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2022年08月22日454
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江研伟副主任医师 福建医科大学附属协和医院 神经外科 脊柱结核是由结核菌素引起的慢性炎症性疾病，是常见的肺外结核。占所有结核病的3-5%，全身骨关节结核之首（50%）。好发于儿童和青少年，20-30岁为发病高峰，目前有老龄化趋势。发病缓慢，以疼痛、寒性脓肿及脊柱畸形脊柱结核是一种继发感染，通常通过血行播散发生。与此有关的微生物是结核分枝杆菌复合芽孢杆菌。主要的感染途径是肺部或泌尿生殖系统，50%的结核病患者有原发肺灶或肺结核病史。与大多数脊柱感染不同的是，95%的脊柱结核始于椎体前部，通过椎旁区动脉或Batson椎旁丛扩散到中央椎体。感染倾向于在前纵韧带下向后椎体扩散。椎间盘往往是最后一个受到影响。为特征。随着HIV感染和结核病耐药菌株的增多，脊柱结核的发病率也随之增加。近年来非典型脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核及非连续性结核）呈增多趋势。脊柱结核常累及前柱，包括椎体和椎间盘，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，引起神经功能缺损。因此，这些患者往往需要进行抗结核化疗或联合手术治疗。随着HIV感染和结核病耐药菌株的增多，脊柱结核的发病率也随之增加。近年来非典型脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核及非连续性结核）呈增多趋势。脊柱结核常累及前柱，包括椎体和椎间盘，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，引起神经功能缺损。因此，这些患者往往需要进行抗结核化疗或联合手术治疗全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦等）。成人反应较轻，幼儿有“夜啼”。局部症状：持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻，咳嗽、打喷嚏及弯腰持物时加重。疼痛部位与病变节段可不一致。“腰背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳性体征之一（特异性低），其他包括托颈、叉腰等姿势。压痛、叩击痛。肿胀一般不明显，脓肿形成后导致椎旁软组织不对称。畸形，晚期出现。组织学诊断是脊柱结核诊断的金标准。建议通过CT引导下穿刺活检或手术活检获得组织，并送细菌培养、组织病理及聚合酶链反应(PCR)。影像学诊断：X线、CT、MRI。非手术治疗：患者一般状况好，无明显中毒症状。脊柱结核早期，无死骨、空洞或脓肿形成，无明显狭窄。对抗结核药物敏感，经化疗后症状明显好转，且影像学检查有改善，经3-6个月治疗，症状继续好转。临床及影像学疑似结核，但不明确，作为诊断性治疗者。化疗方案异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE/6-15HRE（一般疗程18个月）目前无统一的标准化疗方案。全程督导管理（DOTS）是化疗和手术成功的关键。手术治疗适应症1、较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道以及较大的死骨或空洞。2、脊髓、马尾神经等受压。3、脊柱畸形及不稳定者。4、耐药患者。5、未治愈或复发者，存在上诉四条者。6、穿刺活检仍不能明确，不能除外骨肿瘤的。围手术期治疗对于椎旁脓肿较大、症状明显、伴有高热，正规抗结核治疗无效甚至加重的，以及ESR较快或持续不降的，加用左氧氟沙星、丁胺卡那霉素或链霉素强化抗结核治疗。为了防治感染，术后可继续抗感染治疗7-10天团队介绍：福建医科大学附属协和医院神经外科脊髓脊柱专业组团队在陈春美教授的带领下，积极开展脊柱诊疗新技术，在脊柱微创中心的建设中不断引入新的手段，如高清显微镜、脊柱内镜、神经内镜、脊柱微通道技术、可变向镜下磨钻、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影、手术超声骨刀、术中导航、3D打印技术、MR（混合现实）等先进技术、双镜配合等治疗脊柱脊髓疾病，使我科的脊柱手术更加精准微创，个体化治疗，不仅在省内获得了良好的临床疗效，还推广至全国应用，取得良好的业内影响。每年举办的全国性脊柱微创继续教育学习班和2期的精·点病例讨论论坛培养了省内外神经外科、骨科、疼痛科等学员超过600名。现海峡系列学习班已完成33届，具备一定规模及良好的品牌知名度和影响力。团队于2014年成功承办“第四届中国神经脊柱外科学术大会（中国医师协会全国神经外科亚专科全国年会）”，于2018年成功承办“中华医学会2018年脊髓脊柱外科学术大会（中华医学会全国神经外科亚专科全国年会）”，两大全国最高学术年会均取得良好反响。陈春美主任医师，教授，博导，科室行政副主任，于2009-2010年曾分别于台湾台中荣民总医院神经外科、美国洛杉矶加州大学罗纳德·里根医院神经外科、美国约翰·霍普金斯大学医院神经外科访问学习。从回国以来，工作成绩突出，收到各大学会、杂志及社会团体的邀请，担任重要角色，目前担任的职位有：福建医科大学附属协和医院神经外科党支部书记、中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组副组长、世界华人精准微创脊柱外科协会委员会副主任委员、AOspine国际内固定协会国际讲师、AOSpine中国理事会理事兼（神经）教育官员、中华中青年神经外科协会副会长、中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会常务委员、《Nuerosurgery》中文版编委会编委/学术秘书、《中华实验外科学》和和《中国卫生标准管理杂志》编委、中国医师协会神经外科分会脊髓脊柱专家委员会委员、中国医促会骨科分会脊柱内镜学组委员、福建省青年联合会第十二届委员会（医药界别工作委员会）副主任委员。王锐博士，中共党员，副主任医师（主任医师资格）,副教授，硕士研究生导师。曾公派在台湾台中荣民总医院神经外科脊柱专业（2009年）、天津医科大学附属天津总医院神经外科脊柱组（2012年）、美国芝加哥市拉什大学医学中心（RUSHMedicalUniversityCenter）脊柱外科、美国费城托马斯杰弗逊大学医院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神经外科和罗斯曼骨科学院（RothmanInstitute)脊柱外科（2012年-2013年）做为访问学者在临床学习和工作。门诊时间：陈春美主任医师：福建医科大学附属协和医院本部：周一上午福建医科大学附属协和医院西院：周二上午福建医科大学附属协和医院平潭分院：周四上午王锐副主任医师：福建医科大学附属协和医院本部：周五下午福建医科大学附属协和医院平潭分院：周一上午2022年03月20日320
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宋滇文主任医师 上海市第一人民医院（南部） 骨科 你的诊断啊，基本上明确了，是一个腰椎的结核，腰椎结核的毛病是怎么引起的呢？就是因为你体内有结核细菌，结核菌的话呢，走到这个腰椎里面去了，破坏了这个骨头，周边呢，又形成了脓肿，结合治疗的原则是什么呢？第一一定要卧床休息，回去以后啊，你就不要再起来走路了，哪怕你在家里吃饭上厕所也不要起来在床上躺，在家里躺个两个月，如果躺一躺就起来动动这个骨头，一直在磨损这个细菌，它就好不了，到最后只能做手术了，没有别的办法。第二个事情很重要的是用药物抗结核治疗，抗结核菌这个药呢，要很规律的吃，不能说是吃一顿辣一顿不规律的吃，那么这个就会有问题，我们给你说的吃多少时间一定要坚持用，中间不要断，一般来说，像这个病的话呢，一般我们至少要用药用到一年，这种结核菌怎么来的，有时候我们也说不清楚，有的人呢，是以前得过肺结核的，大多数人以前没有得过肺结核，吃的话呢，理论上来讲呢，它需要，呃，为。 维生素多一点，蛋白质多一点，但是呢，你不要躺两个月，天天吃的太好，养成个胖子也不好，每个月呢，要复查一下血，肝功能，肾功能，要查一下血层啊，这些指标我们要复查一下。2021年12月25日1066
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崔旭主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 骨科中心 腰椎感染性疾病可分为腰椎结核、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特异性感染，以及以腰椎化脓性脊柱炎为代表的非特异感染。由于结核病传播流行、人口老龄化、脊柱手术患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病谱也在不断变化。除腰椎结核仍常见外，近年腰椎化脓性脊柱炎、腰椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎也常见于临床。对于椎体轻中度破坏伴椎间不稳、无明显椎管内病灶累及神经损害、以脊柱轴性症状为主要临床表现的腰椎感染性疾病，后方经关节突及椎弓根入路病灶清除植骨融合术存在侵扰椎管、神经牵拉、附件结构稳定性破坏、大块骨植骨操作困难等缺陷，而传统的经腹膜后入路病灶清除植骨融合术手术创伤大。 斜外侧椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的显露技术由Mayer在1997年首次介绍，Silvestre等在2012年系统报道并正式命名。OLIF技术利用腹膜后腹主动脉与腰大肌前缘之间的自然间隙作为入路，尤其适合于L2~L5节段手术入路选择。Nagata等指出，影响前路腰椎间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手术疗效的危险因素是失血量超过2000 ml，而OLIF术中平均每节段失血仅57ml，既保留了前路手术的优点，又降低了血管损伤的风险。与极外侧入路腰椎间融合术（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF显露技术能更好地保护腰大肌和腰丛，减少术后屈髋无力、大腿前方感觉异常等问题的发生。OLIF已被证实对多种腰椎疾患包椎间盘源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎节段性不稳、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸、邻椎病及腰椎术后翻修等均有独特优势，特别适用于直视下清理椎间盘、终板及植骨融合。近年来，OLIF技术应用于腰椎感染的研究也偶见文献报道。但对于腰椎感染性疾病，该技术的最佳适应证、安全性、技术要点与临床疗效仍缺乏系统总结验证。 适应证：1、累及L2-L5椎间隙的单节段椎体结核、化脓性脊柱炎、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染处于活动期；3、腰椎节段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛症状为主要临床表现，无神经根和马尾神经受压症状 禁忌症：1、椎管内病灶累及，存在神经根、马尾受压症状；2、节段后凸＞20°；3、病变椎间隙左侧腰大肌与腹腔大血管鞘的间隙不清；4、合并腹腔内血管或脏器的解剖变异；5、腹膜后手术史 手术方案： （一）麻醉与体位患者全麻后取右侧卧位，髋、膝关节稍屈曲，利用手术床折起腰桥，并用宽胶带固定，“C”型臂X线机透视腰椎正、侧位确认手术节段。 （二）手术方法1、后路经皮椎弓根系统固定将患者调整为俯卧位，重新消毒铺巾。根据椎体破坏程度，经皮植入4-8枚中空椎弓根螺钉，“C”型臂X线机透视腰椎正侧位见螺钉位置良好，经皮穿入固定棒，可适当加压后固定。当病变节段上下椎体组织破坏较多，导致邻近椎体无法置钉时，则选择跨节段上下置钉。最后冲洗创口，逐层关闭。2、前路病灶清除在手术节段椎间隙体表投影中点前方2~3 cm行约3~4 cm手术切口，随后沿肌纤维走行方向逐层分离牵开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，进入腹膜后间隙。用手指小心推开腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剥离器寻得腰大肌前缘；置入“S”形拉钩保护腹部大血管鞘，注意不能牵拉；如需要可用Cobb 骨膜剥离器向后轻推腰大肌；置入OLIF直角拉钩，适当阻挡牵拉后方腰大肌；在腹部大血管鞘与腰大肌前缘之间暴露病变椎间隙并插入定位针，“C”臂X线机透视确认病变节段。沿探针逐级放置扩张器套件扩大通道至22mm，根据扩张器的刻度选择合适的牵开挡板并安装至自由臂。取出套件及探针，安装冷光源，充分显露病变椎间隙，再次确认通道内无血管、神经等结构。尖刀片切开脓肿壁，清除脓肿、坏死组织、坏死的椎间盘、死骨，病灶组织送病理及通用细菌真菌培养药敏、抗酸染色、抗酸杆菌培养、墨汁染色、革兰染色等。使用质量浓度为3%的双氧水、生理盐水反复冲洗病灶。3、植骨融合 首选自体髂骨块行椎间隙植骨，留取的髂骨块为三面皮质且依据椎间隙的高度修剪成合适大小，以获得更强的支撑力；如病变椎间隙上下终板及椎体破坏范围较大，撑开后椎间隙距离远，则制备装填有自体髂骨碎块的钛网植入椎间隙。钛网或髂骨块的使用，扩大了植骨床的接触面积，利于血运的迅速重建以及骨生长。放置1根引流管后逐层缝合。 典型病例一 女性，57岁，腰椎术后1年，术后4个月发生感染，取出内固定，但腰痛持续存在8个月。入院后行后路经皮内固定，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57岁，5年前行腰椎管狭窄手术，术后发生切口感染，术后7个月取出内固定。入院前20天出现发热和腰腿痛。入院后行后路经皮内固定，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22岁 -腰椎结核术后10个月，右大腿脓肿2周，入院后行后路经皮内固定，OLIF入路病灶清除，取自体髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74岁 -腰椎感染术后腰痛1年，双下肢无力1周。入院后行后路内固定翻修，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合2021年10月03日1819
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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 随着现代医疗技术水平不断提高，脊柱微创手术治疗的范围越来越广，很多以前只能开刀的手术，现在可以微创治疗。什么是脊柱微创手术？它适合治疗哪些常见脊柱疾病？腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出发病率很高，保守治疗无效时需要手术治疗。常用的脊柱微创手术为椎间孔镜技术，目前被认为是最先进的微创技术，只需要8毫米大小的切口即可完成手术。手术采用局部麻醉，患者术后即可下地行走，合并多种疾病的患者也可以接受椎间孔镜手术。手术在脊柱内镜下可视操作，术中和患者沟通，使得手术的安全性大大提高，手术效果良好。腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄为老年人常见疾病，间歇性跛行是典型症状。表现为不能长距离行走，行走中出现下肢痛、麻症状，休息后有缓解，但再次行走症状复发。对于腰椎管狭窄患者可以采取后路脊柱内镜治疗。创伤小，恢复快，体质较差的老年人更合适采用微创手术颈椎病 颈椎颈椎病在临床上非常常见，表现为颈肩部疼痛、肢体疼痛、麻木、肌肉萎缩，甚至行走困难。随着技术的进步，颈椎病也可以采用微创手术治疗。神经根型颈椎病的手术效果尤为突出。脊柱骨折 老年骨质疏松性椎体压缩骨折是一种常见疾病，很多老人由于轻微外伤就可能出现胸腰背部剧烈的疼痛，甚至转个身、咳嗽一下都会导致难以忍受的剧痛，这常常是椎体压缩骨折了。如果采用保守治疗，需要绝对卧床2个月以上时间，不仅加重了骨质疏松，也可能导致肺部感染、泌尿系统感染或褥疮等并发症。而脊柱微创手术能很好解决这些问题，通过3毫米的穿刺针到达椎体，将水泥注射到脊椎当中，就可以起到硬化脊柱与缓解腰部疼痛的作用。骶管囊肿 大部分骶管囊肿没有明显的临床症状，但约10％～20％的患者会出现臀部、马鞍区以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，严重者会出现大、小便以及性功能障碍，称为症状性骶管囊肿。症状性骶管囊肿需要手术治疗。利用脊柱内镜微创治疗骶管囊肿，手术效果与开放手术相仿，但是手术创伤大大降低。脊柱畸形、脊柱结核及脊柱肿瘤等 对于轻度的脊柱畸形通过经皮椎弓根螺钉固定并配合微创减压技术都能获得良好的疗效；脊柱结核或其它感染性疾病也可采用微创的手术方法进行清创或引流；部分肿瘤也可以通过微创进行切除，但这些疾病的微创手术方案选择需谨慎，并非所有疾病都能通过微创解决。 相信随着手术器材的进步和手术技巧的提高，会有更多脊柱脊髓疾病可以通过微创的方法进行治疗。2021年08月14日2765
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