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2013年02月01日
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李硕主治医师 河北省胸科医院 骨科 一、脊柱结核的发病特点在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占47.3%。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约99%，其中又以腰椎的发病率最高，约占40%，其次是胸椎结核，占30%，胸腰段、腰骶段次之，颈椎、尾椎最少。本病以儿童、青少年患者多见，现在中年患者亦不少见。疼痛是最先出现的症状。儿童常有夜啼。颈椎结核患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部短缩。腰椎结核患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。有些腰椎结核患者首先表现为髋部疼痛。胸椎结核患者表现为胸背部酸痛，挺胸困难，严重者胸背部两侧有放射痛。脊柱结核晚期患者常有脊柱畸形及寒性脓肿形成。脊柱结核可伴有或不伴有发热。二、脊柱结核的病理特点：1）病理学分型脊柱结核的病理改变与其他组织结核一样具有渗出、增殖和变性坏死三种基本变化。这三种变化往往同时存在，在不同阶段以某一变化为主，而在一定的条件下又可以相互转化。1.1）以渗出为主的病变 多出现在脊柱结核炎症的早期，细菌量大，毒力强，组织处于较强的变态反应状态下。病灶表现为浆液性或纤维性炎症，血管通透性强。开始是中性粒细胞浸润，以后为巨噬细胞所取代。机体抵抗力强时，一些渗出性变化可逐渐吸收，甚或自愈。而另一些则可能转变为以增殖为主病变，或转变为以变性坏死为主的病变。1.2）以增殖为主的病变 结核杆菌入侵后引起的机体内中性粒细胞浸润仅能起到局限感染的作用，以后即有来源于血液中的巨噬细胞所取代，吞噬和杀灭结核杆菌。在菌体破坏后释放的磷脂作用下，巨噬细胞逐渐转变为类上皮细胞。类上皮细胞相互融合成郎汉氏细胞，与周围聚集的淋巴细胞、类上皮细胞和少量反应增生的成纤维细胞构成特异性的结核结节。在松质骨骨髓内的病灶区，骨小梁逐渐被吸收、侵蚀，并被结核性肉芽组织替代，而无死骨形成。1.3）以变性坏死为主的病变 在结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，渗出性病变或增殖性病变均可发展为干酪坏死性病变，即坏死组织呈淡黄色，均匀细腻，质地厚实，状似奶酪。干酪样坏死物液化，死骨及空洞形成，在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿。脓液增多，在重力作用下，沿肌间隙下沉流窜，形成远离病灶部位的脓肿。脓肿穿破皮肤则形成瘘管，穿破内器官和组织则形成内瘘，经久不愈，给治疗带来困难。2）根据病变所在的部位不同分为四型脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。2.1）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。2.2）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。2.3）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。2.4）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。3）椎体结核的病理发展过程 3.1）椎体病灶的形成 细菌栓子大部分由肺部进入体内，通过脉管系统传播至全身各处，进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉和淋巴管逆流。 3.2）椎体中心型结核 儿童椎体中心型结核发展较快，病变常很快波及整个骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵入邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘，也不侵犯相邻椎体。 3.3）椎体边缘型结核 10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。 3.4）椎间盘病变 成人椎体结核中绝大部分以椎间盘最先受到侵犯，随着软骨终板破坏、穿破后髓核流出而消失；软骨板坏死，变薄或破碎，坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。 3.5）椎体发生病理性骨折与脱位 病椎受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨片或死骨可被推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。3.6）脓肿的形成和发展 椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同，脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向身体下方流窜，称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没有急性炎症的表现，也称为寒性脓肿。三、脊柱结核的临床表现：1）全身症状 患者常有午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲乏无力等。2）疼痛 多为局限性钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，疼痛可累及下肢和临近部位。3）姿势异常 病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住头部；腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈髋、屈膝位，防腰背活动疼痛。4）脊柱畸形 以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯也较常见，一般不严重。5）肌肉痉挛及脊柱活动受限。肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性），防腰背活动疼痛。6）压痛和叩击痛 在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。7）寒性脓肿 不少病人因发现脓肿才来就诊。在检查病人时，应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。8）脊髓受压现象 有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉，在检查也应常规检查双下肢的神经（感觉、运动、肌力、肌紧张、腱反射、及病理征）情况。四、脊柱结核的辅助检查1）影像学检查 1.1）放射学检查 Ｘ线片对脊椎结核的早期病变诊断的意义有限，这时往往表现为脊柱生理弯曲减小。随着病变进展，Ｘ线片上可以表现为骨质虫蚀样破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。在晚期还可以有破坏灶边缘的硬化，病灶内出现泥沙样死骨，表现为毛玻璃样外观。 椎体边缘型结核的骨质破坏主要起始于椎体上、下缘，可见椎间隙模糊、变窄甚至消失。椎体中央型结核早期破坏主要集中在椎体中央，椎间隙变化多不明显。随着病情的进一步加重，可见椎体病理性骨折，且形成后凸畸形。病变突破椎体范围后可以侵入椎间盘和邻近的椎体。 颈椎的寒性脓肿在Ｘ线片上可见椎体前方有表面光滑的局限性隆起阴影，或者有较大的前突弧形阴影；胸椎上、下端多为三角形阴影，胸椎中段椎旁可见梭形肿胀；在腰椎多形成腰大肌脓肿，Ｘ线片可见一侧或两侧腰大肌影局限性隆突或者普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 1.2）计算机断层扫描（CT） 计算机断层扫描（CT）能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围、椎旁脓肿的大小以及脊髓神经受压的情况。特别对寰枢椎、颈胸段和外形不规则的骶椎等常规Ｘ线片不易获得满意影像的部位更具价值。选择性的进行CT检查有助于早期诊断。 1.3）核磁共振成像（MRI） MRI对脊柱结核的早期诊断比Ｘ线片、CT等检查更为敏感，它不仅可以清楚地显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊柱畸形，可同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后，T1加权像显示病变处为低信号，T2加权像为高信号。 2）实验室检查 结核菌素（纯蛋白衍化物）试验（the purified protein derivative, PPD），阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD 主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。 血常规示轻至中度贫血，白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并混合感染时白细胞总数升高。 血沉在活动期升高明显，静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。五、脊柱结核的治疗：1）全身支持疗法 支持疗法包括增进营养、新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。2）药物治疗 抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律，即严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。全程，即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量，即严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合，即同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。 目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾、痨停等）、利福霉素类药物（利福平、利福布丁、利福喷丁等）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸、链霉素、卡那霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）药物等。以同时联合应用三种以上药物为好，可增加药效，并可减轻细菌的耐药性。常用药物的具体用法：异烟肼，300mg，1/d，口服，连续用药1.5年。利福平，450mg，1/d，口服，连续用药1.5年。对氨水杨酸，3-4g/d，口服，连续用药1年。乙胺丁醇，750mg，1/d，口服，连续用药1.5年。吡嗪酰胺 0.5g，3/d，口服，链霉素，0.75-1.0g，1/d，肌注，成人一疗程用30-40g。另有抗结核用的中成药：抗痨丸、结核丸、抗痨胶囊、内消瘰疬丸、骨痨敌注射液、复方柳菊片、复方金荞麦片等等，可以起到辅助作用及不能耐受化疗药物的替代疗法。3）手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时正确地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残疾和复发。3.1 ）病灶清除+植骨融合术：适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏，没有影响脊柱的稳定性，通过手术直接进入病变部位，手术可彻底清除死骨、脓肿、干酪物质、结核炎性肉芽组织、坏死的椎间盘，和凿除硬化的骨壁，切除纤维化的瘘管等；并在局部放置抗结核药物。3.2）前（后）路病灶清除+椎管减压+植骨融合+内固定术。因椎体严重破坏施行单纯的病清术后容易造成晚期脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征甚至截瘫（骨病治愈性截瘫）；或患者已有严重脊柱畸形，并伴有全瘫或不全瘫等症状，应考虑行此术式。 使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。在内固定方式的选择上目前多数学者主张前路固定，因为前路固定在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症，对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。4） 局部治疗：做为手术治疗的辅助手段及患者术后进一步支持治疗4.1）局部制动 局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。4.2） 脓肿或术后积液穿刺抽液 局部小脓肿可行穿刺吸脓减压。并将所吸取脓汁作细菌学检查。术前巨大脓肿多伴有术后腰大肌或皮下积液，可在超声定位下反复穿刺及局部注射抗结核药物六、脊柱结核的疗效评价与预后脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。目前经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高。2012年10月09日8763
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薛海滨副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 脊柱微创外科 脊柱结核是一个古老的疾病，虽然过去的几十年，脊柱结核的诊疗取得很大进展，但治疗方法仍存争议，仍有很多问题没有解决，需进一步研究。2010年7月的J Bone Joint Surg [Br]杂志刊登了印度学者Jain AK的一篇文章：Tuberculosis of the spine：A fresh look at an old disease . ( 脊柱结核：从新的视角看这个古老的疾病)，在此简介文中内容，以飨读者。Tuberculosis of the spine：A FRESH LOOK AT AN OLD DISEASE.Jain AK. J Bone Joint Surg [Br]. 2010; 92-B: 905-13.抗结核的应用、现代诊断技术的进步以及手术方式的改进大大提高了脊柱结核的治疗效果，但目前脊柱结核诊疗领域仍存诸多问题。包括如何早期诊断脊柱结核以防止或及时治疗因结核病灶破坏导致的局部后凸畸形；简单或复杂病例的分别该如何治疗；非典型脊柱结核的诊断和治疗；严重陈旧后凸畸形后遗症的治疗以及耐多药脊柱结核的治疗等。一、脊柱结核的诊断脊柱结核的影像诊断主要基于MRI检查，其敏感性为100%，特异性为88.2%。其中椎体终板破坏的敏感性和特异性分别为100% 和 81.4%，椎旁软组织异常信号的敏感性和特异性分别为96.8%和85.3%，T2加权像椎间隙增强信号的敏感性和特异性分别为80.6%和82.4%。脊柱结核在MRI表现上需与脊柱化脓性骨髓炎或肿瘤鉴别，分界清楚的椎旁信号影以及脓肿壁光滑是脊柱结核较特异的MRI表现。对于以椎间隙病变为主的脊柱结核，椎间盘破坏相对较轻以及对应椎体不均匀信号影有助于其和化脓性椎间盘炎区分。脓肿的存在以及死骨形成有助于区分脊柱结核和肿瘤。对于MRI鉴别困难病例，需行经皮穿刺活检。实验室检查方面，活动期脊柱结核多表现为淋巴细胞比例增加、贫血、血沉增快。PPD试验在结核病流行地区及免疫缺陷者中辅助诊断价值不大。抗酸染色的敏感性25% 到75%。传统结核分支杆菌培养耗时较长（6周），BACTEC放射分析培养法可使培养时间缩短到2周以内。PCR(polymerase chain reaction)检查是快速、有效的诊断方法，可区分结核和非结核分枝杆菌，但不能区分活菌和死菌。二、脊柱结核伴神经损害脊柱结核最严重的并发症是截瘫，截瘫可由结核病灶对脊髓的机械压迫所致，也可由于病灶破坏造成病理性脱位或半脱位引起椎间不稳所致。脊髓水肿、结核病灶侵入脊髓、脊髓供应血管栓塞或炎症也会造成神经损害。影像学显示硬膜囊受压迫的患者中超过80%并无神经损害临床表现。超过76%的椎管受累的患者中神经功能正常。但若存在椎间不稳，在椎管受累较轻的情况下也会出现神经损害表现。陈旧病灶伴截瘫可发生于活跃病灶治愈10-20年后残余严重后凸畸形的患者中。MRI可见脊髓萎缩或空洞形成、硬膜囊周围瘢痕形成，椎管受累会造成椎管狭窄表现，后凸部位相邻节段黄韧带骨化也会造成神经损害表现。三、脊柱后凸畸形绝大多是脊柱结核患者病灶治愈过程中后凸畸形还会进一步发展，保守治疗的患者平均会产生15度的后凸畸形，有3%-5%的患者最终形成超过60度的后凸畸形。前路病灶清除植骨者在术后6个月内，后凸畸形还会增加，植骨移位、断裂会造成后凸增加或神经功能损害，特别是植骨块跨越超过2个椎间隙时。儿童脊柱结核患者病灶愈合后，后凸畸形还会加剧。椎体的生长潜能可能会被病灶、手术清除、后凸或融合区域的异常机械应力等破坏。对儿童脊柱结核患者来讲，单纯行前路病灶清除植骨术的患者中，病灶治愈后，后凸畸形进展最为严重。而前后路融合或单纯前路病灶清除的患者中，后凸畸形的发展相对较小。虽然，通常认为，儿童脊柱结核患者后柱的生长会进一步加重后凸畸形，但Upadhyay等的研究认为其实并不存在这种脊柱后方结构的相对增长。Rajasekaran等通过对一组病例的观察发现，儿童脊柱结核患者病灶愈合后，40%的患者随着患儿发育后凸畸形会加重，43%的患者后凸畸形会逐渐改善，17%的患者无变化。后柱的状态以及前方病灶的稳定方式是影响后凸畸形如何发展的主要因素。四、脊柱结核的治疗原则1、不伴神经损害的脊柱结核的治疗病情相对简单的脊柱结核的治疗一度存在争议，自上世纪50年代开始的前路病灶清除植骨和非卧床化疗之争，由英国医学研究会组织的历时超过15年的多中心研究解决。前路病灶清除植骨和非卧床化疗治愈率分别为89.9%和85%，并无明显差异。卧床和戴石膏背心对提高治愈率和预防后凸畸形并无帮助。前路病灶清除植骨术相对于单纯病灶清除术后凸畸形发展程度减轻。因此，目前脊柱结核手术的目的不再是清理病灶，而是针对于诊断不明确病例的取材确诊、全椎体病变造成椎间不稳以及药物治疗无效的病例。成人脊柱结核后凸畸形大于60度或儿童脊柱结核后凸可能随生长发育进一步加重者。常用一线抗结核药物在脓肿和肉芽中可达有效抑菌浓度，但有研究显示，硬化骨壁内抗结核药物难以达到有效抑菌浓度，硬化骨是影响抗结核药物渗入病灶的因素。2、伴神经损害的脊柱结核的治疗治疗脊柱结核合并截瘫最好的办法避免截瘫的发生或发展。传统的认识是只要出现神经损害表现，即使将对较轻，也需行减压手术。Tuli等的研究表明，在一组经保守治疗4-6周的患者中，30%到 40%的患者截瘫恢复。因此，脊柱结核合并截瘫者保守治疗仍有一定效果。对于MR显示脊髓受压不重或脊髓压迫物主要为脓肿者，保守治疗效果较好。如果硬膜外压迫以肉芽组织或干酪坏死物为主，压迫较重者则需尽早手术减压。保守治疗后截瘫无改善或加剧、急性严重的截瘫、累及椎弓的截瘫或椎体病变伴病理性脱位或半脱位者宜手术减压治疗。五、器械内固定器械内固定可以在脊柱结核病灶中安全应用已被临床和基础研究证明，不再存在争议。在最近的系列报道中，内固定多应用于30度到35度的脊柱结核伴轻度后凸畸形患者中，以矫正后凸畸形，更重要的是避免后凸畸形进一步加剧。应用内固定的指证为严重的椎体破坏、前路减压后植骨块跨越超过两个椎体或需要进行后凸畸形矫正时。多节段病变前路固定时需广泛显露，此时应用后路固定、前路病灶清除植骨有一定优势。六、活动期脊柱结核中后凸畸形的矫形活跃期脊柱结核矫形适用于后凸畸形大于或等于60度，或预计病灶愈合后后凸畸形会超过60度者，这种情况多见于3个或超过3个椎体受累、椎体缺损指数大于1.5的胸椎或胸腰段脊柱结核患者。小于7岁的儿童，若出现3个或超过3个椎体受累的胸椎或胸腰椎结核病变，并且存在2个以上“危险征”者极可能在治愈后因为生长发育而出现后凸畸形加剧，需在活动期予以矫形。后凸畸形矫正可通过以下方式：1、单一后路经椎弓根截骨矫形内固定；2、前路减压植骨、一期或二期后路矫形内固定；3、经胸膜外前外侧入路。七、陈旧性后凸畸形和迟发性截瘫。治疗肺功能差的脊柱结核陈旧后凸畸形手术复杂，神经损害发生风险高。Yau等曾采用多期手术治疗脊柱结核伴陈旧后凸畸形，包括脊柱截骨、牵引以及分期前后路融合手术。有作者认为，考虑手术风险，为了美观而行陈旧后凸畸形矫正手术是不必要的，只有在后凸畸形的基础上，出现原病灶复发或后凸畸形造成肺功能障碍危及生命时，才宜采取手术矫形。近几年，对于下胸椎或胸腰段陈旧后凸畸形采用经椎弓根楔形截骨的方式矫正后凸畸形，矫形效果较好，且无严重术中并发症。也有作者采用经胸膜外前外侧入路切除压迫脊髓的后凸顶点以达到减压目的，以避免开胸手术对肺功能的影响（此类患者肺功能往往已经很差），对于复发的病例效果相对较好，但对于陈旧病灶，手术技术要求高，且疗效相对较差。八、非典型脊柱结核非典型脊柱结核指临床表现或影像学上不具备典型特点的脊柱结核，容易和其它低毒力细菌感染、布氏杆菌病、脊柱包虫病、脊柱肿瘤等相混淆，早期诊断难度大，易出现神经损害表现，非典型脊柱结核也可表现为脊髓内肉芽肿，附件结核、单椎体结核等。九、耐多药脊柱结核耐多药指对异烟肼和利福平联合耐药，耐多药脊柱结核5年内生存率50%，和抗结核药物应用前相似。如果抗结核治疗3个月后，临床症状无改善，痰中结核菌持续生长，需考虑耐多药肺结核。脊柱结核患者病灶中菌量较少，且难以做到反复穿刺取材分离结核菌，因此，需建立耐多药脊柱结核的临床标准。比如，经抗结核治疗后，临床或影像学表现无改善，甚至加重。耐多药脊柱结核需早期手术取材确定诊断，并行结核分枝杆菌培养和药敏试验以协助调整用药。常规菌培养敏感性低、特异性低且耗时较长，采用Bactec放射性液体培养基行菌培养并通过PCR扩增的基因分析及PCR扩增后基因突变分析可将菌培养和药敏试验时间缩短到几天。耐多药脊柱结核治疗效果差，因此预防尤为重要。治疗上，至少服用四种，推荐使用6种杀菌药物。不宜将单一一种药物加入到已经证明治疗治疗失败的药物组合中。所有药物需使用超过24个月，治疗期间需观察药物的不良反应与肝毒性副作用。2011年08月19日3676
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王传庆主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 概述 脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核少见。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌在椎体部位停留的较多。多发于身体负重较大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次为胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有两处椎体病灶者约3％～7％，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。 病理改变 脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。 （一）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。 （二）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 （三）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。 （四）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。 椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。 临床表现 （一）全身症状病起隐渐，发病日期不明确。病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。（二）局部症状1、疼痛：患处钝痛与低热等全身症状多同时出现，在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻；夜间痛加重，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。 2、姿势异常：是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。 正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。幼儿不能伸腰，可让其俯卧，检查者用手提起其双足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛，腰部不能后伸。 3、脊柱畸形：颈椎和腰椎注意有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突，此多见于脊柱结核，与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。 4、寒性脓肿：就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿，位于深处的脊椎椎旁脓肿藉X线摄片CT或MRI可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。 5、窦道：寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。 6、脊髓压迫征：脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。 实验室及其他检查 （一）X线摄片在病早期多为阴性，据Lifeso等（1985）观察，认为起病后6个月左右，当椎体骨质50%受累时，常规X线摄片才能显示出。 X线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累、和有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径＜15mm者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。 在中心型椎体结核椎，椎间隙多无明显改变，很难与椎体肿瘤鉴别；而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄，与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。 通常椎体结核病例，除陈旧或者将治愈的病人外，椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等，在正位X线摄片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影，特别限于一侧者，应注意鉴别。 （二）CT检查能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对环枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型： ①碎片型：椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片； ②溶骨型：椎体前缘或中心有溶骨性破坏区； ③骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像； ④局限性骨破坏型：破坏区周围时有硬化带（Jainr等1993）。 脊椎结核CT检查以碎片型最为常见，而脊椎肿瘤也常有与之相似之处，故应结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型，CT有时还是无法鉴别脊椎结核如脊椎肿瘤。 （三）MRI检查具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。 1.椎体病变T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。 2.椎旁脓肿脊椎结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。 3.椎间盘改变脊椎结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。 MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑内脊椎结核病人，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织（脓肿），T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型。①椎体炎症；②椎体炎症合并脓肿；③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。 诊断 根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例的诊断多无困难。但是对X线摄片未见明显异常的早期病例，诊断是十分困难的。应熟知本病临床症状学和体征，初步判断脊柱受累的部位，进行影像学和化验检查。必要时应行穿刺乃至切开病理活检。 鉴别诊断 （一）强直性脊柱炎本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏和死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别。 （二）椎间盘退化症年龄40岁左右特别是体力劳动者，常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X线摄片椎间狭窄，其相邻椎体边缘致密，或有唇样增生改变，椎旁无扩大阴影，病人体温和血沉正常。 （三）腰椎间盘脱出多见于20～40岁男性，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1结核后侧病变常与混淆。 （四）先天性椎体畸形多见于16～18岁，腰背疼痛，外观或有脊柱侧凸等畸形。X线摄片可见半椎体、椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形，两侧椎弓根横突、肋骨的数目不等，这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。 （五）脊椎化脓性炎症发病前，病人多有皮肤疖肿或其他化脓灶病多骤起、体温高，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀和压痛。X线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿形成，应行细菌和组织学检查确诊。 （六）自发性环枢椎脱位常继发于咽部炎症之后。10岁以下儿童，患儿常用手托住下颌，有斜颈，颈部活动受限，X线摄片环椎向前脱位，齿状突向侧位或后方移位，而无骨质破坏，无寒性脓肿阴影。CT检查有助诊断。 （七）扁平椎体多见儿童，表现背痛、后凸畸形、脊柱运动受限，无全身症状，本病常见的有两种病因：椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。X线摄片患椎楔形改变，可残留一薄片，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。 （八）脊椎肿瘤可分为原发和转移两大类 1.原发 常见30岁以下病人，常见良性的骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、血管瘤、恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。2.转移癌 多见于50岁左右病人，常见的有肺癌、乳癌、肾癌、肝癌、甲状腺癌、前列腺癌等，转移到椎体或附件，神经母细胞瘤则多见于5岁以下婴幼儿。2011年03月16日3483
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张西峰主任医师 医生集团-北京 北京爱育华医院 微创脊柱中心 活动期脊柱结核内固定是一个可以安全应用的有效的方法。但是一定要讲适应症。这个适应症就是，出现了神经功能障碍的情况和脊柱畸形的情况下，可以应用。其他情况下不主张使用。在前辈开创事业的基础上，后来人始终没有放弃努力。随着近年来脊柱外科技术的发展，内置物材料质量的提高，国内广泛开展了脊柱结核的内固定手术治疗。本人不主张脊柱内固定广泛应用在脊柱结核治疗上。第一：从疾病的原因分析，脊柱结核是炎症性疾病。与肿瘤性疾病不同，不需要完全切除。外科脓肿治疗的原则是：哪里有脓肿，就从哪里切开。我们根据外科脓肿治疗的原则对脊柱结核进行引流冲洗，根据临床结果观察，完全可以达到一般感染治疗的效果，但是结核性脓肿治疗的时间比一般感染治疗时间较长而已。第二：脊柱结核可以进行微创的引流治疗。骨与关节结核手术治疗的一个原则是：伤口内不能放置引流条，否则一定形成窦道。这个原则也罢，结论也罢，经验也罢，是不正确的。伤口内放置引流物后容易形成窦道是不争的事实，但这不是引流物的原因，而是手术本身的缺陷造成的。我们治疗脊柱结核时，每个病人都会放置引流管进行长期冲洗和引流，结果都没有形成窦道。原因是经过一定时间的局部化疗，病灶内的结核杆菌被杀死了，拔出引流管后，引流道当然能够自然愈合。因此没有必要对脊柱结核形成的脓肿大动干戈，能够0.6cm伤口解决的问题，为什么要切15cm甚至30cm!第三：如何理解脊柱结核时的脊柱不稳？脊柱结核的脊柱不稳，与脊柱退行性变导致的脊柱不稳是两回事情。脊柱结核脊柱不稳多出现在活动期，脊柱结核造成的脊柱不稳多数经过保守治疗和微创治疗可以得到痊愈。脊柱结核活动期由于炎症的作用和骨质的破坏，患者出现腰背痛，拾物试验阳性，凡是脊柱结核就进行内固定治疗就可能造成治疗过度。这样的患者经过药物治疗加上卧床休息，多数能够得到治愈。对于结核破坏形成较大椎体间的空洞，这时的脊柱才是真正的脊柱不稳。对于椎体形成较大空洞的患者我们仍然应用微创治疗的方法，患者的脊柱重新获得稳定。在广泛应用微创技术治疗脊柱结核时，切开手术的指征是：患者出现了 非手术方法无法治愈的脊髓受压。第四：不能造成医源性不稳，然后再进行脊柱的稳定性重建。军事训练时，训练官有一句话叫“没有困难创造困难也要上”。军训时，这样做的目的是为了磨练官兵承受困难的能力。这句话如果运用到脊柱结核患者的治疗中就是极大的错误，对病人来说这叫“雪上加霜”。事实上，没有医师存心这样做，给自己创造困难为病人治疗的原因是，缺乏对脊柱结核疾病的深层次的思考，缺乏创新的意识、理念和技术。第五：活动期脊柱结核手术治疗适应症的再讨论。伴随着脊柱结核的治疗过程，其手术适应症一直受到争议。脊柱结核发展过程中病理变化复杂，脊柱结核手术和脊柱结核内固定手术，创伤大，患者经济负担重。不同的手术医师对手术适应症有不同的理解和掌握。不同的教科书有不同的说法。 简而言之脊柱结核手术治疗的适应症，为出现非手术治疗无法缓解的脊髓功能障碍时，是手术的最佳适应症。第六：“脊柱结核病灶内放置内固定物有助于病灶的愈合”，是正确的结论吗，还是为了把内固定物放到病灶内的借口？前辈治疗脊柱结核中广泛应用的卧床休息，同样能够达到稳定病灶防止脊髓损伤的的目的，为什么一定要进行内固定求得脊柱的稳定。不能否认，现在的脊柱外科医师手术技术的高超。建立在错误的判断和治疗方法基础上的，即使再精湛的手术技巧，于治疗效果无补。所以有人提出的“脊柱结核病灶内放置内固定物有助于病灶的愈合”观点，值得重新讨论。第七：“老鼠洞样改变”不是脊柱结核的手术适应症，重新认识愈合期脊柱结核病理变化。脊柱结核愈合后还有什么需要讨论的？有必要，因为有人认为，脊柱结核愈合期椎体呈现“老鼠洞样改变”，是病灶复发的病因，只有切除之而保无逾。这样的观点，本人不能苟同。骨与关节结核炎症性病变愈合后，无法恢复原先的解剖结构，呈现的是层层叠叠样的增生，CT上表现为“老鼠洞样改变”，本院的前辈称为“骨瘢痕”。按此“老鼠洞”理论，四肢骨髓炎后愈合期的病人，都应该进行大段胫骨、股骨的切除，定制假体进行肢体重建。这样的观点是缺乏对脊柱结核愈合期椎体病理变化的正确认识，容易造成治疗过度。第八：从建院以来我们一直反对脊柱结核内固定手术。本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年08月16日3807
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张西峰主任医师 医生集团-北京 北京爱育华医院 微创脊柱中心 ·脊柱结核都需要手术吗？不是，只有不到20％的患者需要手术治疗。·为什么多数脊柱结核不需要手术治疗？脊柱结核是细菌感染性疾病，治疗的唯一目的是杀灭病灶内的细菌，手术不能杀死细菌，所以手术不是治疗的首选。·什么样的脊柱结核才需要手术治疗？只有出现脊髓压迫症状的患者才需要手术治疗，这部分患者不到脊柱结核的20％。·微创手术是如何治疗脊柱结核的？局部麻醉CT引导下，引流病灶内的脓肿，提高病灶内的药物浓度。·手术治疗和微创治疗脊柱结核的复发率各是多少？我院手术治疗的复发率是15.4%，微创治疗的复发率1.8%·手术治疗和微创治疗脊柱结核的费用大约各是多少？手术治疗的平均费用大约4万，微创大约1万。·手术治疗和微创治疗的时间是否有区别？两种方法治疗需要的时间大致相同。·新疆全区和乌市的脊柱结核发病率情况如何？新疆是结核病的高发区，根据乌市疾病预防控制中心结核病项目办公室主任张群香2004年08月10日的报告，目前全区约有8万名活动性肺结核病人，每年新发病人数接近2．8万人，据此推算新疆的结核病发病率是400-500人/10万，高于全国的150/10万。骨与关节结核是主要的肺外结核之一，约占所有肺结核患者的7％。按照2000年人口普查结果，全区人口1846万，乌市人口200万。据此推算全区约有骨与关节结核7千，乌市约占1/10，大约有700人左右。脊柱结核约占骨与关节结核的50-75％，因此推算全区约有3500-5000的脊柱结核患者，而乌市大约有350-500的脊柱结核患者。(2005年1月我在乌市建工医院整理的资料)·近年来脊柱结核有什么新的趋势，（老年性脊柱结核的发病率）？在全球结核病卷土重来的大背景下，老年结核病已成为一个重要的公共卫生问题。在上海市肺科医院收治的本地肺结核病人中，老年肺结核的构成比例大约已占三分之一。全国1979年第一次结核病流行病调查结果显示，肺结核患病率和涂阳患病率随年龄增长逐步升高，65岁达最高峰。而以后三次调查发现，其他年龄组发病率明显下降，相比之下，20多年来老年肺结核问题依旧严峻。老年结核病的发病率已高居各年龄组之首位，同比老年性脊柱结核发病率呈现逐渐增高的趋势。时胜民等报告70～80年代3012例脊柱结核50岁以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月银川全国脊柱与四肢骨关节结核病诊治研讨会报告上世纪70、80、90年代，宁夏60岁以上人口的骨关节结核发病率分别为3.6％、3.8％、11.2％。崔跃辉报告一组1999～2000年的病例，发病率为28.1%。解放军总医院从2002年开始应用微创方法治疗脊柱结核，60岁以上患者占同期患者的28.4％。·老年性脊柱结核的特点1．早期不易发现，老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻。老年人抵抗力低下，免疫功能低下与多种老年疾病也是老年性脊柱结核发病率增高的一个重要原因。老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。有研究表明，老年结核病人结核菌素皮试阳性率为67.6％，显著低于一般成人组的86.2％。合并多种疾病，容易互相促进导致，疾病的加重2．一般情况差，多数患者无法接受手术治疗3．合并多种疾病根据上海市肺科医院的临床研究，老年肺结核病人中约74％合并有基础疾病，最常见的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分别占35％、21％和18％。这些基础疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺结核的重要易患因素。同样本组患者中有多例患者合并其它系统疾病，2例有外科治疗史，2例有心脏病治疗史。4．临床病例变化轻，大多数患者在疾病的早期不易发现，较重时症状和体征才显现，甚至出现神经损伤症状才能明确诊断。而本组患者呈现的特点是临床症状相对过去轻，没有完全截瘫的患者，病变局限于2个椎体内，平均1.88个椎体。多数患者的脓肿位于椎体周围，流注脓肿发生率显著低于其他年龄组。可见近年来脊柱结核以及老年性脊柱结核呈现一些新的特点。本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年08月04日5954
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张西峰主任医师 医生集团-北京 北京爱育华医院 微创脊柱中心 ·脊柱结核都需要手术吗？不是，只有不到20％的患者需要手术治疗。·为什么多数脊柱结核不需要手术治疗？脊柱结核是细菌感染性疾病，治疗的唯一目的是杀灭病灶内的细菌，手术不能杀死细菌，所以手术不是治疗的首选。·什么样的脊柱结核才需要手术治疗？只有出现脊髓压迫症状的患者才需要手术治疗，这部分患者不到脊柱结核的20％。·微创手术是如何治疗脊柱结核的？局部麻醉CT引导下，引流病灶内的脓肿，提高病灶内的药物浓度。·手术治疗和微创治疗脊柱结核的复发率各是多少？我院手术治疗的复发率是15.4%，微创治疗的复发率1.8%·手术治疗和微创治疗脊柱结核的费用大约各是多少？手术治疗的平均费用大约4万，微创大约1万。·手术治疗和微创治疗的时间是否有区别？两种方法治疗需要的时间大致相同。·新疆全区和乌市的脊柱结核发病率情况如何？新疆是结核病的高发区，根据乌市疾病预防控制中心结核病项目办公室主任张群香2004年08月10日的报告，目前全区约有8万名活动性肺结核病人，每年新发病人数接近2．8万人，据此推算新疆的结核病发病率是400-500人/10万，高于全国的150/10万。骨与关节结核是主要的肺外结核之一，约占所有肺结核患者的7％。按照2000年人口普查结果，全区人口1846万，乌市人口200万。据此推算全区约有骨与关节结核7千，乌市约占1/10，大约有700人左右。脊柱结核约占骨与关节结核的50-75％，因此推算全区约有3500-5000的脊柱结核患者，而乌市大约有350-500的脊柱结核患者。(2005年1月我在乌市建工医院整理的资料)·近年来脊柱结核有什么新的趋势，（老年性脊柱结核的发病率）？在全球结核病卷土重来的大背景下，老年结核病已成为一个重要的公共卫生问题。在上海市肺科医院收治的本地肺结核病人中，老年肺结核的构成比例大约已占三分之一。全国1979年第一次结核病流行病调查结果显示，肺结核患病率和涂阳患病率随年龄增长逐步升高，65岁达最高峰。而以后三次调查发现，其他年龄组发病率明显下降，相比之下，20多年来老年肺结核问题依旧严峻。老年结核病的发病率已高居各年龄组之首位，同比老年性脊柱结核发病率呈现逐渐增高的趋势。时胜民等报告70～80年代3012例脊柱结核50岁以上的患者227例占7.2%[2]。2004年8月银川全国脊柱与四肢骨关节结核病诊治研讨会报告上世纪70、80、90年代，宁夏60岁以上人口的骨关节结核发病率分别为3.6％、3.8％、11.2％。崔跃辉报告一组1999～2000年的病例，发病率为28.1%。解放军总医院从2002年开始应用微创方法治疗脊柱结核，60岁以上患者占同期患者的28.4％。·老年性脊柱结核的特点1．早期不易发现，老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻。老年人抵抗力低下，免疫功能低下与多种老年疾病也是老年性脊柱结核发病率增高的一个重要原因。老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。有研究表明，老年结核病人结核菌素皮试阳性率为67.6％，显著低于一般成人组的86.2％。合并多种疾病，容易互相促进导致，疾病的加重2．一般情况差，多数患者无法接受手术治疗3．合并多种疾病根据上海市肺科医院的临床研究，老年肺结核病人中约74％合并有基础疾病，最常见的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分别占35％、21％和18％。这些基础疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺结核的重要易患因素。同样本组患者中有多例患者合并其它系统疾病，2例有外科治疗史，2例有心脏病治疗史。4．临床病例变化轻，大多数患者在疾病的早期不易发现，较重时症状和体征才显现，甚至出现神经损伤症状才能明确诊断。而本组患者呈现的特点是临床症状相对过去轻，没有完全截瘫的患者，病变局限于2个椎体内，平均1.88个椎体。多数患者的脓肿位于椎体周围，流注脓肿发生率显著低于其他年龄组。可见近年来脊柱结核以及老年性脊柱结核呈现一些新的特点。本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年08月04日3187
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