脊柱结核

采用前路内固定系统的优越性在于：①其重建脊柱稳定性效果可靠，术后通常不需要牢固的外固定，或者仅需要在背心支架保护下即可早期起床活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症；②其本身具有很好的撑开功能，利于恢复椎体的高度，矫正脊柱后凸畸形；③内固定器械系采用纯钛制成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，与不锈钢材料不同，不易在局部产生异物反应，亦便于术后CT、MRI复查。

脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：①抗结核药物规范治疗必须4周以上；②肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；④患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；⑤糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重并发症；⑥近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。

腰椎感染性疾病可分为腰椎结核、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特异性感染，以及以腰椎化脓性脊柱炎为代表的非特异感染。由于结核病传播流行、人口老龄化、脊柱手术患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病谱也在不断变化。除腰椎结核仍常见外，近年腰椎化脓性脊柱炎、腰椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎也常见于临床。对于椎体轻中度破坏伴椎间不稳、无明显椎管内病灶累及神经损害、以脊柱轴性症状为主要临床表现的腰椎感染性疾病，后方经关节突及椎弓根入路病灶清除植骨融合术存在侵扰椎管、神经牵拉、附件结构稳定性破坏、大块骨植骨操作困难等缺陷，而传统的经腹膜后入路病灶清除植骨融合术手术创伤大。 斜外侧椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的显露技术由Mayer在1997年首次介绍，Silvestre等在2012年系统报道并正式命名。OLIF技术利用腹膜后腹主动脉与腰大肌前缘之间的自然间隙作为入路，尤其适合于L2~L5节段手术入路选择。Nagata等指出，影响前路腰椎间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手术疗效的危险因素是失血量超过2000 ml，而OLIF术中平均每节段失血仅57ml，既保留了前路手术的优点，又降低了血管损伤的风险。与极外侧入路腰椎间融合术（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF显露技术能更好地保护腰大肌和腰丛，减少术后屈髋无力、大腿前方感觉异常等问题的发生。OLIF已被证实对多种腰椎疾患包椎间盘源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎节段性不稳、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸、邻椎病及腰椎术后翻修等均有独特优势，特别适用于直视下清理椎间盘、终板及植骨融合。近年来，OLIF技术应用于腰椎感染的研究也偶见文献报道。但对于腰椎感染性疾病，该技术的最佳适应证、安全性、技术要点与临床疗效仍缺乏系统总结验证。 适应证：1、累及L2-L5椎间隙的单节段椎体结核、化脓性脊柱炎、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染处于活动期；3、腰椎节段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛症状为主要临床表现，无神经根和马尾神经受压症状 禁忌症：1、椎管内病灶累及，存在神经根、马尾受压症状；2、节段后凸＞20°；3、病变椎间隙左侧腰大肌与腹腔大血管鞘的间隙不清；4、合并腹腔内血管或脏器的解剖变异；5、腹膜后手术史 手术方案： （一）麻醉与体位患者全麻后取右侧卧位，髋、膝关节稍屈曲，利用手术床折起腰桥，并用宽胶带固定，“C”型臂X线机透视腰椎正、侧位确认手术节段。 （二）手术方法1、后路经皮椎弓根系统固定将患者调整为俯卧位，重新消毒铺巾。根据椎体破坏程度，经皮植入4-8枚中空椎弓根螺钉，“C”型臂X线机透视腰椎正侧位见螺钉位置良好，经皮穿入固定棒，可适当加压后固定。当病变节段上下椎体组织破坏较多，导致邻近椎体无法置钉时，则选择跨节段上下置钉。最后冲洗创口，逐层关闭。2、前路病灶清除在手术节段椎间隙体表投影中点前方2~3 cm行约3~4 cm手术切口，随后沿肌纤维走行方向逐层分离牵开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，进入腹膜后间隙。用手指小心推开腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剥离器寻得腰大肌前缘；置入“S”形拉钩保护腹部大血管鞘，注意不能牵拉；如需要可用Cobb 骨膜剥离器向后轻推腰大肌；置入OLIF直角拉钩，适当阻挡牵拉后方腰大肌；在腹部大血管鞘与腰大肌前缘之间暴露病变椎间隙并插入定位针，“C”臂X线机透视确认病变节段。沿探针逐级放置扩张器套件扩大通道至22mm，根据扩张器的刻度选择合适的牵开挡板并安装至自由臂。取出套件及探针，安装冷光源，充分显露病变椎间隙，再次确认通道内无血管、神经等结构。尖刀片切开脓肿壁，清除脓肿、坏死组织、坏死的椎间盘、死骨，病灶组织送病理及通用细菌真菌培养药敏、抗酸染色、抗酸杆菌培养、墨汁染色、革兰染色等。使用质量浓度为3%的双氧水、生理盐水反复冲洗病灶。3、植骨融合 首选自体髂骨块行椎间隙植骨，留取的髂骨块为三面皮质且依据椎间隙的高度修剪成合适大小，以获得更强的支撑力；如病变椎间隙上下终板及椎体破坏范围较大，撑开后椎间隙距离远，则制备装填有自体髂骨碎块的钛网植入椎间隙。钛网或髂骨块的使用，扩大了植骨床的接触面积，利于血运的迅速重建以及骨生长。放置1根引流管后逐层缝合。 典型病例一 女性，57岁，腰椎术后1年，术后4个月发生感染，取出内固定，但腰痛持续存在8个月。入院后行后路经皮内固定，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57岁，5年前行腰椎管狭窄手术，术后发生切口感染，术后7个月取出内固定。入院前20天出现发热和腰腿痛。入院后行后路经皮内固定，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22岁 -腰椎结核术后10个月，右大腿脓肿2周，入院后行后路经皮内固定，OLIF入路病灶清除，取自体髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74岁 -腰椎感染术后腰痛1年，双下肢无力1周。入院后行后路内固定翻修，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合

随着现代医疗技术水平不断提高，脊柱微创手术治疗的范围越来越广，很多以前只能开刀的手术，现在可以微创治疗。什么是脊柱微创手术？它适合治疗哪些常见脊柱疾病？腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出发病率很高，保守治疗无效时需要手术治疗。常用的脊柱微创手术为椎间孔镜技术，目前被认为是最先进的微创技术，只需要8毫米大小的切口即可完成手术。手术采用局部麻醉，患者术后即可下地行走，合并多种疾病的患者也可以接受椎间孔镜手术。手术在脊柱内镜下可视操作，术中和患者沟通，使得手术的安全性大大提高，手术效果良好。腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄为老年人常见疾病，间歇性跛行是典型症状。表现为不能长距离行走，行走中出现下肢痛、麻症状，休息后有缓解，但再次行走症状复发。对于腰椎管狭窄患者可以采取后路脊柱内镜治疗。创伤小，恢复快，体质较差的老年人更合适采用微创手术颈椎病 颈椎颈椎病在临床上非常常见，表现为颈肩部疼痛、肢体疼痛、麻木、肌肉萎缩，甚至行走困难。随着技术的进步，颈椎病也可以采用微创手术治疗。神经根型颈椎病的手术效果尤为突出。脊柱骨折 老年骨质疏松性椎体压缩骨折是一种常见疾病，很多老人由于轻微外伤就可能出现胸腰背部剧烈的疼痛，甚至转个身、咳嗽一下都会导致难以忍受的剧痛，这常常是椎体压缩骨折了。如果采用保守治疗，需要绝对卧床2个月以上时间，不仅加重了骨质疏松，也可能导致肺部感染、泌尿系统感染或褥疮等并发症。而脊柱微创手术能很好解决这些问题，通过3毫米的穿刺针到达椎体，将水泥注射到脊椎当中，就可以起到硬化脊柱与缓解腰部疼痛的作用。骶管囊肿 大部分骶管囊肿没有明显的临床症状，但约10％～20％的患者会出现臀部、马鞍区以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，严重者会出现大、小便以及性功能障碍，称为症状性骶管囊肿。症状性骶管囊肿需要手术治疗。利用脊柱内镜微创治疗骶管囊肿，手术效果与开放手术相仿，但是手术创伤大大降低。脊柱畸形、脊柱结核及脊柱肿瘤等 对于轻度的脊柱畸形通过经皮椎弓根螺钉固定并配合微创减压技术都能获得良好的疗效；脊柱结核或其它感染性疾病也可采用微创的手术方法进行清创或引流；部分肿瘤也可以通过微创进行切除，但这些疾病的微创手术方案选择需谨慎，并非所有疾病都能通过微创解决。 相信随着手术器材的进步和手术技巧的提高，会有更多脊柱脊髓疾病可以通过微创的方法进行治疗。

继续分析2021全国结核病大会骨科专场的PPT. 没有脊髓神经压迫症状的多椎体脊柱结核我不主张做长节段固定。第一，不是每个术者的患者都能有一个良好的治疗结果，其次长节段脊柱结核容易复发，一旦复发就是雪上加霜。 腰椎腰骶椎结核没有脊髓神经损伤症状，反而经常是翻修手术的候选病例，所以我不太赞同腰椎和腰骶椎做长节段融合固定手术。 我处理过太多的长节段固定手术复发的病例，等我有时间上传长节段单纯局部化疗治愈的病例给大家参考。 攻城略地，劳民伤财是下下策。 微创手术创伤小康覆快是中策。 单纯药物治疗能治愈是上上策。

继续复习2021全国结合大会骨科专场，PPT。脊柱结核的治疗原则首先是有效的抗结核治疗。腰椎结核一般都没有神经功能障碍，即使有经过有效治疗也可以获得恢复。所以腰椎结核，我的观点不需要首选做任何固定手术，至于什么LF那都是非原则性的东西。 从创伤最小的原则出发，我不认为这是首选的治疗方法。对于同样的疾病不同的医生会有不同的治疗方法和理念。学术交流是展示差异的地方，不是统一认识的地方，所以学术交流很重要。制定统一的规范和共识，目前无法达到。我也不希望达到，因为如果达到的话可能微创手术首先会被同行们灭掉。因为主流的话语权不在微创手术医生手里边。

这是2021全国结合大会骨科专场的发言题目。 大家记住这些名字，如果遇到脊柱结核的病人，这些专家都是可以咨询的医生，但我建议大家咨询10个医生，然后从中筛选最合理心意的治疗方法。 首先说呢，非常热闹。有讲基础的有讲分型的，有讲前路的，有讲后路的有讲长节段的，有讲短阶段的，还有讲胸腔内镜的，也有讲微创的。哪个最适合你呢？要自己慢慢选择。听君一席言，胜读十年书。 从这个共识看，大家都是认可的，是达成了共识，但是执行起来就千差万别了。 面对同样的疾病，不同的医生有不同的治疗方案。与其他疾病相比，脊柱结核的治疗方案医生观点差异非常大，而且争论非常激烈，始终无法拿出受各方接受的诊疗规范手术共识。 求同存异说的简单，接受起来非常难。 我们看到这4种手术绝对适应症，我只认可其中的一条，就是脊髓神经功能障碍。在这样的原则指导下，20年统计我的病人818例数据库中，77%单纯局部化疗获得满意的治疗结果。 简单阐明我自己的脊柱结核治疗学术观点，就是脊柱结核只有在脊髓功能受损的情况下才考虑做开放内固定手术。 从保守的观点看，人还是原装的好。从这个角度出发，其他三个适应症我的观点如下。 后凸畸形一般60度以上才考虑分期做矫形手术。 脊柱不稳不是脊柱结核固定手术的适应症。 脓肿引起的脏器受压，也不是开放手术适应症。 在这样的理论基础指导下，我们的脊柱结核临床治疗差异就如同天壤之别。 我们的临床上需要这么多的内固定手术吗？我的答案是否定的。但是临床就是这么做的，没有办法的事情。所以医生和病人的关系其实是一种缘分的关系。 希望每位脊柱结核患者都能找到适合自己的治疗方法，都有一个很顺利的治疗过程，并且获得满意的治疗结果。