卡氏肺囊虫肺炎

卡氏肺囊虫病的预防长期化疗、强烈化疗、化疗加放疗是卡肺发生的高危因素，建议长期服用复方磺胺甲恶唑片（SMZco）预防治疗。SMZco：25mg/kg/d，分2次服用。每周服3天停4天（不能与MTX同时，以避免两药反应），最大剂量0.5g，bid。 

 肺孢子菌肺炎过去叫做卡氏肺囊虫肺炎，现在已经从囊虫划归真菌，叫做肺孢子菌，并且感染人的不是卡氏肺孢子菌，是耶氏肺孢子菌。肺孢子菌肺炎一般只感染免疫缺陷人群。针对肺孢子菌肺炎治疗的几点建议：1.磺胺使用要早，用量要足。一般体重60公斤以上建议每天不少于12片，60公斤以下每天不少于9片。2.疗程21天，后改每天2片预防。3.磺胺使用一周无显著效果，或者使用过程出现过敏，白细胞减少，肝功能异常等副反应不能耐受，赶紧换二线药，不能盲目等待。4.根据指南推荐，国内可及的二线方案是伯氨喹每天四片，联合克林霉素。少部分病人卡泊芬净联合克林霉素有效。5.糖皮质激素用于重症肺炎，及早停药，注意治疗合并念珠菌感染或其它细菌感染。6.及早抗病毒治疗等措施纠正免疫缺陷。

论著宋岩作者单位：100048北京，解放军总医院第一附属医院肾内科【摘要】 目的 探讨慢性肾小球疾病伴卡氏肺囊虫肺炎(PCP)漏诊原因。方法 回顾性分析3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者的临床症状、影像学及实验室检查资料，分析漏诊原因。结果 本组3例，IgA肾病2例，肾淀粉样变性病1例，临床表现为发热、咳嗽、胸闷，2例出现Ⅰ型呼吸衰竭，1例出现低氧血症。3例均应用激素治疗，2例同时应用CTX。2例诊断为肺部急性细菌性感染，1例诊断为肺部支原体感染。入院时3例X线征象均不典型，2例有典型CT征像。确诊时3例有典型CT征象，2例有典型X线征象。3例常规痰培养均未找到卡氏肺囊虫，支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫或痰聚合酶链反应（PCR）法检测卡氏肺囊虫虫体DNA(+)。给予卡泊芬净及复方磺胺甲噁唑治疗均治愈。结论 PCP是接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者肺部机会感染之一，早期胸部X线和CT征像常不典型，典型的X线或CT征像对PCP的诊断具有重要意义。接受激素和（或）免疫抑制剂治疗的慢性肾小球疾病患者若出现发热、抗细菌感染治疗效果不佳，应尽早行痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找卡氏肺囊虫或PCR法检测卡氏肺囊虫虫体DNA。【关键词】 慢性肾小球疾病；肺炎；卡氏肺囊虫；漏诊Chronic kidney diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia misdiagnosis analysisSONG Yan，YAO Feng-hua，LI Ji-jun，et al. Department of Nephrology; First Hospital Affiliated to the Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China【Abstract】 Objective To discuss the misdiagnosis reasons of chronic glomerular diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia(PCP). Methods Analyze the clinical symptom, image and laboratory data of 3 patients of chronic glomerular disease with PCP. And analyze the reasons of misdiagnosis. Results Two patients were IgA nephropathy and one was renal amyloidosis . The clinical manifestations were fever, cough, chest tightness. Two patients had typeⅠ respiratory failure and one had hypoxemia. They all had hormone therapy, while two had CTX. Two cases were diagnosed as pulmonary bacterial infection and 1 case was diagnosed as infected with mycoplasma. When admissed CT image was typical in two cases and X-ray findings were not typical in three cases . When diagnosed CT and X-ray findings were typical. PC was not found by sputum culture in 3 cases, it was found by bronchoalveolar lavage fluid sputum Giemsa stain or PCR detection DNA(+). Three patients were cured with Caspofungin and cotrimoxazole. Conclusion PC pneumonia is one of pulmonary opportunistic infections in patients receiving hormone and (or) CTX therapy, the early chest X ray and CT sign were not typical and could be misdiagnosed as lung bacteria and mycoplasma infection. A typical X-ray or a CT sign were important for diagnosis. When patients receiving hormone and (or) immunosuppressive therapy for chronic glomerular disease were fever and antibiotics were ineffective, sputum Giemsa stain and sputum PCR should be done as soon as possible.【Key words】 Chronic glomerular disease; Pneumonia; Pneumocystis carinii; misdiagnosis 卡氏肺囊虫肺炎(PCP)多见于艾滋病(AIDS)、脏器移植、自身免疫性疾病及应用多种广谱抗生素和糖皮质激素治疗的患者、长期住院行机械通气的老年患者、接受放化疗的肿瘤患者，其中以AIDS患者发病率最高[1-9]，慢性肾小球疾病合并PCP报道罕见[2,10]。由于PCP无特异性临床表现，极易漏诊及误诊。本文回顾性分析我科3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者的临床症状、影像学及实验室检查资料，分析漏诊原因，以进一步提高对慢性肾小球疾病合并PCP的认识。资料与方法一、研究对象选择我科2008年1月至2009年6月收治的3例漏诊的慢性肾小球疾病伴PCP患者，其中男2例，女1例，年龄31～52岁。原发病为IgA肾病2例，肾淀粉样变性病1例。二、临床表现和体征3例均因发热、咳嗽入院，表现为发热、咳嗽、胸闷及呼吸困难，偶有咯痰。肺部听诊均有双肺呼吸音粗，其中例1、例3肺部可闻及湿啰音。例1、2出现Ⅰ型呼吸衰竭，例3出现顽固性低氧血症。三、实验室检查3例入院时血常规示白细胞计数在正常范围，其中例1、例2中性粒细胞百分比升高，确诊时例1、2白细胞计数升高，3例中性粒细胞百分比均升高。入院时例1 C反应蛋白（CRP）明显升高，例2、例3 CRP正常，确诊时有例1、2 CRP明显升高。四、病原学和影像学检查例1确诊前、后痰细菌培养均为阴性。例2入院时痰培养为表皮葡萄球菌+鲍曼氏不动杆菌，确诊后复查为鲍曼氏不动杆菌+甲型溶血性链球菌+干燥奈瑟氏球菌，例3入院时为甲型溶血性链球菌+干燥奈瑟氏球菌，确诊后复查为肺炎克雷白杆菌，3例确诊前、后常规痰真菌培养均为阴性，有2例支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫，进一步用聚合酶链反应（PCR）法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA(+)。入院时3例胸部X线均无典型的PCP征象，仅见双肺纹理紊乱，其中例1、2合并有肺野高密度影。2例CT有典型的征象，例2CT呈双肺多发模糊影，肺部呈毛玻璃样改变，例3CT双肺多发囊状低密度影，左上肺可见网格样改变。确诊时有2例X线有典型的PCP征象，其中例2X线呈毛玻璃样改变，例3X线双肺见囊状低密度影，左肺网格样改变。3例CT均有典型征象，例1、2CT呈毛玻璃样改变，例3CT左肺可见串珠状空泡及网格样改变。五、诊断和治疗入院后根据临床表现、X线和（或）CT检查例１、例３诊断为细菌性肺炎，予抗生素抗细菌治疗10-15 d，例2诊断为支原体肺炎，给予抗支原体治疗7d，效果均不佳，行支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫或PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)确诊为PCP。其中例1、2支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫，例3常规痰液姬姆萨染色涂片未找到卡氏肺囊虫，进一步查PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)。2例口服泼尼松，1例口服甲基泼尼松龙，2例同时口服环磷酰胺（CTX），激素及CTX均为常规用法、用量（泼尼松0.8～1.0 mg·kg-1·d-1、CTX 100 mg/d），例1、例2ＣＴＸ总量分别为6ｇ和 3ｇ，激素总量当于泼尼松1 212～5 320 mg，例1、例2、例3服用激素至PCP发病时间分别为105d、34d和31d。结 果一、误诊分析本组3例，2例诊断为肺部细菌感染，1例诊断为支原体感染。有2例确诊前、后常规痰细菌培养均为阳性，1例确诊前、后细菌培养均为阴性，3例常规痰涂片及真菌培养均为阴性。3例漏诊时间为7～15 d。入院时3例胸部X线和CT检查均为感染征象，但X线均无典型PCP征象，有2例CT检查有典型征象但未能及时诊断。入院后例1和例3给予抗细菌治疗10~15 d，例2予抗支原体治疗7 d，效果不佳，复查X线或CT检查时出现典型征象，行支气管镜取支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片，2例找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫，但PCR法检测痰卡氏肺囊虫虫体DNA (+)确诊为PCP。二、治疗和转归3例均使用卡泊芬净联合甲基泼尼松龙治疗6～14 d，体温正常、X线表现好转后改为复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙治疗38～52 d，共44～66 d，均未出现不良反应，患者好转出院。2例Ⅰ型呼吸衰竭患者给予无创呼吸机辅助呼吸，1例顽固性低氧血症患者给予面罩吸氧，1例合并造影剂引起的急性肾功能不全，给予常规血液透析治疗。3例中有1例发病时及2例确诊时CRP升高，提示合并肺部细菌感染，同时给予抗细菌治疗。讨 论慢性肾小球疾病伴PCP少见报道，目前检索到的文献报道有3篇，共6例，其中1篇为2例系统性红斑狼疮，另2篇均为2例肾病综合征[2，10]。PCP临床表现缺乏特异性，多表现为发热、干咳、呼吸困难，体检阳性体征少，体征与症状的严重程度多不成比例，早期胸部X线多无典型征象，易误诊。苏晓平等[2]报道的100例PCP中46%的患者诊断依赖临床诊断，仅有25%的患者通过纤维支气管镜肺活检、内膜刷片或支气管抽吸物分泌物涂片、支气管肺泡灌洗及经皮穿刺或开胸肺活检等检出病原体确诊，漏误诊率高达76%，常被漏误诊为肺部细菌性、病毒性、结核性或霉菌性感染，因漏误诊未得到治疗的占41%，被拖延治疗的占35%[2]。漏误诊与医务人员对PCP的认识及警惕性不高有关。PCP是接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者肺部机会感染之一，临床并不少见，常规用法及剂量的激素和（或）CTX即可引起慢性肾小球疾病患者伴发PCP。文献报道PCP典型的胸部X线表现为网状、毛玻璃状浸润病变及肺部弥漫性实变影。CT典型征象有3种：毛玻璃型、斑片型、间质型[2]，早期X线和CT征像多不典型，有10%～20%的患者胸部X线表现正常[3，9]。本组胸部X线及CT检查结果与文献相符，证实胸部X线和CT检查对PCP的诊断具有重要意义，CT较X线更准确，但早期如仅依据影象学检查极易误诊。痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色找到卡氏肺囊虫或ＰＣＲ法检测卡氏肺囊虫虫体DNA (+)是确诊PCP的金标准。常规咯痰标本的痰涂片卡氏肺囊虫的检出率很低，支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检组织涂片敏感率可高达85%～95%[2]，近年来开展的PCR法提高了常规痰标本及支气管肺泡灌洗液的卡氏肺囊虫检出率[2]。本组3例常规痰培养卡氏肺囊虫均阴性，2例支气管肺泡灌洗液行姬姆萨染色涂片找到卡氏肺囊虫，1例痰涂片姬姆萨染色未找到卡氏肺囊虫但痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA (+)，证实痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA较姬姆萨染色涂片敏感性高。加强对PCP的认识及警惕性，对接受激素和（或）CTX治疗的慢性肾小球疾病患者，如出现发热、干咳、进行性呼吸困难及肺部X线或CT检查符合间质性肺炎改变时，应高度怀疑本病，尽早行痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色涂片找卡氏肺囊虫或PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA，对高度怀疑患者应常规行痰PCR检测卡氏肺囊虫虫体DNA。本组3例入院时血白细胞总数不高，有2例白细胞分类中性粒细胞百分比高，确诊时2例白细胞总数及中性粒细胞百分比均高，1例仅中性粒细胞百分比高。3例中有1例发病时及2例确诊时CRP升高，提示合并肺部细菌感染，同时给予抗细菌治疗均好转。以前将复方磺胺甲噁唑做为治疗的首选药物，磺胺类药物不耐受者可以选择喷他脒或阿托喹酮[2，5]，用激素缓解复方磺胺甲噁唑的不良反应[2，6]。本组3例首选卡泊芬净联合甲基泼尼松龙治疗方案，待体温正常、胸部X线检查好转后改为复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙方案，3例均未见明显副反应，好转出院。卡泊芬净或复方磺胺甲噁唑联合甲基泼尼松龙治疗PCP效果明确，可作为治疗PCP的首选方案。参 考 文 献1 MorrisA,WachterRM,LuceJ,et al.Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe pneumocystis carinii pneumonia,2003,17:73-80.2 苏晓平,安春丽,郭福生,等.我国卡氏肺孢子虫肺炎100例综合分析.中国人兽共患病杂志,2002,18:91-93.3 Fisk DT,MeshnickS,Kazanjian PH.Pneumocystis carinii pneumoniain patients in the developing world who have acquired immunodeficiency syndrome.Clin Infec Dis,2003,36:70-78.4 张进川.长期住院机械通气老年患者卡氏肺囊虫肺炎的诊治.中华老年医学杂志,2005,24:15-17.5 王雪莲,李华军,安春丽.肺孢子菌肺炎的病原学诊断及其临床特征分析.中国人兽共患病杂志,2005,21:633-634.6 刘全达,周宁新,史宪杰,等.肝脏移植术后卡氏肺孢子虫肺炎的诊治.中华医院感染学杂志,2005,15:530-532.7 明爱民,林民专,赵明,等.肾移植术后并发卡氏肺孢子虫肺炎(附8例报告).中华泌尿外科杂志,2003,24:439-441.8 OngYL,JonesFG.A cluster of suspected pneumocystis carinii pneumonia following intensive chemotherapyina Belfast haematology unit.Ulster Med J,1998,67:1042-1091.9 张福杰.爱滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的诊断和治疗.中国性病爱滋病防治,2001,33:223-341.10 赵巧红,叶佩仪,陈国强.2例系统性红斑狼疮并卡氏肺孢子虫肺炎的观察与护理.齐齐哈尔医学院学报,2004,25:948-949.（收稿日期：2009-12-14 修回日期：2009-12-29）图1 肺部X片示毛玻璃样改变图2 肺部CT示毛玻璃样改变