年IAP/APA共同会议上，各小组提交了建议。全体成员通过投票对每一个建议进行了相关评论和全面协商。结果：38个建议覆盖了急性胰腺炎临床相关的12个主题：A）急性胰腺炎的诊断和病因；B）严重度的预测；C）影像学检查；D）液体疗法；E)重症监护措施；F）预防感染并发症；G）营养支持；H）胆道处理；I）坏死性胰腺炎（NP）干预的适应症；J）NP干预的时机；K）NP干预的策略；L）胆囊切除术的时机。38项建议中，21项被GRADE分级系统评为强推荐，34项全体投票结果显示达成高度一致。总结：2012年IAP/APA指南根据近期可获得的证据提供了关于急性胰腺炎内外科治疗关键方面的建议。这些建议应当被作为当前治疗的参考标准以及将来急性胰腺炎临床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的诊断和病因1.AP的诊断要满足以下3项标准中的2项：临床症状（上腹部疼痛），实验室指标（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像学表现（CT、MRI、超声）。2.入院时通过详尽的个人史（AP既往史，胆囊结石史，饮酒史，服药史，高脂血症史，外伤史，近期有创操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、体格检查、血清学检查（如转氨酶，血钙，甘油三酯）及影像学检查（右季肋区B超检查）确定AP的病因。3.常规胆道病因检查阴性而考虑特发性AP的患者，首选内镜超声检查（EUS）检查以明确隐匿性微小结石、肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUS检查结果阴性，则进一步行ERCP检查以发现罕见的形态学异常，并行腹部CT检查。如果病因仍不明确，在特发性胰腺炎恢复时，考虑遗传咨询。B．严重度的预测4.入院时以全身炎症反应综合征（SIRS）作为预测SAP的指标；入院48小时以持续性SIRS为指标。5.住院期间，建议从3个方面预测AP结局：患者危险因素（如年龄、基础疾病、BMI），临床危险分级（如持续性SIRS）以及对初始治疗反应的监控（如持续性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像学检查6.初次行CT检查评估AP的适应证如下：1）诊断不明确；2）临床预测SAP后确定严重程度；3）保守治疗无效或临床病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。7.临床症状无改善、恶化、或者考虑有创性操作，是AP患者进行后续CT或MR检查的适应证。8.建议多层螺旋CT检查方案为薄层并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml/s，延迟胰腺相和（或）门静脉相扫描（即注射造影剂后50-70s）。后续检查仅行门静脉相（单相）检查即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。D．初始液体治疗9.AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。10.a）液体复苏达标前，采用目标导向的静脉输液速度最开始为5-10ml/kg/h.b)以下１项或多项作为评估液体复苏达标首选方法：1）无创性临床指标：心率＜120次/min,平均动脉压65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有创性临床指标：每搏输出量的变化，胸腔内血容量测定；3）生化指标红细胞压积值35-44%。E．重症监护措施11.入院时具有１个或多个危重症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP患者和修订后亚特兰大分类定义的SAP患者需要转入ICU。12.需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者必须转诊至专科中心。13.AP处理的专科中心的定义是高容量中心，有最新的可提供器官替代治疗的重症监护设施，日常可用的放射学、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理坏死性胰腺炎的外科经验。患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻性统计。14.AP患者入院第1个24h内，早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。15.腹腔间室综合征（ACS）的定义是持续性腹内压＞20mmHg，并与出现的器官衰竭相关。16.ACS的治疗应针对以下几个方面：1）空腔脏器体积；2）血管内外的液体；3）腹壁膨胀。持续腹内压＞25mmHg，伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭的患者，仅在多学科讨论后方可行有创治疗，方法包括经皮穿刺引流腹腔积液，中线或双侧肋缘下腹腔造口术或皮下白线筋膜切开术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜囊的完整性，以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。F．预防感染并发症17.不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。18.选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益，但仍需进一步研究验证。19.不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。G．营养支持20.轻度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。21.SAP患者需要营养支持的首选肠内营养。22.要素或复合的肠内营养制剂均可用于AP患者。23.经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。24.需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者，肠外营养可作为二线疗法。H．胆道处理25.轻度胆源性胰腺炎（MBP）不伴胆管炎者为ERCP的绝对禁忌症。重度胆源性胰腺炎（SBP）不伴胆管炎者为ERCP的相对禁忌症。胆源性胰腺炎（BP）伴胆总管梗阻为ERCP的相对适应证。BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应证。26.伴急性胆管炎者需急诊行ERCP（＜24h），目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行的ERCP最佳时机。27.MRCP和EUS检查不影响患者临床病程，降低了怀疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小结石（直径＜5mm）存在时，EUS检查优于MRCP检查，但MRCP检查相对创伤小，操作性依赖少，可用性广。因此，两者临床应用中无明确优劣性。I．坏死性胰腺炎（NP）干预的适应证28.NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应证为：1）NP临床怀疑或证实已感染伴随病情恶化者，坏死已形成包裹。2）AP发病后数周，感染NP未证实而进行性器官衰竭者，坏死已经形成包裹。29.不建议常规行胰周积液的经皮穿刺检查细菌，因临床症状（持续发热，感染标志物增加）和影像学表现（胰周气泡）是多数患者感染性坏死的准确预测指标。穿刺检查可明确感染的诊断，但存在假阴性结果的风险。30.无菌性NP患者行放射学介入、内镜或外科干预的适应证为：1）包裹性坏死（AP发生后4-8周），占位效应导致的进行性胃肠及胆道梗阻；2）无感染征象的包裹性坏死（AP发病8周后），患者有持续性疼痛不适症状。；3）坏死性积液无感染征象（AP发病8周后）且伴有持续性症状（疼痛、梗阻）的胰管离断综合征（即胰腺坏死时胰管完全横断）。J．NP干预的时机31.可疑或已证实的感染NP患者，行有创干预（如经皮穿刺引流、内镜腔内引流、微创或开腹行坏死组织清除术）应尽量延迟至发病后４周进行，以利于积液形成包裹。32.所有伴坏死并发症的患者，最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹，通常在AP发病4周后进行，已证实无亚组可从早或延迟的干预中获益。K．NP干预的策略33.可疑或证实感染NP患者行干预的最佳策略为：先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下腔内引流，随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。34.治疗可疑或证实感染NP患者，首选经经皮穿刺引流或内镜下透壁引流。35.可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益，目前的研究数据仍不足以证实。L．胆囊切除术的时机36.MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的，复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。37.胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。38.ERCP和括约肌切开术可防止BP的复发，而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效，因此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者，仍建议行胆囊切除术。

一只毒鱃 医学界外科频道 2022-03-3019:30仅供医学专业人士阅读参考警惕新冠不典型症状。近期疫情凶猛，我们一起来回顾1例新冠导致急性胰腺炎的病例。病例介绍患者，女性，67岁。主诉：上腹痛伴恶心呕吐1天。合并症：高血压史，控制可。否认糖尿病史、胆石症史。既往史：1年前因肠系膜上动脉栓塞行剖腹探查+小肠切除吻合术；术后规律服药阿哌沙班。个人史：否认吸烟、酗酒史；否认新冠患者密切接触史。生命体征：体温37.5℃，心率112次/分，血压158/90mmHg。（很遗憾，原始报道没有描述腹部查体结果）诊治经过鉴于患者的既往病史，首先需要考虑是否发生了粘连性肠梗阻，其次，也要警惕是否再次发生了肠系膜血管栓塞，同时，该患者症状还要与急性胰腺炎、急性胃肠炎等鉴别。因此，患者直接接受了腹盆腔增强CT，发现胰头胰体未见明显增强，而胰周广泛积液，提示坏死性胰腺炎可能（图1左）。随后的CTA未见明显血栓，且发现病情进展（图1右）。超声检查未见胆道结石征象。实验室检查发现血淀粉酶1483U/L，肝酶、胆红素、IgG4等均正常，其余指标见图2。图1：左侧为腹部增强CT，右侧为后做的CTA图2：患者实验室检查结果根据修订版亚特兰大标准，急性胰腺炎的的诊断需至少满足以下三项中的两项：胰腺炎特征性腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶升高至正常水平3倍及以上；CT、磁共振或腹部超声等发现胰腺炎特征性表现。 毫无疑问，该患者急性胰腺炎诊断明确。但是什么原因导致了急性胰腺炎呢？最常见的胆源性因素目前缺乏明确证据，IgG4正常故暂不考虑自身免疫性胰腺炎，患者又无高血脂、酗酒等危险因素。就在此时，患者入院筛查做的咽拭子结果出来了——新冠阳性！患者于是被迅速隔离。医生们主要给予了液体复苏等保守治疗，但效果不显。由于患者呼吸频率增快（26次/分），氧饱和度在2L/min的氧流量下仅能维持在96%，遂送到ICU以进一步监测治疗，并在临床微生物专家的指导下先后给予了美罗培南、甲硝唑、克林霉素等抗生素。图3：转入ICU后查胸片示两下肺不张 值得一提的是，ICU治疗期间未使用任何抗病毒药物、抗炎药物或其他针对COVID-19的试验药物，也没有用到机械通气或正性肌力药物等支持治疗。 患者10天后好转回到普通病房，目前正在接受康复理疗。经验总结急性胰腺炎有多种病因，最常见的是胆源性和酗酒，不过也有10%-20%的病例没有明确病因。一些病原体，包括病毒、细菌和寄生虫等，也被证实可以感染胰腺。根据文献报道，常见可引起胰腺炎的病毒有：腮腺炎病毒、柯萨奇B病毒和甲肝病毒等。冠状病毒引起的重症胰腺炎已在鸽子中被发现，但在人类中还没有类似报道。 一项纳入52名新冠肺炎患者的研究发现，有17%的病例出现血淀粉酶或脂肪酶异常，提示这些患者可能存在胰腺损伤。不过，要辩证地看待这项研究，毕竟胰腺不是产生淀粉酶的唯一来源，胃肠炎也可能引起胰酶增高。加上有研究证实18%的新冠患者存在胃肠道症状，因此并不能直接将胰酶升高与胰腺炎划等号。 在2003年的非典（SARS）爆发中，有研究利用免疫组化及原位杂交检查了非典患者的尸体，在胰腺组织中发现有SARS病毒抗原和RNA存在，证实了非典病毒可以感染胰腺。新冠病毒和非典病毒的基因序列相似度高达79.6%，而且新冠病毒的受体ACE2在胰腺组织中的表达甚至高于肺组织，有理由认为新冠病毒可以感染胰腺。尽管尚不清楚引起胰腺炎的确切发病机理，但倾向于考虑是病毒的局部复制直接导致的细胞病变。 新冠肺炎最严重的后果是全身炎症反应失调引起细胞因子风暴。急性重症胰腺炎同样可引起全身炎症反应综合征，甚至多器官功能障碍。多种炎症因子，如肿瘤坏死因子-α，白介素IL-6和IL-10等，均在急性胰腺炎和新冠肺炎病程中起到关键作用。因此，如果急性胰腺炎和新冠肺炎同时存在，可能加快这一进程。对于临床医生而言，这就相当难处理了。如果急性胰腺炎再出现继发感染，则可能需要进行坏死物清除引流术等干预措施，对参与手术的医护人员造成极大的暴露风险。 总之，这个病例提醒我们在疫情流行期间，要高度留意新冠病毒导致胰腺炎的可能性，也要注意好个人防护。病例来源：KumaranNK,KarmakarBK,TaylorOM. Coronavirusdisease-19(COVID-19)associatedwithacutenecrotisingpancreatitis(ANP).BMJCaseReportsCP 2020;13:e237903.参考文献：1.WangF,WangH,FanJ,etal.Pancreaticinjurypatternsinpatientswithcoronavirusdisease19pneumonia.Gastroenterology2020;159:367–70.2.DingY,HeL,ZhangQ,etal.Organdistributionofsevereacuterespiratorysyndrome(SARS)associatedcoronavirus(SARS-CoV)inSARSpatients:implicationsforpathogenesisandvirustransmissionpathways.JPathol2004;203:622–30.3.LiuF,LongX,ZhangB,etal.Ace2expressioninpancreasmaycausepancreaticdamageafterSARS-CoV-2infection.ClinGastroenterolHepatol2020;18:2128–30.本文首发：医学界外科频道本文作者：一只毒鱃责任编辑：小杨

PANCREATOLOGY 2022-04-2509:50以下文章来源于胰腺那些事儿 ，作者长海胰腺欧阳柳急性胰腺炎是因胰酶异常激活导致胰酶对胰腺自身及其周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。作为临床上最常见的急腹症之一，急性胰腺炎病情急、进展快，近年来病死率有增高趋势，引起了临床医师的高度重视。依据临床表现及预后情况可分为：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的发病率为13～45／10万，中国近20年间发病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者为轻症急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有约20％的患者会发展为中度或重症急性胰腺炎，病死率可达13％～35％。今年3月份以来，具有强传染性的奥密克戎变异株迅速蔓延至我国绝大多数省份，面对当前严峻、复杂、艰巨的疫情防控形势，各级政府始终坚持“外防输入、内防反弹”的总策略、“动态清零”的总方针，“始终坚持人民至上、生命至上”，加快推进应检尽检、应收尽收、应隔尽隔、应治尽治，从严从紧加强社区管控，良好保障居民基本生活和正常就医需求，开展区域协查，严防疫情外溢。新冠疫情期间，通过科学的方法预防急性胰腺炎的发作，通过合理的措施对轻症急性胰腺炎进行自我救治，可减少因急性胰腺炎导致的就医需求，在一定程度上可为阻断新冠疫情的扩散和蔓延做出应有的贡献。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.胆道疾病患者；2.高脂血症患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往发过急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴饮暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期间尤其要注意避免急性胰腺炎的诱因，以减少胰腺炎的急性发作。二、急性胰腺炎的诱因急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次为高甘油三酯血症（14.3%～25.6%）及过度饮酒（9%）。引起急性胰腺炎的胆道疾病主要包括：胆囊结石、胆管结石、急性胆管炎、胆道蛔虫、硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、胆管和壶腹部肿瘤、内镜逆行胰胆管造影、先天性胰胆管汇合异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中以胆石症最为常见。其发病机制为：胆管和胰管在胆总管末端构成共同出口，胆管结石嵌顿于胆总管末端，从而引起胆道及胰管内压力升高，胆汁或胆汁内的细菌和炎性介质返流入胰管，致使胰酶在胰管内激活，进而导致急性胰腺炎的发生。高脂血症性急性胰腺炎的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP），近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因，且重症HTGP病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。此外，HTGP多发生于中青年男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括药物、胰腺囊性肿瘤、病毒感染（如新冠病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症）、遗传、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素（如内镜逆行胰胆管造影术后）等。在以上急性胰腺炎的诱因中，青年患者以高脂血症为主，中年患者多为胆源性、酒精性及不当饮食，而老年患者以胆源性居多。对病因的早期控制有助于缓解病情进展，改善预后，并可减少急性胰腺炎复发。三、急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的常见临床表现为：（1）腹痛的发作：突然发作腹痛，30分钟内疼痛达高峰，发病常与暴饮暴食、酗酒有关；（2）腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射；（4）腹痛的程度：通常难以耐受，持续24小时以上不缓解，部分患者呈蜷曲体位或前倾位时可有所缓解；（5）伴随症状：可伴腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，黄疸、发热，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。对临床表现的早期、准确识别有助于及时治疗，进而达到最佳的治疗效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常见的消化道疾病，自我救治时饮食疗法是关键环节，直接关系到病情转归及预后。患者急性期需要禁食和水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担，利于控制病情；在腹痛症状消失、病情得到有效控制后，可开始流食，如米汤、果汁、菜汤和藕粉等，原则是少量多餐，每日5～6餐，每次大约50毫升，如果没有不适，可逐渐增至100毫升；当病情显著改善，病人能够下床活动时，可转为半流食，先是无脂质饮食，如藕粉、稀饭、小米粥和少量青菜等，进餐量仍要小，每次150毫升左右；随着病情的好转，在无脂质饮食2～3天后可给予低脂半流食，如豆浆、脱脂牛奶、大米粥、汤面等，这段时间仍然要坚持少量多餐原则，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢复后也应以低脂、软食为主，如稠稀饭、汤面条、米饭，馒头等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃点鸡蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但动物油要加以限制，饮食总量也要加以控制，每日主食量不超过350克；而后逐渐转为普通饮食，但仍要控制高脂肪食物，避免进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致产气引起腹胀的食物，如大豆、红薯、韭菜等；禁止饮酒，禁止暴饮暴食，以防复发。对于反复发作的急性胰腺炎患者，如果本次发作与既往完全一样，腹痛严重时可以口服止痛药，然后密切观察病情变化，必要时立刻就医；对于既往反复发作高脂血症性急性胰腺炎的患者，建议尽早口服降脂药物以快速降低甘油三酯水平，贝特类药物能显著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作为高脂血症性胰腺炎治疗首选。值得注意的是，虽然目前国内新冠疫情形势严峻，但几乎所有医院的急诊照常运行，不耽误危急重症患者的正常救治，若急性胰腺炎患者经上述自我观察和救治后症状无明显改善，甚至逐渐加重时必须立刻至医院治疗，以免耽误病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是胆石症和高脂血症，针对病因预防能减少疾病的发生。预防措施主要包括：（1）去除病因和避免诱因：例如合理膳食，避免各类含脂较高的浓汤，适当食用纯瘦肉，不暴饮暴食，有高脂血症者应积极药物治疗，并戒酒等；（2）胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此对有胆石症病人应建议孕前外科就诊，治疗胆石症；（3）健康宣传教育，轻症急性胰腺炎患者出现早期症状时可通过合理的措施进行自我救治，必要时应及时就医，早诊断早治疗，以减少重症发生。​主要参考文献[1]王国兴,肖红丽,任恩峰.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹锋.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中国实用外科杂志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,苟文丽,刘昌,陈敦金,胡娅莉.妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识（2022）[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,许素红,李长政.不同年龄层急性胰腺炎临床特点分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,刘智慧,魏新朋.急性胰腺炎复发的危险因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.