脊柱侧弯

我是一位18岁的脊柱侧弯患者，发现这个病已经4年了，当时发现时就已经到了手术指标。或许当年我父母一时接受不了这个事实，更不忍心让我挨上这一刀，最终还是选择了保守治疗——佩戴支具。对于这个决定我内心是抗拒的，我骨龄已接近闭合，支具对当年的我来讲是徒劳的。现实证明，往往人未必定胜天。经过4年的支具矫正，我侧弯的度数并未减少，高考之后的手术治疗便提上日程。【温馨提示1】如果你的侧弯度数达到了手术指标，14岁左右（或者说是骨龄接近闭合时）是手术的最佳时期，当然这还要结合临床医生的专业判断哟!专业的事情交给专业的人，我们经过各方查询，最终选择了北京协和医院庄乾宇教授的团队。首先在好大夫在线上预约了电话问诊，上传资料，准备相关问题。在10分钟的电话问诊里，庄教授把我的病情做了详尽且专业的分析，最终手术是必行的，并尽快安排手术，让我在高考出分之前出院，感谢庄教授让我把这个时间差打得如此完美。【温馨提示2】1.每年寒暑假是脊柱侧弯手术的高峰期，能错峰尽量错峰，避不开则尽可能提前与庄教授预约。2.尽早办理医保卡，异地医保结算可下载国家医保服务平台APP进行相关事宜的办理。3.入院前庄教授的助理会发给你一个表格，上面注明住院所需准备的东西，个人认为再准备几个一次性纸杯（术后可能会有呕吐现象）和乳帖（术前和术后拍大体片会用到）。经过术前检查，身体各项指标和柔韧性测试均符合要求，庄教授与我父母进行术前谈话，讲解手术方案。庄教授讲解的第一点是，协和骨科有一个非常好的传统，每个病人的手术方案都要拿出来全科室进行讨论。对于我的手术方案，就有两种不同的声音。一种是手术远端终止到腰椎L2，这样没有风险，缺点是活动就会受到一些限制，估计今后某些动作就会永远的告别了。另一种是在我腰部柔韧度符合要求的情况下，只做胸弯不做腰弯，最大可能保留我的活动范围，让我今后的生活基本不受影响。与此同时，手术的难度会大大增加，庄教授也会承担很大的风险。但庄教授还是主动承担了这份风险，他只是浅浅地说：“我还是想给孩子一个机会！”真是中国好医生，感动！庄教授讲的第二点是，对于我来说，因为我已经18岁了，脊柱比较僵硬，在不做腰弯只做胸弯的情况下，不可以做得笔直。做到0°从技术上完全可以实现，但术后却可能出现双肩不平，躯干偏斜。而一点点小的弯曲从外观上是看不出来的，而且胸腰各有一点点小的弯曲，还可以提高脊椎的平衡和稳定性。庄教授的讲解非常清晰明了，其专业水准也让我们全家心里都非常踏实。经过3个多小时的手术，我被送回病房，这期间经历了什么，我全然不知，只是美美地睡了一觉。没过多久，庄教授来病房看我，告诉我手术跟预想的一样，很成功！并通知了我父母，让他们安心。后来我才知道，手术当天庄教授家中临时有很重要的事，他秉承着患者为大的一贯原则，还是按照原定时间给我做了手术，并坚持到最后一步缝合。医者大爱！由于术后上了止痛泵，所以并没有想象中难以忍受的痛。可能是由于麻药和止痛药的副作用，手术当天夜里我吐了几次，这时一次性纸杯可以排上用场。可能是个人体质的问题，我成了排气困难户，用了排气药——柏西，总算好些了！术后第三天我吃了一天的流食后，感觉如常了。术后第四天一早，医生给我换了药，伤口好得颠覆了我的想象，它只是一根线，庄教授的技术太棒了！这一天，引流管、尿管也都拔掉了，我可以下地尝试走走了。当我双脚踩地的一瞬间，自己都能感觉到长高了，哈哈！但心中的狂喜难以言喻。真的，一切都那么的顺利，顺利得不可思议！术后第六天，我就被告知可以出院了！当我穿上新支具走出协和医院时，有种虽不仗剑，但亦可走天涯的感觉！感恩庄教授让我破茧成蝶！【温馨提示3】1.由于术后插尿管，尽量不要吃类似红心火龙果之类色素比较深的食物，否则容易搞出乌龙。2.术后起床、躺下需要护工帮忙。出院后如何帮助患者，是家人比较关心的。最好用手机把护理动作录成视频，以便参考。3.准备一个可以平躺在床上洗头的盆，某宝就有。4.伤口掉痂后，最好涂一些祛疤产品。有一个公众号叫东单九号院，在其中搜索一篇名为《夏天来了，谁来拯救我的手术疤痕》的文章，里面有关于祛疤产品的详细介绍。5.出院时，庄教授的助理会给一张免体免军训的证明书，要去一楼打清单处盖章，才能生效。6.如果是外地到北京就医，最好不要开车回家。要尽可能缩短路上时间和提高路途舒适度。如在12306APP预定动车商务座（座椅可以放平），同时预约重点旅客的接站服务，铁路可以供轮椅和绿色通道服务。7.庄教授强调，术后回来复查很重要，一般术后1月（可选择）、3月（必须）、6月（必须）、1年（必须）要来庄教授门诊复查，确保术后的效果一直都好！术后3月复查时，庄教授会开始指导下一步如何进行锻炼，千万不能错过哦~我的老师总是告诫我，弹琴要志于道、据于德、依于仁、游于艺！庄教授和他的团队便是如此，他们敬畏生命，手持仁术，胸怀仁心。作为患者，他们的这份大爱深深触动了我，我把这两周林林总总的经历写出来，希望能帮到还在混沌中的你，因为我总是坚信：人生总会有不期而遇的温暖和生生不息的希望。【庄教授点评】看得出来小萱（化名）花了很多心思，希望能够帮助到其他的侧弯小朋友，对此我非常赞赏，也很感谢你的辛苦付出！关于选择性融合的问题，我稍微补充解释一下：不是所有的选择性融合都需要在手术当中保留侧弯来做平衡的。你的情况是因为已经18岁，脊柱已经比较僵硬，如果强求胸弯矫直，由于你的腰弯僵硬，会造成术后双肩失衡。在这种情况下，需要有更精准的规划和考虑。但对于大多数12-14岁左右、比较年轻的孩子们来说，我强调选择性融合时的原则要尽量把胸弯矫直，给孩子最好的外观的。这也是为什么我们建议，脊柱侧弯在达到手术指征以后要尽早手术。不要等到脊柱完全僵硬的时候，往往需要更大的代价，但却可能会牺牲一些手术效果。最后再次感谢小萱这么细致的经验交流分享，祝福你今后拥有崭新、幸福、快乐的人生！（本文图文版权归北京协和医院骨科，请勿转载，谢谢！）

脊柱侧弯，可以采用以下几种常见动作，来改善患者的临床症状：1、可以针对背部肌肉进行训练，包括引体向上、高位下拉、山羊挺身、小燕飞等，每日训练时间不少于30-60分钟。通过长时间的背部肌肉锻炼，尤其是抗阻力训练，可以使脊柱侧弯的临床症状得到改善，而轻度脊柱侧弯，甚至能够得到缓解；2、患者还需进行适当的有氧训练，比如跑步、游泳等，或参加舞蹈、形体、瑜伽等训练。既能够改善心肺功能，以及避免脊柱侧弯对心脏造成的严重压迫，还能减轻脊柱周围肌肉僵硬，恢复脊柱灵活性，有利于改善脊柱侧弯。脊柱侧弯的锻炼方法很多，患者可以根据自身能力，选择不同的方法组合，通常均可达到较好的治疗效果。另外提醒患者，应坚定锻炼信心，只有长时间坚持才有效果，通常需要坚持3-6个月。

骨骼发育尚未完全成熟的孩子只要还存在生长发育的潜能，做了脊柱侧弯手术还可以长高，术后无论是固定节段还是没有固定节段均可以继续生长。如果是儿童，有一定的生长潜能，一般会选择生长棒技术，生长棒技术具有一定的优势，可以保留孩子的生长潜能，而且每过一段时间，还要通过微创的手术撑开生长棒，将人体的生长和内固定的装置互相匹配，保留孩子脊柱生长的潜能。因为孩子在长高的过程当中，不仅是由脊柱决定，而且下肢也起到比较重要的作用。因此，给孩子做脊柱侧弯手术时，不用太过于纠结孩子的生长速度状况。?

???小龚今年13岁，因为“发现背部不平”来我院门诊就诊。通过拍摄X光片发现，小龚的脊柱存在侧弯，胸椎和腰椎各有一个弯，且侧弯的程度比较严重，两个弯均达到了50度，最终需要手术治疗。?一、什么是脊柱侧弯？脊柱侧弯是青少年最常见的脊柱畸形。由于青少年骨骼处于快速生长发育期，脊柱侧弯的发病率远远高于其他年龄段，严重影响青少年的身心健康发展。正常情况下，我们的脊柱从正方看是呈一条直线。当患有脊柱侧弯时，脊柱会向左侧或右侧弯曲，从而导致脊柱呈现“C”形或者“S”形。根据国际脊柱侧弯研究会的定义，我们通过测量站立正位X线片上的脊柱侧弯Cobb角来诊断脊柱侧弯，当侧弯角度>10°时，即可确诊。????脊柱侧弯的种类较多，其中特发性脊柱侧弯最为常见，约占侧弯总数的75%～80%。好发于10～16岁青少年，女孩多见，男女比例大概为1:3。二、脊柱侧弯对孩子的影响有多大?????脊柱侧弯会直接影响孩子的外观，造成颈部、双肩、胸背部不对称。女孩子还会影响乳房发育，导致双侧乳房不对称。通常，患有脊柱侧弯的孩子会因为自己形体的缺陷而产生自卑感，继而引发各种心理问题，比如抑郁症、自闭症、社交恐惧症等。青春期由于正处于发育阶段，骨骼快速生长，侧弯加重较快，如果不及时治疗，除外观畸形加重外，还可继发腰背痛、下肢麻木无力。严重的胸廓畸形会使肺部收到挤压，可引起呼吸困难，甚至肺源性心脏病。因此，家长应关注青春期孩子的脊柱健康。????????????三、家长如何发现孩子脊柱侧弯?????在脊柱侧弯发生的早期，由于侧弯的程度不大，家长很难注意到孩子体型的变化。通过几个简单的方法，家长可以初步判断孩子是否患有脊柱侧弯：1、让孩子脱去上衣站立，观察有没有双肩不等高，如果出现一边高一边低，就要怀疑有脊柱侧弯。2、让孩子双膝伸直并拢，向前弯腰90度，双手自然下垂。家长站在孩子的后方，观察孩子肩膀、背部、腰部有没有出现不对称。如果孩子有脊柱侧弯，可以明显的看到背部一边高一边低，或是歪斜，形成所谓的“剃刀背”。???家长在检查时如果怀疑孩子存在脊柱侧弯，应及时到医院就诊，进一步确诊。???四、脊柱侧弯如何治疗???许多家长都想知道，是不是得了脊柱侧弯就需要手术？其实不然，青少年特发性脊柱侧弯在不同阶段有不同的治疗方式，不少患者完全不需要手术治疗。当侧弯角度<20°时，可以先观察，每4～6个月复查一次。侧弯角度在20°～40°时，应给予支具治疗。当侧弯角度>40°～50°时，支具治疗无效，则需要考虑手术治疗。但是，不管采取何种治疗方式，都应该在脊柱专科医生的指导下进行，避免延误治疗或治疗不当，导致侧弯加重。??????????????????????

如果孩子出现了脊柱侧弯，一定要到专业的骨科或脊柱外科就诊，进行科学的评估和治疗，不要轻信市场上宣传的一些没有依据的纠正方法，可能耽误病情，造成损失。在这里给大家介绍几个简单的锻炼方法，对轻度脊柱侧弯的矫正有一定帮助：1、单杠悬吊：双手上举紧握单杠，双足离地，全身放松，使身体重力作用于躯干，脊柱在被动牵拉下侧弯减轻。2、体侧屈运动：确认脊柱侧弯的方向后，侧弯一侧（侧弯顶椎凸起的一侧）手叉腰，尽力将躯干向该侧侧屈，在侧屈的过程中侧弯可以获得部分矫正。3、小燕飞：俯卧位，双上肢放置于身体两侧，躯干和下肢尽力向上伸展而抬起，仅留下腹部着地，该动作使腰背肌紧张，将脊柱向中线挤压，减轻侧弯。

相比于脊柱侧弯，来脊柱外科门诊咨询青少年儿童矢状面（侧面观）姿势异常的家长更多。图1，一个良好的侧面观站姿下，头部保持水平，颈椎、腰椎呈前凸，胸椎、骶椎呈后凸。从外耳道或者乳突做头垂线，经过肩峰，腰椎椎体，股骨大粗隆，略后于髋关节轴线，略前于膝关节垂线，最终落在外踝或者略靠前。此头垂线应与人体的重心点垂线重叠。今天主要跟大家分享的是矢状面姿势异常，通俗的讲就是从侧面看站姿的异常。那什么叫非结构性姿势异常呢？也就是说骨骼本身是没有形态结构异常的。图2，以上几张脊柱侧位片，哪些看起来可能存在异常？以最常见的外观“驼背”为例，如果自己能够通过调整站姿或拉伸背部明显改善外观的，可以初步归类为非结构性异常。图3，8岁男孩，妈妈说他平时在放松时有驼背(a)，但是一经提醒后也能站直(b)图4，11岁男孩，站立时胸椎后凸明显(a)，俯卧位(b)后仍可看到胸部后凸的外观，胸部过伸动作时胸部后凸明显改观(c)而即使自己努力站直或过伸背部仍不能改善外观的，需考虑可能是结构性异常。图5，14岁男孩，外观看起来也是有些驼背(c,d)，在做过伸动作时胸部的后凸仍然可见(f)当我们发现孩子可能存在结构性姿势异常时，可以到附近的医院拍X片进一步判断骨骼本身是否存在结构性异常。常见的结构性矢状面姿势异常的原因包括：休门氏后凸、先天性后凸畸形、特发性脊柱侧弯、外伤或感染后遗症、腰椎滑脱等。那常见的非结构性矢状面姿势异常有哪些？一、前凸姿势图6，前凸姿势下，头部姿势、颈椎前凸、胸椎后凸仍处于正常生理范围，但腰椎前凸明显增大，骨盆旋前，相对屈髋，膝关节过伸，踝关节跖屈。二、后凸姿势图7，后凸姿势下，头部前伸，上颈椎前凸增加，下颈椎变直或反弓，胸椎后凸明显增大，双肩向前聚拢；头垂线在中心点垂线前方。有的孩子除了有后凸姿势，同时还合并有前凸姿势。图8，后凸姿势合并前凸姿势，胸椎后凸增大，同时腰椎前凸也增大。三、平背姿势图9，平背姿势下，头部处于自然位或略前伸，上颈椎前凸可增加，下颈椎变直或反弓，下胸段后凸减小，腰椎前凸减小，骨盆旋前减少，相对伸髋。四、后倾姿势图10，后倾姿势下，胸椎后凸向上腰段延伸，形成一个长的胸椎后凸，腰椎前凸变短，骨盆旋前可减少，膝关节过伸；骨盆位于头垂线的前方。造成非结构性矢状面姿势异常的原因是什么？一个好的站立姿势需满足以下几点：1、符合人体工程学的特点；2、移动时机械学上可发挥最大效能；3、同时对内在脏器起到很好的支持作用。为了维持好站姿，除了位于中轴线上的骨骼（头、脊柱、骨盆、下肢）需起到支撑作用，连接骨骼的肌肉和其他软组织（筋膜、韧带）也需要发挥关键的平衡作用。当参与姿势维持的肌群中部分处于过度亢奋或减弱时，会形成新的非最优化平衡状态，外观上看起来会区别于正常姿势。图11，各种不良姿势下涉及肌群的状态不同。蓝色标记肌群处于延长（衰弱）状态，红色标记肌群处于短缩（亢奋）状态。因此，对于不同姿势下的生物力学研究以及每个姿势下所涉及肌群的功能分析是进行姿势矫正的关键目标。针对各种侧面观不良姿势的专项锻炼方法，将在后续文章中作介绍，敬请期待。最后给大家做一个小测试。下面这些侧位站立图片中，大家可以判断出哪些有异常嚒？可以在文章尾部留言回复。图12，大家看看这些侧位站立照片中有哪些是存在异常的参考文献：1.CzaprowskiD,Stoliński?,TyrakowskiM,KozinogaM,KotwickiT.Non-structuralmisalignmentsofbodypostureinthesagittalplane.ScoliosisSpinalDisord.2018Mar5;13:6.doi:10.1186/s13013-018-0151-5.

每年的六月是国际脊柱侧凸研究协会（ScoliosisResearchSociety，SRS）认定的“脊柱侧凸唤醒月”。因为天气转热，衣服穿得轻薄，家长们容易发现孩子的脊柱问题。其中最受关注的就是脊柱侧凸（国内宣传和交流中更多用“侧弯”，本文后续也使用“侧弯”一词）。图1?正常脊柱正面观和不同程度的侧弯近年来国家对于青少年儿童脊柱健康非常重视，对幼儿园至中学的学龄期儿童脊柱畸形的筛查也已被纳入全国学生常见病和健康影响因素监测与干预项目。图2?笔者作为脊柱畸形校园筛查方案培训人员，参与2019年启动的“江苏省学生常见病和健康影响因素监测与干预工作”项目图3?脊柱侧弯筛查校园宣讲活动虽然校内筛查可能更为专业，但是由于耗费人力、时间，并不是所有地区所有孩子都能得到定期评估。那作为每天和孩子在一起的家长，如何在家进行脊柱侧弯的自我检测呢？本文介绍几个步骤，方便家长们在家检测，判断孩子是否可能存在脊柱侧弯。第一步，先让孩子脱去上衣，暴露双肩至髋部区域，保持自然直立状态。家长可以先从背后观察孩子是否存在以下特征：1、双肩是否等高；2、双侧肩胛是否对称；3、两侧腰线是否对称；4、骨盆是否有倾斜；图4?一个10岁女孩，从背面看同时存在双肩不等高（b）、肩胛骨不对称（b）、两侧腰线不对称（c）、骨盆倾斜（d）第二步，让孩子保持膝关节伸直，向前低头弯腰，双手自然下垂，直至背部与地面平行。家长从背后观察整个弯腰过程中脊柱两侧是否对称。如果发现有一侧隆起，也是提示可能存在脊柱侧弯。图5?前屈试验，从背面看后背不平，右侧背部隆起，也称为“剃刀背畸形”第三步，家长也可以从正面观察孩子是否有以下特征：1、双肩是否等高；2、两侧腰线是否对称；3、骨盆是否有倾斜；如果是女孩，乳房已有发育的话还可以看一下两侧的乳房发育是否对称；图6?从正面看，这个孩子存在双肩不等高（b）、双侧腰线不对称（c）、骨盆倾斜（d）如果自我检测存在以上列出的一项或多项，建议到附近的医院请脊柱外科医师再次评估。如果确实存在，需要拍片确认。对于拍摄X片的要求，建议拍摄“站立位全脊柱正、侧位片”，可以完整地评估脊柱形态。图7?站立位全脊柱正、侧位片示例如果拍摄的范围局限，会影响评估的准确性。以下是几种错误的拍摄范例：1、太过狭窄这就像从门缝里看脊柱一样，不能评估双肩、胸廓和骨盆的情况。2、分段拍摄很多基层医院没有拍摄全脊柱X片的专用设备，会采取分段拍摄。这样的X片无法准确评估侧弯程度和冠状面平衡。在拍摄X片确认存在脊柱侧弯后，医师会测量相应的度数，并根于严重程度来推荐相应的治疗方案。图10?脊柱侧弯的程度通常用Cobb角来衡量对于45°以内的脊柱侧弯，可以采取保守治疗。目前最重要的保守治疗方式就是支具治疗。图112013年发表在新英格兰医学杂志上的关于青少年特发性脊柱侧弯支具治疗有效性的多中心研究结果（BrAIST项目），证据等级1级。该研究结果显示支具治疗可以有效控制侧弯进展，降低手术可能。目前大部分孩子使用的支具类型是腋下支具，比如波士顿支具、色努支具等，改善了外观接受程度和对儿童心理的潜在影响。图11?穿戴支具前后的脊柱X片与外观支具治疗的主要原理是诱导生长，需要在骨骼发育成熟前佩戴才有效，因此进入成年期后支具治疗不再适合。图1213岁女孩，诊断青少年特发性脊柱侧弯，初诊时侧弯程度：左上胸弯24°，右胸弯37°，左腰弯13度。佩戴支具一年随访时：左上胸弯21°，右胸弯25°，左腰弯13°。除了支具治疗以外，存在脊柱侧弯的孩子还可以进行一些主动的体育锻炼，改善脊柱旁核心肌群的力量。具体的锻炼方式，会在后续的文章中专门介绍。图13?一些脊柱通用拉伸训练方法此外还有一些针对的脊柱畸形的专项训练体系，比如德国的Schroth体系，意大利的SEAS体系，波兰的FITS体系，法国的Lyon体系，英国的Side-shift方法等。但目前这些训练体系单独使用对于侧弯矫正有效性的文献证据仍不足，大多需要配合支具治疗。至于国内一些“中医正骨”、“针灸”手法对于侧弯的矫正是否真的有效，目前仍缺乏科学理论基础和严谨的研究论证，尝试需谨慎。最后给大家做一个小测试。下面这些前屈位图片中，大家可以判断出哪些有异常嚒？可以在文章尾部留言回复。图14?大家看看这些前屈位照片中有哪些是存在异常的图15?笔者在美国访学期间，与SRS前主席VernonTolo教授参考文献：1.中华医学会骨科学分会脊柱外科学组.中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引[J].中华骨科杂志,2020,40(23):1574-1582.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20201108-00643.2.WeinsteinSL,DolanLA,WrightJG,DobbsMB.Effectsofbracinginadolescentswithidiopathicscoliosis.NEnglJMed.2013Oct17;369(16):1512-21.doi:10.1056/NEJMoa1307337.3.ToloVT,HerringJA.Scoliosis-specificexercises:AstateoftheArtReview.SpineDeform.2020Apr;8(2):149-155.doi:10.1007/s43390-020-00036-1.

下肢不等长也称“长短腿”，是指人体下肢长度不一致。下肢不等长可能造成人体下肢力线异常，引起脊柱侧弯、骨盆倾斜等功能代偿、下背痛、行走困难、关节炎等问题，轻度下肢不等长导致的脊柱侧弯可以使用鞋垫进行矫正。根据双下肢间差异确定下肢不等长类型：长度差异轻度下肢不等长(差异小于3cm)、中度下肢不等长(差异3~6cm)、重度下肢不等长(差异大于6cm）下肢不等长的测量双下肢不等长的测量多种方式，包括影像学测量和体表测量等。1、影像学测量拍摄下肢全长x光片，测量股骨头中心至踝关节中心距离。2、体表测量一般而言，内踝到髂前上棘的长度是下肢的相对长度①用笔在内侧踝关节下方做标记。不要下拉皮肤，否则会影响两侧标记线的比较。不要在踝关节最高点处划线，因为踝关节最高点位置通常难以确定。（蓝色标点）②调整或活动骨盆保持水平。③确保身体中线垂直。两侧踝关节相互靠近，以便对比。④对比测量两侧标记，以便比较下肢长度。下肢不等长的治疗针对双侧肢体长度差小于3cm的轻度下肢不等长，可采用矫形鞋垫进行治疗。个性化3D打印矫形鞋垫，不同于传统石膏取模方式，通过足部扫描仪获得体表信息，结合患者情况通过计算机精准设计，部分或全部3D打印工艺制作完成，做到精准矫正与治疗。案例分享患者男，7岁，家族遗传性骨骼发育不良，体态姿势不正遂至本院就诊。拍摄脊柱全长X线片，显示双下肢不等长、双髋关节、脊柱畸形，骨盆倾斜并引起脊柱侧弯，影像检查显示Cobb角胸弯13.9°。根据患者的年龄与发育情况分析定制3D打印个性化矫形鞋垫，通过三维扫描与计算机辅助设计与3D打印技术结合。根据下肢力线和骨盆影像给予矫形鞋垫右脚补高，恢复骨盆平衡，预防脊柱侧弯进一步发展并进行随访观察。矫形鞋垫佩戴6个月后至医院复查，再次拍摄脊柱全长与下肢力线片，显示脊柱恢复正常生理曲线，治疗效果较好。根据患者的复查和身体生长状况，为其重新制作矫形鞋垫。